GINECOLOGIA INFANTO JUVENIL21

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GINECOLOGIA 
INFANTO- JUVENIL
UNINTER 21
GENERALIDADES
El crecimiento y desarrollo de un individuo es un fenómeno continuo que se inicia en el momento de la concepción y culmina al final de la pubertad, período durante el cuál alcanza la madurez en sus aspectos físico, psico-social y reproductivo. Esta transformación involucra cambios en el tamaño, organización espacial y diferenciación funcional de tejidos y órganos. El aumento en el tamaño y masa corporal es el resultado de la multiplicación e hiperplasia celular, proceso conocido como crecimiento. Los cambios en la organización y diferenciación funcional de tejidos, órganos y sistemas son el resultado del proceso de desarrollo o maduración.
CRONOLOGIA	DE	LA EVOLUCIONFEMENINA
Después del nacimiento y hasta la senectud se van produciendo cambios en el aparato genital acordes a los niveles de producción de los esteroides sexuales, los que se van modificando según transcurren las distintas etapas de la vida: Niñez, Pubertad y Adolescencia, Madurez Sexual, Climaterio, Menopausia y Senectud.
1-Durante la niñez, el aparato genital sufre pocas modificaciones pues no hay actividad hipófiso — gonadal. En la niña prepúber, la producción de GnRH es escasa, los niveles de FSH y LH son bajos y el nivel plasmático de estradiol es inferior a 10 pg/ml . El útero es pequeño, tiene forma de clava, la vagina es corta, estrecha y revestida por unas pocas capas de epitelio pavimentoso. Hacia el final de la niñez y en la prepubertad, ocurren cambios evolutivos que preparan el aparato genital y la psiquis, para cumplir con la función reproductiva, adquiriendo progresivamente las características adecuadas para copular, lograr el embarazo, anidar y desarrollar el huevo, expulsar el feto a término y alimentar al mismo.
Entre los 6 y 8 años de vida, se produce un aumento de los andrógenos suprarrenales, que se conoce como adrenarquia. Primero se elevan los niveles sanguíneos de DHEA y del S-DHEA y uno a dos años más tarde lo hace la Δ 4-androstenodiona. Este incremento continúa hasta la pubertad, produciendo un efecto modulador sobre los centros hipotalámicos y es uno de los factores causantes del desarrollo de la pilosidad sexual. Otro importante cambio durante este periodo es el aumento de la hormona de crecimiento (GH).
A partir de los 8 a 10 años aumenta la secreción pulsátil de GnRH durante el sueño, lo que induce a nivel hipofisario la elevación de FSH y algo más tarde se eleva LH. El primer signo de maduración central, es la aparición de los pulsos LH - FSH, con el consiguiente incremento, de estrógenos y
2- La pubertad se inicia cuando las gónadas comienzan a secretar esteroides sexuales por activación del eje hipotálamo / hipófiso /ovárico, esto suele ocurrir entre los 8 y 13 años de edad. La maduración de las gónadas se acompaña del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, aceleración del crecimiento e incremento de la masa corporal, el periodo de crecimiento cesa con el cierre de las epífisis.
La menarquía (primera menstruación) se produce entre 11 y 13 años de edad. Ocurre cuando la producción estrogénica ha generado la correspondiente estructura en el endometrio. Los primeros ciclos suelen ser anovulatorios y recién 2 a 3 años después de la menarquia se producen los primeros períodos fértiles. Por lo tanto la capacidad reproductiva se adquiere en plena adolescencia, varios años antes de alcanzar la madurez sexual y síquica, y se mantiene hasta la menopausia
EXPLORACIÓN	GINECOLÓGICA DE	LA	NIÑA	Y	LA	ADOLESCENTE
La exploración ginecológica de la niña y la adolescente es un arte muy especial por las particularidades de los procederes para estos grupos de edades.
Esta exploración puede ser motivo de ansiedad para los padres, la paciente y en ocasiones para el médico, pues habitualmente, se recibe poco entrenamiento en ginecología pediátrica. No obstante, el dominio de algunas técnicas y procedimientos pueden ser útiles para este tipo de examen.
