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ATLA DE CIRUGIA ORTOGNATICA MAXILOFACIAL PEDIATRICA Takao Kimura Fujikami a AcirtiAL IDAi»;s MÉDICO ODONTOLÓGICAS LATINOAMÉRICA. C.A. TAKAO KIMURA FUJIKAMI Profesor Jefe del Departamento de Cirugía Maxilofacial Pediátrica Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI del Instituto Mexicano del Seguro Social Ciudad de México (IMSS) ATLAS DE CIRUGIA ORTOGNATICA MAXILOFACIAL PEDIATRICA ACTUALIDADES MÉDICO ODONTOLÓGICAS LATINOAMÉRICA, C.A. Editor Principal : Gabriel C . Santa Cruz Copyright 1995 por Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica, C.A. Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede repro- ducirse o transmitirse por ningún medio electrónico, mecánico, incluyendo foto- copiado o grabado por cualquier sistema de almacenamiento de información sin el permiso escrito de los editores. Dr. Takao Kimura Fujikami ATLAS DE CIRUGIA ORTOGNATICA MAXILOFACIAL PEDIATRICA Publicación en idioma español Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica, C.A. ISBN: 980-6184-36-X PRIMERA EDICION 1995 Dibujante : Freddy Lugo Lugo Artes Finales : DF diseño gráfico Impreso por Lerncr Ltda. Quien sólo actúa como impresor Print d in Colexnbia. Impreso en Colombia ACTUALIDADES MÉDICO ODONTOLÓGICAS LATINOAMÉRICA, C.A. EDIFICIO CAROATA -PISO 1 -Ano. IQ - PARQUE CENTRAL - CARACAS - VENEZUELA APARTADO 17389-1015A - TELES. 576.5596 - 576.1358 - FAX: 575.4235 COLABORADORES 1. Dr. Oscar Asensio del Valle Cirujano Maxilofacial. Director del Centro Estomatológico Infantil de Antigua, Guatemala 2. Dr. Jorge Cameras Licea Cirujano Maxilofacial. Postgrado en la Especialidad de Cirugía Maxilofacial Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI del IMSS 3. Dr. Gabriel Colorado Hernández Cirujano Dentista. Residente de Cirugía Maxilofacial. Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI del IMSS 4. Dra. Olga García Cruz Cirujano Dentista. Postgrado de Ortodoncia. Hospital Regional N2 46 del IMSS en Guadalajara, Jalisco, México 5. Dr. Carlos David González Lara Médico Cirujano Pediatra. Profesor del curso de Postgrado Universitario de Cirugía Pediátrica. UNAM. Subdirector Médico del Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI del IMSS. 6. Dra. Virginia Medina de Kimura Cirujano Dentista. Universidad Nacional Autónoma de México UNAM. Diplomada en Cursos de Postgrado y Actualización en Ortodoncia y en Crecimiento y Desarrollo Craneofacial 7. Dr. Fernando Soriano Padilla Cirujano Maxilofacial adscrito al Servicio de Cirugía Maxilofacial. Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI del IMSS PROLOGO Seguramente no existe en nuestro medio un texto que trate en forma tan específica, los temas referentes a los defectos de formación del labio y paladar en los niños y, a los problemas de prognatismo , entre otros , que puedan encontrarse en las líneas del presente escrito. No solamente enfoca los padecimientos en su descripción y planteamiento formal, también traduce el conocimiento llevado a la práctica y recoge la experiencia de diferentes especialistas , por lo cual, el libro será sumamente útil al cirujano maxilofacial, al cirujano pediatra y al cirujano plástico -reconstructivo. Se hace énfasis en sus líneas , en una corriente conocida , pero poco practicada en la medicina , que se refiere a la atención multidisciplinaria del enfermo, que resulta básica para cumplir la consideración de un niño en sus aspectos orgánicos , psicoló- gicos y sociales , señalando inclusive acciones de rehabilitación. Seguramente el tratamiento médico-quirúrgico que se lleva a efecto para restituir la función y reincorporar en el paciente su imagen corporal, al corregir los defectos congénitos del macizo facial , causa un gran impacto en la familia y en la sociedad, ya que repercute no sólo durante la infancia sino también en la edad adulta. Más mérito se obtiene , cuando dichas acciones son auspiciadas por instituciones de salud que abarcan a una gran cantidad de la población afectada en un país, proyectando de esta forma a través del equipo médico - técnico , los resultados de una atención coordinada. El Dr. Takao Kimura Fujikami ha podido conjugar los aspectos señalados en la presente obra en forma incidental , gracias a su esfuerzo como profesional en la especialidad y al entusiasmo que durante toda su vida ha dedicado a la Cirugía Maxilofacial. Nuevamente , la apertura del concepto en el tratamiento multidisciplinario que propo- ne el autor, debe ser la tónica de futuras publicaciones, cuando menos en Pediatría, sin olvidar la importancia de la cobertura amplia por parte de las diferentes instituciones de salud. Dr. Carlos David González Lara Cirujano Pediatra Subdirector Médico del Hospital Pediátrico Centro Médico Nacional Siglo XXI DEDICATORIA Para mi esposa y principalmente para mis hijos, deseando que sea el motivo innato de superación y anhelo de vida PREFACIO La Cirugía Maxilofacial como especialidad quirúrgica de la Odontología, trata aquellas lesiones de los maxilares de la cavidad bucal y alteraciones dentofaciales de origen traumático, congénito o adquirido, tumoral e infeccioso, con el fin de restablecer la salud bucal e integral del paciente pediátrico o adulto que la padece, aplicando la terapéutica médica, quirúrgica o ambas, siendo su objetivo primordial la corrección funcional del aparato estomatognático y dentofacial del individuo, reintegrándolo a la actividad académica, productiva y social. Actualmente en esta área del conocimiento científico-técnico, la actividad quirúrgica y la experiencia adquirida a través de la clínica, son la base fundamental para el buen desempeño de la especialidad de Cirugía Maxilofacial Pediátrica. Sin embargo, la enseñanza para los que inician los estudios de pregrado universitario y postgrado con residencia hospitalaria, tienen actualmente pocos textos en idioma español, que se aboquen a esta tarea y que reflejen la Cirugía Maxilofacial Pediátrica vigente en nuestro país. Esta difusión del conocimiento a través de un texto, es el complemento de la práctica quirúrgica adquirida durante casi 25 años y nada más valioso para el lector que el ver ejemplificado en las páginas de un libro un caso similar al que tiene en estudio o en espera de una decisión operatoria específica. Por tal motivo, un libro en forma de texto y atlas ilustrado de los casos tratados en nuestra unidad hospitalaria y acorde a nuestro sistema de recursos, quizás sea más elocuente y efectivo en este tipo de pacientes pediátricos. Los objetivos específicos de este libro son dar a conocer los principales padecimientos que demandan atención quirúrgica por parte del cirujano Maxilofacial Pediátrico de tercer nivel hospitalario a nivel de centros médicos nacionales o regionales, y que en forma sencilla y gráfica, explica paso por paso las técnicas operatorias más común- mente empleadas en nuestro sistema de atención hospitalaria del país. El segundo objetivo es motivar al cirujano maxilofacial postgraduado y certificado, al residente de la especialidad y al estudiante de pregrado universitario, para que conozcan y realicen algunos de los procedimientos descritos en el texto y que a través del atlas ilustrado con fotografía clínica de los casos, les permitan comprender los detalles quirúrgicos y sirvan de guía o modelos a seguir en la preparación y ejecución del procedimiento. Este libro está dirigido también a los cirujanos de otras especialidades quirúrgicas y médicas como son los Cirujanos Pediatras, cirujanos reconstructivos, otorrinolarin- gólogos y de cirugía de cabeza y cuello, pediatras médicos, ortodoncistas y ortopedistas maxilofaciales y odontopedia tras, puesto que los temas que aborda el libro, pueden apoyar su actividad quirúrgica-médica y técnica, comparándolas con las que escribeel autor. A los especialistas en Ortodoncia y Odontopediatras, el texto contiene conceptos sobre el crecimiento y desarrollo de los maxilares como de corrección de deformidades dentofaciales en el niño y adolescente, por lo cual puede ser un excelente auxiliar para su práctica clínica en pacientes que requieren simultáneamente la cirugía con Ortodoncia y Odontopediatría. Para el cirujano maxilofacial certificado, el libro es un recordatorio sobre las técnicas quirúrgicas más comúnmente empleadas en el niño y adolescente, y tiene la oportuni- dad de innovar y mejorar las descritas en el texto, de acuerdo a cada caso particular que se le presente. Para el residente de cirugía maxilofacial en postgrado hospitalario, el texto sirve también como una guía o manual de procedimientos clínicos-quirúrgicos, para llevarlo. a cabo en el quirófano y su seguimiento del caso postoperatoriamente en la consulta externa. Finalmente, para el estudiante de pregrado universitario de Odontología y de Medicina, es libro de texto de lo aprendido en el aula , sobre las técnicas quirúrgicas para corrección de deformidades dentofaciales adquiridas como traumatismos de creci- miento y desarrollo craneofacial, así como de las malformaciones congénitas de labio y paladar, facilitando de esta manera la comprensión e integración del conocimiento. Espero que el Atlas de Cirugía Ortognática Maxilofacial Pediátrica sea de utilidad para el lector asiduo que día a día busca mayor información actualizada y la intención es por lo tanto en estas páginas el estimular y extender una invitación a aprender más, siempre con una frase en la mente que es: 'Saber para prevenir y prevenir para hacer'. Dr. Takao Kimura Fujikami AGRADECIMIENTOS 1 El autor desea expresar su agradecimiento a todos aquellos que han tomado parte en la elaboración y publicación del "Atlas de Cirugía Ortognática Maxilofacial