fármacos que deben administrarse cada 24 horas suele tener ventaja si se compara con la indicación de aquellos que necesitan administrarse dos veces por día, ya que resulta más sencillo para el propietario llevar a cabo el tratamiento mencionado en primer lugar. Por otro lado el ramipril y el lisinopril son fármacos utilizados con menor frecuencia, mientras que el captopril prácticamente se encuentra en desuso debido a que tiene una vida media de aproximadamente cuatro horas, lo que dificulta el tratamiento. Con respecto a los fármacos antagonistas de la angiotensina ii, es importante destacar que tienen un efecto de mayor potencia que los ieca, ya que inhiben los receptores at1 de angiotensina ii, e impiden definitivamente la acción de esta hormona. Los ieca, en cambio, inhiben a la principal enzima conversora de angiotensina (denominada eca o kinasa ii), de modo que es posible que una pequeña parte de angiotensina I se convierta en angiotensina ii por la acción de otras kinasas. Por este motivo, los antagonistas de la angiotensina ii deben ser utilizados con mayor cautela, ya que tienen mayor efecto hipotensor. Estos fármacos son denominados comúnmente sartanes, y comprenden al losartán, candesartán, valsartán e irbesartán (este último es el más potente). Los bloqueantes alfa son fármacos que actúan bloqueando a los receptores alfa, provocando relajación del músculo liso de los vasos sanguíneos, lo cual contribuye a disminuir la resistencia periférica. Dentro de ellos se puede mencionar al prazocín y a la acepromacina, ambos poco utilizados en el tratamiento de pacientes con degeneración de la válvula mitral. Por su parte los bloqueantes de los canales de calcio, debido a su mecanismo de acción, no solo actúan como vasodilatadores, sino que también presentan propiedades inotrópicas negativas y antiarrítmicas. Dentro de este grupo se encuentran el diltiazem, verapamilo, amlodipina y nifedipino, pero solo estas dos últimas drogas tienen efecto vasodilatador importante, reservándose el uso del diltiazem y del verapamilo para aquellos casos en los que se busca lograr un efecto sobre el inotropismo o sobre el ritmo cardíaco. El efecto vasodilatador de las drogas pertenecientes a este grupo se debe a que, al bloquear los canales de calcio, provocan relajación del músculo liso vascular. El nifedipino prácticamente no es utilizado en medicina veterinaria. Por su parte, si bien es un vasodilatador mixto, el efecto de la amlodipina es más importante a nivel arterial que a nivel venoso. Es una droga utilizada con más frecuencia en felinos que en caninos. Por último, los fármacos inhibidores de la renina son muy poco utilizados. Su mecanismo de acción consiste en inhibir a la hormona denominada renina, lo que genera que la proteína plasmática llamada angiotensinógeno no se convierta en angiotensina I, de modo que se inhibe así la cascada renina-angiotensina-aldosterona. El aliskirén es la droga más conocida de este grupo. Los ieca son los vasodilatadores más utilizados en pacientes con degeneración mixomatosa de la válvula atrioventricular izquierda. El segundo grupo de drogas que suele ser utilizado en pacientes con insuficiencia mitral crónica es el de los diuréticos. Su uso incrementa la eliminación de orina, lo que contribuye a una mayor excreción de sal y de agua, de forma que se evita y/o disminuye la formación de edema. Como consecuencia, la utilización de este grupo de fármacos se justifica en aquellos pacientes con congestión y/o edema. También puede indicarse como droga preventiva en enfermos cardíacos que, a pesar de no poseer signos ni de congestión ni de edema, presentan un atrio izquierdo lo suficientemente dilatado capaz de sugerir la posibilidad de congestión pulmonar inminente. Comúnmente se indica diuréticos a aquellos pacientes que presenten insuficiencia mitral grado ii y ii. Existen cuatro grupos de drogas con efecto diurético a saber: diuréticos de techo alto, ahorradores de potasio, tiazidas e inhibidores de la anhidrasa carbónica. Los más utilizados son los diuréticos