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Tórax II

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Tórax- Continuación
Inspección- Escoliosis
· Escoliosis dorsal dextroconvexa
· Escoliosis dorsal sinistroconvexa
Maniobras - Elasticidad de las costillas: ambas manos al unísono, en ambas caras laterales del tórax, una por delante y otra por detrás, a la misma altura, haciendo presión. -------------------------
Elasticidad conservada: depresión de la parrilla costal.
Elasticidad disminuida: alteración de la caja torácica o su contenido (osificación de cartílagos costales, enfisema, derrames pleurales) Dolor o sensación de crujido e inestabilidad: Fx, condritis.
Punto Frénico de Gueneau de Mussi: unión de ECM en la lavícula y esternón ------------------
Doloroso en los procesos inflamatorios de la pleura.
OBS: la ounta cardiaca en el 4-5to EIC LMC
Estado del trofismo: Mano del escultor, para palpar masas musculares, deslizando suavemente la mano por la región anterior, lateral, posterior. Amplia datos de la inspección.
MANIOBRAS DE ALTERACIÓN DE LA PARED- TROFISMO
Dedo índice y pulgar, regiones simétricas: atrofias ------------------------
Presión con la Punta del dedo índice sobre las masas musculares: resistencias, atrofias, contracturas. 
MANIOBRAS DE EXPANSIÓN TORÁCICA
Maniobra de expansión de vértices: Maniobra de Ruault: -------------------
Paciente sentado.
Examinador por detrás: ambas manos sobre el trapecio.
· Pulgar: apófisis espinosa de la 1ra Vértebra dorsal.
· Fosa infraclavicular: 4dedos.
· Separación de los pulgares de forma simétrica. 
OBS: respiración normal e inspiración profunda.
Maniobra de expansión de bases: -----------------------------------------------------
Por detrás: dedos pulgares ángulo inferior de la escápula, resto de los dedos región postero lateral(axilar media).
Por delante: pulgares en apéndice xifoides, resto de los dedos región anterolateral, axilar media. 
· Apertura de ambos pulgares de forma simétrica y apertura del ángulo formado por ellos.
· Inspiración normal y profunda.
MANIOBRA DE EXPANSIÓN TORÁCICA INFRACLAVICULAR: 
Maniobra de Loewenberg: ------------------------------------------------------------------------------------------
Paciente: decúbito dorsal o bipedestación.
Examinador: de frente, dedos hueco infraclavicular, pulgares sobre el esternón.
Maniobra de expansión torácica infraclavicular: -----------------------------------------------------------
Maniobra de Hoover: 
Paciente: decúbito dorsal.
Examinador: a la derecha, lado izquierdo-mano izquierda, dedo anular en el 2do EIC LMC, dedo medio 3erEIC, dedo índice 4to EIC LAA.
A la izquierda, mano derecha-lado derecho. Disminución de la expansión o asimetría.
Maniobra de expansión del diafragma: Maniobra de Paillard: mano examinadora transversal al diafragma, a la altura del ombligo. Al descender el diafragma se palpan las vísceras descender: a la inspiración.
MANIOBRAS DE FRECUENCIA CARDIACA Y VIBRACIONES VOCALES
Mano derecha en cara anterior del hemitórax.
· La mano derecha recorre de arriba hacia abajo, repitiendo 33.
· Se debe explorar ambos hemitórax, de forma sucesiva y simétrica.
· Dedos en los EIC.
Región posterior: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
· De arriba abajo hasta su desaparición. 
· Para delimitación de las bases. -------------------------------------------------------------------------- 
· Una vez comprobada la delimitación de las bases.
· Borde cubital de la mano.
· 33.
El frémito al respirar es a causa de la inflamación de la pleura (frémito pleural).
MANIOBRAS DE PERCUSIÓN
Maniobra que permite:
· Delimitación de los órganos intra-torácicos.
· Estado de los órganos intra-torácicos.
· Grado de resistencia.
· Exploración de las variaciones de la sonoridad. 
· Es una percusión indirecta mediata digito-digital
Percusión lateral del tórax
· Paciente en posición sentado, brazos sobre la cabeza.
· Medico por detrás del paciente. 
· Percusión por el lado sano.Bases pulmonares, 9no EIC
· Se comienza por los vértices de la axila.
· Se valora la percusión con inspiración profunda.Bases pulmonares
Percusión posterior del tórax
· Paciente en posición sentado.