Pediátrica", ya que sin su ayuda y participación no hubiera sido posible la culminación de esta obra Realmente este libro es el resultado de años de arduo trabajo de investigación clínica y comprobación de técnicas empleadas par corregir alteraciones congénitas y adquiridas de los maxilares , región bucal y dentofacial en los pacientes menores de 16 años de edad . La filosofía de la obra es dar a conocer al mundo científico y profesional la forma de pensamiento y actuación del Servicio de Cirugía Maxilofacial en el Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI. Históricamente, la especialidad de Cirugía Maxilofacial dentro de esta unidad hospitala- ria ha evolucionado a través del tiempo al inaugurarse los hospitales del Centro Médico Nacional (1963), siendo la atención odontológica pediátrica la demandante y los proce- dimientos de odontectomías y odontoplastias la otorgada por los cirujanos dentistas adscritos en esa época. Con la implementación del curso de residencia hospitalaria se iniciaron acciones quirúrgicas bucales bajo anestesia general, denominándose al Servi- cio como Cirugía Bucodentomaxilar en todo el sistema del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). En base a la actualización y análisis de los programas de postgrado unificado por la Jefatura de Enseñanza e Investigación, a principios de 1970, se consideró que debido a las acciones realizadas en los hospitales del Centro Médico Nacional y General de la Raza no eran exclusivamente de cirugía bucal sino maxilofacial, se determinó el cambio de nominación a la residencia hospitalaria al de Cirugía Maxilofacial. En la década de los '80 el cambio radical en el Sistema de Atención del IMSS, por niveles, se definió que los hospitales generales de zona otorgaran la atención quirúrgica de 29 nivel correspondiente a cirugía bucal y en los hospitales de los Centros Médicos Nacionales la atención quirúrgica de 361 nivel o cirugía maxilofacial de alta especialidad, debido a los recursos físicos, tecnológicos, humanos y de sistema multidisciplinario existentes en estas unidades hospitalarias. De esta manera la Cirugía Maxilofacial Pediátrica nace propiamente en 1983 acorde a los cambios radicales del Sistema de Atención Hospitalaria del IMSS y permitió que se ejercieran tratamientos específicamente de Tercer Nivel como la Traumatología, Cirugía Ortognática Pediátrica, Cirugía del Labio y paladar hendido y sus secuelas, manejo de tumores maxilares y de glándulas salivales, etcétera, por la experiencia adquirida en estos 10 años de trabajo, ubica a este servicio como uno de los principales en el área pediátrica maxilofacial tanto a nivel nacional como internacional. Ha sido una década difícil por los acontecimientos ocurridos, sobre todo por los cambios inesperados como el sismo de septiembre de 1985 , que provocó daños que ocasionaron la demolición de los nosocomios del Centro Médico Nacional y la reubicación de los servicios en otros hospitales del sistema . Sin embargo , la solidaridad y el amor a la institución y sobre todo el reto de reconstruir lo perdido, fue el acicate para lograr renacer el nuevo Centro Médico Nacional Siglo XXI corno digno representante de la seguridad social del país y de su sistema de atención hospitalaria. Es por tal motivo que mi agradecimiento profundo a mi Institución (IMSS) que me dio en primer lugar la formación quirúrgica al lograr la residencia de postgrado de la especialidad y actualmente como Jefe de Servicio de Cirugía Maxilofacial que me da la oportunidad de guiar y preparar nuevos cirujanos maxilofaciales con la concepción moderna y acorde a lo establecido en el programa académico del IMSS y de lo normado en el Consejo Mexicano de Cirugía Maxialofacial. Así también la oportunidad que ha brindado el IMSS con el intercambio internacional con profesores de universi- dades extranjeras e instituciones de tipo académico como el Intemational College for Maxillo-Facial Surgery. Agradezco en forma especial a los colaboradores del libro que aceptaron con gusto la invitación a participar en esta obra , única en su género . Gracias por su entusiasmo, dedicación y por compartir gentilmente sus conocimientos. Una preocupación del autor era que todo el trabajo de tantos años , se reflejara en una obra bien diseñada y editada, con material gráfico y fotográfico idóneo a las exigencias quirúrgicas para el beneficio del lector, por lo que estoy muy agradecido con la editorial "Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica , C.A." y principalmente con su presidente Sr. Rafael A. Cortés L., así como del gerente en México, Lic. William H. Riaño B., muchas gracias por su comprensión, paciencia y confianza que depositaron en mi persona para realizar este ambicioso proyecto. Finalmente, mi más profundo agradecimiento, aunado con el amor que le profeso, así con el afecto y cariño, dedico este libro a mi familia y con especial expresión para mi esposa , la Dra. Virginia Medina de Kimura , quien siempre me animó y estimuló para terminar esta obra , sacrificando su valioso tiempo y convivencia familiar. A mis queridos hijos: Ricardo, Kaori, Héctor Takao, Yukari y Midori, quienes también han sacrificado muchas horas de esparcimiento familiar y que gracias a su paciencia y cariño han permitido la culminación de este atlas . A mi cariñosa Vicky y a ellos, con todo el amor de padre y esposo , la dedicación personal de mi texto. Dr. Takao Kimura Fujikami INDICE Capítulo 1. Dr. Takao Kimura Fujikami , Dr. Carlos David González Lara, Dra. Olga García Cruz Definición de cirugía maxilofacial pediátrica. Objetivos terminales. Objetivos específicos. Funciones generales y actividades específicas del cirujano maxilofacial pediátrico. Normativas para la atención de pacientes con labio y paladar hendidos. Normativas de la clínica de cirugía ortognática pediátrica. Normativas de la clínica de traumatología maxilofacial pediátrica. Capítulo 2. Dra . Virginia Medina de Kimura , Dr. Takao Kimura Fujikami Crecimiento y desarrollocraneofacial Embriología facial. Desarrollo del cráneo: Neurocráneo, Viscerocráneo. Proceso de crecimiento óseo craneofacial. Investigación de crecimiento y desarrollo craneofacial en niños mexicanos. Análisis radiográfico. Análisis de modelos de estudio dental. Análisis de dentición mixta Odontograma. Capítulo 3 . Dr. Takao Kimura Fujikami , Dr. Asensio del Valle Cirugía correctiva de labio hendido Generalidades de labio y paladar hendidos. Frecuencia, clasificación y etiología. Anatomía patológica de labio hendido. Plastia de labio o queilorrafia: Técnica de Millard. Técnica de Tennyson Randall. Técnica de Le Mesurier. Técnica de Verdeja. Cirugía correctiva de labio hendido unilateral según Asensio. Técnica quirúrgica de corrección de labio hendido según Asensio. Casos clínicos. Capítulo 4. Dr. Takao Kimura Fujikami , Dr. Fernando Soriano Padilla, Dr. Gabriel Colorado Hernández Cirugía correctiva de paladar hendido. Generalidades. Clasificación. Embriología. Corrección quirúrgica del paladar hen- dido. Técnicas de Furlow. Resultados del estudio estadístico. Técnicas quirúrgicas. Casos clínicos. Capítulo 5. Dr. Takao Kimura Fujikami Cirugía ortognática pediátrica Introducción. Justificación de la cirugía ortognática pediátrica. Objetivos y funda- mentos quirúrgicos. Normas terapéuticas clínicas. Casos clínicos. Clínica de cirugía ortognática pediátrica. Resultados estadísticos. Complicaciones 13 33 65 117 143 Capítulo 6 . Dr. Takao Kimura Fujikami Cirugía ortognática en mandíbula Introducción. Criterios diagnósticos. Predicción quirúrgica y técnicas opeldionas empleadas: Técnicas quirúrgicas a nivel de rama ascendente: Osteotomía sagital de Obwegesser-Dalpont. Técnica de osteotomía sagita) modificada Kimura- Sentíes. Técnicas quirúrgicas a nivel de cuerpo mandibular: Técnica combinada de Dingman-Burch-Bowden. Técnica combinada de Converse-Shapiro-Toman. Estu- dio estadístico. Casos clínicos. Capítulo 7. Dr. Takao Kimura Fujikami Cirugía ortognática de maxilar superior Introducción y generalidades. Diagnóstico y evaluación clínica. Análisis cefalométrico. Interpretación de cambios esqueléticos. Interpretación de tejidos blandos. Protrusión del maxilar. Osteotomía segmental anterior. Osteotomía LeFort 1. Técnicas quirúr- gicas. Casos clínico. Capítulo 8. Dr. Takao Kimura Fujikami Traumatología maxilofacial pediátrica Generalidades y definición. Frecuencia de las fracturas y epidemiología. Diagnósti- co: sintomatología. Complicaciones. Evaluación radiográfica. Tratamiento de los traumatismos maxilofaciales . Casos clínicos. Capítulo 9 . Dr. Takao Kimura Fujikami Anquilosis temporomandibular en pacientes pediátricos Generalidades. Criterios diagnósticos. Técnicas quirúrgicas empleadas. Técnica quirúrgica preauricular (Dunn). Técnica quirúrgica por vía submandibular (Risdon). Estudio estadístico. Capítulo 10. Dr. Fernando Soriano , Dr. Jorge Cameras Licea, Dr. Takao Kimura Fujikami Microsomía hemifacial Introducción. Antecedentes históricos. Espectro clínico. Etiopatogenia. Variaciones del síndrome. Defectos esqueletales. Deformidad mandibular. Clasificación. Trata- miento y caso clínico. Evaluación del caso. Técnica operatoria. Caso clínico. 