Semiologia del abdômen

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Semiología del abdomen
Abdomen Anterior 
(LTA)- Línea toracoabdominal: Superior que sigue el reborde costal anterior desde la base del apéndice xifoides hasta el 7ª vertebra doral .
(LAP)- Línea abdominopélvica: Se traza una segunda línea horizontal que une las dos crestas iliacas pasando por la 4ª vertebra lumbar.
Dos líneas verticales: Se trazan posteriormente en sentido verticales que parten ascendentes desde el extremos externo de las ramas horizontales del pubis hasta las tetillas
Cuadrantes Abdominales
H.D: Lóbulo derecho del hígado, vesícula, ángulo derecho del colon, suprarrenal derecha, riñón derecho.
E.P: Lóbulo izquierdo del hígado, colon transversos, estomago, duodeno y páncreas. 
H.I: Lóbulo izquierdo del hígado, cuerpo del estomago , ángulo izquierdo del colon, bazo, páncreas suprarrenal izquierdo riñón izquierdo
F.D: Colon ascendente, riñón derecho y uréter derecho.
R.U: Epiplón colon transversos yeyuno íleon, duodeno.
F.I: Colon descendente y uréter izquierdo.
F.I.D: Ciego, apéndice y ultima asa ileal.
F.I.I: Sigmoides
Hipogástrico: Vejiga distendida, sigmoides .
En Pacientes en Situación de Trauma
Abdomen Intratorácico: Del 4ºespacio intercostal anterior hasta el séptimo espacio intercostal posterior.
Región Lumbar: Punta escapular inferior a la cresa iliaca entre las líneas axilares posteriores. 
Región Pélvica: Cresta iliaca superior y lateral, pliegues inguinal medialmente y en la parte inferior las tuberosidades isquiáticas. 
Región Glútea: Cresta iliaca posterosuperior, trocantes mayores lateralmente y pliegues inguinales inferiormente.
Abdomen Posterior 
Es dividido En tres líneas verticales.
-Línea Media: es trazada a nivel de las apófisis espinosas vertebral
Dos Líneas Mediales: Una derecha y una Izquierda que van de la 12ª costilla al 1/3 posterior de las crestas iliacas. 
Asi se crea dos regiones laterales o externas denominadas Lumbo-abdominales y dos regiones internas o renales (CUADRILATERO DE MORRIS).
Inspeccion 
Abdômen Sano: Em forma de “S” Itálica , simétrico, umbligo sin alteracíon , sin circulacíon colateral, coloracion normal sin cicatrices. 
El examinador al inicio se colocará de pie, frente a los pies de la cama. Se observará: Forma, Volume, Simetria, Color de la Piel, Alteraciones del umbligo, presencia o no de cicatrices o eventraciones, visualizacion de movimentos no relacionados com la respiracion, movimentos respiratórios y distribuicion pilosa.
Vientres Descriptos Clásicamente
Vientre en batracio (Ascitis): disminución de la tonicidad y de la potencia de los músculos abdominales.
Vientre en obús: disminución de tonicidad y potencia solo esta presente en los rectos anteriores.
Vientre en Alforjado sinuoso o colgante: Región sub umbilical muy prominente.( Pequeñas Ascitis).
Abdomen en Delantal: en grados avanzados en obesidad.
 
Meteorismo
 Consiste en la distensión del abdomen por gases contenidos en el tubo gastrointestinal. El meteorismo adquiere un valor semiológico importante, tanto sea circunscrito o generalizado.
 
