hemostasia

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HEMOSTASIA
19.03.19
Gabriela A. Periz - Ayudante 1ª
… “sistema complejo que bajo condiciones fisiológicas mantiene la sangre en estado líquido y que reacciona ante la lesión vascular de forma rápida y potente pero limitada exclusivamente al lugar de la lesión” 
	
		(Cap. 23- Tresguerres- Meillon García, L. A.)
Gabriela A. Periz - Ayudante 1ª
PROCOAGULANTES
ANTICOAGULANTES
SANGRE PARED VASCULAR FLUJO
Gabriela A. Periz - Ayudante 1ª
Patologías trombóticas
Patologías hemorrágicas
3
Endotelio 
“En condiciones basales el endotelio es intrínsecamente antitrombofílico”
 Tres Guerres
Factor relajante derivado del endotelio
Prostaciclinas
Nucleótidos de adenosina
13 HODE (ácido 13- hidroxi- octadecadienoico)
Factor relajante derivado del endotelio: vasodilator- inhibe adhesión y agregación palquetario, por ↑ del GMP
Prostaciclinas: derivan del AA, ↑ el AMP-c, inhibiendo agregación plaquetaria y vasodilantando. Mayor efecto en hiperflujo
Nucleótidos de adenosina: por ectoenzimas endoteliales se metaboliza ADP→ AMP y adenosina, este es un poderoso inhibidor plaquetario
13 HODE (ácido 13- hidroxi- octadecadienoico): deriva del AL, inhibe función plaquetaria.
Gabriela A. Periz - Ayudante 1ª
Lesión Vascular
Hemostasia primaria (Tapón primario)
Hemostasia secundaria (Tapón secundario)
Fibrinólisis (reabsorción del coágulo)
HEMOSTASIA
 
PRIMARIA
Gabriela A. Periz - Ayudante 1ª
PLAQUETAS 
Gránulos densos
Gránulos Alfa
Sistema canalicular abierto
Glucocalix
Mitocondrias
- 1-3 μm de diámetro
- 6-7 fL
- Vida media 9-12 días
Mem. plasmática
Sistema tubular denso
Gp Ib/IX
Gabriela A. Periz - Ayudante 1ª
Fibrinógeno (Ar-Gli-As-Ser)
Gp IIb/ IIIa
F vW
Trombina
ADP
Colágeno
Tromboxano
Adrenalina
FAP
VIIIa
IXa
Ca
Va
Xa
Ca
IIa
II
X
ADHESION
ACTIVACION/SECRECION
AGREGACION
Gp Ib/IX
P
R
O
T
G
Subendotelio
FIF2
FLC
Ca
IF3
FLA2
Acid. Araquidónico
 PG
TX A2
DAG
Fosfor. prote
Secreción: fibrinógeno factor XI- XIII- IVFT
Secreción
Fosfolípidos
Actividad procoagulanteplaquetaria
Gabriela A. Periz - Ayudante 1ª
Ca 2+
Trombina
Actividad procoagulante plaquetaria
Reorientación de fosfolípidos
Sitios de acoplamiento de factores
Formación de micropartículas
Liberación de proteínas de la coagulación
					
