Eficacia-del-acido-tranexamico-oral-y-topico-al-5-comparado-con-hidroquinona-topica-al-4-en-pacientes-con-melasma-recalcitrante

Vista previa del material en texto

1 
 
 
 
 
 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
 
SECRETARIA DE SALUD DE LA CIUDAD DE MEXICO 
DIRECCION DE FORMACIÓN, ACTUALIZACIÓN MÉDICA E INVESTIGACIÓN 
 
 
CURSO UNIVERSITARIO DE ESPECIALIZACION EN 
DERMATOLOGÍA 
 
“EFICACIA DEL ÁCIDO TRANEXAMICO ORAL Y TÓPICO AL 5% 
COMPARADO CON HIDROQUINONA TÓPICA AL 4%, EN PACIENTES 
CON MELASMA RECALCITRANTE” 
 
 
CIUDAD DE MÉXICO, AGOSTO 2019. 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
2 
 
 
 
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN: ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO 
TRIPLE CIEGO 
 
 
 
AUTOR: LAURA ORTIZ LOBATO 
 
 
PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN: 
DERMATOLOGÍA 
 
 
DIRECTOR(ES) DE TESIS: 
DR. FERMIN JURADO SANTA CRUZ 
DRA. MARTHA ALEJANDRA MORALES SANCHEZ 
 
 
 
 
 
- 2019 - 
 
3 
 
 
 
“EFICACIA DEL ÁCIDO TRANEXÁMICO ORAL Y TÓPICO AL 5%, 
COMPARADO CON HIDROQUINONA TÓPICA AL 4%, EN PACIENTES 
CON MELASMA RECALCITRANTE” 
 
 
Autor: Laura Ortiz Lobato 
 
Vo. Bo. 
 
Dr. Fermín Jurado Santa Cruz 
Profesor Titular del curso de Especialización en Dermatología 
 
 
 
 
 
Vo. Bo. 
 
Dr. Federico Miguel Lazcano Ramírez 
Director de Educación e investigación 
 
 
4 
 
 
 
“EFICACIA DEL ÁCIDO TRANEXÁMICO ORAL Y TÓPICO AL 5%, 
COMPARADO CON HIDROQUINONA TÓPICA AL 4%, EN PACIENTES 
CON MELASMA RECALCITRANTE” 
 
Autor: Laura Ortiz Lobato 
 
Vo. Bo. 
 
Dr. Fermín Jurado Santa Cruz 
Director de tesis 
Director del “Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua” 
 
 
Vo. Bo. 
 
Dra. Martha Alejandra Morales Sánchez 
Asesor de tesis 
Jefe de enseñanza e investigación del “Centro Dermatológico Dr. Ladislao 
de la Pascua” 
 
Vo. Bo. 
_____________________________________________________________ 
5 
 
Dra. María Luisa Peralta Pedrero 
Asesor de tesis 
Profesor del curso de especialización en Dermatología 
 
AGRADECIMIENTOS: 
 
A mis padres por su apoyo constante durante mi formación acádemica 
A mis maestros por la asesoría en la metodología y el trabajo de 
investigación: 
- Dr. Fermín Jurado Santa Cruz 
- Dra. Martha Alejandra Morales Sánchez 
- Dra. María Luisa Peralta Pedrero 
Al equipo de investigación por su colaboración en el trabajo de campo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6 
 
 
 
 
 
Índice 
 ......................................................................................................................1 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO .................................1 
FACULTAD DE MEDICINA ............................................................................1 
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO ...................................................1 
SECRETARIA DE SALUD DE LA CIUDAD DE MEXICO ...............................1 
RESUMEN: ....................................................................................................8 
INTRODUCCIÓN: ..........................................................................................9 
ANTECEDENTES: ....................................................................................................................... 9 
DEFINICION: ............................................................................................................................ 9 
FISIOPATOLOGÍA ................................................................................................................. 10 
CUADRO CLÍNICO ................................................................................................................ 11 
DIAGNÓSTICO ....................................................................................................................... 11 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ............................................................................................ 12 
EVALUACIÓN DE LA SEVERIDAD DEL MELASMA: ........................................................ 13 
EVALUACION DE LA MEJORÍA: ......................................................................................... 15 
EVALUACION DE LA CALIDAD DE VIDA: MELASQoL .................................................... 16 
FACTORES DE MAL PRONÓSTICO .................................................................................. 17 
TRATAMIENTO ...................................................................................................................... 18 
EVALUACION DEL PACIENTE CANDIDATO A ACIDO TRANEXAMICO ORAL ........... 34 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ...................................................................................... 51 
JUSTIFICACIÓN: ....................................................................................................................... 53 
OBJETIVOS: ............................................................................................................................... 53 
HIPÓTESIS: ................................................................................................................................ 54 
METODOLOGIA ..........................................................................................55 
CARACTERISTICAS METODOLÓGICAS DEL ESTUDIO .................................................... 55 
DEFINICION DE UNIDADES DE OBSERVACION ................................................................ 56 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN: ............................................................................................... 56 
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: .............................................................................................. 56 
CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN TEMPRANA .................................................................. 58 
7 
 
CRITERIOS DE ELIMINACION ............................................................................................ 58 
DISEÑO DE LA MUESTRA: ...................................................................................................... 58 
TAMAÑO DE LA MUESTRA ................................................................................................. 59 
VARIABLES DE ESTUDIO ................................................................................................... 59 
ESTRATEGIAS PARA LA RECOLECCION DE DATOS .................................................. 62 
ASPECTOS ETICOS Y DE BIOSEGURIDAD ..............................................64 
ASPECTOS LOGÍSTICOS ...........................................................................64 
RESULTADOS ............................................................................................76 
DISCUSIÓN .................................................................................................87 
CONCLUSIONES ........................................................................................91 
BIBLIOGRAFIA ............................................................................................92 
ANEXOS .................................................................................................... 103 
 
 
8 
 
RESUMEN: 
Antecedentes. El melasma es una hiperpigmentación facial adquirida y 
recurrente que provoca deterioro en la autoestima del paciente. El ácido 
tranexámico (AT) actúa sobre la tirosincinasa disminuyendo la 
melanogénesis. El objetivo de este estudio fueevaluar la eficacia y seguridad 
del ácido tranexámico. 
Material y métodos: Se realizó un ensayo clínico aleatorizado de 3 brazos en 
adultos con melasma recalcitrante. El grupo 1 recibió ácido tranexámico oral 
250 mg, el grupo 2 ácido tranexámico tópico al 5% y el 3 hidroquinona crema 
(HQ) 4%; por 12 semanas. Se evaluó el mMASI y el índice de melanina (IM) 
a las 4, 8 y 12 semanas. 
Resultados: Se reclutaron 72 pacientes. El porcentaje de mejoría final del IM 
de los grupos con AT oral, AT5% e HQ4% fue: 9.32±8.36, 3.47±7.35 y 
18.44±14.47 respectivamente, observándose una diferencia estadística entre 
el grupo 1 y el 3 (p=0.021). No hubo diferencias entre los grupos en relación 
al mMASI. El único efecto adverso relacionado con la administración de AT 
vía oral fueron los síntomas gastrointestinales. 
Conclusiones: El AT vía oral es una alternativa eficaz y segura en adultos 
con melasma recalcitrante con contraindicación para el uso de hidroquinona , 
en aquellos sin factores de riesgo para tromboembolismo. 
Palabras Clave: Melasma, ácido tranexámico, hidroquinona 
 
 
9 
 
INTRODUCCIÓN 
 
ANTECEDENTES: 
DEFINICION: 
 
El melasma es una hiperpigmentación adquirida facial y simétrica. Su nombre 
deriva del griego melas, referente a su presentación clínica de tonos marrón. 
Afecta todo tipo de piel, pero predomina en fototipos III y IV, mujeres latinas, 
árabes y orientales, asociado a zonas geográficas con altos índices de 
radiación ultravioleta. (1) 
No se ha estimado la prevalencia mundial del melasma, sin embargo, estudios 
en distintas poblaciones reportan 4-6% en mujeres mexicanas (2), 8.8% en 
población hispana de Texas (1), 41% en la India (3) y del 15-35% en Brasil 
(4). 
La edad de presentación habitual es entre la segunda y cuarta década de la 
vida y más del 60% de los pacientes son mujeres (4), aunque se reporta una 
proporción de 9:1 con predominio de mujeres en algunas series (5) . Se ha 
observado también mayor prevalencia en mujeres embarazadas, con gran 
variabilidad en las cifras reportadas de diferentes poblaciones y se estima 
que hasta un 50% de las mujeres iniciaron el cuadro clínico durante el 
embarazo o bajo tratamiento con anticonceptivos orales (6). 
A pesar de que el melasma no tiene afección sistémica y es considerado un 
problema estético, su afección al autoestima y calidad de vida es frecuente y 
puede determinarse mediante la escala MELASQOL (7). 
10 
 
FISIOPATOLOGÍA 
Se han estudiado tres principales mecanismos etiopatogénicos para el 
desarrollo del melasma: Factores genéticos, hormonales y exposición a luz 
ultravioleta. 
Debido a que la raza es un factor predisponente importante, se ha intentado 
determinar si existe un origen genético específico para el desarrollo de 
melasma, lo cual aún continúa sin evidencia. (8) 
El que haya más mujeres afectadas aunado a que el melasma se considere 
uno de los cambios fisiológicos durante el embarazo y se haya asociado a uso 
de anticonceptivos hormonales, ha llevado a investigar los factores 
hormonales como desencadenantes de la aparición de melasma. Algunos 
estudios han encontrado mayor cantidad de receptores de estrógenos y 
progesterona en biopsias de piel pigmentada que en piel sana de pacientes 
con melasma, lo cuál podría ser un estímulo de melanogénesis a través de 
estos. (9)(10). 
Aunado al papel hormonal en melasma, se ha observado incremento de 
endotelio vascular y mayor actividad del Factor de Crecimiento Endotelial 
(VEGF por sus siglas en inglés). (11) 
A pesar de que se considera a la exposición solar uno de los mayores para 
desarrollar melasma, no se ha logrado encontrar una asociación directa entre 
ambos. Fisiológicamente se sustenta esta teoría por el efecto bien conocido 
que tiene la radiación UV en la melanogénesis con incremento del contenido 
de melanina en los melanocitos y por la similitud de los hallazgos 
11 
 
histopatológicos encontrados en melasma y piel con exposición crónica a UV. 
(12) 
CUADRO CLÍNICO 
 