167 207 225 237 259 CAPÍTULO 1 DEFINICION DE CIRUGIA MAXILOFA.CIAL PEDIATRICA Dr. Takao Kimura Fujikami Dr. Carlos David González Lara Dra. Olga García Cruz 13 DEFINICION DE CIRUGIA MAXILOFACIAL PEDIATRICA La Cirugía Maxilofacial como especialidad quirúrgica de la Odontología o Estomatología, trata aquellas lesiones de los maxilares, cavidad bucal y dentofaciales, de origen traumático, congénito, tumoral e infeccioso, con el fin de restablecer la salud bucal e integral del enfermo que la padece aplicando la terapéutica médica, quirúrgi- ca o ambas, siendo su objetivo primordial la corrección funcional del aparato estomatognático y dentofacial del individuo pediátrico menor de 16 años, reintegrándolo a la actividad académica, productiva y social. Objetivos terminales de la cirugía maxilofacial pediátrica a) Implementar métodos, diagnósticos y tratamiento integral de los pacientes menores de 16 años, que asisten a nuestro servicio en el Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI, a nivel de urgencias o de consulta externa, para su atención especializada de tercer nivel. b) Proporcionar la atención de alto nivel a aquellos pacientes críticos y con estado general grave y asociados a lesiones maxilofaciales, mediante la participación conjunta de los especialistas médicos y quirúrgicos, con la finalidad de devolverle la salud al niño y al adolescente, c) Ofrecer la atención coordinada funcional, con la colaboración de los especialistas asociados en nuestro servicio como los ortodoncistas y ortope- distas maxilofaciales y en prótesis dental, que mejoren los tratamientos quirúrgicos para restable- cer la salud y función del paciente en forma óptima. d) Determinar la metodología idónea de acuerdo al caso y al flujograma adecuado para la atención de cada lesión maxilofacial, definiendo las actividades específicas de cada integrante de nuestra clínica de cirugía maxilofacial. Los objetivos específicos serán: a) Determinar los métodos de diagnóstico más actua- lizados y vigentes así como la implementación de planes de tratamiento innovadores de los tejidos blandos bucales y faciales, de igual forma las lesio- nes traumáticas de los maxilares y del tercio medio facial. b) Utilizar los métodos quirúrgicos más adecuados en la atención del niño con alteraciones congénitas de labio y paladar hendidos en coordinación con los integrantes de la clínica de labio y paladar. c) Determinar las acciones específicas de diagnósti- co, predicción y tratamiento de las alteraciones dentofaciales en el paciente menor de 16 años en coordinación con los integrantes de la clínica de cirugía ortognática pediátrica. d) Determinar las actividades específicas y generales del cirujano maxilofacial, para ejecutarlas en forma óptima y eficiente según la normatividad de las clínicas de cirugía ortognática pediátrica, labio y paladar hendidos y traumatología maxilofacial pediátrica. e) Definir las actividades específicas de los especialis- tas médicos y quirúrgicos de los servicios de: anes- tesiología, cirugía pediátrica, cirugía reconstructiva, otorrinolaringología, neurocirugía y ortopedia. Funciones generales del cirujano maxilofacial pediátrico 1. Evaluar y controlar las lesiones traumáticas maxi- lofaciales y realizar las técnicas quirúrgicas para corrección de las fracturas de mandíbula, maxilar superior y complejo cigomático, desde un punto de vista funcional estomatognático y de oclusión dental. 2. Evaluar, controlar y practicar técnicas quirúrgicas de secuelas de lesiones traumáticas en niños, de la mandíbula y maxilar superior que ocasionen anquilosis temporomand¡bula r, artropatías y des- viaciones maxilares, con el fin de proporcionar la corrección de estas secuelas. 3. Evaluar, controlar y practicar las técnicas quirúrgi- cas de las anomalías congénitas de labio y paladar hendidos, empleando el criterio funcional y estético, como base de tratamiento quirúrgico, definiendo el método idóneo para cada caso en particular y en ..........; : 15 conjunto con los integrantes de la clínica de labio y paladar hendidos 4. Evaluar, clasificar y tratar quirúrgicamente las lesio- nes quísticas de los maxilares, así como de lesiones tumorales de origen odontogénico y no odonto- génico, para su extirpación y reconstrucción de los maxilares. 5. Evaluar, controlar y practicar las técnicas de correc- ción quirúrgico-ortodóncicos de las alteraciones dentofaciales de crecimiento y desarrollo de los maxilares, empleando la predicción y el criterio funcional y oclusal dental como base del trata- miento. 6. Evaluar, clasificary practicar las técnicas quirúrgi- cas de las inclusiones dentarias en los maxilares en cualquier posición, grado de profundidad y ectópicos, empleando los abordajes intra y extraorales corres- pondientes según el caso. Actividades específicas del cirujano maxilofacial pediátrico a) Traumatismos maxilofaciales 1. Manejo de urgencia del paciente con trauma- tismo maxilofacial, en estado de choque y localmente con hemorragias, disoclusión, heri- das bucales y faciales, así como de fracturas expuestas. 2. Cirugía correctiva de urgencia. Reducción por maniobras externas o quirúrgica de las fractu- ras de mandíbula, maxilar superior, complejo cigomático y de tercio medio facial. 3. Inmovilizar intermaxilar o aplicación de osteo- síntesis con miniplacas, para la adecuada consolidación ósea, siendo en niños de 20 a 30 días aproximadamente. En el grupo de edad escolar de 6 a 10 años, se recomienda la aplicación de férulas acrílicas oclusales con inmovilización circunmandibulares, debido a la dentición mixta y el período de exfoliación den- taria. b) Cirugía ortognática pediátrica Para corrección de las alteraciones dentofaciales de crecimiento y desarrollo de los maxilares, como son los prognatismos, protrusiones maxilares, retrognatismos, laterognasias, etcétera. 1. Manejo clínico del paciente con sobrecreci- miento mandibularo maxilar mediante el estudio de modelos dentales, cefalométrico, análisis de predicción de crecimiento y quirúrgico. 2. Evaluación del período de crecimiento man- dibular y su posibilidad de corrección quirúrgica y/o ortodóntica, antes de los 16 años, reorien- tando el crecimiento maxilofacial al actuar quirúrgicamente en el período de 11 a 15 años, evitando de esta forma los sobrecrecimientos de las deformidades dentofaciales que ameriten cirugías radicales combinadas. 3. No deben intervenirse estas alteraciones sólo con fines cosméticos o estéticos sin tomar en consideración la función de oclusión dental, ya que la recidiva se eleva en un alto porcentaje, requiriendo de cirugías adicionales y cuyos resultados pudieran ser pobres desde el punto de vista masticatorio, de deglución y psicológi- co del paciente. 4. La cirugía correctiva funcional de los maxilares, debe ser llevada a cabo mediante abordajes intraorales de preferencia, para evitar cicatri- ces externas y ofrecer más versatilidad y éxito en la curación de los fragmentos fracturados, debido a su mayor contacto óseo. 5. En casos de técnicas extraorales, éstas deben llevarse a cabo en el sitio previamente determi- nado por los resultados cefalométricos y la predicción quirúrgica en los modelos dentales y trazado cefalométrico y fotográfico. 6. El método de fijación ósea se realizará me- diante alambrado interóseo NQ 0 en áreas de menor fuerza muscular (maxilar) y con minipla- cas de fijación con tornillos monocorticales en mandíbula, para la estabilización muscular y evitar los desplazamientos óseos postoperato- rios que provoquen la recidiva de la deformidad. 7. La fijación intermaxilar se llevará a cabo en los pacientes con prognatismo mandibular tipo III (con mordida abierta anterior), por un período mínimo de 15 días y máximo de 30 días, para control de la deglución atípica, lengua protráctil movimientos de apertura mandibular inade- cuada perniciosa que el paciente presenta prequirúrgicamente. c) Quistes odontogénicos y no odontogénicos de los maxilares 1. Evaluación de las lesiones quísticas, diferen- ciándolas de otras patologías óseas tumorales. ........... 2. Determinar el tipo de quiste odontogénico, de acuerdo a su origen, localización, signo agre- gado y tiempo de evolución. 3. Definir el plan de tratamiento y tipo de cirugía a realizar de acuerdo al sitio afectado por el quiste. Tener como premisa fundamental que las lesiones quísticas mayores involucran cavi- dades vecinas importantes; practicar marsu- pialización o canalización permanente para la reducción de la lesión y en forma secundaria practicar su enucleación. 4. Las lesiones quísticas que pueden ser enu- cleadas deberán practicarse con técnicas de colgajos mucoperiósticos, extirpación de dien- tes incluidos en el quiste y eliminación total e integral del epitelio quístico y en zonas de implantación profunda, practicar la regulariza- ción ósea quirúrgica con "fresones", con el fin de evitar las recidivas de la lesión quística. 5. Control postquirúrgico. Se llevará a cabo hasta la curación total de los quistes maxilares, por lo cual requiere de cuidados de higiene total rigu- roso y control de la infección. d) Manejo de los tumores benignos de los maxilares 1. Valoración clínica y radiográfica de las lesio- nes tumorales de los maxilares, determinando el diagnóstico de presunción y plan de trata- miento a seguir. 2. Practicar biopsias incisionales en aquellas le- siones que por su extensión, localización y conducta, no se determine su diagnóstico clíni- co y radiográfico y que el dictamen histopatoló- gico determine la conducta quirúrgica a seguir. 3. Practicar excisiones, enucleación o resección parcial y total de zonas mandibulares con lesio- nes neoplásicas benignas bajo anestesia general o local, según sea la extensión, profun- didad y localización de la lesión. 4. Aplicación de implantes o injertos óseos autó- logos en las regiones intervenidas; en forma conjunta con el servicio de ortopedia para obte- ner el injerto de cresta ilíaca o de costilla, para ser aplicado en la mandíbula y fijado por medio de osteosíntesis de miniplacas y tornillos Champy (placas de reconstrucción). 