Es fundamental el entorno en que se realiza la exploración. La privacidad, tranquilidad y comodidad, deben ser regla insoslayable para este tipo de examen.
Debe restringirse el número de participantes (estudiantes, residentes, etc.), a no ser que se realice bajo anestesia, por razones obvias.
Padres deben estar tranquilos para que ayuden
Niñas mayores o adolescentes deciden hablar o ser examinadas solas
POSICIONES		MÁS	FRECUENTES PARA	LA	EXPLORACIÓN
PUBERTAD	NORMAL
Es el periodo de la vida en que se adquiere la facultad de procrear y se esboza la sexualidad, por lo común se inicia entre los 8 y 13 años, dura 3 a 4 años. La herencia juega un papel importante en la edad de comienzo. Su finalización es poco precisa. Se considera que la pubertad (P) ha concluido cuando se adquirió la aptitud para la reproducción. En ella se produce el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, aceleración del crecimiento corporal, incremento de la masa corporal y la diferenciación somática acorde al sexo. A nivel de las conductas también se producen modificaciones vinculadas al sexo.
También se puede definir como la etapa de transición entre la adolescencia y madurez, durante la cual se desarrolla los caracteres sexuales secundarios y aparece el ciclo menstrual
CLINICA DE LA PUBERTAD
POR ORDEN DE APARICION
1.	Esbozo	o	botón	mamario(inicio	del desarrollo mamario)
2. Pubarquia y vello axilar
3.	Aumento	de	la	talla(estrogenos gonadales)
4. Menarquía
5.Telarquia(desarrollo
mamario
TELARQUIA
El	desarrollo
mamario	es	una	de	las	primeras
manifestaciones de la impregnación estrogénica. Para valorar su progresión temporal Tanner desarrolló un método objetivo de evaluación basada en estadíos del 1 al
5 . La progresión entre estadíos no es siempre gradual, pudiendo saltarse, en ocasiones, alguno de ellos. Inicialmente, el desarrollo mamario puede ser unilateral por varios meses, en general estas diferencias se igualan al final del desarrollo.
A veces se produce una telarquia prematura en ausencia de otras manifestaciones, que no suele tener consecuencias clínicas de importancia.
Grados	de	Tanner	del desarrollo	mamario
La clasificación del desarrollo mamario, no considera el tamaño ni forma de ella, puesto que estas características están determinadas por factores genéticos y nutricionales.
Grado I: o prepuberal, no hay tejido mamario palpable, sólo el pezón protruye, la aréola no está pigmentada.
Grado II: se palpa tejido mamario bajo la areola sin sobrepasar ésta. Areola y pezón protruyen juntos, observándose además un aumento del diámetro areolar. Es la etapa del botón mamario.
Grado III: se caracteriza por crecimiento de la mama y areola con pigmentación de ésta; el pezón ha aumentado de tamaño; la areola y la mama tienen un solo contorno.
Grado IV: existe mayor aumento de la mama, con la areola más pigmentada y solevantada, por lo que se observan tres contornos (pezón, areola y mama).
Grado V: la mama es de tipo adulto, en la cual sólo el pezón protruye y la areola tiene el mismo contorno de la mama.
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Escala de desarrollo físico en niños, adolescentes y adultos. Define las mediciones físicas de desarrollo sobre la base de las características sexuales primarias y secundarias externas, tales como el tamaño de los senos, de los genitales, y el desarrollo del vello axilar y púbico.
La Escala de Tanner
James Mourilyan Tanner
(1 August 1920 –
11 August 2010)
Escala de Tanner
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Estadio I
Pezón está ligeramente sobre elevado.
„Estadio II
Brote mamario.
Las Areolas y Pezones sobresalen como un cono. Indica la existencia de tejido glandular subyacente. Aumento del diámetro de la Areola.
Escala de Tanner
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.
„Estadio III Continuación del crecimiento con elevación de	mama y Areola en un mismo plano.
