2 - Cardiopatia y embarazo

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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 
 
 
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@MedicEstudos 
Ginecología y Obstetricia 
Cardiopatía y embarazo 
Frecuencia 
1 a 4% 
 
Modificaciones en la fisiología circulatoria en el 
embarazo normal 
• Frecuencia cardiaca: empieza a aumentar a las 8 
semanas, nivel máximo a las 32 semanas, y luego se 
vuelve normal al termino 
• Consumo de oxígeno: aumenta a partir del 2 mes y 
llega al máximo al termino (10 a 20% de lo normal) 
• Presión arterial: disminuye especialmente en el 2do 
trimestre y al termino se normaliza 
• Presión venosa: aumenta a las 12 semanas en los 
Miembros inferiores. Al termino puede llegar 10 a 20 cm 
por encima del valor normal 
• Volumen sanguíneo total: empieza a aumentar a las 10 
semanas y alcanza al máximo a las 32 semanas (45% por 
encima del valor normal) 
• Leucocitosis: normal entre 10 a 15 mil. 
• Gasto cardiaco: aumenta a partir de la semana 10, 
alcanzando al máximo entre la semana 25 y 28, 
permanece elevado hasta el término. Las alteraciones 
del gasto cardiaco se han atribuido a las siguientes 
alteraciones: aumento del metabolismo por el embarazo, 
hipervolemia, corto circuito arteriovenoso en la 
placenta. 
 
Influencia del embarazo, parto y puerperio sobre la 
cardiopatía 
• Embarazo: en una paciente con una cardiopatía de base 
pasan del grado de capacidad funcional cardiaca en el 
que se encontraban antes del embarazo al 
inmediatamente siguiente 
• Parto: en cardiópatas compensadas no existen riesgo, 
pero en las no compensadas existen riesgo de 
complicaciones graves 
• Periodo placentario: la descompensación abdominal 
brusca, la hemorragia y el shock representan riesgo 
para este tipo de enfermas 
• Puerperio: la desaparición del obstáculo, la reabsorción 
del edema, y la redistribución de la circulación produce 
un aumento de la masa sanguínea que retorna al 
corazón derecho. 
 
• Es frecuente aborto espontaneo, feto muerto antes de 
término de la gestación, parto prematuro, RN de bajo 
peso, rciu. 
 
Signos y síntomas diagnósticos de cardiopatía orgánica 
• Soplos diastólicos 
• Soplos sistólicos de grado IV, V y VI 
• Cardiomegalia 
• Hipertensión venosa generalizada 
• Signos de estasis pulmonar 
• Arritmias 
• Cianosis 
• Dedos en palillo de tambor 
• Disnea progresiva, ortopnea 
• Sincope 
• Dolor torácico 
 
Pronostico materno 
• Pacientes no tratadas o tratadas tardíamente, 
mortalidad del 20% 
• Tratadas precozmente pero no controladas 3% 
• Tratadas y controladas precozmente: 1% 
 
Accidente más temible en las cardiópatas embarazadas 
• Insuficiencia cardiaca 
• Fibrilación auricular 
• Edema agudo de pulmón 
 
Factores de empeoran el pronostico 
• Antecedentes de Insuficiencia cardiaca, Fibrilación 
auricular, Edema agudo de pulmón 
• Estado del miocardio 
• Tipo de lesión 
• Evolución de las lesiones 
• Edad de la paciente 
• Asociaciones a otros procesos: anemia, Hta 
 
Cardiopatías: Clasificación funcional (NYHA) 
• Grado I: sin limitación de la actividad física, carecen de 
síntomas 
• Grado II: con leve limitación de la actividad física, se 
sienten bien en reposo, pero ante actividad física 
ordinaria manifiestan síntomas: fatiga, disnea, 
palpitaciones, angina 
 
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Cardiopatía y embarazo 
• Grado III: con intensa limitación de la actividad física, 
con actividad menor a la habitual presentan síntomas 
• Grado IV: con incapacidad para realizar cualquier 
actividad física sin molestias, síntomas de insuficiencia 
cardiaca o angina en reposo 
 
Clasificación del riesgo cardiovascular y embarazo (OMS) 
• Categoría 1: riesgo no mayor de la población general 
• Categoría 2: aumento leve del riesgo de morbimortalidad 
materna 
• Categoría 3: riesgo mucho mayor de mortalidad materna 
• Categoría 4: riesgo muy elevado de mortalidad materna 
o morbilidad grave, embarazo contraindicado y 
posibilidad de interrumpir el embarazo 
 
Diagnostico 
• Anamnesis 
• Examen físico 
• Radiografía de Tórax, AP y lateral 
• ECG 
• Ecocardiograma 
• Cateterismo cardiaco con tiempo de fluoroscopia 
limitado 
 
Conducta Obstétrica 
1. Control prenatal 
• Cardiopatía Grado I - II: control cada 15 días 
• Búsqueda intencional de las manifestaciones iniciales de 
la insuficiencia cardiaca. 
• En caso de que la insuficiencia cardiaca se presente, 
automáticamente pasan del Grupo II a III, por ejemplo. 
Conviene internarlas con anticipación al parto a las 
pacientes del Grupo II o más. 
• Alto riesgo 15 días hasta semana 32, Semanales de la 
semana 32 hasta semana 37 y posteriormente cada 72 
horas. 
 