Factor 3 Plaquetario
Gabriela A. Periz - Ayudante 1ª
Perdida de integridad vascular
	Adhesión inmediata
		Activación y cambio de forma
			Agregación plaquetaria
				Amplificación
				Trombo primario
Interacción y activación de factores plasmáticos
Gabriela A. Periz - Ayudante 1ª
HEMOSTASIA
SECUNDARIA
Gabriela A. Periz - Ayudante 1ª
Factores de la coagulación
F I 	Fibrinógeno
F II 	Protrombina
F III 	Tromboplastina tisular
F IV 	Ca ++
F V 	Proacelerina (lábil de Quick)
F VII 	Proconvertina (estable de Quick)
F VIII 	Antihemofílico A
F IX 	Antihemofílico B (Christmas)
F X 	Stuart- Power
F XI 	Antecedente tromboplástico del plasma
F XII 	Hageman
F XIII 	Estabilizante de la fibrina
	Proteína	Nombre	Síntesis	Vida 1/2	
	Factor I	Fibrinog.	Hígado	72-120 h	
	Factor II	Protrom.	Hígado	67-106 h	Vit K
	Factor V	Proacelerina	Híg,Meg	12- 36 h	Cofactor
	Fact. VII	Proconvertina	Hígado	4- 6 h	Vit K
	Fact. VIII	Antihem	Varios	10- 14 h	Cofactor
	Fact. IX	Comp. Tbp	Hígado	18- 40 h	Vit K
	Factor X	Stuart	Hígado	24- 60 h	Vit K
	Factor XI	Antec. Tbp	Hígado	48- 84 h	
	Fact XII	Hageman	Higado	52- 60 h	
	Fact XIII	Estabiliz.	Hig, Meg	72-168 h	
		Precalicr.	Hígado		Cofactor
		C.A.P.M.	Hígado		Cofactor
Gabriela A. Periz - Ayudante 1ª
 En el Hepatocito Ácido glutámico 
Ácido
 carboxiglutámico
(residuos Gla)
F II - F VII - F IX - FX
Vit. K reducida
 
Vit. K reductasa
Warfarina
(Dicumarol)
+
-
Gamma-glutamil
 Carboxilasa
Tomás Bernaudo - Ayudante 2ª
Zimógenos: se activan por proteólisis- son proteasas de Serina. Precalicreina y los factores XII,XI,X,IX,VII y II.
Cofactores: circulan inactivos- permiten que la actividad procoagulante supere a la anticoagulante. Los factores V, VIII, CAPM son solubles. El factor tisular es una proteína integral de membrana.
Fosfolípidos aniónicos: superficie de anclaje (células endoteliales, plaquetas y leucocitos activados)
Calcio
Fibrinógeno: precursor de la fibrina. 
Gabriela A. Periz - Ayudante 1ª
Vía Intrínseca
Factores Vitamina K dependientes- Porción GLA
XII
XIIa
XI
XIa
IX
IXa
X
Xa
Endotelio
Caolin / Vidrio
Ca++
CAPM
Ca++
CAPM
Fosf. Anionicos
Ca++
VIIIa
Diez ASA
Precalicreina
Calicreina
Pro urocinasa
Fibrinólisis
Act. del complemento
Vía Extrínseca
							
										
Gabriela A. Periz - Ayudante 1ª
Factor Tisular 
VII
VIIa
Ca++
X
Xa
Vía Común
	
						
						
							
300.000 >
Gabriela A. Periz - Ayudante 1ª
Xa + Va + Ca++ + Fosfol. Aniónicos
Protrombina
Trombina
Fragmentos 1+2
Protrombinasa
IXa + Ca++ + VIII a +
Fosf anion.
XIIa XI XIa 
IX
IXa
VIII
X
Xa + Va + Ca++
F. An.
V
Protrombina
TROMBINA
Fibrinógeno
FIBRINA
XIII
XIIIa
Dimeros de Fibrina
VIIa
VII
Factor Tisular
IVFT
-
-
Interacción / Amplificación
							Fact Tisular
XIIa 					VII		VIIa
 XI	 XIa
		 IX		 IXa
		VIII		 VIIIa		 X		 Xa
				 FLP-Ca	 V		 Va
								 FLP- Ca
			
				Trombina		 	Protrombina
			XIII	 XIIIa	
Enlaces de Fibrina	 FIBRINA	 	Fibrinógeno
IVFT
_
_
Gabriela A. Periz - Ayudante 1ª
FIBRINÓLISIS
Gabriela A. Periz - Ayudante 1ª
Enzima principal: PLASMINA (hidroliza Arg- Lis)
Precursor: Plasminógeno 
		(Glu-Plasm / Lis-Plasm > afinidad con fibrina)
Activadores: 
	Vía Extrínseca > importancia:
 		Activador Tisular del Plasminógeno (t-PA)
		Prouroquinasa (activada x plasmina)
	Vía Intrínseca: 
		El sistema contacto (XII - XI - calicreina) 
		