5. Control postquirúrgico de las zonas interveni- das observando la evolución de las heridas, control de infecciones y hemorragias subse- cuentes para la curación total de las mismas. e) Manejo de inclusiones dentarias complejas 1. Valoración clínica y radiográfica de las inclusio- nes dentarias en la mandíbula y el maxilar superior, determinando su diagnóstico y su técnica quirúrgica a emplear, para su odontec- tomía con técnica de colgajos mucoperiósticos. 2. Practicar las técnicas quirúrgicas selecciona- das, incidiendo el mucoperiostio y llevar a cabo las osteotomías y la adontectomía pertinente, para su remoción total; realizar la sutura de los colgajos en forma adecuada para lograr la cicatrización correcta de la herida. 3. Practicar las técnicas quirúrgicas por abordaje extraoral en aquellas inclusiones ectópicas a nivel de la rama ascendente, cuerpo mandibular o en zona condilar, con el fin de evitar lesiones neurológicas locales y eliminar en forma ínte- gra y completa el órgano dentario y las estruc- turas quísticas circunvecinas. 4. f) Control de la evolución postoperatoria. Manejo de las infecciones bucales y cervicofaciales 1. 2. 3. 4. Valoración clínica y radiográfica de los proce- sos infecciosos maxilofaciales, determinando el factor causal del padecimiento. Determinación de los espacios aponeuróticos afectados y sus vías de diseminación, valora- ción de los riesgos de alteraciones neurológicas o de septicemias a zonas distantes como base del cráneo y mediastino. Practicar las medidas terapéuticas adecuadas, empleando el esquema quimioterapéutico bactericida para el control de la infección. Practicar en los casos de abscesos o flemones, las incisiones para la canalización y drenaje de secreciones purulentas y gaseosas como me- dio de control de los procesos de infección, aplicar las medidas de canalización con pen- rose, para mantener localizada la zona infectada y evitar diseminación a sitios distantes. 17 g) 5. Control de la infección en forma médica, del estado general del paciente indicando la dieta, curaciones y medida de sostén de los medica- mentos hasta observar los signos clínicos de curación. Manejo y control del dolor Valoración y aplicación de anestesia local contécnica supraperióstica o troncular (regional) en el maxilar superior y en la mandíbula con el objeto de practicar la cirugía por lesiones en tejidos bucales y maxilares. 2. Valoración y aplicación de técnicas por aneste- sia local para manejo de tejidos blandos faciales. 3. Practicar bloqueos anestésicos tronculares de maxilar superior y del nervio maxilar inferior, para reducción de fracturas maxilares y cigo- máticas para extirpación de tumores , desbri- dación de abscesos maxilofaciales. 4. Conocer y controlar las complicaciones de la aplicación de anestésicos locales y regionales. 5. Valorar y controlar los bloqueos anestésicos diagnósticos en las neuritis y neuralgias trige- minales. 6. Valorar , controlar y practicar los bloqueos anestésicos requeridos para la cirugía de inclu- siones dentarias en maxilar y mandíbula de clasificación Grado II y III, así como los ectópicos , logrando la anestesia de la inervación agregada en estas estructuras. h) Cirugía del labio y paladar hendidos y sus secuelas 1. Manejo del paciente afectado con anomalías congénitas de labio y paladar hendidos, clasifi- cándolos y determinando las alteraciones en la deglución , fonación , forma de fisura y de proce- sos alveolares prevalecientes. 2. Determinar las alteraciones involucradas de paladar primario y el secundario así como de la nariz. 3. Realizar cirugía correctiva de labio hendido incompleto y completo con alteración importan- te de la porción alar de la nariz o de la columnela, practicando las técnicas quirúrgicas más idó- neas a cada caso en particular. 4. Realizar la cirugía correctiva del paladar fisurado , empleando la técnica quirúrgica ade- cuada para lograr la función de deglución, alargamiento del paladar, plastia del velo faríngeo y obtener una fonación y lenguaje correcto. 5. Determinar los grupos de pacientes que deben ser atendidos en los módulos de cirugía de labio y paladar hendidos en los hospitales ge- nerales de zona (segundo nivel) y los que serán atendidos en e hospital de pediatría (tercer nivel), de acuerdo a lo complejo de cada caso y las afecciones generales agregadas (síndro- mes, deficiencias hematológicas , endocrino- lógicas , etcétera). 6. Evaluar , controlar y practicar las técnicas qui- rúrgicas innovadoras actuales que mejoren la calidad de atención al paciente con estas defor- midades congénitas , lográndose reintegrar a su núcleo familiar en forma estable y a su entorno social. 18 NORMATIVAS PARA LA ATENCION DE PACIENTES CON LABIO Y PALADAR HENDIDOS Introducción En vista que las deformidades del labio y paladar resultan muy frecuentes y se presentan en cerca de 1 por cada 1.000 nacimientos, es indispensable contar con un sis- tema bien establecido para su atención. Su tratamiento no está limitado a la corrección quirúr- gica, además participan ortodoncistas y ortopedistas maxilofaciales, psicólogos, genetistas, terapistas de lenguaje, trabajadoras sociales y otros especialistas como los otorrinolaringólogos, médicos pediatras, inte- grándose de esta forma una clínica interdisciplinaria que ofrece atención óptima y completa, sobre todo a los pacientes afectados de estas anomalías congénitas. En vista que la etiología es poligénica en la mayor parte de los casos y solamente de trasmisión genética un bajo porcentaje , los niveles de prevención resultan inespe- c^k cos y están comprendidos en las medidas indicadas durante el control del embarazo. De suma importancia es considerar en estos niños, las secuelas que la malformación deja, motivo principal del tratamiento por diversos especialistas; dichas alteracio- nes incluyen fundamentalmente el oído con invalidez, la afección psicológica secundaria a la alteración de la imagen facial y foniátrica, los trastornos en la mecánica maxilodental, con repercusión indudable hasta un 40% de la oclusión dentaria. La severidad de las malformaciones, da lugar a mayor complejidad del equipo, instrumental y tecnología para su resolución, motivo por el cual debe intentarse señalar algunas limitantes para su atención en los hospitales de segundo y tercer nivel. Objetivos Resulta imprescindible normar la atención de pacientes con malformación labio-palatina, de esta manera se hace óptima su atención en hospitales accesibles a los pacientes o bien en unidades con mayor tecnología para los casos complejos. Se aprovecha también el recurso humano, técnico, operativo y administrativo para brindar mejores resultados. Sin embargo, es obligación de los grupos, retroalimentar el proceso y adecuar las normas que se señalan inicial- mente, para lo cual la interrelación y reuniones periódicas de los integrantes son totalmente necesarias Tres módulos de atención y retención de un tipo de malformaciones son suficientes para dar forma a la atención de problemas complejos que lleguen finalmen- te al Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI del Instituto Mexicano del Seguro Social. Lineamientos quirúrgicos a) Intervención electiva. No puede hacerse con pade- cimiento intercurrentes, b) Edad óptima para la cirugía de labio: 3 meses. c) Peso mínimo: 4,500 kg. d) Edad óptima para la cirugía de paladar: 18 meses. e) Edad óptima para las faringoplastias o colgajos faríngeos: 4 a 6 años. f) Edad óptima para la cirugía de la punta y el ala g) nasal: 6 a 8 años. Edad óptima para la cirugía de reconstrucción nasal completa y ortognática: mayores de 13 años. Procedimiento 1) En la primera consulta, se elaborará historia clínica y nota inicial con detalle de la malformación y clasificación de la misma. Si es pertinente se anotará la relación intermaxilar, la capacidad fonética, el tipo de oclusión y si hay alteraciones auditivas. De lo contrario, se solicitarán una vez las consultas respectivas con: a) Comunicación humana para estímulo tempra- no. b) Cirugía maxilofacial y ortopedia maxilar para diagnóstico integral de la alteración y oclusión. c) Otorrinolaringología con el objeto de investigar alteración auditiva. INTERVENCIONES QUIRURGICAS EN LOS NIVELES DE ATENCION Hospital General de Zona o Regional - Labio hendido incompleto unilateral - Labio hendido completo con apertura menor sin alteración nasal importante - Colgajo vomeriano Plastia de cierre de paladar hendido unilateral, con procesos palatinos simétricos - Plastia del paladar hendido secundarios con poca apertura - Colgajos faríngeos Hospital de Pediatría , C.M.N. - Labio hendido bilateral - Labio hendido unilateral completo con gran apertura y alteración nasal - Periostioplastias y colgajos vomerianos - Plastia de paladar hendido bilateral con procesos palatinos asimétricos - Plastia de paladar hendido secundario con gran apertura - Cirugía de nariz (alar, punta columnela) Cierre de fístulas nasoalveolares y palatinas, uso de injerto óseo e implantes d) Interconsulta a genética. e) Interconsulta a salud mental. f) Solicitud de placa de contención u obturatriz g) Si es pertinente, exámenes de laboratorio preoperatorios. Una vez que se tengan los datos indispensables, el caso será valorado en conjunto por la clínica de labio y paladar, emitiéndose el plan terapéutico o en su defecto su traslado al tercer nivel de atención, según los criterios expuestos. 2) Nueva consulta con exámenes de laboratorio ana- lizados, que incluyen: citología hemática, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, tiempo de sangrado, determinación de plaquetas en caso de sospecha de alteración y examen general de orina. Se corrobora el plan quirúrgico, se señala el pro- nóstico y se otorga fecha de internamiento para la cirugía. En caso de cirugía de paladar, deberá solicitarse paquete globular. En caso de cirugía de labio exclu- sivamente, no requiere sangre. 