Estadio IV
La Areola y el Pezónpueden distinguirse como una segunda elevación, por encima del contorno de la mama
Escala de Tanner
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„Estadio V Desarrollo mamario total. La Areola se encuentra a nivel de la piel, y sólo sobresale el pezón (Nota: en algunos casos, la mujer adulta puede mantenerse en estadio IV).
Escala de Tanner
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.
PUBARQUIA
El vello púbico y axilar se desarrollan gracias a la secreción de andrógenos por parte de la glándula suprarrenal durante la adrenarquia. La pubarquia suele aparecer tras la telarquia, aunque a veces, este orden puede invertirse.
También Tanner estableció 5 estadíos para objetivar su evolución .
Grados	de	Tanner	del
desarrollo	del	vello	púbico (para	ambos	sexos).
Grado I, o prepuberal, no existe vello de tipo terminal.
Grado I I: existe crecimiento de un vello suave, largo, pigmentado, liso o levemente rizado en la base del pene o a lo largo de labios mayores.
Grado III : se caracteriza por pelo más oscuro, más áspero y rizado, que se extiende sobre el pubis en forma poco densa.
Grado IV: el vello tiene las características del adulto, pero sin extenderse hacia el ombligo o muslos.
Grado V: el vello pubiano es de carácter adulto con extensión hacia la cara interna de muslos. Posteriormente, en el varón el vello se extiende hacia el ombligo; algunos autores esto lo
MENARQUIA
Tras la pubarquia se aprecia un alargamiento y aumento del grosor de los labios menores y mayores que cierran el introito, y un incremento en la secreción de un moco limpio, de alta filancia que precede en algunos meses a la aparición de la primera menstruación (menarquia). La menarquia ocurre después de haberse alcanzado el pico máximo de la velocidad de crecimiento. Los primeros ciclos suelen ser anovulatorios, desapareciendo la anovulación hacia los 12-18 meses después de la menarquia; no obstante, se han publicado casos de embarazo antes de la menarquia.
También ocurren cambios en el resto del aparato genital:
la vagina se dirige hacia el sacro y se ahondan los fondos de saco. La vagina aumenta su grosor, sus células acumulan glucógeno y, tras la acción de microorganismos saprofitos como el lactobacilo, el medio se acidifica. El útero crece y el cuerpo uterino se hace mayor que el cuello; se instaura entre ambos un ángulo de flexión llamado anteversoflexión. En el endometrio se desarrolla la capa funcional. Las trompas aumentan su espesor. Los ovarios aumentan sus diámetros y muestran en su superficie folículos en distinto grado de crecimiento
Bases	hormonales	de	la pubertad
Los cambios puberales obedecen fundamentalmente a la maduración del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal o adrenarquia y a la reactivación del eje hipotálamo-hipófisis- gonadal o gonadarquia.
Adrenarquia
	La adrenarquia ocurre alrededor de los seis a ocho años de edad y precede a la gonadarquia en aproximadamente dos años. Se caracteriza histológicamente por un aumento en el grosor de la zona reticular de la corteza suprarrenal y bioquímicamente por el aumento de las vías enzimáticas que llevan a la formación de andrógenos. Clínicamente se manifiesta por un cambio en el olor del sudor corporal, que adquiere las características propias del adulto, y menos habitualmente por la aparición de vello púbico y axilar. El mecanismo de producción de la adrenarquia no se conoce, aparentemente intervendría una hormona probablemente de origen hipofisiario, que estimularía específicamente la zona reticular. Si bien es cierto que la adrenarquia tiene relación temporal con la gonadarquia, estos eventos son independientes y regulados por mecanismos diferentes.
GONADARQUIA
El período prepuberal se caracteriza por una baja producción de FSH, LH y de esteroides sexuales. Esto se debe a una alta sensibilidad hipotálamo- hipofisiaria a los esteroides sexuales y a factores inhibitorios intrínsecos del SNC, que actuarían frenando el generador de pulso hipotalámico. Diversos neuromoduladores (neurotrasmisores, factores neurales, hormonales, metabólicos) y factores ambientales han sido involucrados en la regulación del generador de pulso, sin embargo el mecanismo íntimo por el cual operan, es aún desconocido.
