lapso de tiempo, en el que la conducta se ha exhibido o se ha inhibido. Por ejemplo, a un niño que constantemente se levanta de su banca se le reforzará por permanecer sentado por cierto periodo inicialmente, y luego de forma variable por un periodo cercano a su media de permanencia en la banca. Cuando se utilizan programas de reforzamiento nunca debe perderse de vista que si bien se inicia con una entrega muy frecuente del reforzador –en ocasiones, en cada ocurrencia de la conducta–,debe cambiarse tan pronto como sea posible a un programa de reforzamiento variable, con la finalidad de que las conductas en proceso de aprendizaje terminen por integrarse al repertorio conductual del individuo lo más rápidamente posible y se manifiesten de forma natural y espontánea en el futuro, sin necesidad del empleo de un reforzador propiamente dicho, sino como una conducta auto-motivada. En nuestro modelo de atención a personas con TEA, se emplea el análisis conductual aplicado justamente buscando dicho fin. DE SKINNER A LOVAAS Ivar Loovas fue un reconocido catedrático e investigador de origen noruego que pasó casi medio siglo dedicado a diseñar y divulgar métodos de intervención para personas con TEA. Su trabajo con esta población comenzó en la Universidad de California en Los Ángeles (UCLA) a principios de la década de los sesenta. Lovaas aportó numerosas contribuciones originales a la terapéutica de los niños con TEA, por ejemplo, cambiar el enfoque de una atención institucionalizada a una atención en ambientes naturales, como el propio hogar del niño, reclutar a estudiantes próximos a graduarse como terapeutas y realizar evaluaciones empíricas del tratamiento, con miras a modificar la intervención sistemáticamente. Pero tal vez uno de sus mayores logros fue aglutinar una serie de prácticas y conocimientos ya existentes en el campo del análisis conductual aplicado y, estructurar con ellos, un método de atención terapéutica funcional para personas con TEA. Entre estos conocimientos previos retomados por Lovaas podemos mencionar la filosofía y conceptos skinnerianos, el entrenamiento por ensayos discretos (discretrial training) de Todd Risley, la creación de los registros observacionales de conducta–que recibieron influencia de los trabajos de Don Baer y Sid Bijou, entre otros– y los análisis funcionales de la conducta que se apuntalaron en el trabajo previo de Ted Ayllon e Israel Goldiamond.11 El análisis funcional de la conducta consiste en observar y registrar tanto los hechos previos a la conducta (antecedentes), como las conductas mismas, así como las consecuencias que se generan a partir de aquéllas. A través del registro objetivo de antecedentes y consecuencias, es posible establecer las motivaciones (funciones) que mantienen la conducta y modificarlas para lograr la conducta meta deseada; bajo esta óptica, la función de la conducta representa el beneficio que el organismo experimenta con su manifestación. El análisis funcional de la conducta es un concepto basado en el análisis experimental de la conducta de Skinner, ya que durante el curso del experimento “… un ejercicio que se va regulando (circularmente) por sus propios logros o resultados efectivos…”.12 De tal suerte que el análisis funcional de la conducta tiene un carácter eminentemente dinámico, las contingencias y los programas de reforzamiento se modifican de acuerdo con la conducta manifiesta del organismo, con la finalidad de adecuarla sucesivamente a la conducta meta establecida por el experimentador. Cambiar la función de la conducta (el resultado que obtiene el organismo con ella) siempre dará como resultado una modificación de la conducta manifiesta del organismo. El análisis funcional de la conducta es toral en la implementación de nuestro modelo de atención a personas con TEA, ya que el manejo de la multitud de conductas inadecuadas que acompañan al síndrome, implica necesariamente comprender e implementar esta técnica si se desean lograr resultados consistentes y duraderos, en la modificación de las mismas. Todo profesional que aplica el modelo de Lovaas para la atención de niños pequeños con autismo debe dominar la metodología de ensayos discretos, los sistemas de registro y análisis de