INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
PACIENTE:*toca puerta*
DOCTOR: adelante, pase por favor.
PACIENTE: Gracias, *pasa y se sienta*
DOCTOR: Buenas tardes, soy el doctor Linares, médico a cargo del servicio de
emergencia el día de hoy, ¿me diría su nombre completo?
PACIENTE: mi nombre es Ariel Josué López Donayre.
DOCTOR: ¿cuál es su edad?
PACIENTE: Tengo 45 años.
DOCTOR: ¿A qué se dedica usted?
PACIENTE:soy Obrero
DOCTOR: ¿dónde vive usted?
PACIENTE: vivo en San Juan de Lurigancho.
DOCTOR: ¿cuál es su estado civil?
PACIENTE: Divorciado.
DOCTOR: Bueno señor Josué, ¿a qué se debe su visita el día de hoy?
PACIENTE: Bueno doctor, me duelen las piernas al caminar desde hace unos 3
días.
DOCTOR: Ya veo, ¿Tiene algún otro dolor o síntoma?
PACIENTE: Sí doctor, me duele también la espalda, y me duele al agacharme.
DOCTOR: ¿Ha hecho alguna actividad física fuerte en estos días?
PACIENTE: Si, estaba levantando unas bolsas de cemento, de un momento a otro
sentí mi cuerpo algo débil y las bolsas cayeron encima de mi. y mi cuerpo fue a un
lado donde rodé por algunas escaleras.
DOCTOR: Entiendo, ¿Además del trabajo hace alguna otra actividad física?
PACIENTE: Sí doctor, debido al trabajo he estado levantando pesas para mejorar mi
resistencia.
DOCTOR: ¿Y luego de levantar las pesas no sentía dolor?
PACIENTE: No doctor, solo sentía algo entumecidos mis brazos y piernas por las
pesas, pero nada de dolor.
DOCTOR: ¿Tiene algún otro síntoma que quiera mencionarme?
PACIENTE: Sí doctor, de hecho también siento náuseas.
DOCTOR: ¿Llegó a vomitar?
PACIENTE: No doctor, solo náuseas sin llegar a vomitar.
DOCTOR: Ya veo, ¿es la primera vez que siente este tipo de dolor?
PACIENTE: Sí doctor, y el dolor últimamente no me deja trabajar.
DOCTOR: ¿Cómo siente sus músculos en estos momentos?
PACIENTE: Los siento rígidos doctor, un poco débiles también.
DOCTOR: ¿Tiene sus vacunas al día?
PACIENTE: Sí doctor.
DOCTOR: Entiendo, ¿Tiene alguna enfermedad que padezca?
PACIENTE: Soy hipertenso doctor.
DOCTOR: ¿Toma algún medicamento o pastilla?
PACIENTE: Sí doctor, losartan 50mg al día y también tomo vitaminas.
DOCTOR: ¿Toma a la hora su medicamento?
PACIENTE: No doctor, lo tomo una vez a las quinientas.
DOCTOR: Entiendo, ¿Su vitamina si la toma a diario?
PACIENTE: Sí.
DOCTOR: Ha sido operado de algo?
PACIENTE: No doctor.
DOCTOR: ¿Consume o usa algún tipo de sustancia que deba mencionar?
PACIENTE: Algunas veces me aplico esteroides doctor, para aumentar mi fuerza.
DOCTOR: ¿Bebe o fuma?
PACIENTE: Solo bebo doctor.
DOCTOR: ¿Cuántos cigarros?
PACIENTE: 1 paquete de 12 al mes.
DOCTOR: ¿Alguno de sus familiares tiene alguna enfermedad?
PACIENTE: Mis padres son hipertensos doctor, nada más.
DOCTOR: Está bien, ¿Cuántos vasos de agua bebe al día durante estos síntomas?
PACIENTE: Unos 1 o 2 vasos al día doctor.
DOCTOR: ¿Orina bastante o poco?
PACIENTE: Diría que poco doctor.
DOCTOR: ¿Notó algo raro en su orina?
PACIENTE: Ahora que lo menciona doctor, la noto más oscura, algunas veces como
si fuera coca cola.
DOCTOR: Bueno, pasaré a tomar sus signos vitales y el examen físico, ¿está de
acuerdo?
PACIENTE: Sí doctor.
SIGNOS VITALES:
Pulso: 78 lat x min.
FR: 20 Resp. x min.
PA: 135/85 mm/hg.
T°: 36,5°.
SatO2: 95%.
PESO: 95Kg.
ALTURA: 1,85cm.
IMC: 27,75 (Sobrepeso).
Volumen Urinario: 600mL/24h.
EXAMEN FÍSICO:
General: Paciente confundido con lenguaje poco articulado, sensibilidad en muslos
bilateralmente.
Neurológico: Disminución de fuerza en muslos por el dolor.
Renal: A la palpación renal, se hará la técnica de Guyón, el paciente debe estar en
decúbito dorsal, no se palpa el riñón y no hay signo doloroso.
A la percusión, se le realiza la maniobra puño percusión lumbar y se encuentra
negativo.
A la auscultación, en la zona periumbilical no hay presencia de soplos.
- Resto de sistemas normales.
DOCTOR: Bueno, terminé de realizar las pruebas físicas.
PACIENTE: ¿Doctor que puedo tener?
DOCTOR: Tengo sospecha que sea una insuficiencia renal, te solicitaré estos
exámenes:
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:
Química básica.
- glucosa : 95 mg/dl.
- creatinina: 2.1 mg/dl (0.7 a 1.3 mg/dl)
- nitrógeno ureico: 29 mg/dl. (6 a 20 mg/dl)
- bicarbonato: 16 mEq/L (22 a 28 mEq/l)
- cloruro: 99 mEq/l (96 a 106 mEq/l)
- potasio: 3.9 mmol/L (3.5 a 5.0 mmol/l)
- sodio: 139 mmol/L (135 a 145 mEq/l)
conteo sanguíneo completo
- hemoglobina: 13.9 g/dl (13.8 a 17.2 g/dl)
- plaquetas: 200 000 mm3 (150 000 a 450 000 mm3)
- hematocritos: 45.5 % (40 a 50 %)
- linfocitos:7000 gb por microlitro (4500 a 11 000 gb por microlitro)
Nivel de lactato : 3 mmol /l (-2 mmol/l)
Análisis de orina
-color: amarillo oscuro
-turbidez: oscuro
-ph : 7.5 (4.6 a 8.0)
-cetonas: ninguna
-nitritos: ninguno
-bilirrubina: negativa
-proteínas(orina aleatoria) : presente, 19 mg /dl (0 a 14 mg/dl)
-albúmina :45 mg /24 horas (-30 mg /24 horas )
-Ácido úrico: 9.1 mg /dl (VN 3,5-7,2 mg/dL)
-Nivel de mioglobina: 39 mg/dl (VN: - 25 mg/dl)
-Creatinquinasa (CK) 150 mcg/L (VN: 10-120 mcg/L.)
lactato elevado, creatinina elevada, BUN elevado, bicarbonato disminuido, osea era
una alcalosis respiratoria porque andaría con taquipnea, creatinkinasa elevada,
ácido úrico elevado
PLAN DE TRABAJO:
Para tratar el dolor del paciente se le puede recetar tramadol 50 mg (analgesico
opioide)
Losartan 50 mg/día para tratar proteinuria e hipertensión del paciente.
Solución rehidratante por desbalance electrolítico, VO o IV. 14 gotas x min si es 1 L
y 7 gotas x min si es 500mL.
Dieta balanceada.
DX: INSUFICIENCIA RENAL AGUDA POR RABDOMIOLISIS