 Cuando la distensión abdominal es generalizada y uniforme, el abdomen parece un globo. que no se modifica con los cambios de posición. Puede observarse en:
 El meteorismo localizado puede ser visto: En pacientes en los cuales se sospecha el diagnóstico de pancreatitis aguda, puede observarse un balonamiento epigástrico (signo de Gobiet), debido a la parálisis conjunta del estómago y colon transverso, este, se convierte en dato sumativo de valor al diagnóstico.
 El signo de Schangle consiste en que si el ciego se encuentra vacío y la fosa iliaca derecha es depresible la obstrucción se encuentra en el intestino delgado sin embargo si el ciego está repleto y la fosa iliaca gorgotea el obstáculo se encuentra en el colon.
Tumores: estos pueden ser de pared o de cavidad Una maniobra utilizada para diferenciar unos de otros, es pedir al paciente que realice una contracción de los músculos abdominales
 Prueba de carnett: se realiza con el paciente tendido sobre la mesa de exploraciones, horizontal y desprovista de almohada, se le insta a que levante ambas piernas al mismo tiempo con las rodillas extendidas hacia arriba este procedimiento hace contraer los músculos abdominales
 Si la tumoración es intraperitoneal esta maniobra la hace desaparecer y si es muy grande hace que se palpe con menos facilidad. sin embargo, si a asienta en la pared abdominal, esta maniobra no modifica la tumoración e inclusive puede hacerla más evidente. Este mismo resultado se puede obtener pidiendo al paciente que realice una maniobra de valsalva. 
El signo de Bouchacourt se observa al investigar los tumores de la pared abdominal. que se aprecian que son móviles mientras los músculos de la pared abdominal permanecen relajados y por el contrario adquieren fijeza cuando estos se contraen
 
 En la obstrucción intestinal las asas se dilatan por encima del obstáculo constituyendo en un paciente no muy obeso el abdomen en chapa de Zine y cuando es acompañado por movimientos de lucha del intestino para vencer éste, se visualizan los movimientos de reptación. Si el obstáculo asienta en la terminación del intestino delgado el vientre es globuloso y saliente a nivel del ombligo (signo de Laugier). De la misma forma en la torsión o vólvulo del colon sigmoides se puede observar un asa dilatada que se dirige del hipocondrio izquierdo a la fosa iliaca derecha, inmóvil. con resistencia elástica y timpanismo lo cual conocemos como Signo de Von Wahl 
 CICATRIZ UMBILICAL
En la ascitis se despliega, se evierte y se dirige hacia abajo. (signo de Tanyol) 
Signo de Chutro se conoce como la desviación del ombligo hacia la derecha en la apendicitis
 El ombligo puede además ser asiento de hernias; en este caso el ombligo se encuentra ocupado por una masa que propulsa con la tos o al realizar un esfuerzo. 
Signo de Cullen
Es cuando la región periumbilical y el ombligo toman una coloración azulada debido a la difusión del derrame hemático retroperitoneal al peritoneo y al ligamento redondo. Este signo puede verse en el hemoperitoneo causado tanto embarazo ectópico roto, como por trauma esplénico, hepática y pancreatitis necróticas. 
 (signo de Grey-Turner) (signo de Cullen)
Estrías Abdominales o Vergetures
Estrías Abdominales o Vergetures
 La presencia de estrías blanquecinas nacaradas en la pared lateral del abdomen, hipogástrico y raíz de los muslos, es propia de pacientes embarazadas, con ascitis cuantiosa y obesidad y producen la ruptura de la dermis.
Circulación Colateral
Cuando existe un obstáculo en la circulación portal o en la circulación del sistema cava se desarrolla en la pared abdominal una red de venas supletoria que derivan de la sangre por cursos colaterales.
Se ingurgitan y desarrollan las venas parietales y toracoabdominales que se anastomosan entre si.
Circulación Colateral
Una técnica que se utiliza para determinar el sentido de la corriente venosa se denomina “Maniobra de la expresión” . 
Circulación porto cava
En este caso la obstrucción se encuentra a nivel hepático (Intra, sub o suprahepática)
La maniobra de la expresión demuestra un flujo ascendente o Hepatifugo, esto se ve en la Hipertensión portal por cirrosis o enla trombosis de las venas suprahepáticas.
Circulación porto cava
Sin embargo cuando la cirrosis es de causa suprahepatica como en el caso de la Trombosis de la vena porta, en la maniobra de la expresión se descendente o HEPATIPETA en sentido caudal y se denomina Portal.
A esta circulación portocava pura se agrega una red colateral fina que se dirige hacia la ingle y el pubis con un sentido descendente de la corriente desde la porta a la cava inferior.
Circulación colateral cava-cava
En la obstrucción de la vena cava inferior por trombosis o comprensión extrínseca, como por ascitis, la sangre de la parte inferior del cuerpo es transferida a la vena cava superior por medio de una red venosa que se localizaen las caras laterales del abdomen, del torax y la region axilar. 
Cicatrices
La presencia de cicatrices operatorias tiene valor para conocer enfermedades quirurgicas anteriores o relacionadas con la enfermedad actual. 
En La región epigastrica y centroabdominal pueden observarse latidos que pueden ser :
Latidos transmitidos por tumores que cabalgan sobre la aorta.
En el enfisema pulmonar debido al descenso diafragmático.
En la insuficiencia aortica se acompaña de pulsaciones visibles a nivel de la aorta abdominal.
Movimientos respiratorios
En el sujeto normal el abdomen se mueve rítmica y simétricamente. La movilidad respiratoria es mas marcada en el hombre que en la mujer, que tiene una respiración preferentemente torácica (costal superior). 
Existen procesos en los cuales se puede exagerar la movilidad respiratorias como los cuadros obstructivos pulmonares y traumáticos de tórax.
Movimientos respiratorios
Otros Movimientos 
Mucho de los órganos intrabdominales presentan movilidad que puede ser propia (movimientos peristálticos) o estar en contacto con o diafragma.
Zonas o Puntos Herniarios
Deben observarse las zonas herniaria al invitar al paciente a realiza una maniobra de Valsalva para despistar la presencia de Hernias.
Se debe observarse las regiones: Epigástrica , umbilical, inguinal, la crural
Palpación.
Mono o bimanual.
El objetivo es:
Cambios en la superficie abdominal.
Temperatura.
 Visceromegalia. 
 Localización y semiología de la dolor.
 