Se presenta como una dermatosis localizada a cara de la que afecta frente, 
regiones malares, labio superior y mentón, bilateral y simétrica. Se caracteriza 
por manchas de color café claro a oscuro que tienden a dar un aspecto 
reticular. 
Por su distribución, se divide en tres tipos: 
 CENTROFACIAL 
 MALAR 
 MANDIBULAR 
El patrón más común es el centrofacial que abarca frente, nariz, labio superior 
y mentón. La forma malar afecta nariz y mejillas y el patrón mandibular afecta 
las ramas mandibulares, aunque pueden presentarse combinaciones de los 
tres en un mismo paciente. (13) 
DIAGNÓSTICO 
 
El diagnóstico de melasma es clínico, aunque existen herramientas auxiliares 
diagnósticas. 
Lámpara de Wood: Ayuda a estimar la localización del pigmento, resaltando 
las lesiones en las cuáles el pigmento se encuentra en la epidermis y sin 
realce en las que se encuentra depositado en la dermis. Si se observan ambas 
se denomina patrón mixto. (13)(14) 
12 
 
Biopsia: No utilizada de manera habitual para el diagnóstico. Los hallazgos 
histopatológicos de melasma son: 
 Epidérmico: Depósitos de melanina en la capa basal y suprabasal, 
melanocitos con pigmento abundante. (14) 
 Dérmico: melanófagos perivasculares en la dermis. (14) 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 
El diagnóstico diferencial debe realizarse con: 
Hiperpigmentación postinflamatoria: hipermelanosis adquirida reactiva, 
secuela de un proceso inflamatorio como trauma, radiación ultravioleta, 
exposición solar. 
 Efélides: Múltiples manchas bien delimitadas, de color café claro o rojizo, de 
1 a 3 mm de diámetro, en áreas fotoexpuestas. 
Lentigo solar: Manchas bien delimitadas de color café claro a oscuro, de 2 a 
20 mm de diámetro, en áreas fotoexpuestas. 
Nevo de Ota: Dermatosis benigna y pigmentada, que involucra la primera y 
segunda rama del nervio trigémino. 
Poiquilodermia de Civatte: Dermatosis crónica que cursa con atrofia, 
cambios de pigmento (hipocromía e hipercromía), telangiectasias en áreas de 
piel expuesta a luz solar. (15) 
Melanosis de Rielh: Hiperpigmentación grisácea a café difusa o reticulada 
que puede ser precedida por prurito, localizada en sitios de aplicación de 
cosméticos. (16) 
13 
 
Queratosis seborreica: neoformación benigna queratósica hiperpigmentada 
cubierta por escama seborreica. 
Manchas en café con leche: Manchas de color café claro, con límites 
irregulares, de 0.5 a 30 cm de diámetro que aparecen en la primera década 
de la vida o al nacimiento. (17)(18) 
Dermatitis cenicienta: Ocurre en áreas fotoexpuestas y no fotoexpuestas, 
caracterizada por manchas homogéneas de color gris azulado. (19) 
 
EVALUACIÓN DE LA SEVERIDAD DEL MELASMA: 
 
MASI (Melasma Area Severity Index) (17)(20)(21). 
Escala desarrollada para determinar la severidad del melasma. Está basada 
la medida subjetiva de: 
Área afectada: La cara se divide en cuatro áreas. Previamente se ha 
asignado el porcentaje de la superficie del total de la cara al que corresponde: 
frente (F) (30%), malar derecho (MD) (30%), malar izquierdo (MI) (30%) y 
mentón (M) (10%). 
14 
 
Porcentaje de la superficie del área afectada, mediante una escala del 0 al 
6: 
- 0 = Ausente 
- 1 = Menor al 10% 
- 2 = 10 a 29% 
- 3 = 30 a 49% 
- 4 = 50 a 69% 
- 5 = 70 a 89% 
- 6 = 90 a 100% 
Donde la totalidad de la cara es equivalente a 1 (100%); dónde 0.3 (30%) y 
0.1 (10%) son los respectivos porcentajes del área facial total a evaluar. 
El resultado final va de 0 a 48 y se utiliza para clasificar el melasma en tres 
grupos: 
a. LEVE < 15 puntos 
b. MODERADO 16 – 31 puntos 
c. GRAVE > 32 puntos. 
 
mMASI (Modified Melasma Area Severity Index) 
Es una modificación desarrollada con el fin de facilitar su aplicación clínica, 
ya que elimina la homogeneidad de la ecuación y hace más sencillo el cálculo: 
MASI = 0.3 (OF) AF + 0.3 (OMD) AMD + 0.3 (OMI) AMI+ 0.1(OM) AM 
 
15 
 
La puntuación que se obtiene tiene un rango de 0-24. (20) 
Evaluación: leve 3.8[95% IC,2.7-4.9]; moderado 6.5[95% IC,5.8-7.2]; severo 
8.9[95% IC8.0-9.8]). (22) 
 
INDICE DE MELANINA 
El índice de melanina (IM) es una medida con mayor objetividad y precisión 
para evaluar la cantidad de melanina mediante espectrofotometría y espectro 
colorimetría que permite cuantificar el eritema y la pigmentación. El grado de 
pigmentación medido por este instrumento se muestra como un número que 
va de 0 a 1000, donde 0 representa blanco y 1000 representando 
negro(16)(23) 
EVALUACION DE LA MEJORÍA: 
 
PGA (Physicians Global Assessment y Patient Global Assessment) 
Son mediciones subjetivas del cambio del pigmento al final del tratamiento 
comparado con una evaluación inicial. La puntuación va de 0 a 6: 
0. Sin manchas. 
1. Mejoría del 90% 
2. Mejoría del 75% 
3. Mejoría del 50% 
4. Mejoría del 25% 
5. No mejoría. Sin cambios. 
16 
 
6. Peor condición clínica que en la semana 0. (17) 
 
Evaluación de la respuesta a tratamiento. 
En diversos ensayos clínicos se ha evaluado la respuesta de acuerdo a las 
siguientes categorías: excelente, buena, moderada o pobre. Una 
respuesta excelente o buena, está considerada como un tratamiento 
exitoso. El porcentaje de mejoría es evaluado de acuerdo a las siguientes 
categorías: (24,25) 
- 25%: pobre 
- >25-50%: moderada 
- >50-75%: buena 
- > 75%: excelente. 
 
EVALUACION DE LA CALIDAD DE VIDA: MELASQoL 
MELASQOL 
(Melasma scale quality of life) versión adaptada al español 
Es una herramienta para valorar el efecto del melasma en la calidad de vida 
de los pacientes. Ha sido adaptada y traducida al español para aplicarla en 
población hispana. Está compuesta por un cuestionario de 10 preguntas que 
pueden ser contestadas del 1 (nunca) al 7 (siempre). La puntuación puede 
variar de 7 a 70, indicando un mayor impacto en la calidad de vida con 
puntuación más alta. 
 
17 
 
MELASQOL (versión en español) 
Cuestionario de melasma 
En una escala del 1 (nunca) al 7 (siempre) indique como se siente usted al 
respecto de lo siguiente (melasma significa paño, manchas, o máscara del 
embarazo): 
1. ¿Le molesta la apariencia de su melasma? 
2. ¿Siente frustración debido al melasma? 
3. ¿Se siente avergonzada de su melasma? 
4. ¿Se siente deprimida de su melasma? 
5. ¿Su melasma afecta sus relaciones con otras personas? (por ejemplo, 
relaciones con su familia, amigos, esposo, novio, etc.) 
6. ¿El melasma le afecta su deseo de estar con otras personas? 
7. ¿El melasma le dificulta mostrar afecto? 
8. ¿Su melasma le hace sentirse menos atractiva? 
9. ¿El melasma le afecta en su trabajo diario (por ejemplo, en casa o fuera 
de casa)? 
10. ¿Su melasma le afecta la manera en que usted expresa su libertad de 
ser? (por ejemplo, la libertad de salir a donde quisiera) (26) 
 
FACTORES DE MAL PRONÓSTICO 
Diversos factores se han relacionado con la potencial falla a tratamiento entre 
ellos: fototipo III-VI: cabello o piel oscuro, predisposición genética y familiar, 
melasma de larga evolución en especial mayor de dos años de tratamiento, 
18 
 
historia de procedimientos, tratamiento por más de dos médicos, 
automedicación con esteroides a largo plazo, ocronosis, melasma mixto (27) 
 
TRATAMIENTO 
El tratamiento ideal para melasma sería aquel que disminuyera la gravedad y 
afección del cuadro, previniera nuevas lesiones, obtuviera mejoría notable del 
aspecto estético, en el menor tiempo posible y sin efectos adversos. (28) 
1. FOTOPROTECCIÓN 
El fotoprotector ideal es aquel que puede atenuar la luz solar de manera 
uniforme, otorgar protección para UVA, UVB y tener características físicas que 
lo hagan agradable al paciente para su correcta aplicación. Su eficacia 
depende del tipo de filtro usado, su fotoestabilidad (capacidad de volver a su 
estado previo a absorber un fotón) y la adición del Factor de Protección Solar 
(FPS). La dosis correcta debe ser la misma con la que ha sido probado su 
FPS: 2 mg/cm2. Sus efectos adversos son: dermatitis de contacto, en especial 
los que contienen oxybenzona. (29) 
La fotoprotección ayuda a potenciar el tratamiento para melasma por el efecto 
pigmentante de la radiación UVA y UVB. Hay evidencia del efecto preventivo, 
se realizó un estudio en embarazadas sin melasma al inicio de la gestación 
en el que determinó su aparición por medio de fotografías mensuales, donde 
se observó la reducción de la incidencia de melasma un 53 a 2.7% (grupo 
control vs. grupo con fotoprotección) utilizando un filtro solar con Factor de 
protección solar (FPS) +50 - UVA PF 28 cada 2 hrs (30). Aunque existen 
19 
 
pocos estudios sobre filtros y pantallas solares como único tratamiento de 
melasma, se recomienda su uso como preventivo y adyuvante al tratamiento 
empleado (1)(31). Para ello, se emplean filtros solares de amplio espectro (al 
menos FPS 30), anti UVA y UVB que contengan agentes físicos protectores 
como dióxido de titanio, óxido de zinc (1)(27). 
2. HIDROQUINONA (HQ) 
La hidroquinona ó 1-4 dihidroxibenceno, perteneciente a la familia de los 
fenoles, ejerce su acción compitiendo selectivamente con la tirosina para 
inhibir la acción de la tirosinasa y por ende la conversión de DOPA a melanina. 
Actualmente es el tratamiento más utilizado en melasma. Existen 
presentaciones que contienen HQ en concentraciones del 2 al 4% ya que hay 
reportes de irritación en concentraciones mayores. La dosis varía de 1 a 2 
aplicaciones por día. Su mayor efecto se observa de las 5 a 7 semanas del 
inicio del tratamiento y su uso recomendado varía de 6 a 12 meses por sus 
efectos adversos (1)(27)(8). 
Una revisión sistemática realizada por Cochrane en el 2014 que incluyó 20 
estudios con 23 diferentes tratamientos, reportó a la hidroquinona al 4% como 
la intervención más común en los estudios realizados. La mayoría concluyeron 
que la dosis útil más utilizada es del 3 al 4% una vez al día. A esta 
concentración, no se encontraron diferencias con ácido azelaico al 20% y 
ácido ascórbico al 5%, sin embargo cuando se utilizó a una concentración 
menor al 2% resultó inferior a ambos (24).En cuanto a la eficacia y seguridad 
de hidroquinona comparada con triple terapia combinada (hidroquinona al 4%, 
20 
 