las observaciones, el análisis funcional de la conducta y la aplicación de los principios de reforzamiento, si desea ver resultados positivos –si bien quizás no tan espectaculares como los que Lovaas reportó en 1987 en su clásico artículo “Behavioral Treatment and Normal Educational and Intellectual de la edad óptima de inicio de tratamiento y el número de horas que deberían emplearse por semana, así como la implementación del análisis funcional de la conducta y el uso de los apoyos. Lo más significativo del estudio fue la permanencia de los cambios que el equipo de Lovaas logró en sus pacientes,14 algo que no se creía posible antes de su trabajo. Del grupo de 19 niños en intervención intensiva (40 horas por semana), los nueve que lograron completar exitosamente el primer grado participaron en un estudio longitudinal y se les reevaluó a los 13 instigación de ningún tipo, sino de forma espontánea y natural ante los requerimientos del medio. Con base en los resultados de este célebre experimento de Lovaas se ha decidido seguir el enfoque de análisis conductual aplicado con nuestros pacientes, previa descripción a los padres de familia sobre qué es y cómo se implementa en nuestra asociación. Si ellos están de acuerdo, se inicia el tratamiento, en caso contrario, pueden optar por elegir que su hijo reciba atención con TEACCH (Treatment and Education of Autistic and Communication Related Handicapped Children –Tratamiento y educación de niños con autismo y otras discapacidades de comunicación relacionadas) o con PECS (Picture Exchange Communication System –Sistema de comunicación basado en intercambio de imágenes), con previa explicación de cómo operan. MODELO DE ATENCIÓN BASADO EN EL MÉTODO LOVAAS Actualmente se utiliza en nuestra asociación civil una metodología de modificación de conducta basada directamente en el trabajo de Ivar Lovaas, ampliamente descrito en el apartado anterior. Inicialmente se practica una evaluación al paciente que incluye una o más pruebas para la detección de autismo, escala de desarrollo, pruebas de lenguaje y de conocimientos académicos, para saber si en efecto presenta un TEA. Entre los instrumentos que pueden ser aplicados durante la evaluación están: Perfil de desarrollo (DP-3). Autor: G.D. Alpern Prueba de lenguaje inicial. Margarita Ramos y Jorge Ramos. Ed. Pro-Ed Prueba de articulación. Autor: Galindo The Childhood Autism Rating Scale (CARS −Escala de valoración del autismo infantil). Autores: Eric Schopler, Robert Reichler y Barbara Rochen Renner The Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT-R/F −Cuestionario modificado de detección temprana de autismo). Autores: Diana Robins, Deborah Fein y Marianne Barton Lista de comportamientos autistas. Autores: D.A. Krug, J. Arick y P. Almond Filtro para la detección del trastorno autista. Autores: Rosa M. Corzo y Eduardo Díaz Tenopala Filtro mexicano para la detección del síndrome de Asperger. Autor: Enlace Autismo, A.C. Cuestionario de historia sensorio-motora para padres de niños pequeños. Autores: Sharon Cermak y Alice Miller Es importante aclarar que no se aplican todos los instrumentos a todos los pacientes, muchos tienen límites de edad y se aplican de acuerdo a ello. Otros son inaplicables, por ejemplo, cuando el paciente es no-verbal. El evaluador toma la decisión de cuáles son las pruebas adecuadas para cada persona, y si lo considera necesario, se remite a otras instancias a practicar alguna prueba que no se encuentre disponible en la asociación, por ejemplo alguna escala de inteligencia, de visopercepción o de personalidad. Afortunadamente, se cuenta con relaciones interinstitucionales que hacen esto posible; de igual manera, otras instituciones refieren pacientes para ser evaluados concretamente sobre autismo, previa evaluación general con instrumentos estandarizados. Desde luego, se hace una entrevista inicial a los padres o cuidadores principales del paciente, para recabar la historia clínica y otros datos importantes sobre su desarrollo, tales como descripción del embarazo, patologías existentes en la familia, edad en la que se alcanzaron diversos hitos del desarrollo e historial académico. También se realiza observación directa del paciente en ambiente