La frenación del eje H-H-G comienza a disminuir alrededor de los ocho años, permitiendo el inicio de la secreción pulsátil de LHRH, que representa el evento central en el inicio puberal. Estos pulsos, inicialmente nocturnos durante las etapas no REM del sueño, estimulan la síntesis y liberación de gonadotrofinas hipofisiarias (LH y FSH), las cuales a su vez determinan un aumento de la secreción de esteroides sexuales por las gónadas. Posteriormente aparece pulsatilidad también diurna y se adquiere el patrón propio del adulto, caracterizado por pulsos de LH y FSH cada 90 a 120 minutos durante las 24 horas del día. Se produce así un nuevo equilibrio entre las gonadotropinas y las concentraciones de esteroides sexuales, que han ido ascendiendo progresivamente en este proceso.
En	las	niñas	en		etapas	avanzadas	de	la pubertad	(estado	IV	de	Tanner	respecto		a
vello	púbico),	se	establece retroalimentación		positiva	o
una efecto
estimulador de los estrógenos sobre la secreción de LH, requisito fundamental para que se inicien los ciclos ovulatorios. Un nivel de estradiol de 200 pg/ml o más, estimula la secreción de LH y ovulación.
•
Inicio y secuencia de los eventos puberales en la mujer
TRASTORNOS DE LA PUBERTAD
PUBERTAD	PRECOZ
Definición:
Desarrollo de los caracteres sexuales secundarios antes de los 8 años de edad. Cuando la pubertad comienza entre los 8 y 10 años, se dice que es una pubertad adelantada.
Tumores
	PUBERTAD PRECOZ VERDADERA O CENTRAL
Idiopática
Lesiones del SNC
Tumores
Aumento de la presión intracraneal (Hidrocefalia - Quistes aracnoideos, etc.)
Infecciones (Meningitis —
Encefalitis)	SEUDOPUBERTAD PRECOZ CENTRAL
Hipotiroidismo severo Insuficiencia suprarrenal grave	
	SEUDOPUBERTAD PRECOZ	ADMINISTRACION EXOGENA DE ESTEROIDES SEXUALES MANIFESTACIONES	AISLADAS PUBERTAD
PRECOZ
Telarca prematura Adrenarca prematura	DE
	PERIFÉRICA
Ovárica		
	Tumor de la granulosa		
	Gonadoblastomas		
	Teratomas y arrenoblastomas		
	Quistes de ovarios funcionantes
Suprarrenal		
	Hiperplasias		
Presentación	clínica
Pubertad precoz verdadera o central: En su comienzo y durante algunos meses, suele existir un desarrollo aislado de las mamas, la vulva se estrogeniza y luego aparece el vello pubiano e incluso axilar, esta asociación (desarrollo mamario y pilosidad pubiana) debe hace pensar en una pubertad de origen central. El crecimiento se acelera y la maduración ósea se adelanta. Puede aparecer metrorragia.
Es fundamental el seguimiento de la paciente, ya que la instalación del cuadro clínico completo dura varios meses.
La clínica debe ser complementada con métodos de diagnóstico tales como el test de GnRH, que pone en evidencia la actividad hipotalámica, la ecografía demuestra ausencia de tumor ovárico, y el colpocitograma la estrogenización (ver métodos complementarios de diagnóstico).
Diagnóstico:
En la PPV se constata aceleración del crecimiento y la maduración ósea, las mamas se desarrollan, aparece la pilosidad pubiana y la vulva se estrogeniza.
En el colpocitograma aparecen células superficiales. El test de GnRH muestra un patrón puberal. La ecografía demuestra la ausencia de tumores ováricos o suprarrenales.
El diagnóstico de pubertad precoz idiopática se hace por exclusión de patología del SNC, la cual se diagnóstica mediante la clínica la TAC y la RMN.
En la SPP se constata la existencia de desarrollo mamario, estrogenización vulvar y en ocasiones metrorragia. El vello pubiano suele estar ausente.