acetato de fluocinolona al 0.01% y tretinoína al 0.05%), Chan et al realizaron 
un ensayo clínico controlado de 260 pacientes en dos grupos, con aplicación 
una vez al día por las noches de ambos productos, ambos con uso de 
fotoprotector 60 FPS en caso de exposición solar. La terapia combinada 
obtuvo una mejoría de 64.2% versus 39.4% de hidroquinona, valorado 
mediante la Escala Global de Severidad de Melasma(32). 
Los efectos adversos reportados se observan con mayor frecuencia en la 
terapia triple combinada que con hidroquinona como monoterapia (48.8% vs 
13.7%); los más frecuentemente observados son eritema, irritación, 
sensibilidad, prurito, ardor y dermatitis de contacto, todos estos de baja 
intensidad, sin necesidad de suspender el tratamiento. A concentraciones 
mayores del 5% y en uso por tiempo prolongados (mayor a seis meses), se 
han descrito casos excepcionales de ocronosis exógena y leucoderma en 
confeti. (8) La ocronosis exógena es una dermatosis caracterizada por 
manchas grises o azuladas en el sitio de aplicación de agentes tópicos. A 
concentraciones mayores del 5% y uso mayor a 6 meses se han descrito 
casos excepcionales de ocronosis exógena y leucoderma en confeti, 
principalmente asociado a fototipo alto, uso inadecuado de fotoprotección e 
irritación secundaria a la aplicación del medicamento (33). La leucoderma en 
confeti son manchas hipo pigmentadas simétricas de aspecto vitiligoide. No 
se ha estimado la frecuencia con la cuál ocurre en pacientes con melasma 
utilizando hidroquinona. 
3. ÁCIDO TRANEXÁMICO (AT) 
21 
 
El ácido tranexámico, ácidocarboxílico- trans-4-aminometil ciclohexano, es un 
derivado sintético del aminoácido lisina, que actúa como antifibrinolítico a 
través del bloqueo reversible de los sitios de unión a la lisina en el 
plasminógeno. Incursiono reduciendo la hemorragia trans y postoperatoria en 
su administración sistémica, también se ha observado que su administración 
tópica en el sitio quirúrgico reduce la hemorragia con efectos sistémicos 
mínimos, algunas otras indicaciones son la disminución de: la hipermenorrea, 
hemorragia intracraneal asociada con trombolíticos, hemorragia asociada a 
trauma, hemofilia, principalmente en la reducción de la hemorragia aguda 
(34). 
En dermatología se ha propuesto su uso en la reducción del melasma, debido 
a la inhibición de la unión de plasminógeno a los queratinocitos, bloqueando 
la vía del ácido araquidónico y prostaglandinas, disminuyendo así la actividad 
de la tirosinasa y de la melanogénesis. (8). 
En un estudio de pacientes con melasma, se realizó biopsia de piel después 
de la administración oral y tópica de ácido tranexámico donde se observó 
disminución en la cantidad y la actividad de los mastocitos y disminución de 
la proliferación vascular, lo que sugiere que estos podrían tener una función 
no totalmente descrita en la fisiopatología de melasma (35). 
El ácido tranexámico existe en múltiples presentaciones. En nuestro país 
únicamente está disponible en cápsulas para administración oral de 650 
miligramos. En melasma se ha usado en forma tópica, intradérmica y 
sistémica. 
22 
 
3.1 ÁCIDO TRANEXÁMICO TÓPICO 
Ebrahimi et al, compararon seguridad y eficacia del ácido tranexámico al 3% 
dos veces al día versus hidroquinona 3% + dexametasona 0.01% dos veces 
al día, en un ensayo de 50 mujeres con melasma. Se realizó un estudio de 
“media cara” durante 12 semanas y se evaluó la puntuación de MASI basal y 
a las 4, 8 y 12 semanas. En el grupo de AT el MASI basal fue de 31.68 y al 
final de 10.76. En el grupo de HQ + dexametasona, 29.52 en basal y 10.48 al 
final, en ambos grupos los cambios de MASI fueron estadísticamente 
significativos (p<0.05). No hubo diferencia estadísticamente significativa entre 
los dos grupos (p>0.05) y los efectos secundarios fueron mayores en el grupo 
de HQ + dexametasona (eritema, irritación, piel seca, escama, hipertricosis) 
que en el grupo de AT (eritema, irritación, xerosis y escama), estadísticamente 
significativo (p= 0.01) por lo que concluyen que el AT al 3% tópico es igual de 
eficaz que la HQ 3% + dexametasona 0.01% para tratar melasma y con mayor 
seguridad. (36) Atefi et al. Realizó un ensayo clínico en 60 pacientes con 
melasma, dividido en dos grupos de 30 cada uno, comprando la eficacia del 
ácido tranexámico al 5% tópico versus hidroquinona 2% tópico por 12 
semanas, evaluando MASI basal y al final del tratamiento en cada grupo, en 
el grupo con ácido tranexámico al 5% el MASI obtenido fue 4.8±1.06; 
(72.43%± 20.64) a 2.33±0.71 ( 26.6%±13.43%) y en el grupo con 
hidroquinona el MASI obtenido fue 4.37±1.06; (65.93%± 18.11%) a 2.3±0.65; 
(23.73%±12.84). (37) 
Kanechorn y cols. compararón la eficacia de la aplicación tópica de ácido 
tranexámico al 5% versus placebo durante 12 semanas en un estudio clínico 
23 
 
con diseño de “media cara”, 21 de 25 pacientes completaron el estudio. Los 
resultados fueron evaluados con MASI y PGA. No hubo diferencia en la 
mejoría clínica que fuera estadísticamente significativa entre ambo grupos y 
el ácido tranexámico tuvo mayor eritema (38). 
3.2 MICROINYECCIONES DE ÁCIDO TRANEXÁMICO 
Budamakuntla et al realizó un estudio para comparar la administración de 4 
mg de ácido tranexámico por medio de microinyecciones subcutáneas (meso 
terapia) y micro-peeling, en 60 pacientes. El resultado fue evaluado con MASI, 
obteniendo una mejoría de 35.72% en el grupo de meso terapia y 44.41% en 
el grupo de micro-needling, sin diferencia significativa entre ambos grupos. 
(39) 
Lee et al publicó un ensayo clínico preliminar de un brazo en el que 
participaron 100 mujeres con melasma. Se les aplicaron 4 mg de ácido 
tranexámico intradérmicos por medio de microinyecciones y se repitió la 
misma dosis cada semana. Se realizaron mediciones de MASI a las 4, 8 y 12 
semanas, logrando una disminución de 13.22 + 3.02 a 7.57 + 2.54 (p < 0.05) 
de la medición basal a la semana 12, sin efectos adversos reportados. 
3.3 ÁCIDO TRANEXÁMICO ORAL 
El ácido tranexámico oral, se ha utilizado en ensayos clínicos como 
monoterapia o como adyuvante a hidroquinona. Según la literatura, la dosis 
más utilizada para melasma es de 250 mg cada 12 horas, las dosis utilizadas 
en diversos estudios clínicos varían entre 500 a 750 mg por día; dosis oral 
24 
 
más baja que la necesaria para tratar trastornos hemorrágicos (3 gramos cada 
24 horas) y por lo tanto con menos riesgo de trombosis (40). 
Sus contraindicaciones incluyen falla renal, tromboembolia, coagulación 
intravascular y hemorragia subaracnoidea (34). 
Shin et al realizó un estudio con 48 pacientes con melasma, 24 por grupo. El 
primer grupo recibió 750 mg de ácido tranexámico vía oral por dos meses + 2 
sesiones de láser QSNY (Quality-switched-neodymium-doped yttrium 
aluminium) con un mes de intervalo. El segundo grupo recibió únicamente las 
2 sesiones de láser QSNY. El resultado fue medido por disminución en mMASI 
a las 8 semanas, en los resultados obtenidos en el análisis por intensión de 
tratamiento, en ambos grupos hubo mejoría significativa, con reducción del 
mMASI de 8. 4.3-5.1(p =0.001) y 7.9, 3.9-6 (p=0.001) en los grupos de ácido 
tranexámico 750 mg oral + QSNY y QSNY respectivamente, al compararlos 
sin diferencia estadística al final del tratamiento, como único evento adverso 
reportado fue el eritema posterior a la terapia con láser (41). 
En un estudio similar Cho et al reportó una media de disminución de 
MASI30.1% ± 21.1% después de 3 semanas de laser YAG, luz pulsada y 500 
mg de ácido tranexámico vía oral cada 24 horas vs. 13.6% ± 14.3% tras laser 
YAG y luz pulsada únicamente por 3 semanas, sin efectos adversos 
reportados (42). 
Sufan Wu et al realizó un estudio clínico comparativo en 74 pacientes con 
melasma quienes fueron tratadas con 250 mg de ácido tranexámico vía oral 
cada 12 horas, a seis meses de tratamiento fueron evaluados por dos 
25 
 
asesores independientes quienes determinaron si la mejoría resultó pobre, 
moderada, buena y excelente basados en porcentajes menor a 30%, 30%, 
60% o 90% de la despigmentación. Únicamente en el 10.8 % (8/74) la mejoría 
fue evaluada como excelente, 54 % (40/74) como buena, 31.1 % (23/74) como 
aceptable y pobre en el 4.1 % (3/74). (43) 
Saafora et al incluyeron 65 pacientes con melasma moderada a grave para 
tratamiento con ácido tranexámico por 6 meses a dosis de 250 mg cada 12 
horas vía oral. Los pacientes fueron valorados por asesores en fotografías 
quienes al igual que Sufan Wu et al, determinaron mejoría pobre (1.5%), 
moderada (12%), buena (63%) o excelente (23%) de acuerdo al porcentaje 
de mejoría observado, obteniendo una mejoría en el 98% de los casos. (44) 
Neerja et al evaluaron 50 pacientes con melasma para comparar ácido 
tranexámico 250 mg cada 12 horas vía oral versus 
Hidroquinona/fluocinolona/tretinoína tópico una vez al día. En el grupo de 
Hidroquinona/fluocinolona/tretinoína se observó disminución del54.65% de 
MASI a las 8 semanas (26.8 +24 antes del tratamiento a 4.69 +10 al finalizar) 
vs. 88% observado en el grupo de ácido tranexámico (25+ 3.25 a 6.34 + 9). 
(45) 
Vahideh Lajevardi y su equipo, evaluaron la seguridad y eficacia del ácido 
tranexámico oral 250 mg tres veces al día en combinación con hidroquinona 
tópica al 4%, comparado con hidroquinona sola al 4% en 100 pacientes de 50 
personas por grupo, 88/100 terminaron el tratamiento; la mejoría fue evaluada 
mediante la escala de MASI a seis meses de seguimiento,es decir posterior 
26 
 
