Un residente, a las 3:00 h de la mañana, pauta amoxicilina a una paciente alérgica a dicho fármaco; para que esto ocurra se tienen que haber producido diversos fallos: falta de descanso, ausencia de supervisión, fallo en mecanismo de prescripción en la historia clínica electrónica, etc. Una metáfora utilizada para representar este tipo de situaciones en seguridad del paciente es la del queso suizo o Gruyere (respuesta 3 correcta). Cada uno de los elementos que hemos comentado es un agujero en el queso. Si todos los fallos se alinean, se producirá el daño al paciente.