 
 
Palpación.
Habitualmente el cliente en decúbito dorsal con los miembros superiores extendidos a lo largo del cuerpo y los miembros inferiores estirados. Con la cabeza un poco elevada con una almohada delgada.
Medico a la derecha del cliente. Con los un poco arriba del plano del abdomen.
Higienización de las manos.
Palpación superficial.
La palpación superficial en un abdomen sano se describe como:
 depresible, indoloro y no pone resistencia en ninguna región.
Esta palpación se realiza con movimientos de la mano sobre la superficie abdominal, con suaves flexiones de las articulaciones metacarpofalángicas (tanteo) o deslizamiento de los dedos exploradores sobre una zona del abdomen (rastreo). Estas maniobras ayudan a relajar al paciente; su duración en el abdomen normal es corta y precede a la palpación profunda. 
 
Palpación profunda.
La palpación profunda en un abdomen sano se describe como:
 depresible, indoloro y no pone resistencia en ninguna región.
Mono o bimanual, mono manual ejemplo palpitación de la aorta.
Defensa parietal. (escala de Glasgow)
Bazuqueo: Es la objetivación de ruidos hidroaéreos generados pelo estomago al efectuar una serie de sacudidas bruscas en el epigastrio.
Crepitación.
Sonido semejante al que se produce al restregar los cabellos cerca del oído, se percibe bajo los dedos al comprimir a través de la piel un tejido infiltrado por:
 Aire.
 Coágulos de sangre.
 Origen ósea.
 Articular osteotendinoso.
 Enfisema pulmonar.
Palpación digital.
Diversas finalidades ejemplo: Palpación del conducto inguinal superficial. 
Contacto lumbar.
Inmediado: Ambas manos en el ángulo costo muscular realizando presión hacia delante se aprecia sensación de ocupación.
Mediado: Una mano en el ángulo costo muscular y la otra mono en el anterior del abdomen correspondiente haciendo fuerza para que la mano que esta en el ángulo costo muscular aprecie la ocupación.
Peloteo.
Es un signo que aparece en las tumefacciones dotadas de bastante movilidad dando una sensación de rebote en los dedos.
Verdadero: Contacto lumbar previo inmediato; mano posterior realiza la fuerza para que na mano anterior la percibe.
Falso: Contacto lumbar mediato; mano anterior realiza la fuerza para que na mano posterior la percibe.
Percusión.
Tipo de percusión más utilizada es la mediata y la técnica digito-digital (Piorry). Plexímetro y percutor.
Percusión.
Mate: duración breve y carácter seco. (Hígado)
Sonoridad: duración media y carácter vibrante.
Timpánico: se oye cuando se percute una cavidad rodeada de paredes delgadas y sin comunicación con el exterior. (Epigastrio o neumotórax)
Submate: intermediario entre sonoro y mate.
Percusión radiada.
Percusión en rueda de carro.
Auscultación.
En general se realiza con el estetoscopio. El enfermo en decúbito dorsal con respiración superficial.
3 a 10 ruidos hidroaéreos por minuto es el parámetro normal.
Borborigmos.
Importancia semiológica:
Agudos y constantes.(cuadro obstructivo crónico).
Ausencia. (cuadros inflamatorios agudo).
Soplos.( aneurisma de la Aorta).ascitis
Bibliografia
Libro: Temas de Semiología Quirúrgica II edición; Autores: Vanuro D., Machaín G., Aucejo M., Capitulo 11 Paginas 129 hasta 143.