3) Al internamiento se ratifica y/o rectificala solicitud de paquete globular, se descarta la existencia de afecciones respiratorias o enfermedades infeccio- sas interrecurrentes En casos favorables y control correcto del crecimiento y desarrollo maxilar se elabora placa de contención o de retención sin tornillo expansor; según la actividad de crecimiento, ésta se debe cambiar cada 3 a 6 meses. Desde los 5 años de edad en adelante, se valora si existe colapso anteroposterior ; si presenta hipoplasia maxilar. En caso de estas alteraciones prevalecientes, se inicia la técnica de protracción maxilar, mediante la elaboración y uso de la máscara Delaire o la modificada de Morales-Garf ¡as aplicando una placa de levantamien- to de mordida, con ganchos a nivel de los incisivos laterales superiores (tracción de premaxila) yen caso del colapso transversal adicional, se aplica un tornillo expansor. Se operan las fístulas nasoalveolares y/o palatinas an- teriores a partir de los 9 años de edad, previa valoración de erupción de caninos superiores. Se debe tomar en cuenta no provocar un nuevo colapso de los procesos alveolares por el cierre quirúrgico. Se valorará la aplica- ción de injertos óseos autógenos (médula de cresta ilíaca) o de implantes de hidroxiapatita o implantes osteoconductos biocompatibles, con el fin de estimular crecimiento óseo y cierre de la fístula ósea y dar continui- dad a los procesos alveolares. A partir de los 12 años de edad, se inicia el programa de cirugía nasal (rinoplastia funcional y estética) así como de cirugía ortognática para la corrección de los defectos dentofaciales severos, no susceptibles de atención 20 :.:....::...... ;,......... FLUJOGRAMA: PACIENTE CON LABIO HENDIDO Ingreso el paciente al hospital Valoración inicial: Cirugía pediátrica Cirugía maxilofacial Cirugía reconstructiva Solicitud de estudios: Laboratorio clínico Radiología Fotográfico Genético Ortopedia maxilar Valoración postoperatoria (placa) Indicaciones HOSPITALIZACION Ingreso e historia clínica pediátrica Valoración prequirúrgica Valoración preanestésica Interconsultas Rehabilitación físic .Salud mental VALORACION CONJUNTA Clínica de labio y paladar hendidos (Decisión de cirugía) OUIROFANO : CIRUGIA DE LABIO Técnica de Millard Técnica de Tennison Técnica de Le Mesurier Técnica de Cronin Técnica de Manchester Técnica de Verdeja Otras Técnicas . Asensio Colgajo Vomeriano HOSPITALIZACION Evolución postoperatoria Valoración pediátrica Alta hospitalaria CONSULTA EXTERNA Evolución postoperatoria Retiro puntos (curaciones) Valorar complicaciones y secuelas ALTA DE SERVICIO Es temporal en casos de niños con paladar hendido . Cita a largo plazo (12 meses) para programar cirugía de plastia palatina Interconsulta: Ortopedia maxilofacial Aplicación de placa obturadora palatina 21 FLUJOGRAMA: PACIENTE CON FISURA PALATINA Reingreso el paciente 1 hospital Valoración de' Cirugía pediátrica Cirugía reconstructiva Cirugía maxilofacial Solicitud de estudios de: Laboratorio clínico - Radiodiagnóstico Fotográfico HOSPITALIZACION ' Valoración por'Pediatría Médica Valoración prequirúrgica Valoración preanestésica QUIROFANO: CIRUGIA DE PALADAR Técnica de Von Langenbeck Técnica de Wardill Plastia funcional del velo de San Venero Roselli- Faringoplastias Doble Z plastia opuesta de Furlow CIRUGIA AMBULATORIA Evolución postoperatoria Valoración pediátrica Afta hospitalaria CONSULTA EXTERNA Evolución postoperatoria Programación de cirugías complementarias ALTA DEFINITIVA Sin complicaciones Sin secuelas prevalecientes Valoración de: Órtopedia maxilofacial y Ortodoncia Interconsulta a: Salud mental Rehabilitación . Terapia de lenguaje y genética VALORACION CONJUNTA Clínica de labio ' y paladar hendidos Decisión de cirugía Tratamiento auxiliar Control ortopédico maxilar Aplicación de expansores palatinos Inicia programa de Ortodoncia correctiva de maloclusiones dentarias 22 ACTIVIDAD SECUENCIAL DE ORTOPEDIA MAXILOFACIAL 1. Recién nacidos (primera semana); 0 Valoración de la alteración congénita de labio y paladar hendidos. 0 Toma de impresión del maxilar fisurado. 0 Aplicación de placa obturadora en niños con insuficiencia alimenticia por fisuras unilaterales y bilaterales completas. 2. Operado el labio y aplicación de colgajo vomeriano: 0 Continúa con placas obturadoras para evitar co- lapso de los procesos palatinos. 0 Revisión cada mes, para valorar crecimiento y desarrollo maxilar. 0 Cambio de prótesis obturadora cada 3 meses de promedio (previa valoración) hasta la edad de 2 años. 3. Criterios de cirugía de paladar hendido 0 En forma temprana (18 meses) por motivos de (entre 18 meses y 3 años): prevención de alteraciones en el lenguaje. 0 Valoración de la erupción dental de los primeros y segundos molares primarios. 0 Valoración y control del término de erupción de la dentición primaria. 4. Criterios de tratamiento de ortopedia maxilar: 0 Si existe colapso transversal, se aplica placa expansora (con tornillo de expansión), con ban- das de ortodoncia fija en los molares y caninos (se debe ajustar y puntear las bandas para ma- yor apoyo durante la expansión palatina). 0 Se aplica aparato en Z, de alambre rectangular. Ventajas a) Previene colapso anteroposterior b) Previa verificación de dientes supernumerarios en los bordes de la fisura palatina que requiera cirugía bucal. mordida anterior desde los 2 a 4 años de edad. 23 ortodóncica u ortopédica maxilar únicamente, sino que el tratamiento deberá ser combinando la cirugía con métodos de corrección de las malposiciones dentarias mediante aparatología fija ortodóncica y evitar secuelas de una maloclusión dental, deglución, masticación y de armonía en los tejidos blandos faciales. La ortodoncia pre y postquirúrgica seguirá con el si- guiente ordenamiento: 1. Se llevará a cabo únicamente como atención com- binada en pacientes candidatos a la cirugía ortognática pediátrica. 2. El manejo del paciente incluirá los siguientes estu- dios de: cefalometría lateral de cráneo, radiografía ortopantomográfica, modelos de estudio dental, fo- tografías clínicas intraorales y faciales.. 3. Análisis de resultados por los estudios antes men- cionados y elaboración de predicción quirúrgica- ortodóncica de cada caso. 4. Discusión conjunta del caso en estudio y definir estrategia de atención. 5. Colocación de aparatología fija ortodóncica con bandas en molares y brackets en los dientes restan- tes. 6. Revisión cada 3 semanas para cambio de arco o activación del mismo. 7. Terminada la fase del tratamiento ortodóncico-qui- rúrgico, se solicitan nuevos estudios radiográficos de control para revalorar el caso antes de la cirugía ortognática proyectada. 8. Posterior a la ejecución de la cirugía ortognática, se continuará el tratamiento ortodóncico para movi- mientos finales. 9. Una vez finalizado el tratamiento ortodóncico-qui- rúrgico, se solicitan nuevos estudios de gabinete para evaluación de los procedimientos, contrastan- do los resultados con los datos prequirúrgicos. 10. Control clínico a largo plazo, para evaluar recidivas de maloclusión y deformidades prevalecientes. Las complicaciones en cirugía de labio y paladar son muy variadas y diversas las que incluyen: a) Hemorragia severa : Sobre todo en la cirugía de paladar al provocar la lesión inadvertida de la arteria palatina mayor en su emergencia por el agujero palatino posterior del maxilar. Deberá prevenirse esta complicación con el manejo cuidadoso de los colgajos y disección meticulosa del paquete palatino. b) Dehiscencias de las heridas quirúrgicas: Se pueden observar tanto en la cirugía de labio y en el 24 paladar. Estas se presentan cuando la tensión de las suturas es mayor sin liberación de los colgajos en formacompleta y se debe también a procesos infecciosos de la herida y traumatismos sobre la misma, por un cuidado postoperatorio dietética e higiénicamente inadecuado. Pérdida de un colgajo : Es muy poco frecuente esta complicación, sin embargo, suele presentarse cuando se afecta en forma irreversible la vascula ridad del colgajo (sobre todo en el paladar o en el prolabio). Las actividades docentes y de investigación incluyen: 1) Enseñanza temática y de la destreza a nivel médico residente de la especialidad de cirugía pediátrica, cirugía maxilofacial y cirugía reconstructiva. 2) La enseñanza de los cuidados específicos de enfer- mería para este tipo de paciente con deformidad congénita de labio y paladar hendidos. 3) La revisión continua y su señalamiento en el expe- diente de cada paciente de la bibliografía básica y actualizada del tema. 4) La aplicación de nuevas y probadas técnicas quirúr- gicas y auxiliares de la cirugía y en la rehabilitación. 5) Enseñanza de temas y destrezas en especialidades relacionadas con el tratamiento de labio y paladar hendidos, como por ejemplo: ortodoncia y ortopedia maxilar, cirugía ortognática pediátrica, rehabilita- ción. 6) La elaboración de protocolos de manejo y de inves- tigación clínica con la participación obligada de las unidades involucradas en la atención de los pacien- tes. 7) Evaluación periódica de la calidad de la atención otorgada. Las actividades administrativas y estadísticas: 1) Registro de los pacientes atendidos. 2) Registro de los diagnósticos precisos y de trata- miento médico y quirúrgico. 3) Envío periódico de la información al Centro Médico Nacional Siglo XXI. Hospital de Pediatría, para a su vez informar a la delegación correspondiente. 4) Elaboración de papelería específica para la clínica de labio y paladar hendidos y elaboración de solici- tudes de material y equipo cuando se requiera. 