al termino de 3 meses de tratamiento. Únicamente se reportó MASI basal de 
14.4±8.4 en el grupo con ácido tranexámico 250 mg/ 12 horas +hidroquinona 
tópica 4% y de 10.7±6.2 en el grupo con hidroquinona tópica 4%, los 
resultados observados fue mejoría de MASI de 1.8 puntos en el grupo con 
terapia combinada por debajo del grupo con hidroquinona sola a seis meses 
de seguimiento. (IC: 95%, (0.36–3.24), P = 0.015), sin diferencia 
estadísticamente significativa al comparar ambos grupos (40) 
En ensayos clínicos realizados por Karn et al y Del Rosario et al, se comparó 
el uso de ácido tranexámico oral a dosis de 250 miligramos cada 12 horas 
comparado contra medidas de fotoprotección y vehículo a 12 semanas de 
tratamiento, con 260 y 44 pacientes en cada estudio, donde se evaluó 
mediante la escala de MASI. Karn et al reportó mejoría significativa al 
comparar los grupos al final del tratamiento (p <0.05), sin embargo Del Rosario 
et al comenta mejoría en mMASI del 49% en todos los pacientes, con 18% de 
reducción en el grupo con ácido tranexámico oral comparado con placebo; 
comparando placebo contra ácido tranexámico en pacientes con melasma 
moderado 45% vs 16% de reducción en mMASI (mMASI de 2.9 vs 1.0), 
mientras que los pacientes con melasma severo tuvieron 51% vs 19% 
reducción en mMASI (mMASI de 5.9 vs 1.9) respectivamente. (46,47) los 
efectos adversos reportados fueron gastrointestinales y alteraciones en la 
menstruación en la mayor parte. 
El único ensayo clínico aleatorizado donde se ha evaluado la eficacia del ácido 
tranexámico oral a 250 mg cada 12 horas contra la triple combinación 
realizado por Puri et al, a 16 semanas de tratamiento con 50 pacientes con 
27 
 
melasma divididos en dos grupos, donde evaluó la mejoría en el MASI al final 
del tratamiento, la mejoría subjetiva fue evaluada como buena o muy buena, 
80% se evaluó como muy buena en el grupo de ácido tranexámico a 250 mg 
al día, mientras que en el grupo con triple combinación únicamente fue del 
70% y reducción del MASI del 64% vs 56% en el grupo I y II, al comparar la 
eficacia de ambos grupos no hubo significancia estadística (p>0.05). 
Padhi et al. realizó su estudio a 8 semanas de tratamiento en 40 pacientes 
dividido en dos grupos, la respuesta fue evaluada mediante MASI basal, a las 
4 y 8 semanas. El MASI en el grupo con ácido tranexámico más triple 
combinación fue de 15.425±1.09, 11.075±9.167 y 6.995±6.056 
respectivamente y el grupo con triple combinación 18.243±1.05, 6.135±4.94 y 
2.19±3.38; donde se observó mayor velocidad en la despigmentación en el 
segundo grupo y los resultados fueron estadísticamente significativo a las 4 
semanas (P 0.014) y 8 semanas (P 0.000). (34,45) 
 
Dosis del ácido tranexámico oral en pacientes con insuficiencia renal 
En pacientes con insuficiencia renal la dosis debe ser ajustada en relación a 
los niveles de creatinina sérica. Las siguientes dosis se han utilizado en 
presencia de eventos hemorrágicos agudos. 
- Creatinina sérica >1.4-2.8 mg/dL: 1300 mg dos veces al día 
(2600 mg/día) hasta por 5 días. 
- Creatinina sérica >2.9-5.7 mg/dL: 1300 mg una vez al día 
hasta por 5 días. 
28 
 
- Creatinina sérica >5.7 mg/dL: 650 mg una vez al día hasta 
por 5 días. 
Reacciones adversas al ácido tranexámico oral 
Las reacciones adversas observadas para su uso en la disminución del 
sangrado con la administración oral son las siguientes. 
 
>10% Sistema nervioso central: cefalea 50%. 
Gastrointestinal: dolor abdominal 20% 
Neuromuscular y esquelético: dolor de espalda 21%, 
musculoesquelético 11%. 
Respiratorio: signos y síntomas nasales 25% 
1-10% Sistema nervioso central: fatiga 5%. 
Hemato-oncológico: anemia 6%. 
Neuromuscular y esquelético: artralgia7%, calambres 
musculares <7% 
<1% Después de la comercialización, y / o informes de casos: 
dermatitis alérgica, reacción alérgica de la piel, shock 
anafiláctico, reacción anafilactoide, anafilaxia, trombosis 
cerebral, discromatopsia, conjuntivitis (leñosa), trombosis 
venosa profunda, diarrea, mareos, reacción de 
hipersensibilidad, hipotensión (con inyección IV rápida), 
29 
 
náuseas, embolia pulmonar, necrosis cortical renal, oclusión 
de la arteria retiniana, oclusión de la vena retiniana, 
convulsiones, obstrucción ureteral, alteración visual, vómito. 
Se han reportado diversos efectos adversos relacionados con la 
administración sistémica en el tratamiento del melasma. A dosis de 500- 750 
miligramos al día los efectos adversos reportados son: alteraciones en el 
periodo menstrual como principalmente oligomenorrea, seguido por síntomas 
gastrointestinales (dolor abdominal, eructos, náuseas, vomito); seguidos por 
cefalea, mialgias, somnolencia y con menor frecuencia palpitaciones, urticaria, 
angioedema y oftalmológicos. Karn et al, en un ensayo clínico aleatorizado 
con 130 pacientes con melasma con ácido tranexámico a 500 mg al día 
reporto oligomenorrea 14.7%, eructos 9.2%, calambres abdominales 6.9%, 
palpitaciones, urticaria y angioedema (3.8%) este último se resolvió y fue 
motivo de exclusión del estudio; a la misma dosis Puri et al, en su grupo de 
ácido tranexámico oral (25/50 pacientes con melasma) comenta como efectos 
adversos: cefalea transitoria, gastrointestinales. Del Rosario en su estudio con 
22/44 pacientes con ácido tranexámico oral reporta malestar abdominal 
22.7%, cambios en el periodo menstrual 18.2%, cefalea 13.6%, mialgias 9.1%, 
somnolencia 9.1%, artralgias 4.5%, visión borrosa 4.5%. 63.6% en AT vs 
36.3% en placebo. Sharma et al en un estudio con 100 pacientes divididos en 
dos grupos, donde 39/50 se administró ácido tranexámico oral a 250 mg /día 
30 
 
reporto AT oral: Hipomenorrea 15.4%, inconfort epigástrico 5.1%; AT 
microinyecciones: dolor y edema durante las inyecciones 26%. Lajevardi et al, 
a dosis de 750 mg comenta dolor abdominal severo, dolor en flancos, edema 
de manos y pies, nausea, vomito, cefalea. Padhi et al a 250 mg al día 
únicamente comenta efectos adversos oftalmológicos sin más 
especificaciones. (34,40,41,45–48) 
Como agente hemostático está indicado en hifema, menorragia, trauma y uso 
perioperatorio. (49) 
La asociación del ácido tranexámico con un mayor riesgo de tromboembolia 
venosa (TEV) no se ha confirmado definitivamente. Sin embargo, un informe 
posterior a la comercialización sugiere que aumenta el riesgo de eventos 
tromboembólicos. El ácido tranexámico es un agente antifibrinolítico eficaz en 
el tratamiento de la hipermenorrea en mujeres que no reciben 
anticoagulantes, está contraindicado en pacientes con tromboembolia venosa 
activa o antecedentes de tromboembolia venosa, Sundström A y cols. 
observaron un mayor riesgo de tromboembolia venosa en pacientes con 
anemia (Hb<11.5), sin embargo se sugiere que la menorragia podría ser una 
condición protrombótica. Su uso para el sangrado asociado con traumatismo 
grave y cirugía general u obstétrica no parece aumentar significativamente el 
riesgo de trombosis. (49–51) 
Ze-Yu Luo y cols. realizaron un ensayo clínico aleatorizado para determinar si 
la administración oral de ácido tranexámico versus intravenosa o tópica en 
pacientes con artroplastia total de cadera; se administraron 2 gramos vía oral 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sundstr%C3%B6m%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19016686
31 
 
preoperatoria, intravenosa 20mg/kg en bolo 5 minutos antes de la incisión y 
se aplicaron 2 gr de manera tópica, 180 pacientes fueron aleatorizados; la 
reducción media en la hemoglobina fue similar entre los pacientes donde se 
administra tratamiento oral, tópico e intravenoso (3.48 ± 1.32, 3.58 ± 1.07 y 
3.66 ± 1.26 g/dL, respectivamente). Del mismo modo, la pérdida media total 
de sangre no difirió significativamente entre los 3 grupos. Ninguno de los 
pacientes sufrió una trombosis venosa profunda, embolia pulmonar o unainfección; el único efecto adverso reportado es complicación de la herida en 
1 paciente con ácido tranexámico intravenoso sin especificar detalles (52) 
Por otra parte Takeyama y cols. realizaron un estudio prospectivo en 12 
pacientes con edema macular persistente secundario a oclusión de la vena 
retiniana o edema macular diabético; el ácido tranexámico es un agente 
antifibrinolítico que puede causar disminución de la permeabilidad vascular, 
con la hipótesis de que el ácido tranexámico podría mejorar el edema macular, 
previa exanimación ocular completa, se administró acido tranexámico 1500 
mg al día por dos semanas, se midió la agudeza visual y el grosor macular 
central a las seis semanas y se compararon con el valor inicial (467,7 ± 121,4 
μm basal y a las 6 semanas 428,7 ± 110,5 μm, p = 0,024) , en los casos de 
oclusión de la vena retiniana se encontró una mejoría significativa en el grosor 
macular central. No se reportaron efectos sistémicos durante el periodo de 
estudio. (49) 
En el siguiente cuadro se resumen los efectos adversos observados en 
diversos ensayos clínicos (anteriormente citados), dónde se utilizó el ácido 
tranexámico oral a dosis de 500-750 mg al día. 
32 
 