Tratamiento
El tratamiento médico de la Pubertad precoz verdadera o central consiste en la administración de medicamentos que disminuyen la secreción de gonadotrofinas, suprimiendo así toda secreción ovárica deestrógeno. El objetivo del tratamiento es detener el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios y evitar el cierre prematuro de las epífisis, con la consiguiente disminución de la estatura adulta.
Actualmente se utilizan los análogos de GnRH, los que inducen la supresión de la secreción de gonadotrofinas y en consecuencia, frenan el ovario
PUBERTAD	RETARDADA
Definición
Se considera que una niña presenta retraso puberal, ante la ausencia de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios hasta los 13 años de edad, o dicho de otro modo, cuando no aparecen signos estrogenización puberal en 2 desvíos estándar (3.4 años) por encima de la edad esperada de la pubertad.
Etiopatogenia
El retraso puberal se origina en una anomalía hipotálamo - hípofisaria gonádica o en un retraso simple de la pubertad. En la niña, el hipogonadismo por falla gonadal es la causa más común, en el 60 a 70% de estos casos se puede identificar un cariotipo anormal, con mas frecuencia 45XO, o anormalidades del cromosoma X o mosaicos. Le sigue en frecuencia el retraso puberal simple y el hipogonadismo por falla hipotálamo hipofisaria.
HIPOGONADISMOS HIPOGONADOTRÓFICOS (Anomalías Hipotalamohipofisaria)
Congénito
Síndrome de Kallman Déficit gonadotrófico aislado Déficit hipofisario múltiple
Déficit gonadotrófico asociado a malformaciones
Adquirido
Lesiones del SNC (tumores, hidrocefalia, etc) Prolactinomas
Enfermedades crónicas
Endocrinopatías Anorexia nerviosa Ejercicio físico intenso
HIPOGONADISMOS HIPERGONADOTRÓFICOS (Anomalías gonádicas)
Congénito
Síndrome de Turner Disgenesia gonadal pura Adquirido
Cirugía. Irradiación. Quimioterapia Autoinmunes
RETRASO PUBERAL SIMPLE
Síndrome de Kallmann; o displasia olfatogenital es la forma más común de hipogonadismo hipogonadotrófico
Disgenesias gonádicas; en las disgenesias, las gónadas son rudimentarias y están remplazadas por tejido fibroso y blanquecino ubicado en la cresta gonadalEl Síndrome de Turner; es la causa más común. En el 50% de los casos, el cariotipo es 45 XO, también se observan anomalías del cromosoma X o mosaicos (X0/XX, XO/XY).
Retraso Puberal Simple
Son niñas que entran de forma espontánea en la pubertad después de los 13 años. En la mayoría de los casos no existe alteraciones endocrinas, solamente un retraso constitucional o primario de la pubertad y del crecimiento, la adrenarca, así como la gonadarca ocurren más tarde, como resultado del retardo de la activación del generador de pulsos de GnRH, y de una secreción deficiente de GH. Los antecedentes familiares a menudo revelan que sus madres, padres o hermanos han tenido retraso puberal.
En general presentan baja estatura El examen físico muestra impuberismo, baja estatura y fenotipo femenino. Los genitales externos, la vagina y el útero tienen un desarrollo prepuberal
PRESENTACION	CLINICA	Y DIAGNOSTICO
La consulta suele ser por baja estatura y/o ausencia de los signos puberales. Si una niña prepúber se presenta en los límites etarios, en primer lugar el médico debe hacer una evaluación clínica para descartar un retraso puberal simple.
Es necesario conocer si la velocidad de crecimiento experimentada hasta la fecha, ha sido normal. La existencia de enfermedades sistemáticas importantes, metabólicas, o infecciosas pueden demorar la menarca. En una niña con un desarrollo sexual normal el antecedente de dolores abdominales o síntomas urinarios debe hacer sospechar un himen imperforado o un septum vaginal.
El examen ginecológico permite determinar las características de los genitales externos, se debe identificar la vagina, es importante sobre todo en las niñas con un desarrollo normal y ausencia de menarca, para descartar un síndrome de Rokitansky o aplasia uterovaginal, en estos casos la vulva es normal y la vagina corta o ausente; la ecografía pelviana confirma la falta de vagina y de útero. En un tercio de los casos se asocia a una anomalía renal.
