Mareos, vertigo y trastornos del equilibrio

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MAREOS, VÉRTIGO Y TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO
Definiciones: Terminos como mareo, sensacion de rotacion, balanceo, debilidad, desmayo, inestabilidad, sensacion de tener la cabeza hueca, aturdimiento, vahidos, etc.
La etiologia de cada uno de estos sintomas es diferente, por lo que el medico debera realizar una anamnesis detallada con las exploraciones correspondientes.
Vertigo: Cuando existe una sensacion ilusoria de movimiento, que podra corresponder tanto al desplazamiento del cuerpo con respecto a los objetos (alucinacion subjetiva), como de estos en relacion con el cuerpo (alucinacion objetiva, oscilopsia). El movimiento percibido puede ser de rotacion, giro, inclinacion o balanceo. Por lo general, acompañado de sintomatologia autonomica, desequilibrio y nistagmo.
Mareo: sensaciones de aturdimiento, cabeza hueca, flotacion, incertidumbre y vahido, que no presentan ilusion de movimiento. Se hallan diversos trastornos psiquiatricos (neurosis de ansiedad, fobias, histeria, depresion), vasculares (trastornos del retorno venoso al corazon por paroxismos de tos, sx de hiperventilacion, HTA, hTA ortostatica, estenosis aortica), toxicos (alcohol, sedantes, anticonvulsivantes), metabolicos (hipoglicemia), estados anemicos, fatigabilidad, languidez y afecciones del SNP. 
Trastornos del equilibrio: se originan por problemas en el sentido de la posicion, en el sistema motor o en el cerebelo. En estos casos, la coordinacion de movimientos en las extremidades puede encontrarse comprometida y los sintomas del paciente son percibidos en el tronco o en las piernas (a diferencia de las afecciones vestibulares, reconocidas por el enfermo ¨en la cabeza¨.
FISIOPATOLOGIA 
En el mantenimiento de la postura equilibrada participan: 
La vista (aporta informacion sobre la distancia entre los objetos y el cuerpo),
El aparato vestibular (sensa la posicion del cuerpo en el espacio y los cambios que se producen en la velocidad del movimiento),
La sensibilidad profunda de los musculos y las articulaciones, 
El cerebelo y la corteza cerebral.
Anamnesis: 
Los mareos son comunes en individuos con antecedentes de ataques de ansiedad, como neurosis histerica y depresion, y pueden ser reproducidos si se solicita al paciente que hiperventile durante 5 minutos. 
Son frecuentes como efecto colateral de un gran numero de farmacos. La anemia grave, presenta mareos en relacion con el esfuerzo (hipoxia). Hipotension ortostatica provoca sensacion de desvanecimiento. A diferencia del vertigo, no esta acompañado de nauseas y vomitos y el examen fisico neurologico y vestibular es normal.
En el vertigo, por lo general es de tipo paroxistico y se asocia con factores desencadenantes o que lo exacerban (cambios de posicion, ruidos, ejercicio, viajes en barco o avion, alcohol, ansiedad o estrés). 
Otros antecedentes importantes son los otologicos (hipoacusia, tinnitus o acufenos), el consumo de farmacos ototoxicos como la gentamicina, AntiHTA y anticonvulsivantes, los factores de riesgo para enfermedad vascular, trastornos psiquiatricos, enfermedades autoinmunes, enfermedades neurologicas (ataque isquemico transitorio, migraña basilar), disfuncion tiroidea y la diabetes. 
Causas de vértigo:
Origen periferico
Origen central
Otras causas
Laberintitis aguda
Tumor del angulo pontocerebeloso
Farmacos 
Neuronitis vestibular aguda
ACV (del territorio vertebrobasilar)
Ansiedad 
Vertigo posicional paroxistico benigno
Migraña 
Somatizacion 
Colesteatoma
Esclerosis multiple
Abuso de alcohol
Enfermedad de Meniere
Otoesclerosis 
Fistula perilinfatica
Duracion clasica del vertigo en funcion de las causas mas frecuentes:
Duracion del episodio
Probable diagnostico
Algunos segundos
Origen periferico
Varios segundos a algunos minutos
Vertigo posicional paroxistico benigno
Varios minutos hasta una hora
AIT de fosa posterio
Horas 
Enfermedad de Meniere, migraña, neurinoma del acustico
Dias 
Etapas tempranas de la neuronitis vestibular aguda, ACV, migraña, esclerosis multiple
Semanas (persistente)
Psicogeno, central
Examen fisico: 
Registro de la tension arterial, con el paciente acostado luego de minutos, seguido del registro despues de 3 minutos de permanecer de pie en busca de descensos patologicos de la tension arterial, la auscultacion cardiaca (para deteccion de alteraciones del ritmo o soplos) y la auscultacion carotidea.
Evaluar la estabilidad durante la marcha y mediante la prueba de Romberg. 
Pacientes con perdida o alteracion vestibular bilateral pueden presentar inestabilidad al ocluir los parpados, si ademas padecen alteracion del sentido de la posicion, la inestabilidad se manifiesta aun con los ojos abiertos. Cuando la lesion es unilateral y cronica la inestabilidad es infrecuente. Pacientes con alteraciones cerebelosas degenerativas presentan ataxia proporcional a los otros signos cerebelosos.
El examen neurologico debe ser completo, aunque debe hacerse hincapie en el compromiso de los pares craneales para descartar un sindrome del angulo pontocerebeloso (V, VII par) la presencia de nistagmo, un sindrome cerebeloso, compromiso piramidal (Babinski) y el examen vestibular.