Reacciones adversas observadas en pacientes con melasma y uso 
de ácido tranexámico sistémico 
- Oligomenorrea: 14.7%- 18.2% 
- Gastrointestinales: eructos 9.2%, calambres abdominales 6.9%, 
malestar abdominal 5.1% al 22.7% 
- Palpitaciones, urticaria y angioedema (3.8%) 
- Cefalea transitoria: 13.6% 
- Mialgias: 9.1% 
- Dolor articular: 4.5% 
- Somnolencia: 9.1% 
- Visión borrosa: 4% 
 
Contraindicaciones (53,54): 
Hipersensibilidad al ácido tranexámico 
Enfermedad tromboembólica activa, antecedentes de trombosis o 
tromboembolismo, incluida la trombosis de la vena y arteria de la retina, riesgo 
intrínseco de trombosis o tromboembolismo, uso concomitante de 
anticoncepción hormonal combinada. En el caso de antecedentes o riesgo de 
trombosis será posible su uso si existe terapia de anticoagulación concurrente. 
- Relacionadas con los efectos adversos: 
33 
 
Depresión del sistema nervioso central: puede causar depresión del SNC, 
afectando las capacidades físicas o mentales, se debe advertir a los pacientes 
acerca de la realización de tareas que requieren atención mental. (por 
ejemplo, manejar maquinaria o conducir). 
• Reacciones de hipersensibilidad: incluyen anafilaxis o reacción anafilactoide. 
• Efectos oculares: se han informado defectos visuales (p. Ej., Cambio en la 
visión del color, pérdida visual) y oclusiones venosas y arteriales retinianas; 
un oftalmólogo debe realizar un examen oftálmico inmediato. 
• Convulsiones: se han informado casos de convulsiones con el uso 
intraoperatorio; la mayoría de las veces con uso intraoperatorio (p. ej., cirugía 
cardíaca de cámara abierta) y en pacientes mayores. El mecanismo por el 
cual el uso de ácido tranexámico produce convulsiones puede ser secundario 
a GABA neuronal e inhibición de la glicina o émbolos cerebrales. 
• Eventos trombóticos: se ha informado trombosis venosa y arterial o 
tromboembolismo, incluida obstrucción de la vena central de la retina. La 
formulación oral está contraindicada en pacientes con antecedentes de 
enfermedad tromboembólica activa o con un riesgo intrínseco de eventos 
tromboembólicos (p. ej., enfermedad valvular trombogénica, enfermedad del 
ritmo cardíaco trombogénico, hipercoagulopatía). El uso concomitante con 
ciertos agentes procoagulantes (p. Ej., Complejo de coagulante anti-inhibidor 
/ concentrados de complejo de factor IX, tretinoína oral, anticonceptivos 
hormonales) puede aumentar aún más el riesgo de trombosis; el uso 
34 
 
concurrente con la formulación oral o inyectable puede estar contraindicado, 
no recomendado o ser utilizado con precaución. 
• Obstrucción ureteral: use la inyección con precaución en pacientes con 
hemorragia del tracto urinario superior, se ha informado obstrucción ureteral 
debido a la formación de coágulos. 
 
EVALUACION DEL PACIENTE CANDIDATO A ACIDO TRANEXAMICO 
ORAL 
A continuación se describen algunas consideraciones importantes que hay 
que evaluar el inicio de tratamiento con ácido tranexámico oral, a pesar de 
que el riesgo de tromboembolia venosa es muy bajo deben tomarse en cuenta 
los siguientes aspectos. 
1. TROMBOSIS 
La trombosis es la oclusión de un vaso sanguíneo por un coágulo o trombo. 
Esta puede ser en territorio arterial o venoso. 
1.1 TROMBOSIS VENOSA (55) 
La trombosis venosa es el resultado de la formación de un coagulo obstructivo 
en las venas. 
La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) es un trastorno clínico que 
cursa con trombosis venosa profunda (TVP) y/o embolismo pulmonar (EP). La 
trombosis en el sistema venoso profundo se le denomina TVP y puede estar 
35 
 
asociado en un porcentaje >10% con el desprendimiento de un coágulo 
(émbolo). El porcentaje depende de si la trombosis es proximal o distal. 
Ocurre principalmente en las venas profundas de la pierna (trombosis venosa 
profunda) desde donde algunas fracciones del coagulo a menudo embolizan 
hacia los pulmones (embolismo pulmonar). 
En México se ha estimado que pueden existir entre 400,000 a 500,000 casos 
de trombosis al año. 
El estado clínico alterado que predispone a un individuo a presentar un evento 
trombótico se le denomina Trombofilia o Estado Protrombótico. Las causas 
que provocan un estado de trombofilia pueden ser de origen primario o 
adquirido. 
1.2 CAUSAS DE TROMBOSIS VENOSA 
El proceso de trombosis involucra diversos factores que predisponen a un 
individuo a sufrir de una oclusión trombótica. La triada de Virchow explica la 
patogenia del tromboembolismo, el cual es resultado de tres factores 
importantes: la estasis del flujo sanguíneo, lesión endotelial vascular, 
alteración es los componentes de la sangre (heredados o adquiridos). 
Las más frecuentes presentaciones de trombosis son la trombosis venosa 
profunda de las extremidades inferiores y el embolismo pulmonar. 
Factores de riesgo para el desarrollo de trombosis venosa 
Hereditarios Mutación del Factor V de Leyden 
36 
 
Mutación G20210A de la protrombina 
Deficiencia de la proteína S 
Deficiencia de la proteína C 
Deficiencia de antitrombina 
Adquiridos Tumores malignos 
Presencia de catéter venoso central 
Cirugía, especialmente ortopédica 
Trauma 
Embarazo 
Anticonceptivos orales 
Terapia de reemplazo hormonal 
Terapias con tamoxifeno, talidomida o lenalidomide en cáncer 
Inmovilización 
Falla cardiaca 
Cardiopatías congénitas 
Síndromes antifosfolípidos 
Edad mayor a 65 años 
Obesidad 
37 
 
Enfermedad hepática severa 
Neoplasias mieloproliferativas: policitemia vera y trombocitopenia 
esencial. 
Hemoglobinuria paroxística nocturna 
Enfermedad inflamatoria intestinal 
Síndrome nefrótico 
 
La trombofilia hereditaria es una tendencia genética a la tromboembolia 
venosa. Las causas más frecuentes con la mutación del factor V de Leiden y 
la mutación del gen de protrombina, que juntas representan del 50-60% de los 
casos, los defectos de la proteína S, C y antitrombina representan el resto de 
los casos restantes. (56) 
Independientemente de si el paciente tiene un factor de riesgo genético y/o 
adquirido para tromboembolia venosa, se ha encontrado que la presencia de 
antecedentes familiares positivos de TEV es un factor de riesgo adicional de 
TEV con OR de 2.2-3.9 (IC 95%) (57). 
Se ha observado en pacientes con un episodio de tromboembolia venosa 
tienen más de un factor de riesgo adquirido para la trombosis, las 
características preexistentes más prevalentes fueron(58): 
- >48 horas de inmovilidad: 45% 
- Hospitalización en los últimos tres meses: 39% 
38 
 
- Cirugía mayor en los últimos tres meses:34% 
- Infección en los últimos tres meses: 34%; principalmente relacionada 
con estancia hospitalaria. 
- Hospitalizaciónactual: 26% 
Los sujetos con enfermedades medicas mayores auto informadas (hepática, 
renal, artritis reumatoide, esclerosis múltiple, insuficiencia cardiaca, evento 
cerebrovascular hemorrágico, trombosis arterial; tienen un mayor riesgo 
trombótico venoso con OR de 1.5-4.9. La combinación de una enfermedad 
medica más inmovilización aumento el OR a 10.9 (IC 95% 4.2-28), al 
asociarse además a un defecto trombofílico aumento el riesgo con OR de 35-
80. (59) 
Tromboembolismo previo, el riesgo de recurrencia después de un episodio 
agudo de trombosis fue de 18, 25 y 30% a los 2, 5 y 8 años respectivamente; 
una historia previa de TEV confirió un RR de 7.9 para la recurrencia de TEV. 
(60) 
La mayoría de los canceres asociados con eventos tromboembólicos fueron 
diagnosticados previamente al evento de TEV, el cual ocurre debido al estado 
de hipercoagulabilidad por la producción de sustancia procoagulantes por 
ejemplo el factor tisular. Los cinco sitios de cáncer más comunes incluyen: 
pulmón 17%, páncreas 10%, colorrectal 8%, riñón 8%, próstata 7%.(61) 
El riesgo de trombosis aumenta en gran medida durante la cirugía, 
principalmente ortopédica, vascular mayor, neurocirugía y cáncer. Los 
factores de riesgo en este grupo incluyen edad avanzada, tromboembolismo 
39 
 
venoso previo, coexistencia de malignidad o enfermedad médica, el cual 
incrementa sin profilaxis. (62) 
Trauma mayor: el riesgo de trombosis aumenta en todas las formas de lesión 
grave; los mecanismos de activación del sistema de coagulación después de 
cirugía o trauma en parte son influidos por la disminución del flujo sanguíneo 
venoso en las extremidades inferiores, disminución de la fibrinólisis, 
inmovilización, liberación o exposición de factor tisular y agotamiento de 
anticoagulantes endógenos con antitrombina. El 54% de los pacientes con 
lesiones de cabeza se detectaron, trombos, el 61% en pacientes con fractura 
pélvica, 77% fractura de tibia, 80% con fractura femoral. (59) 
El embarazo se asocia con mayor riesgo de trombosis debido a la obstrucción 
del retorno venoso por el útero grávido, así como el estado de 
hipercoagulabilidad asociado con el embarazo. La estimación es de la 
incidencia ajustada por edad de TEV varían entre 5-50 veces en mujeres 
embarazadas que en mujeres no embarazadas. (63) 
 
Anticonceptivos orales y transdérmicos: es la causa más importante de 
trombosis en mujeres jóvenes, el riesgo de trombosis aumenta de los primeros 
6-12 meses del inicio de la terapia y no se ven afectados por la duración del 
uso, el riesgo disminuye a niveles previos posterior a tres meses posterior al 
cese. (64) 
 