de techo alto y, en segundo orden, las denominadas tiazidas. Los diuréticos de techo alto reciben este nombre debido a su gran poder natriurético. Desempeñan su acción a nivel del asa de Henle de las nefronas, donde bloquean un cotransportador encargado de la reabsorción de sodio y cloro y de la excreción de potasio. De esta forma impiden la reabsorción de sodio, cloro y, por ende, de agua, lo que genera un importante nivel de natriuresis. Como efecto secundario, al llegar a la última porción de la nefrona, la orina primitiva contiene una alta concentración de sodio. Esto provoca liberación de aldosterona, que logra una pobre reabsorción de sodio pero una gran eliminación renal de potasio. Por este motivo, los diuréticos de techo alto son capaces de provocar hipokalemia. Las drogas pertenecientes a este grupo son la furosemida y la bumetamida; la primera es el diurético más utilizado en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva. La furosemida se administra en una dosis de 4-8 mg/kg según criterio médico, y cuenta con un gran margen terapéutico. Puede administrarse por vía endovenosa, intramuscular y oral. En casos de emergencia la infusión endovenosa es muy útil ya que, administrada de esta manera, no solo tiene efecto diurético, sino que también genera venodilatación (generando disminución de la precarga). La infusión continua vía endovenosa debe realizarse a razón de 0,1-1 mg/kg/h. Si bien la bumetamida tiene un efecto más potente, se cuenta con poca experiencia en cuanto a su uso en medicina veterinaria. Las tiazidas tienen un mecanismo de acción similar al de los diuréticos de techo alto, pero actúan a nivel del túbulo contorneado distal de la nefrona. Su efecto diurético es leve, por lo cual no suelen utilizarse en forma individual sino que, generalmente, se asocian a la furosemida con la intención de reforzar el poder diurético de esta. La droga de este grupo más utilizada es la hidroclorotiazida, que se administra vía oral en una dosis de 2-4 mg/kg. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica actúan en el túbulo contorneado proximal de la nefrona, inhibiendo a dicha enzima. Esto, en última instancia, detiene la reabsorción tubular de sodio, bicarbonato y agua, aumentado la diuresis. Un ejemplo de un fármaco correspondiente a este grupo de drogas poco utilizadas es la acetozolamida. Por último, los ahorradores de potasio son drogas que cumplen su función mediante el bloqueo de los receptores de la aldosterona a nivel del túbulo colector renal, efecto que contribuye a evitar la reabsorción de sodio, cloro y agua, y la excreción de potasio. Debido a que su poder diurético es escaso, no se utilizan con el objetivo de aumentar la diuresis, sino con la finalidad de provocar ahorro de potasio. Dentro de este tipo de fármacos se encuentran la espironolactona, el triamtereno y el amiloride; la primera es la utilizada con mayor frecuencia, en una dosis de 1-2 mg/kg/12 h. El uso de la espironolactona suele combinarse con la administración de furosemida con la finalidad de contrarrestar la hipopotasemia que es capaz de generar este diurético de techo alto. Sin embargo, desde el punto de vista clínico, es importante tener en cuenta que la hipopotasemia como efecto secundario al uso de furosemida es poco habitual en caninos, y más frecuente en pacientes felinos. Cuando existe insuficiencia cardíaca global con edema marcado en cavidad abdominal y/o en cavidad pleural es poco probable que la administración de diuréticos sea suficiente para eliminar dicho edema, por lo que puede hacerse uso de la punción evacuadora de dichas cavidades corporales. Cabe resaltar que, en aquellos casos en los que la insuficiencia cardíaca provocó colecta pericárdica, dicha maniobra terapéutica es la única medida capaz de solucionarla (para conocer detalles acerca de la punción de la cavidad pericárdica, véase el capítulo 12, «Patologías del pericardio», «Tratamiento», «Pericardiocentesis»). La furosemida es el diurético de primera elección en el tratamiento de la insuficiencia card