Los métodos complementarios de diagnostico que usamos con mas frecuencia para la evaluación de estas pacientes son:
Dosaje en sangre de FSH, LH, T3, T4, TSH, PRL y Estradiol
Ecografía Ginecológica
Colpocitograma hormonal
Radiografía de silla turca frente y perfil
TAC y RMN del cráneo
Radiografía de mano para estudio de edad ósea.
Cariotipo en el hipogonadismo hipergonadotrófico.
ANOMALIAS	DEL CICLO	MENSTRUAL
Clásicamente se considera un ciclo como normal, cuando es de 28 días +/- 7,
La menstruación dura de 2 a 7 días y durante la misma se pierde de 25 a 75 ml. de sangre. Habitualmente se expresa las características del ciclo mediante un numero quebrado, por Ej. si la menstruación dura 3 días y se presenta cada 28 días, se escribe 3/28. En la madurez sexual los ciclos suelen ser regulares. En los 2 a 3 años posteriores a la menarca y previos a la menopausia, con frecuencia se observa acortamiento del ciclo
Las anomalías del ciclo, consisten en alteraciones en el ritmo, en la cantidad y / o duración del sangrado menstrual. Pueden ser ocasionadas por trastornos endocrinos tales como anovulación, o por patología orgánica como un mioma
uterino también
sub	mucoso.		En	ocasiones, el		ciclo	bifásico	puede
presentar anomalías, por alteración en mas o en menos de la duración de la fase folicular o lútea.
Clasificación	de	las anomalías	del	ciclo
Amenorrea Primaria
Amenorrea Secundaria
Alteraciones del Ritmo
Polimenorrea
Oligomenorrea
Alteraciones de la Cantidad:
Hipermenorrea
Hipomenorrea
1. Alteraciones por exceso en cantidad:
Metrorragia: sangramiento irregular en el ciclo.
Hipermenorrea: aumento de la cantidad de sangre.
Polimenorrea: aumento de la cantidad de días menstruales.
2. Alteraciones por defecto en cantidad:
Amenorrea: falta por 3 o más meses.
Oligomenorrea: menstruación de menos de 3 días. c)Hipomenorrea: disminución de la cantidad de sangre. d)Criptomenorrea: menstruación escondida por obstáculo.
3. Alteraciones del ritmo o periodicidad:
Proiomenorrea: ciclos de 21 días o menos.
Opsomenorrea: ciclos de 35 días o más.
4. Alteraciones de la sensibilidad:
Algomenorrea: menstruación dolorosa.
Dismenorrea: síndrome menstrual con predominio doloroso.
POLIMENORREA:
Clásicamente se habla de polimenorrea cuando el ciclo dura menos de 21 días. En nuestra opinión, hay polimenorrea cuando la duración del ciclo es < a 23 días, nos basamos en el hecho que un ciclo de menos de 23 días, es infértil. La mayoría de los casos se deben a un ciclo monofásico, aunque también es posible la existencia de
con	polimenorrea,		por fundamentalmente	de		la
ovulación acortamiento segunda fase.
OLIGOMENORREA:
Se dice que hay oligomenorrea cuando
el	ciclo	dura Habitualmente
entre	35	y	90	días. es		expresión		de
anovulación, aunque se pueden ver embarazos resultados de ovulaciones tardías que hubieran generado un ciclo oligomenorreico en caso de no haberse producido la gestación.
HIPERMENORREA: Se dice que hay hipermenorrea cuando las menstruaciones son más abundantes que lo normal. En estos casos el volumen de sangre supera los 80 ml. Son ocasionadas por miomas, pólipos, , uso de DIU y en raras ocasiones trastornos de la coagulación. La anovulación es una causa poco frecuente de hipermenorrea. Para establecer la existencia de una hipermenorrea, se debe establecer el número de paños por día, si los mismos se cambian
que	lo	esperado	y las	 menstruaciones
empapados, si hay mas coágulos comparar el sangrado actual, con habituales de la paciente en estudio.