40 
 
Terapia de remplazo hormonal aumenta el doble de riesgo de TEV, que 
pareció ser mayor el primer año de tratamiento, aumentando más en mujeres 
mayores, así como aquellos que son obesos, con trombofilia existente o 
antecedentes de tromboembolia venosa. (65) 
El uso reciente de glucocorticoides (<3 meses) se asoció con un incremento 
del riesgo de TEV de 1.2-2 veces, siendo más alto en usuarios nuevos; esta 
asociación es independiente a la enfermedad subyacente y la presencia de 
afecciones que tienen un mayor riesgo de trombosis. (66) 
Inmovilidad prolongada al permanecer sentado en el trabajo, frente a una 
computadora o durante viajes largos parece conllevar un aumento de 2-4 
veces de riesgo de TEV. (67) 
Enfermedad renal crónica en etapa terminal (TFG 14-59 ml/min por 1.72 m2) 
presentan un mayor riesgo de trombosis principalmente los que se encuentran 
en diálisis. En pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 1-3 el 
principal factor de riesgo de TEV es la presencia de albuminuria (albumina 
urinaria >30 mg/24 horas). (59) 
Factores de riesgo cardiovascular: 
- Obesidad: 2.3 (IC 95%, 1.7-3.2), en presencia de IMC >40. 
- Hipertensión: 1.5 (IC 95%, 1.2-1.8) 
- Diabetes mellitus 1.4 (IC95%, 1.1-1,8) 
- Tabaquismo: 1.2 (IC 95%, 0.95-1.5), en un estudio un índice tabáquico 
>20, incremento el riesgo con OR 4.3 (IC 95%, 2.6-7.1), en 
41 
 
comparación con pacientes jóvenes no fumadores; las mujeres con 
tabaquismo y uso de anticonceptivos orales tenían 8.8 veces un riesgo 
mayor que aquellas que no fumaban ni usaban anticonceptivos orales. 
(68) 
- Hipercolesterolemia: 1.2 (IC95%, 0.67-2). 
Se ha observado una incidencia creciente de TEV con la edad, con una razón 
de riesgo de 1.7 (IC 95%; 1.5-2) para cada década después de los 55 años. 
(69) 
Los pacientes con venas varicosas presentaron una tasa incrementada de 
trombosis venosa profunda (TVP) de 6.6 frente a 1.2 por 1000 personas año, 
con un cociente de riesgo de 5.3; de embolia pulmonar de 0.48, con una razón 
de riesgo de 1.73, sin embargo, se requieren más estudios para garantizar 
que no se deba a variables confusas como fumar u obesidad. (70) 
En pacientes con menorragia de 15-49 años, se estimó el riesgo de 
tromboembolia venosa (TEV) asociados con el uso de tratamiento 
farmacológicos para la menorragia, se identificaron 134 casos y 552 controles; 
el uso de ácido tranexámico arrojo un OR para TEV de 3.2 (IC 95%, o.65-
15.78), mientras que el uso de ácido mefenamico un OR de 5.54 (IC 95%, 
2.13-14.4), o noretisterona con OR 2.41 (IC 95%, 1-5.78); arrojando un mayor 
riesgo en relación con el diagnostico de anemia o un valor de hemoglobina 
<11.5g/dL con un OR de 2.23 (IC 95%, 1.02-4.86). por lo que se concluyó que 
el ácido tranexámico se asocia a mayor riesgo de tromboembolismo, aunque 
la estimación del riesgo no alcanzo significación estadística, observándose 
42 
 
riesgos mayores de TEV asociado a otros tratamientos para la menorragia. La 
menorragia podría ser una afección protrombótica. (51) 
1.3 DIAGNOSTICO DE LA TROMBOSIS VENOSA (55) 
El diagnostico se fundamenta en la clínica, sin embargo, del 20-40% pueden 
presentarse de manera silenciosa de un 20-40%; debido a la dificultad para el 
diagnóstico Wells a publicado un modelo clínico para establecer la probalidad 
del diagnóstico. (71) 
Los datos clínicos de un cuadro de TVP son: dolor en el miembro afectado (65 
%), edema de la extremidad afectada > de 3 cm comparada con el lado no 
afectado, (88 %), eritema (34 %) calor local (40 %), y dolor con dificultad o 
imposibilidad para la deambulación (flegmacea cerúlea dolorosa). A la 
exploración física, los signos clásicos como Homans, Ollow y Pratt (dolor a la 
movilización y a la compresión de los músculos de la pantorrilla) son poco 
frecuente (10 %). (71,72) 
Los dímeros-D son generadas por la acción del Factor XIII de la coagulación 
sobre los monómeros y multímeros de fibrina y cuando el sistema fibrinolítico 
degrada la red de fibrina libera estos fragmentos que contienen los dominios 
D, denominados dímeros-D. Cuando existe la sospecha de tromboembolia 
venosa se recomienda en primer lugar la determinación de dímeros-D, En 
TVP los dímeros-D tienen una sensibilidad del 94% (86-97) y especificidad del 
53% (38-58) y un valor predictivo negativo del 96-97%. En EP tienen una 
sensibilidad del 95% (84-99) y especificidad del 50% (29-71) y un valor 
43 
 
predictivo negativo del 95-100%. El Dímero D con valor de <500 ng/ml puede 
ayudar a descartarla, utilizar un umbral de 1000 ng/ml si hay un riesgo bajo. 
El estudio de ecografía Doppler es un estudio no invasivo que permite el 
diagnóstico de la TVP con una sensibilidad de 97% y especificidad con valor 
predictivo negativo del 99%, por lo que se recomienda realizarlo a todos los 
pacientes con sospecha de trombosis venosa profunda. 
Alteraciones de las pruebas de cribado en las coagulopatías 
hereditarias y adquiridas. 
 
Los defectos protrombóticos o un antecedente de trombosis, por lo general 
no llevan a planes preventivos diferentes, con la excepción del posparto, 
donde aparece estar indicado el tratamiento anticoagulante, sobre todo para 
la deficiencia de antitrombina. (73) 
 
Las pruebas para detectar anormalidadesprotrombóticas fuera del contexto 
de una trombofilia familiar florida no son de utilidad. Una prueba no ayuda al 
diagnóstico de trombosis ni predice el riesgo de trombosis recidivante, ni por 
tanto afecta métodos de prevención a largo plazo. 
 
Evaluación del riesgo de tromboembolia venosa 
 
La tromboembolia se observa con mayor frecuencia asociada a múltiples 
factores de riesgo en pacientes quirúrgicos y no quirúrgicos, el conocimiento 
del riesgo que predisponen a trombosis ha permitido establecer criterios de 
estadificación para prevenir y dar terapéutica en pacientes que pueden 
padecer o presentar trombosis, existen modelos que permiten evaluar la 
predicción de probabilidad clínica preprueba de trombosis venosa profunda. 
Estas pruebas evalúan factores de riesgo de hipercoagulabilidad, Wells y 
colaboradores, evaluación este estado con probabilidad: alta (>3 puntos), 
moderada (1-2 puntos), baja (<0 puntos). Correspondiendo a alto riesgo: 
44 
 
sensibilidad 56.6% (51-62.1), riesgo intermedio: sensibilidad 32.2% (28-36.1), 
bajo Riesgo: 11.1% (8.4-13.8%). (71,72) 
 
Por otra parte, se encuentra el modelo de Caprini de valoración de riesgo de 
TEV, actualmente modificado por la sociedad mexicana de trombosis y 
hemostasia, donde se evalúa el riesgo como bajo (0 puntos), moderado (1-2 
puntos), alto (3-4 puntos), muy alto (>5 puntos) permitiendo establecer el 
régimen profiláctico. (74,75) 
INSUFICIENCIA VENOSA (76) 
 
La insuficiencia venosa es una condición patológica del sistema venosa 
ocasionado por la incapacidad funcional de la pared venosa y valvular 
ocasionando incapacidad para el retorno sanguíneo, que puede llevar a una 
obstrucción o reflujo sanguíneo en las venas. 
 
Los factores de riesgo con los que se ha encontrado asociación con la 
insuficiencia venosa crónica son: edad avanzada, historia familiar de varices, 
profesión que obligue a un estado de bipedestación prolongado (más de 5 
horas de su jornada laboral de pie o sentado) y vida sedentaria. 
 
Cuadro clínico: puede manifestarse con síntomas en ausencia de signos 
clínicos y puede haber signos clínicos evidentes sin síntomas asociados. Los 
síntomas asociados son: pesantez, dolor en las extremidades inferiores de 
predominio vespertino, calambres musculares nocturnos, cansancio, edema 
(vespertino que disminuye con el reposo). El dolor de extremidades. 
45 
 
 
La exploración física debe realizarse con el paciente de pie, lo cual permite 
mayor distención de las venas, trayectos venosos y palpación de pulsos 
arteriales, se debe de medir el perímetro de la pierna de manera bilateral y 
comparativa utilizando cinta métrica (una diferencia mayor de 1 cm es 
significativa). 
 
Las pruebas clínicas de Trendelenburg y la maniobra de Perthes son de 
utilidad para demostrar la distribución de la IVC, sin embargo, no brindan 
ayuda para la determinación de la severidad de la enfermedad, ni para 
identificar la causa. 
 
Se recomienda realizar un examen dirigido de la superficie de la piel buscando 
los siguientes datos clínicos: telangiectasias y venas reticulares (signos 
tempranos), Irregularidades o abultamientos que sugieran venas varicosas, 
hiperpigmentación, atrofia blanca, lipodermatoesclerosis, úlceras. 
 
El ultrasonido Doppler continuo permite una valoración cualitativa de la 
insuficiencia venosa. La pletismografía debe considerarse como una prueba 
adicional para el diagnóstico de la IVC. Es recomendable realizarla en los 
siguientes casos: pacientes con cambios cutáneos de IVC sin várices, cuando 
46 
 
no se cuenta con Doppler. ensayos clínicos en los que se desee registrar la 
presión venosa en la IVC. 
 
La clasificación de Nicolaides conocida como CEAP [manifestaciones clínicas 
(C), factores etiológicos (E), distribución anatómica (A) y condiciones 
fisiopatológicas (P)] es la que proporciona una información más completa y 
objetiva de la IVC. 
 
2. INSUFICIENCIA VENOSA (76) 
La insuficiencia venosa es una condición patológica del sistema venosa 
ocasionado por la incapacidad funcional de la pared venosa y valvular 
ocasionando incapacidad para el retorno sanguíneo, que puede llevar a una 
obstrucción o reflujo sanguíneo en las venas. 
 
Los factores de riesgo con los que se ha encontrado asociación con la 
insuficiencia venosa crónica son: edad avanzada, historia familiar de varices, 
profesión que obligue a un estado de bipedestación prolongado (más de 5 
horas de su jornada laboral de pie o sentado) y vida sedentaria. 
 