El examen ORL debe incluir la evaluacion de la audicion, asi como la observacion de las estructuras del oido accesibles.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Pruebas auditivas:
Audiometria y logoaudiometria: evaluan la audicion.
	Potenciales evocados auditivos de tronco: son utiles para examinar nervio coclear y la via auditiva en el tronco cerebral.
	Electrococleografia: variante de los potenciales evocados auditivos de tronco, utilizando electrodos de aguja. Si el resultado es anormal, es sugestivo de sindrome de Meniere.
Pruebas vestibulares: 
Electronistagmografia: pone en evidencia el nistagmo espontaneo o posicional, asi como asimetrias vestibulares (paresias, paralisis o hiperexcitabilidad).
	Prueba del sillon rotatorio de Barany: mide la funcion vestibular de ambos oidos simultaneamente. Util para deficits vestibulares bilaterales, es sensible pero no especifica en deficit unilateral.
Estudios por imágenes:
RM cerebral con gadolinio y sin el: permite visualizar el VIII par craneal, el cerebelo, tronco encefalico, sustancia blanca periventricular (enfermedades desmielinizantes).
	TAC de la base de craneo: solo es superior a la RMN en el examen de las estructuras del oido y el hueso. NO SOLICITAR TAC DE ENCEFALO PARA EVALUAR FOSA POSTERIOR (las estructuras oseas adyacentes generan artefactos que distorsionan la imagen).
	Otros: EEG, Holter, Tilt Test, examenes de laboratorio identifican la etiologia del vertigo en menos del 1% de los casos.
SINTOMAS Y SIGNOS ASOCIADOS CON LAS DISTINTAS CAUSAS DE VERTIGO:
Sintomas 
Probable diagnostico
Dolor mastoideo
Neurinoma del acustico, otitis media
Sintomas de foco neurologico
Tumor del angulo pontocerebeloso, ACV, esclerosis multiple
Cefalea 
Neurinoma del acustico, migraña
Perdida de la audicion
Enfermedad de Meniere, neurinoma del acustico, colesteatoma, otoesclerosis, AIT-ACV con compromiso de la arteria cerebelosa inferoanterior
Alteraciones del equilibrio
Neuronitis vestibular aguda, tumor del angulo pontocerebeloso.
Nistagmo 
Vertigo central o periferico
Tinnitus 
Neuronitis vestibular aguda, enfermedad de Meniere, Laberintitis aguda
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Si el vertigo se presenta o presento con los cambios de posicion (de la cabeza o corporal) y se asocia con un examen neurologico normal, es muy probable que corresponda a un vertigo posicional paroxistico benigno o este asociado con TCE. Realizar prueba de Dix Hallpike. La maniobra tiene un valor predictivo positivo del 83% y predictivo negativo de 52% para dx de VPPB.
En cambio, si el examen neurologico pone de manifiesto otros signos de compromiso del tronco o del cerebelo, debe completarse el estudio con imágenes (RM) de encefalo (descartar procesos estructurales de la fosa posterior desmielinizantes, vasculares isquemicos/hemorragicos, tumores, malformaciones).
La hipotension postural que suele provocar mareos, puede estar acompañada por vertigo, que semanifiesta al incorporarse, y esta ausente durante el reposo y/o al girar la cabeza.
Si el sx vestibular aparece acompañado por cefaleas, considerar migraña basilar. Si existe hipoacusia concomitante, considerar sx de Meniere, que pone de manifiesto una hipoacusia fluctuante para los tonos bajos, vertigo rotatorio o giratorio y obliga al paciente a mantenerse en reposo. La duracion varia de minutos a horas. La fase lenta del nistagmo es hacia el oido afectado. Los sintomas recurren varias veces a la semana o bien puede haber remisiones de varios años de duracion. 10% de los casos es bilateral.
Si el ataque de vertigo fue paroxistico y monofasico, se presento en un adulto jovem y fue precedido por una infeccion viral de las vias aereas superiores en ausencia de sintomas auditivos, debe considerarse el dx de neuronitis vestibular. El examen revela paresia vestibular de un lado y nistagmo con componente rapido contralateral, que se inhibe mediante la fijacion visual. Los sintomas ceden al cabo de pocos dias, suele persistir durante varias semanas un componente posicional.
En lesiones del tronco encefalico, el vertigo no se produce acompañado por trastornos auditivos, los sintomas suelen ser mas persistentes, el nistagmo es variable, uni o bidireccional, puramente H, V o rotatorio, empeora al fijar la mirada. La localizacion central se pone en evidencia por los signos concomitantes (compromiso de pares craneales, tractos motores, etc), aunque no siempre estan presentes, que puede entorpecer el diagnostico. Ante un paciente con vertigo y perdida aguda de la audicion, y sin sintomas de enfermedad de Meniere se debe pensar que el vertigo es central.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE VERTIGO DE ORIGEN CENTRAL Y PERIFERICO:
Caracteristicas
Periferico
Central
Nistagmo
Combinacion entre H y de torsion, se inhibe con la fijacion de la mirada, mejora luego de algunos dias
V, H o de torsion (no combinado), no se inhibe con la fijacion de la mirada, duracion de semanas a meses y puede cambiar de direccion con la mirada hacia la fase rapida del nistagmo
Alteraciones del equilibrio
Leve a moderada
Marcada, altera la marcha y la posicion de pie
Nauseas y vomitos
Pueden ser intensos
Variable
Perdida de la audicion, tinnitus
Habitual
Infrecuente
Duracion de los sintomas luego de las maniobras provocadoras
> 20 segundos
Entre 20 y 5 segundos
Reflejo oculovestibular
Alterado (vestibular)
Normal