HIPOMENORREA: En la hipomenorrea las menstruaciones son escasas, en la mayoría de los casos se debe a una destrucción de la mucosa endometrial por la tuberculosis o un raspado excesivo, es raro encontrar trastornos ovulatorios
DISMENORREA
En condiciones normales la menstruación suele acompañarse de molestias dolorosas y tolerables, cuando este fenómeno adquiere un grado tal que afecta a la mujer, se dice que presenta una dismenorrea.El dolor aparece dias antes o durante la menstruación, su intensidad es variable, en ocasiones es tan intenso que produce invalides, determinando la perdida de días de trabajo. Se Iocaliza en el hipogastrio 
menstrual no asociado a una Patología pelviana reconocida sino a alteraciones a nivel bioquimico.
CLASIFICACIÓN
1.
DISMENORREA	PRIMARIA	es	el	dolor
2.	DISMENORREA	SECUNDARIA dolor	menstrual	que	se	produce
es	el como
secuela de enfermedades pelvianas como la endometriosis, DIU, EPI, estenosis cervical, tumoraciones ováricas o uterinas o como secuela de conizacion, cauterización o irradiación en el cuello del útero.
DISMENORREA PRIMARIA
TEORIA HORMONAL
Se asocia a ciclos ovulatorios,aumento de la sensibilidad a la vasopresina en plasma y elevación de la actividad uterina con disminución del flujo sanguíneo e isquemia uterina
TEORIA INMUNOLOGICA
Aumento de PG F2 originando aumento de la contractibilidad uterina e isquemia
EPIDEMIOLOGIA
Es una patología muy frecuente, según múltiples estudios epidemiológicos se presenta en un 45 a 50% de las mujeres, observándose principalmente entre los 18 a 25 años de edad. El dolor determina incapacidad laboral durante 2 a 3 días por mes en aproximadamente el 10% de los casos.
Es más frecuente en mujeres trabajadoras fuera del hogar, con coeficiente intelectual elevado, sometidas a tensiones emocionales, lo que aumenta la percepción del dolor; sin embargo no lo modifica ni el tipo de trabajo ni la condición física de la mujer. Su incidencia aumenta en fumadoras y en mujeres que consumen alcohol en grandes cantidad.
FACTORES	DE	RIESGO
Nuliparidad, menarca temprana, períodos menstruales prolongados, el hábito de fumar y consumir alcohol, la obesidad, el stress, la falta de ejercicio físico y el abuso de cafeína. No se ha demostrado un patrón hereditario, a pesar de haberse observado que las hijas de mujeres que sufren la enfermedad son más propensas a desarrollarla.
CLINICA
Comienza tiempo después de la menarca. Puede ser leve y ceder a unos días a partir del inicio de la menstruación no interfiriendo en las actividades cotidianas de la mujer, o severa con síntomas graves que pueden requerir evaluación médica y tratamiento. Puede aparecer algunas horas antes, con el comienzo de la menstruación, o en las primeras 24 hs.; su terminación es variable pudiendo desaparecer en horas o permanecer todo el ciclo menstrual. Es poco frecuente en ausencia de ovulación.
Los síntomas y signos son:
Dolor
Náuseas
Vómitos
Diarrea
Cefalea
Fatiga
Desmayos
Distensión Abdominal
Depresión,
Cambios	de	Conducta	(Nerviosismo, Ansiedad)
Retención Hídrica
Alteraciones Vasomotoras (Sudoración)
DIAGNOSTICO
CLINICO
EXAMENES AUXILIARES ECOGRAFIA,
LAPAROSCOPIA(ENDOMETRIOSIS), PERFIL PSICOLOGICO
TRATAMIENTO
DOLOR LEVE: NO PRECISA
DOLOR INTENSO: C.ANTICONCEPTIVOS HORMONALES D.INHIBIDORES DE LA SINTESIS DE PGS
(DERIVADOS DE MEFENAMATOS Y DEL ACIOO PROPIONICO
E.LUNA(LAPAROSCOPIC UTEROSACRAL NERVE ABLATION) CASOS QUE NO RPTA A TTO MEDICO
MALFORMACIONES	GENITALES
Las malformaciones genitales, a pesar de su baja frecuencia, constituyen un capitulo importante de la ginecología debido a la trascendencia que tienen para la persona afectada y su entorno familiar. Pueden ocasionar múltiples alteraciones tales como dificultad para lograr una relación sexual satisfactoria, esterilidad, conflictos sicológicos, etc., cuya solución requiere en ocasiones un equipo multidisciplinario.