Cuadro clínico: puede manifestarse con síntomas en ausencia de signos 
clínicos y puede haber signos clínicos evidentes sin síntomas asociados. Los 
síntomas asociados son: pesantez, dolor en las extremidades inferiores de 
47 
 
predominio vespertino, calambres musculares nocturnos, cansancio, edema 
(vespertino que disminuye con el reposo). El dolor de extremidades. 
 
La exploración física debe realizarse con el paciente de pie, lo cual permite 
mayor distención de las venas, trayectos venosos y palpación de pulsos 
arteriales, se debe de medir el perímetro de la pierna de manera bilateral y 
comparativa utilizando cinta métrica (una diferencia mayor de 1 cm es 
significativa). 
 
Las pruebas clínicas de Trendelenburg y la maniobra de Perthes son de 
utilidad para demostrar la distribución de la IVC, sin embargo, no brindan 
ayuda para la determinación de la severidad de la enfermedad, ni para 
identificar la causa. 
 
Se recomienda realizar un examen dirigido de la superficie de la piel buscando 
los siguientes datos clínicos: telangiectasias y venas reticulares (signos 
tempranos), Irregularidades o abultamientos que sugieran venas varicosas, 
hiperpigmentación, atrofia blanca, lipodermatoesclerosis, úlceras. 
 
El ultrasonido Doppler continuo permite una valoración cualitativa de la 
insuficiencia venosa. La pletismografía debe considerarse como una prueba 
adicional para el diagnóstico de la IVC. Es recomendable realizarla en los 
48 
 
siguientes casos: pacientes con cambios cutáneos de IVC sin várices, cuando 
no se cuenta con Doppler. ensayos clínicos en los que se desee registrar la 
presión venosa en la IVC. 
 
La clasificación de Nicolaides conocida como CEAP [manifestaciones clínicas 
(C), factores etiológicos (E), distribución anatómica (A) y condiciones 
fisiopatológicas (P)] es la que proporciona una información más completa y 
objetiva de la IVC. 
Clasificación de Nicolaides CEAP 
La letra C evalúa los hallazgos clínicos 
C0 No hay signos visibles o palpables de lesión venosa 
C1 Presencia de telangiectasias o venas reticulares 
C2 Varices 
C3 Edema 
C4 Cambios cutáneos relacionados con la patología venosa (por 
ejemplo: pigmentación, Lipodermatoesclerosis…) sin ulceración 
4a Pigmentación o eccema 
4b Lipodermatoesclerosis o atrofia blanca: mayor predisposición 
para el desarrollo de ulceras venosas 
C5 cambios cutáneos con ulcera cicatrizada 
C6 Cambios cutáneos con ulcera activa 
Después del número se escribe la letra “A” si el paciente esta asintomático 
y “S” si presenta síntomas 
La letra “E” se refiere a la etiología 
Ec Enfermedad congénita 
Ep Enfermedad primaria o sin causa conocida 
Es Enfermedad secundaria o con causa conocida (por ejemplo 
postraumatismo, síndrome postrombótico 
La “A” describe los hallazgos anatómicos encontrados en el Eco-Doppler 
Venas superficiales (As)* 
Venas profundas (Ap)* 
Venas perforantes* 
Se añade un numero en función de la vena afectada 
La p hace referencia a la fisiopatología 
PR Reflujo 
PO Obstrucción 
PO, O Ambos 
49 
 
 
Telangiectasia: es una confluencia de vénulas intradérmicas dilatadas 
permanentemente de menos de 1 mm de diámetro. Estas normalmente serian 
visibles a 2 metros bajo condiciones adecuadas de iluminación. 
 
Venas reticulares: venas azuladas subcutáneas permanentemente dilatadas 
desde 1 mm y menores de 3 mm de diámetro.Son usualmente tortuosas. 
Estas excluyen venas normales visibles con piel transparente. 
 
Venas varicosas: venas subcutáneas permanentemente dilatadas de 3 o más 
mm. De diámetro en bipedestación. Estas pueden ser venas varicosas 
tronculares, tributarias y las dependientes de safena. 
 
Los pacientes que requieren evaluación y manejo por el cirujano vascular son: 
pacientes con sintomatología persistente que no responden a las medidas 
conservadoras, pacientes que presenten o hayan presentado datos de IVC 
complicada (ver cuadro). Paciente que cumpla criterios de intervención 
quirúrgica. 
- Datos de insuficiencia venosa complicada 
Cutáneos Vasculares 
Pigmentación (dermatitis ocre) Hemorragia 
Eccema varicoso Tromboflebitis superficial 
Hipodermitis Trombosis venosa profunda 
Celulitis 
50 
 
Úlcera flebostática 
Lipodermatoesclerosis 
Atrofia blanca 
 
Para el tratamiento de la IVC se recomienda indicar las siguientes medidas 
de alivio venoso: 
- Evitar o corregir el sobrepeso y la obesidad 
- Evitar situaciones que supongan períodos prolongados de 
bipedestación inmóvil. 
- Realizar medidas físico-posturales 
- 
Medidas de alivio venoso para la prevención y tratamiento de la 
insuficiencia venosa crónica 
Reposo con elevación de los miembros inferiores sobre el nivel del corazón 
durante 15-30 minutos varias veces al dia, para reducir la sintomatología y 
el edema 
Elevación de miembros inferiores durante el descanso nocturno entre 220-
25cm, resultando muy efectivo para reducir el edema, lo que favorece la 
colocación de la compresión elástica diaria 
Masaje: debe realizarse en forma de expresión de los miembros de abajo a 
arriba 
Hidroterapia (cura de Kneipp): duchas y masajes con agua fría o bien 
alternando agua fría con tibia para estimular el tono venoso. La inmersión 
con o sin deambulación en el agua favorece el retorno venoso 
 
Medidas físico-posturales para el alivio de la insuficiencia venosa. 
Evitar o corregir el sobrepeso o la obesidad 
Evitar el sedentarismo y el ortostatismo prolongado 
Utilizar prendas y calzado cómodo y fresco, con tacón de menos de 3 cm 
de altura 
Realizar actividades físicas, especialmente natación y de ambulación 
Corregir el estreñimiento 
Individualizar y utilizar con cautela los tratamientos hormonales 
anticonceptivos y de sustitución en pacientes con IVC 
 
La compresión terapéutica y preventiva se realiza mediante dispositivos 
(media o calcetín) teniendo en consideración las contraindicaciones 
establecidas, excepto si se encuentran con datos de complicación. De 
51 
 
acuerdo a la etapa clínica (C) de la clasificación de CEAP en que se encuentre 
las recomendaciones son las siguientes: CEAP (C2): media elástica grado 18-
21 mmHg, CEAP (C3): media elástica grado 22-29 mmHg CEAP (C4, C5 y 
C6): media elástica grado 30-40 mmHg Personas con factores de riesgo 
profesional como trabajos que requieren de bipedestación o sedestación 
prolongadas (más de 5 horas) ó pacientes con sintomatología propia de IVC 
pero sin signos de la enfermedad (previo descarte de patología osteoarticular): 
medias elásticas grado 22-29 mmHg. 
 
Se recomienda que el paciente con IVC sea referido al segundo nivel para ser 
atendido por el servicio de cirugía general en los siguientes casos: 
- Ausencia de mejoría después de un período de 6 meses de medidas 
de alivio venoso y compresoterapia. 
- IVC complicada (ver anexo 3, cuadro V). 
- Etapa clínica (C)≥ 4, de acuerdo a la clasificación de CEAP. 
- Varices recidivantes. 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
El ácido tranexámico ha sido utilizado como tratamiento del melasma en 
monoterapia y en combinación como alternativa de la hidroquinona sola y en 
triple combinación para el tratamiento del melasma. A pesar de que se han 
realizado algunos estudios al respecto, pocos corresponden a ensayos 
clínicos controlados y aún existe controversia en la eficacia y seguridad. En la 
52 
 
literatura actual, únicamente hay dos ensayos clínicos controlado que 
estudian su eficacia y seguridad y lo compara contra la triple combinación 
(hidroquinona-tretinoína- acetónido de fluocinolona), el mejor tratamiento 
conocido hasta ahora para melasma que sin embargo se ha limitado su uso 
por los efectos adversos de sus componentes; donde también se ha 
observado controversia en la eficacia. 
 
Si continuamos estudiando la eficacia y seguridad del ácido tranexámico, 
podría ser utilizado como terapia de primera elección para el tratamiento 
intensivo y de mantenimiento del melasma; el cual es una de las dermatosis 
más frecuentes en nuestro país, que afecta el aspecto estético y emocional 
del paciente debido a su cronicidad y recurrencia. 
 
El ácido tranexámico se encuentra disponible en México en presentación de 
tabletas de 650 mg y en su forma tópica en formulación magistral y de manera 
comercial en presentaciones al 3%-5% junto con otros ingredientes. En 
algunos países se prescribe como terapia coadyuvante en melasma debido a 
que sus resultados han sido favorables y sus efectos secundarios son 
mínimos o bien tolerados. Es por ello por lo que proponemos realizar un 
estudio para responder a la siguiente pregunta: ¿Cuál es la efectividad y 
seguridad del ácido tranexámico vía oral (a dosis de 250 miligramos cada 12 
horas) y tópico al 5% (cada 12 horas) en monoterapia, comparado contra 
hidroquinona tópica al 4% (una vez al día) en pacientes con melasma mayores 
53 
 
de edad con múltiples tratamientos tópicos, con mejoría subjetiva menor del 
50% o mMASI <50%. 
 
JUSTIFICACIÓN: 
El melasma es una dermatosis de consulta frecuente en dermatología, que 
generalmente se relaciona con fototipos oscuros. Su impacto en la calidad de 
la vida y el deterioro de la autoestima en los pacientes impulsa a la búsqueda 
constante de nuevas opciones terapéuticas. Su tratamiento representa en 
ocasiones un desafío para el médico debido a que los efectos secundarios de 
la hidroquinona (tratamiento de elección) limitan su tiempo de uso; el ácido 
tranexámico desde hace décadas está siendo utilizado como una terapia 
prometedora para el tratamiento del melasma, principalmente el tratamiento 
sistémico; sin embargo no existen ensayos clínicos aleatorizados donde se 
haya observado su efectividad como monoterapia tópica y sistémica, 
comparado con el estándar de oro, por lo que es necesario un estudio clínico 
donde se verifique la seguridad y eficacia del ácido tranexámico tópico y 
sistémico, para así implementar una terapia con igual o mayor eficacia y 
seguridad que el estándar de oro. 
 