2. Actividades 
• Cardiopatías Grado I – II: largos periodos de descanso. 
Acostarse temprano y levantarse tarde, descansos 
diurnos de 20 – 30 min cada 2 – 3 horas. 
 Evitar ascensos y descensos de escaleras 
 Conseguir ayuda para tareas domésticas 
• Las restricciones son más severas en los de grado III 
• Cardiopatías Grado II – III: abandono de toda tarea fuera 
de la casa, hasta 3 meses después del parto 
• Ante cualquier complicación, aumento exagerado de 
peso, toxemia gravídica, debe indicarse reposo absoluto 
en cama e internación precoz 
• Uso de medias elásticas 
 
3. Dieta 
• Prevenir exceso de peso 
• Dieta hipocalórica, hiposódica e hiperproteica y reducir 
la ingestión de sodio a 2 gr/día 
• La ingestión de proteínas deberá mantenerse entre 80 y 
90 gr/día 
• Se recomienda administrar 30 a 60 mgrs de hierro 
elemental y 0.4 a 0.8 mgrs de folato por día 
• Mantener la concentración de Hb en 12 grs por 100ml 
 
4. Preparación psico profiláctica 
 
5. En el momento del parto 
• Programar parto espontáneo 
• En caso de inducción, iniciar dosis alta de oxitocina 
• La mujer debe estar en reposo absoluto 
• Posición semi sentada 
• Control cada 30 min: Pulso, FR, PA, ECG materno, PVC, 
gases en sangre materna 
• Monitoreo fetal intraparto 
• Uso cuidadoso de sedantes 
• Tipo de anestesia: la anestesia de inhalación es segura 
para el parto. Anestesia regional, en particular la 
peridural continua 
• Aplicación profiláctica de fórceps o vacum 
 
Tercer periodo 
• Tratar que la pérdida de sangre sea mínima para evitar 
la dificultad secundaria causada por la anemia. 
• Evitar el uso de maleato de ergonovina, por tendencia a 
elevar la presión venosa central. Utilizar oxitocina 
sintética por vía IM. 
• Análogos de las prostaglandinas F2 – alfa: para 
controlar la hemorragia por atonía uterina 
• Perfusión IV de dilatadores de plasma: puede aumentar 
la carga del corazón 
• En caso transfusión sanguínea preferir GRC 
 
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• Ptes con lesión mitral, dar ATB profilácticos por el 
peligro que acarrea la presencia de una infección 
(mastitis, infec. puerperal) 
• Durante las 1eras 24 hs, mantener posición de Fowler con 
O2 
• Deambulación precoz, para evitar procesos 
tromboembólicos 
• Media elástica de talla adecuada 
 
En casos de Insuficiencia Cardiaca Aguda en el momento 
del Parto 
a. Durante la gestación: reposo. Se prefiere la digitalización 
lenta (96 hs a una semana) para evitar la aparición de 
fenómenos tóxicos. La digitalización rápida (24 - 48 h) se 
reserva para casos de Insuficiencia cardiaca aguda 
b. En las pacientes de Grado II se puede suspender la 
digitalización una vez recuperada la pte. 
c. En las pacientes de Grado III, una vez iniciada la 
digitalización, debe mantenerse durante todo el resto del 
embarazo, parto y puerperio. 
 
Otros cuidados 
A. Anemia: Corregir rápidamente a través de transfusión, 
preferir GRC 
B. Infección: tto profiláctico para endocarditis bacteriana es 
discutido indicaciones: prótesis valvular, endocarditis previa, 
defectos cardiacos cianógenos, valvulopatías 
 
Tratamiento profiláctico recomendado por la asociaciónde 
cardiólogos americanos para endocarditis bacteriana 
• Ampicilina 2.0 g I.M o IV + Gentamicina 1.5mg/kg/IM o IV, 
30 min antes del parto. Repetir cada 8 hs. 
• Cefazolina 1gr o ceftriazona 
• Alérgicas a penicilina: Vancomicina 1.0 g IV + 
Gentamicina, 60 min antes del parto, luego cada 8-12hs. 
otro: clindamicina:600mg 
 
Anticoagulantes 
• Se usan durante el embarazo para el tto de trombosis 
venosa profunda, embolia pulmonar y profilaxis con 
válvulas cardiacas artificiales. 
• La heparina y las HBPM (enoxaparine,fraxiparine) son 
las indicadas 
• Los derivados de la cumarina, en su utilización durante 
la embriogénesis, se relaciona con el síndrome de 
warfarina fetal (15-30%): hipoplasia nasal, epífisis óseas 
punteadas, hidrocefalia, microcefalia, anomalías 
oftálmicas, retraso del crecimiento fetal y del desarrollo 
posnatal. 
 
Infarto de Miocardio 
• Es un suceso raro. Se deberá solicitar un ECG e 
interconsulta con el cardiólogo, eleva notablemente la 
mortalidad, en caso de ser reciente para algunas 
escuelas constituye indicación de cesárea 
 
Cardiomiopatía Periparto 
• Forma poco usual de insuficiencia cardiaca congestiva 
idiopática q se instala posterior al parto 
• Requiere participación multidisciplinaria compleja, los 
conceptos etiológicos actuales sugieren una 
participación importante de la miocarditis y alteración 
del estado inmunitario. 
• La cardiomegalia congestiva persistente después de 6 
meses post parto indica una evolución de alto riesgo en 
embarazos posteriores. 
• La aparición de esta complicación aumenta la 
mortalidad 
 
Conducta obstétrica: 
• Preferentemente parto vaginal con analgesia 
• Evaluar cada caso en particular 
• Acompañamiento multidisciplinario