5) Integración de un comité de evaluación de la calidad de atención otorgada. NORMATIVAS DE LA CLINICA DE CIRUGIA ORTOGNATICA PEDIATRICA Introducción La cirugía ortognática pediátrica, trata las deformidades dentofaciales, ya sea de origen congénito o bien, adqui- ridos mediante el estudio, predicción y procedimientos quirúrgicos-ortodóncicos de las mismas, restableciendo un equilibrio de las funciones de los diferentes compo- nentes facial, esquelético y de oclusión dental. La Clínica de Cirugía Ortognática Pediátrica (CCOP) tiene como objetivos terminales: 1. Implementar métodos de diagnóstico y de trata- miento integral en pacientes derechohabientes menores de 16 años del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) con deformidades dento- faciales que asisten al Hospital de Pediatría, para su atención especializada de tercer nivel. 2. Proporcionar la atención integral quirúrgica, orto- dóncica y ortopédica maxilar de alto nivel especia- lizado a aquellos pacientes con extrema deformidad dentofacial asociados a síndromes o microsomías craneofaciales, mediante la participación interdisci- plinaria de otras especialidades médicas y quirúrgi- cas, con la finalidad de devolver la salud y función bucal del paciente. 3. Ofrecer la atención coordinada funcional estoma- tológica mediante la colaboración de ortopedia maxilofacial, aparatología ortodóncica correctiva y atención estomatológica integral, para reintegrar la salud y función bucal del individuo. 4. Determinarla metodología a seguir para las diferen- tes deformidades dentofaciales, definiendo las actividades específicas de cada integrante de la Clínica de Cirugía Ortognática Pediátrica. Los objetivos específicos corresponderán: a) Determinar las funciones generales y activida- des específicas del cirujano maxilofacial ortognático, para ejecutarlas en forma óptima y eficiente dentro de la clínica, b) Definir las acciones específicas dentro de la Clínica de Cirugía Ortognática Pediátrica de los Servicios de Anestesiología, Cirugía Recons- tructiva, Otorrinolaringología, Neurocirugía, Ci- rugía Pediátrica y Ortopedia. c) Determinar las actividades específicas de los especialistas de ortodoncia y de ortopedia maxilofacial, estomatólogo de primer nivel de atención y del técnico dental. d) Definir el flujograma para el diagnóstico y trata- miento de las deformidades dentofacia les como el prognatismo mandibular, retrognatismo, protrusiones y retrusiones del maxilar superior, displasias esqueléticas verticales, microsomías y deformidades combinadas esqueletales de la cara delimitando a cada uno de los integrantes del grupo a sus acciones específicas. e) Determinar los métodos de evaluación post- operatoria y contrastación de cefalometrías pre y postoperatorias, modelos de estudio y foto- gráfico Organización de la clínica de Cirugía Ortognática Pediátrica La clínica está constituida por grupos de especialistas en cirugía ortognática y estomatólogos, así como el grupo de profesionales consultores quirúrgicos y de pediatría, siendo la estructura de la siguiente forma: - Coordinador de la Clínica: Jefe de Servicio de Cirugía Maxilofacial. - Grupo quirúrgico maxilofacial. - Grupo de ortodoncia y ortopedia maxilofacial. - Grupo de anestesia. - Grupo de estomatología Los especialistas consultores - Cardiología - Cirugía reconstructiva - Endocrinología - Cirugía pediátrica - Genética - Otorrinolaringología - Salud mental - Pediatría médica - Ortopedia - Radiodiagnóstico e imagenología Estudio preoperatorio Al paciente menorde 16 añoscon deformidad dentofacial, se le practicarán los estudios preliminares clínicos y de laboratorio para evaluar su estado general de salud, así como los estudios pertinentes radiológicos y cefalometrías con el fin de apreciar su deformidad maxilofacial. De igual forma se solicitarán las interconsultas requeridas para su estudio preliminar integral como parte del protocolo de la CCOP. El diagnóstico será basado en los siguientes puntos: a) Trastornos de crecimiento y desarrollo de los maxi- lares. b) Aspecto psicológico y conductuales del paciente con deformidad dentofacial, integración familiar y social. c) Métodos de diagnóstico específico de las deformi- dades dentofaciales para evaluar los siguientes análisis: 1. Análisis facial: Balance facial, simetría y estética facial. 2. Análisis esquelético: Trazado cefalométrico según Steiner, Down, Ricketts, Solow (anteroposterior, vertical y transversal). 3. Análisis dental: Forma de arco dental, simetría, discrepancia y alineamiento dental. 4. Análisis tejidos blandos: Proporciones de los tercios faciales, tejidos blandos bucales, nariz y mentón. Análisis de Ricketts, González Ulloa, Baylor. d) Aspectos neuromusculares en las deformidades dentofaciales. Se deberá seguir una secuencia en el plan de tratamiento para estas alteraciones de la manera siguiente: 0 Trazado de predicción cefalométrico (Wolford) 0 Predicción de tejidos suaves (STO) 0 Diferentes tipos de articuladores para montaje de modelos de estudio dental preoperatorio y predictivo. 0 Uso clínico de activadores. 0 Construcción de guarda o férula quirúrgica oclusal. 0 Definición de la técnica quirúrgica idónea al caso o deformidad. 0 Estabilización predictiva de los maxilares me- diante la elección de tipo de osteosíntesis con miniplacas y fijación interdentomaxilar si lo re- quiere. Tratamiento clínico de las deformidades dentofaciales 1. Ortodóncico y ortopédico maxilar. Funciones a) Evaluar las deformidades dentofaciales reali- zando diagnóstico y plan de tratamiento espe- cífico para cada deformidad, prequirúrgico y postoperatorio. b) Evaluar y tratar conjuntamente el caso con el cirujano ortognático para definir líneas de tra- bajo y procedimiento ordenado de aparatologías y técnicas de corrección. c) Continuar con el tratamiento ortopédico maxi- lar y/u ortodóncico a los pacientesya tratados quirúrgicamente hasta obtener los resultados funcionales en oclusión y articulación temporo- mandibular. d) Seguir el control periódico del paciente, una vez que haya terminado su tratamiento activo en ortopedia maxilofacial y ortodoncia, para detectar cualquier tipo de recidiva. El tratamiento quirúrgico combinado con tratamiento ortodóncico permitirá la estabilidad esquelético dental postoperatoria y efecto estético facial adecuado Tratamiento quirúrgico de las deformidades dentofaciales: Funciones 1. El cirujano maxilofacial ortognático deberá evaluar la alteración esquelética y realizar las técnicas quirúrgicas de corrección de los maxilares, determi- nado en la predicción cefalométrica y de los modelos de estudio obteniendo un resultado funcional del sistema estomatognáticó y de armonía facial satisfactorios. 2. Evaluar y tratar conjuntamente con ortodoncia y ortopedia maxilofacial las deformidades dento- faciales. 3. Seguir la evolución del paciente con deformidad esquelético-dental de los maxilares, tratado quirúr- gicamente en clínica conjunta con el ortodoncista y ortopedista maxilofacial. Las osteotomías maxilares totales y segmentarias ante- riores, posteriores y mediales para expansión quirúrgica se utilizarán en los casos de: > '..;; 26 a) Protrusión maxilar a) Otras deformidades hereditarias. b) Retrusión maxilar b) Número de embarazos y evolución c) Exceso vertical c) Partos d) Asimetría maxilar d) Evolución del paciente desde el nacimiento e) Deformidad maxilar y hemifacial. e) f) Exploración física Arbol genealógico Las osteotomías mandibulares , con técnicas sagitales de rama ascendentes , verticales y en escalón para cuerpo mandibular , horizontales ( transversales) de sínfisis mentoniana , se utilizarán para corregir: 3. Cirug a reconstructiva: En casos de alteraciones o síndromes craneofaciales. a) Prognatismo mandibular b) Retrognatismo mandibular c) Laterognasia mandibular d) Retrogenias e) Protrusión dentoalveolar anterior f) Deformidades combinadas g) Apertognasia. La aplicación de injertos costo-condrales y de cresta ilíaca, se realizarán para corrección de: a) Microsomías b) Microgenia c) Asimetría facial Funciones generales del grupo de anestesiología y especialistas consultores 1. Anestesiología: a) Valoración preanestésica : Determinar los ries- gos anestésicos de acuerdo al expediente clí- nico y al estado general del paciente , así como el tipo de intervención , aplicando la medicación e indicaciones preanestésicas requeridas. b) Practicar las técnicas de anestesia general en las correcciones quirúrgicas de prognatismos, protrusiones maxilares y/o retrusiones maxila- res y mandibulares , evaluando la vía de intubación endotraqueal , de acuerdo a las ne- cesidades propias de la operación. c) Vigilar y controlar el ciclo de anestesia , durante el trans y postoperatorio inmediato , hasta la recuperación total del paciente. d) Valorar y controlar los accidentes y complica- ciones que surjan durante las maniobras de intubación y extubación del paciente. 2. Genética : Investigación y orientación genética me- diante la evaluación clínica , donde se investigará: a) Evaluar y corregir las alteraciones congénitas como el Síndrome de Crouzon , Apert , hiperte- lorismos , etcétera , para la movilización integral de la región craneofacial , en coordinación con el Serviciode Cirugía Maxilofacial , Neurocirugía y Ortopedia , para lograr la corrección del pa- ciente , desde el punto de vista neurológico, estético y funcional. 