		
Gabriela A. Periz - Ayudante 1ª
PLASMINA
		
							
Gabriela A. Periz - Ayudante 1ª
FIBRINA
V
VIII
Inhibidores de la Fibrinólisis
Inhibidor del activador tisular del plasminógeno (PAI-1) se une al t PA y uroquinasa.
Alfa 2 Antiplasmina: inhibe proteasas séricas, bloquea sitio de acción de la plasmina “libre”
La concentración plasmática de los inhibidores es > que la de los activadores
							
Gabriela A. Periz - Ayudante 1ª
¿Por qué se mantiene la sangre sin coagular dentro del sistema vascular?
Gabriela A. Periz - Ayudante 1ª
Fase Plaquetaria
Factor relajante derivado del endotelio
Prostaciclinas
Nucleótidos de adenosina
13 HODE (ácido 13- hidroxi- octadecadienoico)
Gabriela A. Periz - Ayudante 1ª
Fase plasmática 
(Inhibidores fisiológicos de la coagulación)
Antitrombina III (alfa 2 gp plasmática) actúa sobre trombina, XIIa, XIa, Xa y IXa
Sistema Trombodulina/ Proteína C y S actúan sobre la trombina, Va y VIIIa
Inhibidor de la vía del factor tisular
Gabriela A. Periz - Ayudante 1ª
		Síntesis	Vitamina 
K	Cofactor	Función
	Trombomodulina	Prot integral de células endoteliales	__	SI
	 activ Trombina
 Activan PC
	Proteína C	Hepática	SI	__	Inact Va y VIIIa
	Proteína S	Hepática, endotelial y megacaricitos	SI	SI	Es cofactor de la PC
Gabriela A. Periz - Ayudante 1ª
Sustancias
Anticoagulantes
Tomás Bernaudo - Ayudante 2ª
Anticoagulantes in vitro
Anticoagulantes in vivo e in vitro
Anticoagulantes in vivo
EDTA
Citrato de Na+ Quelantes de Ca++ (F IV)
Oxalatos de Na+
EDTA Fluoruro Inhibidor enzimático de 			 la glucólisis
Anticoagulantes in vitro
Tomás Bernaudo - Ayudante 2ª
 Heparina Cofactor de la 					 Antitrombina III
 
Anticoagulantes in-vivo e in-vitro
Inactiva a la Trombina (II) 
y a los factores XII, XI, X y IX
 
Tomás Bernaudo - Ayudante 2ª
 Dicumarol Anti vitamina k
 
Altera síntesis de:
 - F II (Protrombina)
 - F VII (Proconvertina)- F IX (C. t del plasma)
 - F X ( Stuart- Power) 
Anticoagulantes in vivo
Tomás Bernaudo - Ayudante 2ª
Anti-agregantes plaquetarios
Ácido Acetilsalicílico (Aspirina)
Tomás Bernaudo - Ayudante 2ª
Fosfolípidos de membrana
Fosfolipasa A2 
Acido araquidónico
 COX 1
(-)
 Aspirina
Endoperóxidos cíclicos (PGG2)
PGI2 
 TXA2
Tejidos
Prostaglandín sintetasa
PGE2 
PGF2 
Endotelio
Plaquetas
35
Evaluación de la
 hemostasia 
Tomás Bernaudo - Ayudante 2ª
	Alteración	Tiempo de sangría	Rto plaquet	Función plaquet	Tiempo de Quick	KPTT	Tiempo de 
coagulación	Dosaje factores
	Tromboci-topenia							
	Tromboci-topatía							
	Enf V W							
	Hemof VIII- IX							
	Déficit vit K							
	Hepatopatía							
	Dosis
de AAS 							
Gabriela A. Periz - Ayudante 1ª
Plaqueta
Célula endotelial
TXA2
PGI2
1- 2
 horas
96
 horas
Aspirina 
-
-
Resíntesis de
 TX A2
 (Nuevas plaquetas)
Resíntesis de
 PG I2
(Endotelio)
Inhibición de
 agregación plaquetaria
(-) TXA2
Inhibición de
 vasodilatación
(-) PGI2 
Aspirina 
Efecto PROLONGADO
Efecto BREVE
Tomás Bernaudo - Ayudante 2ª
 Fragilidad Test del lazo Petequias
 vascular
Vasos y Tiempo de sangría < 5 min.
Plaquetas
Evaluación de la
 hemostasia primaria
 Evaluación Prueba Resultado
Tomás Bernaudo - Ayudante 2ª
 