Caso Clinico.
Paciente de 23 años, mujer, se queja de dolor abdominal durante 3 días.
• Historia de la enfermedad actual
La paciente informó que comenzó a sufrir dolor abdominal agudo difuso en la región periumbilical hace 2 días, de carácter progresivo, intensidad 5/10, sin irradiación o mejoría o factores de empeoramiento, asociados con anorexia, náuseas y vómitos múltiples. En las últimas 12 horas, informa que hubo una migración de dolor a la fosa ilíaca derecha junto con un empeoramiento del dolor, aumentando la intensidad a 9/10. Informa sensación de calor corporal, pero no midió la temperatura. Niega leucorrea, disuria o hematuria.
Semiología del abdomen
Sistema gastrointestinal: abdomen plano, sin abultamiento, lesiones visibles o pulsaciones, cicatriz umbilical intrusiva. Regalos RHA. Difusamente timpánica. Dolor en la palpación superficial y profunda en la fosa ilíaca derecha. Signos de Blumberg, Rovsing.
Examenes Complementares:
Hb: 13,2 mg/dl (VR: 12-16)
Ht: 45,1% (VR: 35-45)
PCR: 76,22 mg/L (VR: 5 mg/L)
Leucócitos: 17.110 (Neu seg: 68,1%; bastões: 11,5%;  Lin: 8,1%; Mon: 7,4%) (VR: 4.500-11.000)
Plaquetas: 251.000 (VR: 150.000-450.000)
Função renal e Eletrólitos
Ureia: 21 (VR: 15-45)
Creatinina: 1,08 (VR: 0,6-1,2)
Na: 135 mEq/ml (VR: 135-145)
K: 3,4 mEq/ml (3,5-4,5)
Beta-HCG: negativo
Hemograma
Observa un hemograma con hematócrito en el limite superior y electrólitos en el limite inferior lo que se supone ser secundário a la deshidratacion ocurrida por cuenta de los múltiples vomitos referidos (junto con la reducion de la turgencia encuentrada en el exame físico).
Observa aun elevación em los valores de la proteína C reativa (importante marcador de procesos inflamatórios agudos), bien como leucocitose con desvio a la izquierda (presencia de bastones) lo que tambien sugiere un proceso inflamatório agudo en vigencia.
Diagnostico
Al exame físico, es importante prestar atención a la presencia de fiebre, taquicardia y taquipneia, signos que, asociados al sospechoso foco infeccioso (apendice) configura el diagnóstico de sepsis. En este momento, es esencial la confirmación de tal foco para eso, se realiza el examen físico del abdomen donde notas dolor a la palpación superficial y profunda, bien como, a la presencia de los signos de Blumberg y Rovsing que corroboran al diagnóstico de apendicitis aguda.
es importante la pesquisa de los sintomas relacionados al tracto genito-urinário – leucorreia, disúria y hematúria – que si se niega, posibilitan el afastamiento del diagnóstico diferencial de enfermedad inflamatória pélvica e ITU. Ademas, es necesario la pesquisa de la fecha de su ultima menstruación y de los habitos sexuales.
Tratamiento
El tratamiento para el apendicitis aguda normalmente es hecho por medio de la remoción cirurgica del apêndice (apendicectomia) con el objetivo de evitar complicaciones y posibles infecciones. El tiempo de internamiento es de 1 a 2 dias, siendo el paciente liberado para a practicas de exercícios físicos y otras actividades del dia-a-dia despues de 3 meses de la realización de la cirurgia.