· Siguiendo las líneas paravertebral, medioescapular y axilar posterior.
· Espacio intercostal.
· Comparativa de ambos hemitórax.3er
Timpanismo hasta:4to
Percusión anterior del tórax
· Paciente en posición de decúbito.
· Se comienza por la fosa supraclavicular, de arriba para abajo siguiendo la línea hemiclavicular.
· Primero de forma individual y luego de forma compaativa.
Percusión de campos de Kronig
· Áreas que traducen la sonoridad de los vértices pulmonares.
· Siguiendo el borde superior del trapecio, desde la base del cuello hacia el hombro.
· Matidez: hasta 2 traveces de dedo por fuera de la base del cuello.Límite externo
Límite interno
· Timpanismo: límite interno del campo de Kronig.
· Inicio de la matidez, 1/3externo de la clavícula: lpimite externo. 
Maniobras de Auscultación
· Comprende la valoración de la respiración normal.
· Paciente en posición sentada.
· Respirando con la boca entreabierta.
· Se comienza por la región anterior, posterior y por último lateral.
· De arriba abajo, en ambos campos pulmonares de forma simétrica.
Derrame pleural
· Acumulación de líquido en el espacio pleural.
· En pacientes sanos es un espacio virtual.
· La presión intrapleural es negativa: cualquier lesión permite el ingreso de aire a presión.
· Se produce alrededor de 1litro de líquido pleural, se reabsorbe y sólo se encuentra en el espacio 15-20 ml.
· 
	Trasudado:
· IC.
· Cirrosis.
· Sx nefrótico.
· Hipoalbuminemia.
	Exudado:
· Infeccioso.
· Por patología abdominal.
· Patología maligna.
· Trastornos sistémicos.
· Trastornos linfáticos.
Interrogatorio
· Motivo de consulta: 
· Disnea:
· proporcional al tamaño del derrame y de la causa (más intensa en la IC).
· Los derrames crónicos producen poca sintomatología: por adaptación del pulmón contralateral.
· Grandes derrames con desviación de la línea media: disminución del retorno venoso, arritmias y paro cardiorespiratorio.
· Tos: se atribuye a la inflamación pleural o estimulación pleural por compresión.
· Seca.
· Irritativa. 
· Dolor pleurítico: se debe al proceso inflamatorio de la pleura parietal.
· Sobre la zona afecta.
· Intenso y localizado (puntada).
· Inicia con el proceso inflamatorio y desaparece cuando se instala el derrame.
· Empeora con la tos, estornudo(movimientos respiratorios).
· Dolor: 
· Omoalgia.
· Abdomen: HD, FID.
· APP:
· Diabetes: sx nefrótico: edema en ambos miembros inferiores.
· IC: disnea, ortopnea, palpitaciones.
· TBC: fiebre vespertina, pérdida de peso, tos húmeda productiva crónica.
· Neoplasia: tabaquismo, pérdida de peso.
Examen físico
Paciente en posición sentada: líquido en declive por la gravedad.
Inspección: Excursión respiratoria disminuida.
 Asimetría en la excursión torácica.
 Abombamiento.
 En tumores: compresión de la vena cava sup.
Palpación: Vibraciones vocales disminuidas o auscentes.
Percusión: Matidez o submatidez.
Auscultación: 
· Murmullo vesicular disminuido o ausente.
· Pectoriloquia áfona: percepción de la voz superficial y perfectamente articulada en la parte alta de los derrames cuando el paciente habla en voz baja.
· Egofonía: alteración en la auscultación pulmonar, en la que la voz del paciente se escucha temblorosa, con timbre nasal. (voz de cabra).
Examen regional
· Ingurgitación yugular.
· Adenomegalias cervicales.
· Circulación colateral.
Según la causa del derrame aparecen signos en el examen general:
· IC: 
· edemas en zonas de declive.
· Aumento del tamaño del hígado: congestión hepática.
· Ascitis. 
· Cirrosis: 
· Ictericia.
· Circulación colateral.
 Derrame tuberculoso:
· Dolor torácico tipo puntada.
· Exacerbación respiratoria.
· Fiebre.
· Tos seca y no productiva.
· Pérdida de peso.
· Casi siempre es unilateral.
Derrame neoplásico:
· Unilateral.
· Historia de pérdida de peso.
· Astenia.
· Anorexia.
· Sin fiebre.
· La disnea es variable.
Derrame paraneumónico:
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