4. Endocrinología : Sólo en aquellos casos de altera- cionesdentofacialesdonde se involucran afecciones de glándulas específicamente de crecimiento. a) Valoración endocrinológica b) Historia clínica y control metabólico c) Estudios de laboratorio específico 5. Laboratorio clínico: Exámenes preoperatoriosde rutina: a) Biometría hernática completa. b) Estudio completo de coagulación con tiempos de Protrombina y TTP. c) Química sanguínea. d) Grupo sanguíneo y tipo de RH. e) General de orina Estos estudios se solicitarán 10 días antes de la intervención quirúrgica, para ser analizados con todos los demás análisis y estén vigentes en el momento oportuno de la cirugía ortognática. 6. Fotografía clínica : Se establecen seis series foto- gráficas diferentes que se solicitarán, de acuerdo con el diagnóstico de cada caso en particular: a) Serie 1 . Fotografías de frente y ambos perfiles , abarcando solamente la cara y el cuello , cuando se requiera la submental. b) Serie II . Fotos de frente , ambos perfiles y recuadro de ambos ojos. c) Serie M. Fotos de frente , ambos perfiles, de 3/4 y vasculación de la cara hacia arriba ( 3/4) y hacia abajo. s 27 . d) Serie W . Fotografías de ambas arcadas dentarias , vistas de perfil, de frente con mordida cerrada y de frente con mordida abierta. e) Serie V y VI : Para síndromes de caray cuello y predicción quirúrgica ortogná- tica: Las series serán solicitadas como fotografías de papel en blanco y negro de 12,5 cm x 17 cm 7. Lenguaje: Se estudiará el lenguaje del paciente con respecto a: a) Articulación b) Nivel lingüístico c) Comprensión y expresión del lenguaje d) Grabación pre y postoperatoria de la voz Los pacientes preescolares y lactantes deben ser examinados por el Departamento de Lenguaje, con el fin de dar indicaciones a los padres respecto al mejor desarrollo del lenguaje y prevenir malos há- bitos orofaciales. 8. Estomntologia preventiva: Valoración de condi- ciones bucodentales de: 9. Otorrinolaringología : La valoración consistirá en: a) Historia clínica especifica. b) Exploración anatómica funcional de la nariz, septum nasal , cornetes , adenoides , amígdalas y faringe. c) Valorar y practicar traqueotomía de urgencias o electiva en los casos de lesiones por anquilosis temporomandibular , micrognasias u otro tipo de alteración maxilofacial que involucren la vía aérea adecuada. 10. Salud mental: Se realiza el estudio psicológico de: a) Percepción : Esquema corporal Táctil, auditiva Orientación de tiempo-espacio Atención , memoria Gestalt Coordinación (ojo, mano, pie derecho e izquierdo). b) Inteligencia : Verbal No verbal c) Evolución social y personalidad d) Aprendizaje e) Elaboración y aplicación del plan de rehabilita- ción cuando el caso lo requiera. a) Examen de tejidos blandos orales y dentales b) . Extracciones indicadas y ausencia dentarias. 11. Radiodiagnóstico e imagenología: c) Obturaciones presentes e indicadas para trata- a) Telerradiografía de tórax d) miento de caries. Examen radiológico de tipo periapical , oclusal b) Radiografías cefalométricas : anteroposterior y lateral ) y panorámico para detectar lesiones cariosas, parodontales e inclusiones dentales en maxilar y en mandíbula. Examen de modelos dentarios. c) ) Placa de Waters modificada ( mento - naso-pla- ca) Serie tomográfica A-P y lateral (3 cortes 10/5 mm) f) Cefalometrías laterales y frontales con análisis e) Ortopantomografía (panorámica) esquelético -dental y de tejidos blandos ( Steiner, Down , Ricketts , Sassouni). f) Radiografía de mano y puño (carpa¡) 2 El estudio radiológico completo se realizará única- mente para la valoración inicial; para los estudios control , sólo se solicitarán las que se juzguen con- venientes. FLUJOGRAMA : PACIENTE CON DEFORMIDAD DENTOFACIAL Ingreso el paciente 1 hospital Valoración inicial de: Historia clínica Impresiones totales de arcadas dentales Cefalometrías Radiodiagnóstico 1 Fotografía clínica Valoración por: Ortodoncia y Ortopedia maxilofacial VALORACION CONJUNTA Clínica de cirugía ortognática pediátrica Discusión del caso clínico Normar procedimientos Valoración preoperatoria integral Solicitud de estudios Análisis de laboratorioTrazado cefalométrico Predicción quirúrgica HOSPITALIZACION Valoración prequirúrgica Solicutud de sangre Valoración preanestésica QUIROFANO Osteotomías de maxilar Osteotomías de mandíbula Osteotomías combinadas de ambos maxilares Aplicación de injertos Manejo de tejidos blandos HOSPITALIZACION Manejo postoperatorio Fijación intermaxilar Valoración por pediatría Alta hospitalaria CONSULTA EXTERNA Manejo postoperatorio Control y ALTA Interconsulta a: Salud mental Endocrinología Pediatría médica Otorrinolaringología Genética 1 Control postoperatorio por ortodoncia y ortopedia maxilofacial NORMATIVAS DE LA CLINICA DE TRAUMATOLOGIA MAXILOFACIAL PEDIATRICA Introducción Los traumatismos maxilofaciales en niños, incluyen los ocurridos en los tejidos blandos como son los labios, mejillas, mucosa interna de los carrillos, lengua, encía insertada y marginal, mucosa del paladar duro y blando, piso de la boca y zona periamigdalina, así como también incluyen los tejidos duros como son los huesos maxilar superior y la mandíbula, palatinos, porción cigomática y las estructuras dentarias superiores e inferiores. Al comprender la anatomía de las áreas involucradas, de las líneas o los trayectos estructurales de debilidad ósea maxilar y las acciones de desplazamiento de los múscu- los, los datos clínicos del paciente, con frecuencia conducirán al cirujano maxilofacial y al pediatra clínico a realizar el diagnóstico adecuado. Los procedimientos de tratamiento de las heridas mucocutáneas son similares a las que se practican en otras partes del cuerpo, es decir, hacer una evaluación exacta de los tejidos afectados y el resultado funcional de los labios, paladar, lengua y carrillos, será definitivo al relacionar directamente la calidad del tratamiento inicial. Los procedimientos de reducción, captación y fijación oseomaxilary mandibular incluyen en estos huesos a los dientes, lo que hace distinto el criterio de tratamiento en relación a los huesos largos. Por tal motivo conocer las inserciones musculares que tienen estas estructuras es relevante en la oclusión dental posterior a la reducción de las fracturas maxilofaciales. Las normas de conducta en cuanto un paciente pediátrico ingresa al servicio de urgencias del hospital serán: 1. Resumen clínico, que debe contener los siguientes datos: a) Fecha y tiempo de la lesión. b) Naturaleza del accidente (caída a nivel del piso, automovilístico, etcétera) c) Pérdida de la conciencia. d) Hemorragia externa. e) Síntomas sugestivos de otras lesiones. 2. Exploración precisa del estado de conciencia. 3. Revisar si presenta hemorragia, choque, obstruc- ción respiratoria, (coágulo intranasales o faríngeo, edema del piso de la boca, desplazamiento poste- rior de la lengua o de la mandíbula). El examen clínico es importante y se deberá hacer hincapié en los siguientes puntos: a) Localización de lesiones: Posibilidad de lesión del nervio facial, conducto de Stenos, conducto lagrimal, etcétera. b) Simetría de la cara: Desviaciones en fracturas evidentes. c) Movimientos mandibulares: Oclusión dental (disoclusión dentaria cuando existe fractura desplazada). Apertura bucal con desviación hacia la fractura subcondílea afectada. d) Examen de ojos y visión: Investigar tensión intraocular, fondo de ojo, diplopía, movimiento del globo ocular. e) Trastornos neurológicos: Localmente sensible y motilidad de los tejidos maxilofaciales. 4. Estudios radiológicos de huesos del cráneo y de la cara: a) Anteroposterior de cráneo y mandíbula. b) Laterales de cráneo y laterales oblicuas de la mandíbula c) Posición de Waters. d) Towne y Hiriz. e) Ortopantomografia o panorámica. 5. Manifestaciones clínicas de las fracturas maxilo- faciales: a) Huesos de la nariz: 1. Equimosis y edema local 2. Sangrado y obstrucción de la cavidad frac- turada 3. Asimetría nasal (depresión o desplaza- mientos) 4. Crepitación. b) Complejo cigomático malar: 1. Equimosis y edema de la región periorbital y malar con aplanamiento de la eminencia malar. 2. Dolor localizado en los arcos cigomáticos y en paredes laterales de las órbitas. 30 3. Anestesia de las mejillas, nariz y labio superior del lado afectado. 4. Trastornos de la masticación y limitación de la apertura bucal máxima. c) Maxilar superior: 1. Edema y equimosis local externo y en paladar 2. Disoclusión o sea pérdida de la relación interdentomaxilar 3. Movilidad anormal del fragmento fractura- do o total del maxilar superior, con alarga- miento de la longitud facial (vertical) 4. Anestesia en la distribución del nervio in- fraorbitario. La fijación intermaxilar durará un promedio de 15 a 30 días en el paciente pediátrico, lapso suficiente para considerar la unión ósea primaria, que sea confiable y evitar pseudoartrosis. Sin embargo, en algunos casos puede prolongarse la inmovilización por más tiempo para evitar desplazamientos musculares. Tratamiento de las alteraciones de la articulación temporomandibular a) Traumáticas b) Disfuncionales c) Secuelas de anquilosis temporomandibular. d) Mandíbula: 1. 1. Equimosis y edema local 2. Dolor localizado 3. Disoclusión dental 4. Asimetría facial 25. Trismus mandibular (limitación de apertu- ra bucal por contractura muscular) 6. Anestesia del labio inferior, por lesión del nervio dentario inferior y mentoniano. . . Tratamiento de las lesiones maxilofaciales 4. Medidas generales de tratamiento: 1. Control de hemorragias (arterias palatinas, maxilar interna, facial, dentario inferior, etcétera, ligadura y/ o compresión) 2. Tratamiento de choque. 3. Vías respiratorias libres: remover coágulos sanguí- neos, dientes y fragmentos óseos sueltos. Aspirar secreciones orofaringeas. 4. Profilaxis antitetánica. 5. Antimicrobianos masivo, dependiendo de la exposi- ción de las heridas. 6. Dieta líquida y vigilancia continua de signos vitales. 