OBJETIVOS: 
General: 
Determinar la efectividad y seguridad de la monoterapia con ácido 
tranexámico a dosis de 250 mg cada 12 horas vía oral y fotoprotección, acido 
tranexámico tópico al 5% con fotoprotección, comparado contra hidroquinona 
tópica al 4% una vez al día y foto protección cada 3 horas en piel expuesta a 
54 
 
la luz, por 12 semanas, en pacientes con melasma mayores de edad con 
múltiples tratamientos tópicos y uso de fotoprotección, con mejoría subjetiva 
(reportada por el paciente) menor del 50% o MASI <50% (reportada por el 
dermatólogo). 
 
Específicos: 
1. Calcular y comparar el porcentaje de reducción promedio de mMASI e 
índice de melanina en los grupos control y grupo de intervención al 
inicio, 4, 8 y 12 semanas de tratamiento. 
2. Calcular la incidencia de efectos adversos en los grupos control y grupo 
de intervención durante el tratamiento. 
3. Medición de Physicians Global Assessment (PGA) 
4. Comparar el mMASI (MASI modificado) al inicio y al final del 
tratamiento. 
5. Comparar el IM (índice de melanina) al inicio, 4, 8 semanas y al final 
del tratamiento. 
6. Comparar y analizar la mejoría al termino de tratamiento por fototipos. 
7. Valorar la Evaluación Global del Paciente. 
8. Determinar la escala MELASQOL del paciente al inicio y al final deltratamiento. 
 
HIPÓTESIS: 
El ácido tranexámico oral y tópico 5% tiene mayor eficacia y seguridad 
comparado con hidroquinona al 4% en pacientes con melasma 
55 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
METODOLOGIA 
 
CARACTERISTICAS METODOLÓGICAS DEL ESTUDIO 
 
 
Área de investigación: clínica. 
Diseño del estudio: Ensayo clínico controlado, aleatorizado, doble ciego. 
Universo de estudio: Pacientes de 18-60 años, con diagnóstico clínico de 
melasma con mejoría subjetiva <50% posterior a múltiples terapias tópicas y 
uso de fotoprotección, con mMASI moderado a grave, que cuenten con 
56 
 
expediente clínico del Centro Dermatológico “Dr. Ladislao de la Pascua” y que 
cumplan criterios de selección 
 
DEFINICION DE UNIDADES DE OBSERVACION 
 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN: 
- Pacientes con melasma moderado a grave (mMASI) de 18 a 60 años. 
- Sin buena respuesta a tratamiento con múltiples terapias tópicas y uso 
de fotoprotección referido por el paciente como mejoría < del 50%. 
- Sin antecedentes de uso de ácido tranexámico oral o tópico en los 
últimos tres meses al momento de estudio. 
- Sin planes de embarazo y/o con uso regular de método anticonceptivo 
no hormonal. 
- Que entienda y acepte el ensayo clínico propuesto y otorgue su 
consentimiento por escrito 
- Probabilidad baja de trombosis venosa en el modelo de predicción de 
Wells. 
 
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: 
- Intolerancia al ácido tranexámico, hidroquinona o los componentes de 
las formulaciones magistrales. 
- Tratamiento previo para melasma con Hidroquinona, láser, luz pulsada, 
peelings químicos, dermoabrasión en el último mes. 
- Embarazo o planes de embarazo en los próximos 4 meses. 
- Puerperio reciente (<1 mes) 
57 
 
- Antecedente de abortos recurrentes 
- Lactancia 
- Discapacidad mental 
- Dermatosis inflamatorias agudas que requieran de tratamiento 
sistémico. 
- Antecedente personal de trombosis venosa. 
- Estado de hipercoagulabilidad conocido por el paciente (hereditarios: 
mutación del Factor V de Leyden, mutación G20210A de la 
protrombina, deficiencia de la proteína S, deficiencia de la proteína C, 
deficiencia de antitrombina). 
- Estados de hipercoagulabilidad adquiridos (neoplasia activa en 
tratamiento o en los últimos 6 meses o paliativo, presencia de catéter 
venoso central, cirugía mayor especialmente ortopédica en los últimos 
3 meses, hospitalización o infección secundarias a la hospitalización en 
los últimos 3 meses, anticonceptivos orales o terapia de reemplazo 
hormonal por más de 6-12 meses a excepción de suspensión de más 
de tres meses a partir de la fecha de estudio, cardiopatías, síndrome 
antifosfolípidos, edad mayor a 60 años, obesidad con IMC >30, 
hemoglobinuria paroxística nocturna, enfermedad inflamatoria 
intestinal, enfermedad renal en diálisis o estadios 1-3 con albuminuria, 
síndrome nefrótico. 
- Que requiera de una intervención quirúrgica programada menor o 
mayor en los próximos 4 meses. 
58 
 
 
CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN TEMPRANA 
- El paciente decida ya no continuar en el estudio. 
Para tratamiento oral: 
- Reacciones adversas graves al ácido tranexámico: urticaria, angioedema, 
choque anafiláctico, pérdida súbita de la agudeza visual. 
- Perdida aguda de la visión o discromatopsia (trastorno de la visión cromática 
que consiste en la dificultad para distinguir o percibir los colores), en caso de 
presentarse debe ser enviado de inmediato a revisión por oftalmología. 
Aumento del riesgo de trombosis en la escala de Wells por encima del 
moderado, al ser evaluado en las visitas de seguimiento. 
 
CRITERIOS DE ELIMINACION 
El paciente realice alguna intervención para el tratamiento de melasma 
diferente a la definida en el estudio durante el periodo de la intervención. 
 
DISEÑO DE LA MUESTRA: 
 
Se incluirán 120 pacientes; 40 por cada grupo. El cálculo del tamaño de 
muestra (n) se realizó mediante comparación de dos proporciones con base 
en el ensayo clínico realizado por Padhi (45), y considerando un 20% de 
dicho estudio a 8 semanas de tratamiento en 40 pacientes dividido en dos 
grupos, la respuesta fue evaluada mediante MASI basal, a las 4 y 8 semanas. 
El MASI en el grupo con ácido tranexámico fue 15.425 ±1.09, 11.075±9.167 y 
6.995±6.056 respectivamente y el grupo con triple combinación 18.243±1.05, 
6.135±4.94 y 2.19±3.38; calculamos el tamaño de muestra mediante OpenEpi 
59 
 
utilizando el porcentaje de mejoría entre el MASI basal y a las 8 semanas de 
tratamiento, lo que correspondía a 54% en el grupo con ácido tranexámico 
oral 250mg cada 12 horas y de 88% en el grupo con triple combinación. 
 
TAMAÑO DE LA MUESTRA 
 
Población: 120 pacientes, fueron asignados de forma aleatorizada en tres 
grupos de intervención de 40 cada uno. 
Tipo de muestreo: aleatorio estratificado. 
 
 
 
 
 
VARIABLES DE ESTUDIO 
Variables de intervención 
Variable Definición 
Conceptual 
Definición 
Operacional 
Escala de 
Medición 
Atributos 
 
 
 
ÁCIDO 
TRANEXÁMICO 
 
Análogo de la 
lisina, actúa 
inhibiendo la 
unión de 
plasminógeno a 
queratinocitos 
disminuyendo la 
actividad 
tirosinasa y 
melanogénesis. 
 
Administración oral 
de 250 mg de ácido 
tranexámico cada 12 
horas por 12 
semanas. 
 
Administración tópica 
al 5% cada 12 horas 
por 12 semanas. 
 
Presente o 
ausente 
 
Índice de 
melanina 
mMASI 
 
Cualitativa 
dicotómica. 
Cuantitativa 
 
HIDROQUINONA 
 
Derivado 
fenólico 
inhibidor de la 
tirosinasa al 4%. 
 
Aplicación tópica de 
hidroquinona al 4% 
en crema cada 24 
horas por la noche. 
 
Presente o 
ausente 
Índice de 
melanina 
mMASI 
 
Cualitativa 
dicotómica. 
60 
 
 
FOTOPROTECCIÓN 
 
Filtro solar de 
aplicación 
tópica. 
 
 
Aplicación de filtro 
solar tópico cada 3 
horas durante el día. 
 
 
Presente o 
ausente 
Índice de 
melanina 
mMASI 
 
Cualitativa 
dicotómica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Variables de resultado 
Variable Definición 
Conceptual 
Definición 
Operacional 
Escala de 
Medición 
Atributos 
mMASI Escala para 
valorar gravedad 
de melasma 
Medición clínica 
tomando en cuenta 
área afectada, 
porcentaje de 
superficie afectado, 
oscurecimiento, sin 
tomar en cuenta la 
homogeneidad. 
0-24 puntos 
Leve: > 3.8 a 6.4 
Moderado: >6.5 a 
8.8 
Severo: >8.9 
Cuantitativa 
continua 
IM (índice de 
melanina) 
Grado de 
melanina 
presente en la 
piel. 
Evaluación de la 
cantidad de melanina 
mediante 
espectrofotometría y 
espectro colorimetría 
que permite 
cuantificar el eritema 
y la pigmentación. 
1-1000 puntos 
Cutometer dual 
MPA 580 
Cuantitativa 
continua 
PGA 
(Physicians) 
Escala subjetiva 
sobre los 
cambios de 
pigmento al final 
del tratamiento. 
Medición subjetiva 
del médico sobre el 
cambio del pigmento 
al final del tratamiento 
comparado con una 
evaluación inicial. 
0-6 puntos Cuantitativa 
ordinal 
61 
 
PGA (Patient) Escala subjetiva 
sobre los 
cambios de 
pigmento al final 
del tratamiento 
Medición subjetiva 
del paciente sobre el 
cambio del pigmento 
al final del tratamiento 
comparado con una 
evaluación inicial. 
0-6 puntos Cuantitativa 
ordinal 
Cambios en 
Fotografía + 
Luz +UV 
Cambios de 
pigmento 
observados con 
luz UV 
Valoración basal y 
final subjetiva por un 
mismo observador de 
fotografías con luz 
UV 
Mejoría 
Sin cambio 
Peor 
Cualitativa 
nominal 
MELASQOL Escala que 
valora impacto 
en la calidad de 
vida de los 
pacientes con 
melasma 
Aplicación de una 
encuesta adaptada al 
español, tiempo basal 
y al final 
7-70 puntos Cuantitativa 
discreta 
Efecto 
adverso 
Reacción no 
deseada durante 
la administración 
de un 
tratamiento. 
Cualquier síntoma 
referido por el 
paciente o signo 
durante la 
administración del 
medicamento 
Presente o 
ausente 
Cualitativa 
dicotómica 
 
 
 
 
 
Variables de contexto 
Variable Definición 
Conceptual 
Definición 
Operacional 
Escala de