N° de 
Plaquetas Recuento plaquetario 1-6 x105/ml Eq
						 2-9 x105/ml Can
Función 
Plaquetaria Retracción del coágulo 1 - 2 hs
Evaluación de la
 hemostasia primaria
 Evaluación Prueba Resultado
Tomás Bernaudo - Ayudante 2ª
Tomás Bernaudo - Ayudante 2ª
42
Tapón hemostático
Mecanismo
intrínseco
Mecanismo
extrínseco
Coagulación
Fibrina
Deficiencia
 o disfunción
 factores de
 coagulación
-
Evaluación de la
 hemostasia secundaria
Tomás Bernaudo - Ayudante 2ª
 Mecanismo Tiempo de coagulación 10 min.
 intrínseco 
 TTPa 30 seg.
 
 
 Mecanismo Tiempo de protrombina 13 seg. 
 extrínseco (TP)
 
 
Evaluación de la
 hemostasia secundaria
 Evaluación Prueba Resultado
Tomás Bernaudo - Ayudante 2ª
Tiempo de coagulación
Mecanismo intrínseco
Baja sensibilidad
Puede ser alterado en una 
trombocitopenia severa
Tomás Bernaudo - Ayudante 2ª
Tiempo de coagulación
Sangre en tubo de vidrio
Coagulación en 10 minutos ( +/- 2)
Incubo a 37°
Tomás Bernaudo - Ayudante 2ª
Sangre + EDTA ó Citrato 
Plasma incoagulable
 (F IV quelatado)
Tomás Bernaudo - Ayudante 2ª
 Centrifugación
Recalcificación
( Cl2 Ca)
Coagulación
Tomás Bernaudo - Ayudante 2ª
Plasma incoagulable
 (F IV quelatado)
Tiempo de tromboplastina
 parcialmente activada
Mecanismo intrínseco
mayor sensibilidad y especificidad
evalúa todos los factores EXCEPTO el VII 
Tomás Bernaudo - Ayudante 2ª
Recalcificación
(con Cl2 Ca)
Coagulación en 30 segundos
 Fosfolípidos 
Caolín 
Tiempo de tromboplastina
 parcialmente activada
Tomás Bernaudo - Ayudante 2ª
Plasma incoagulable
 (F IV quelatado)
Tiempo de protrombina (TP) (Quick)
Mecanismo extrínseco
Tomás Bernaudo - Ayudante 2ª
Recalcificación
(con Cl2 Ca)
Coagulación en 13 segundos
Tromboplastina
(F III)
Tiempo de protrombina (TP) (Quick)
Mecanismo extrínseco
Tomás Bernaudo - Ayudante 2ª
Plasma incoagulable
 (F IV quelatado)
 TTPa Normal
 TP Aumentado 
Mecanismo extrínseco
defectuoso
Tomás Bernaudo - Ayudante 2ª
Mecanismo
extrínseco
Lesión 
tisular
Factor Tisular
(FIII)
F IV ( Ca ++)
F VIIa (Convertina)
F X 
(Stuart- Power)
F X a
F VII (Proconvertina) 
Tomás Bernaudo - Ayudante 2ª
 TTPa Aumentado
 TP Normal
Mecanismo intrínseco
defectuoso
Tomás Bernaudo - Ayudante 2ª
Mecanismo
intrínseco
Contacto (colágeno / vidrio)
Calicreína
CininógenoAPM
Endotoxinas
Caolín
F XII
F XII a
F XI
F XI a
(Hageman)
(A T del P)
 (Antihemofílico B) 
F IX 
F IX a 
F VIII a
F VIII
(Antihemofílico A) 
F X
F Xa
(Stuart- Power)
F IV
F IV
(Ca ++)
(Ca ++)
Tomás Bernaudo - Ayudante 2ª
 TTPa Aumentado
 TP Aumentado
Vía común defectuosa
Tomás Bernaudo - Ayudante 2ª
Gracias por su atención
Gabriela A. Periz - Ayudante 1ª