Las	malformaciones	genitales
orígenes	en	el	periodo	de
tienen	sus organogénesis,
especialmente desde la 5ª a la 20ª semana de gestación, guardando una relación importante con alteraciones del sistema urinario, el cual se desarrolla estrechamente ligado al aparato genital. Las anomalías del útero y la vagina son las más frecuentes y de mayor importancia clínica. Las anomalías ováricas tales como ausencia u ovario supernumerario son rarísimas.
CLASIFICACIÓN
ANOMALIAS	MÜLLERIANAS
- Tubáricas
- Uterinas
Didelfo
Bicorne
Arcuato
Ausencia de un cuerno (unicorne)
Hipoplasia de un cuerno
Persistencia del septum (tabicado)
Ausencia	completa	(agenesia)Malformaciones Relacionadas con dietilestrilbestrol
1.3	- Vaginales
Ausencia completa (agenesia)
Tabique transversal
Persistencia del septum (tabicada)
H ipoplasia
1	.4	—	Utero	vaginal	combinadas
2-	ANOMALIAS	DE	LA	VULVA
Hipertrofia de los labios mayores
Hipertrofia del clítoris
Agenesia o duplicación del clítoris
Duplicación de la vulva
Imperforación del himen
ANOMALIAS	MÜLLERIANAS
Los defectos del proceso de fusión de los conductos de Müller o de resorción del tabique formado por dicha conjunción dan lugar a las anomalías mas frecuentes y con mayores manifestaciones clínicas del aparato genital femenino. La duplicación resultante puede afectar al útero y la vagina, al cuerpo y al cuello, o solo al cuerpo. Se suelen asociar a malformaciones urinarias.
Malformaciones	tubarias
Son extremadamente infrecuentes, se puede encontrar ausencia unilateral de la trompa y trompa rudimentaria.
Malformaciones	uterinas
Se observa malformaciones debidas a: a)Falla de fusión de los conductos de Müller
en su porción media y caudal. Dependiendo del grado de la falla se observará; útero doble o didelfo, bicorne y arcuato.
b)La falta de desarrollo de uno de los conductos; da lugar a un útero unicorne
c) Cuando la falla en el desarrollo de uno de los conductos es parcial da lugar a un útero unicorne y un segundo cuerno rudimentario el que puede estar comunicado o incomunicado con el cuerno principal o no presentar cavidad
d) La falta de resorción del tabique formado por el adosamiento de ambos conductos Müllerianos, produce un útero septado (tabicado completo) o un útero subsepto (tabicado parcial), dependiendo del grado de la falla
La falta de desarrollo del extremo caudal de ambos conductos de Müller produce la agenesia útero vaginal (Sindrome de Rockitanski —Kuster — Hauser)
	El consumo durante la gestación de dietilestrilbestrol, puede producir en el feto femenino una malformación caracterizada por útero hipoplásico y en forma de T.
g) La Hipoplasia uterina es una entidad poco frecuente. En un sentido estricto es una detención del desarrollo que acontece entre el final de la gestación y el final de la pubertad. Dependiendo del momento en que se produjo dicha detención se puede observar: 1) Útero tipo fetal, es muy pequeño y predomina el cuello sobre el cuerpo, 2) Útero infantil, la detención se produjo antes de los 7 años, el útero es pequeño tiene forma de clava, el endometrio y el endocervix no presentan glándulas, se suele asociar a una vagina corta, estrecha y revestida por pocas hileras de células pavimentosas, 
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