7. Aliviar el dolor y molestias: analgésicos que no depriman la conciencia. 8. Posición semifowler, aplicación de hielo en cara o zona afectada. Tratamiento específico local El tratamiento de urgencia de estas lesiones se limita a determinar la extensión y gravedad de la lesión, prepa- ración del paciente para cirugía. Estas lesiones requieren de un cirujano instruido en cirugía oral y maxilofacial. Manejo clínico-radiográfico para detectar alte- raciones condilares causadas por traumatismos en región mentoniana con repercusión en la articulación temporomandibular. Técnicas de reducción e inmovilización inter- ósea a nivel de la articulación temporomandi- bular con alambre de osteosíntesis o por medio de miniplacas o microplacas. Técnicas de condilectomía en casos de blo- queo articular y lesiones tumorales que pro- voquen asimetría mandibular y dolor. Técnicas de artroplastias en casos de anquilosis temporomandibular para lograrla apertura bucal y favorecer la función masticatoria, se requiere una liberación de espacio de 10 mm, entre los bordes óseos para evitar una recidiva o neoan- quilosis. Posteriormente se hace un estudio minucioso para la aplicación o no de implantes metálicos para la reconstrucción condilary evi- tar la retrognasia mandibular concomitante durante el crecimiento. La meta fundamental es lograrla abertura bucal amplia, considerando 35 mm como un promedio estable. 5. Valoración de técnicas de avance mandibular posterior a la artroplastias de anquilosis tempo- romandibular, para corrección de retrognasia mandibular y de la disoclusión. Funciones específicas a) Cirujano maxilofacial 1. Evaluar, controlar y tratar las lesiones traumá- ticas maxilofaciales mediante técnicas de co- rrección de las fracturas de la mandíbula, del maxilar superior y del complejo cigomático ma- lar, desde un punto de vista funcional esto- matognático y oclusal.31 2. Evaluar, controlar y practicar las técnicas ope- ratoriasde las secuelas de lesiones traumáticas en mandíbula y maxilar superior, que ocasio- nen anquilosis temporomandibular, artropatías temporomandibulares, desviaciones y asi- metrías faciales, con el fin de proporcionar la corrección de estas secuelas. 3. Control postoperatorio de lesiones traumáticas y corrección ortognática y reconstructiva de las secuelas maxilares y mandibulares, aplicando tratamientos combinados con ortodoncia y or- topedia maxilar. b) Médico anestesiólogo 1. Valorar los pacientes con lesiones maxilo- faciales, desde el punto de vista de aplicación de anestésicos locales, sedación y anestesia general, determinando los riesgos anestésicos de acuerdo al estado general del paciente. 2. Practicar las técnicas de sedación y anestesia general en casos de cirugía traumatológica con involucración de lesiones nasales y de lengua que dificulten la intubación endotraqueal. 3. Vigilar y controlar el ciclo de anestesia trans- operatorio y postoperatorio inmediato hasta la recuperación total del paciente. 4. Valorar y practicar técnicas de intubación difícil "a ciegas" en los casos de fracturas conminutas de mandíbula, con retroposición lingual y en casos de anquilosis temporomandibular, o bien las técnicas de endoscopia con fibroscopio para la intubación endotraqueal. c) Cirujano pediatra 1. Practicar los métodos de urgencias pediátricas con lesiones maxilofaciales que ameriten traqueostomía alta, para evitar insuficiencias respiratorias y lograr intubar al paciente por vía endotraqueal directa y permitir corregir las le- siones de la mandíbula, lengua, piso de la boca y que por el edema o incapacidad para la apertura bucal, se imposibilita la intubación por vía oral o nasal. 2. Control de la traqueotomía, practicada con vigi- lancia estrecha para evitar las obstrucciones por secreciones en tráquea y que provoque paro respiratorio; dicho control se realizará hasta verificar la mejoría del estado general y local del paciente, comprobando la capacidad respi- ratoria nasal antes del retiro de la cánula endotraqueal. d) Otorrinolaringología 1. Valorar, evaluar y practicar las reducciones de las fracturas de la nariz, incluyendo huesos, cartílagos laterales y alares, septum cartilagi- noso, vómer, etcétera, inmovilizando dichas estructuras con férulas y taponamientos ante- riores. Controlar las hemorragias nasales, verificando la presencia o no de líquido cefalo- rraquídeo que implique fractura de la lámina cribosa del etmoides. Aplicar las medidas de hemostasia por medio de taponamientos anteriores y posteriores, o bien por electrocoa- gulación directa cuando se observan los vasos que están lesionados. 2. Valorar, evaluar y realizar las traqueotomías de urgencia o electivas, en los casos de lesiones traumáticas maxilofaciales, que involucren la vía aérea adecuada. 3. Practicar la extirpación de cuerpos extraños en laringe, nariz o faringe, por ingestión de dichos materiales u objetos por la boca o nariz, duran- te la lesión maxilofacial traumática. e) Cirugía reconstructiva 1. Evaluar y practicar las reconstrucciones de las heridas faciales con o sin pérdida de tejidos blandos, a fin de aplicar colgajos o injertos adecuados al caso, evitando de esta forma dejar secuelas permanentes en la región facial. 2. Evaluar, controlar y practicar la atención médi- ca y quirúrgica de las lesiones por quemadura en caray cuello, realizando la toma y aplicación de injertos de piel, para cubrir las zonas daña- das. Así también practicar las correcciones de secuelas de estas quemaduras como son las cicatrices retráctiles de la cara con alteraciones funcionales en párpados, boca y en cuello. 3. Evaluar, controlary practicarla atención quirúr- gica de las lesiones del tercio superior de la cara, incluyendo las fracturas del frontal, naso- etmoides y techo orbitario, mediante la reduc- ción e inmovilización interósea, restaurando el aspecto estético de estos hundimientos o al- teraciones en la región facial. f) Neurocirugía 1. Valorar, controlar y practicar la atención médi- ca y quirúrgica de lesiones neurológicas aso- ciadas a las lesiones maxilofaciales como son las fracturas de base del cráneo con salida de líquido cefalorraquídeo. 2. Valorar, controlar y practicar la atención médi- co-quirúrgica de las fracturas del tercio supe- rior de cara como los hundimientos del hueso frontal y techo orbitario, con involucramiento neurológico. CAPÍTULO 2 CRECIMIENTO Y DESARROLLO CRANEOFACIAL Dra. Virginia Medina de Kimura Dr. Takao Kimura Fujikami CRECIMIENTO Y DESARROLLO CRANEOFACIAL Nuestro país, como en la mayoría de América Latina, el campo de la investigación sobre el crecimiento y desa- rrollo craneofacial es limitado, y por consecuencia los parámetros de medición cefalométrica son tomados en base a las tablas normativas de otros países como EUA y Europa principalmente. La aplicación de estas normas en nuestros pacientes es inadecuada, ya que correspon- den a otro grupo racial, idiosincrasia y estructura socio- económica y cultural, que diferencian substancialmente su tipo de crecimiento y desarrollo dentofacial de los anteriormente mencionadas.' Es de suma importancia poseer amplio conocimiento sobre el crecimiento y desarrollo craneofacial, ya que a partir de éste, se identifican las circunstancias que alteran la relación armónica de los componentes estruc- turales de la cara y del cráneo. Con base a la obtención y análisis de los modelos dentarios, cefalométricos y radiografías ortopantomográficas y periapicales, se de- termina el diagnóstico de las maloclusiones dentarias y las alteraciones esqueléticas de los maxilares, otorgando la consideración científica objetiva, para proporcionar la atención y tratamiento especializado. En nuestro medio, Faulhaber2 realizó un estudio longitudinal que comprende del primer mes a los 13 años, considerando dimensiones craneales (perímetro cefálico, diámetro transverso, diámetro anteroposterior y diámetro bicigomático). Aguirre y Saavedra3 en 1984 realizaron un estudio transversal de antropometría facial en recién nacidos, considerando 22 dimensiones y no encontraron asimetría facial ni dimorfismo sexual para las medidas estudiadas. Los estudios cefalométricos iniciales fueron realizados por Broadbent' en 1937, quien estableció las bases de la cefalometría y el patrón normal de crecimiento. Pos- teriormente se encontró que la curva de crecimiento facial es similar a la curva de crecimiento esquelético, mientras que el cráneo tiene un patrón de crecimiento neural.` Así, han sido identificados tres patrones de crecimiento óseo:' 1) craneal (calota y base de cráneo), 2) facial (maxilar superior y mandíbula) y 3) general (huesos largos). El patrón de crecimiento tiene una relación inversa con el estado de madurez, esto es, a mayor grado de madurez, menor crecimiento relativo. Los gradientes de madurez craneofacial han mostrado fuerte relación con el tamaño corporal ycraneal.' Existe una asociación entre altura facial superior y crecimiento neural, y altura facial inferior y crecimiento esquelético. El crecimiento abso- luto es mayor para la porción superior; sin embargo en relación a la estatura, el crecimiento facial inferior es mayor, con diferencias entre sexos. Aunque las cifras caen entre los valores esquelético y neural, el crecimiento relativo tiene mayor semejanza con el patrón postcraneal.8 Embriología facial Diversos factores genéticos intrínsecos gobiernan la etapa embrionaria inicial, que comprende la diferencia- ción de tipos celulares y el desarrollo de primordios de algunas estructuras y órganos del conjunto craneofacial.9 En la etapa temprana de somita (21 a 31 días), en la porción craneal del embrión se desarrollan elevaciones mesenquimatosas unidas al
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