Restricción del crecimiento intrauterino - restrição de crescimento intrauterino - Ginecologia e obstetrícia

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 Feto peq p/ la EG: 
 Feto con peso fetal estimado (PFE) por 
ecografía <p10 y mayor a 3 de normalidad 
para edad gestacional. 
 No necesariamente implica un proceso 
patológico. 
 Códigos unificar el criterio Hadlock 4 que 
implica DBP, CC, CA y LF. 
 
 Restricción de crecimiento intrauterino 
(RCIU): 
 Condición por la cual un feto no expresa 
su potencialidad genética de crecimiento. 
 Subgrupo de fetos pequeños para la edad 
gestacional. Implica un proceso patológico. 
 Peso fetal por debajo del p 3 o un peso 
por debajo de p 10 con alteración de la 
arteria uterina, y o flujo cerebro umbilical. 
 
 Factores que afectan el crecimiento 
intrauterino: 
 Demográficos: 
 - condición socioeconómica educacional; 
 - raza negra mayor incidencia. 
 - edad materna: ideal 20 y 35 años, por 
debajo o encima aumenta la incidencia; 
 Preconcepcionales: 
 - Paridad: el peso del 1er hijo es menor que 
el siguiente y va descendiendo a partir del 
6to; 
 - Talla: baja; 
 - Enfermedades crónicas: enf. Renales, 
HTA, DM, etc.; 
 - Antecedentes Obstétricos desfavorables; 
 Concepcionales: 
 - Embarazo múltiple; 
 - Ganancia de peso en la gestación: <8kg 
↑2,5 a 5 veces el riesgo; 
 - Intervalo intergenésico: <24 meses 
 - Infecciones: rubeola, CMV, Toxoplasmosis, 
Infec. Bacterianas (mycoplasma, clamidia 
trachomatis, treponema pallidum) 
 - Defectos congénitos: Sx Down, Sx de 
Edward, Sx patau, Sx Turner 
 - Enfermedades vasculares: HTA 
 Ambientales y del comportamiento: 
 - Hábito de fumar - Abuso de alcohol 
 - Consumo de drogas - Estrés 
 
 Fisiopatogenia: 2 tipos; 
1. Simétricos: 
 Presentan reducción de todas sus medidas 
perímetro cefálico, talla y peso corporal. 
 Responden en general a causas que 
irrumpen en épocas precoces de la 
gestación; 
 - cromosomopatías, - rubeola 
2. Asimétricos: 
 Disminuye es solo el peso, 
 Se deben a noxas que hacen su aparición 
más tardíamente, comienzo del 3er 
trimestre (Ej.: EHE). 
 Estas manifestaciones se explican porque 
las velocidades de crecimiento de los 
distintos tejidos no son sincrónicas; 
 - los tejidos tienen su mayor hiperplasia en 
diferentes momentos de la gestación. 
 Un tejido es más sensible al daño cuando 
está en su momento de mayor velocidad de 
crecimiento; 
 - se llama periodo crítico o período sensible. 
 El tejido neuronal tiene su mayor velocidad 
de crecimiento alrededor de las 22 semanas 
de gestación; 
Restriccion del crecimiento intrauterino 
Karen Alcantara – Ginecología y Obstetricia 
 El tejido adiposo tiene su mayor incremento 
a las 34-35 semanas. 
 Si una noxa actúa precozmente y se 
mantiene durante toda la gestación, va a 
deteriorar el crecimiento en forma global 
(la circunferencia craneana, la talla y el 
peso); 
 - dará como resultado un retardo en el 
crecimiento armónico o simétrico. 
 Cuando la noxa es más tardía (ejemplo, 
hipertensión inducida por el embarazo) el 
crecimiento se deteriora más en un solo 
parámetro, especialmente el peso. 
 - la talla y el perímetro craneal se 
mantienen, en general, dentro de rangos 
normales o caen ligeramente. 
 - A este tipo de retardo se lo conoce como 
disarmónico o asimétrico. 
 Si un agente lesivo actúa tardíamente y es 
intenso, puede deteriorar las medidas 
craneanas, pero lo hará en menor grado que 
el peso, cuyo mejor estimador es el 
perímetro abdominal fetal. 
 
 Sospecha clínica: 
 Historia clínica para restricción: 
 - hipertensión, - diabetes; 
 - enfermedad autoinmunes, 
 - cardiopatías; - desnutrición; 
 RCIU en embarazos anteriores, embarazo 
gemelar. 
 Doppler de la arteria uterina IP medio 
mayor a p95 en ecografía de primer y 
segundo trimestre. 
 Se debe medir altura uterina desde las 26 
semanas de gestación. 
 Ante hallazgo de altura uterina <p10 solicitar 
ecografía obstétrica para estimación de 
peso fetal. 
 
 Rara vez se detecta clínicamente antes de 
las 30 semanas. 
 Se asocia: 
 - ↓ de MF 
 - Oligoamnios 
 - ↓ o detención del aumento del tamaño del 
útero (AU <p10) 
 - Poco aumento del peso materno 
 Las medidas más usadas en la actualidad 
para evaluar el crecimiento fetal y el tipo 
de RCIU son el CC y CA. 
 
 Diagnóstico ecográfico: 
1. Determinar edad gestacional por método 
de mayor precisión. 
 Usar ecografía del primer trimestre (con 
medición de LCC). 
2. Estimación del peso a partir de biometría 
fetal; 
  Según fórmula de Hadlock 2 o 4 implica 
DBP, CC, CA y LF 
3. Cálculo de percentil de peso fetal 
estimado considerando sexo y número de 
fetos. 
4. Ante hallazgo de peso fetal estimado <p10 
proceder a protocolo de estudio de fetos 
pequeños para la edad gestacional. 
 
 Medidas biométricas p/ evaluar RCIU: 4 
 Diámetro biparietal (DP); 
 Circunferencia cefálica (CC); 
 Circunferencia abdominal (CA); 
 - buscar estómago y vena umbilical; 
 Longitud del fémur (LF); 
 
Karen Alcantara – Ginecología y Obstetricia 
 Ecografía Doppler: 
 Secuencia de la alteración: 
 - art umbilical; 
 - art cerebral media; 
 - ductus venoso; 
 Ausente o flujo invertido diastólico final en 
la art umbilical es asociado con un mayor 
riesgo de mortalidad perinatal. 
 
 Clasificación: 
 Según hallazgo que clasifique el caso en 
clase de mayor severidad: 
a) PEG normal: PFE>=p3 y <p10 + todas las 
pruebas de protocolo de estudio normales. 
b) PEG anormal: PFE <p10 con anomalía 
anatómica, genética o infecciosa. 
c) RCIU: por debajo del percentil 3 o por 
debajo de p 10 con alteración del Doppler. 
 RCIU precoz o tardío dependiendo de las 
sem de inicio: 
 - precoz hasta 32sem; 
 - tardío a partir de las 33sem; 
 a) Estadio I: Alguno de los siguientes 
criterios, pequeño severo o insuficiencia 
placentaria moderado. 
 - PFE <p3 
 - ICP <p5 (en dos ocasiones > 12h) 
 - IP ACM<p5 (en dos ocasiones > 12h) 
 - IP medio AUt >p95 
b) Estadio II: insuficiencia placentaria severa 
+ flujo diastólico ausente en AU (en >50% de 
ciclos, en asa libre, en ambas arterias, en 
dos ocasiones > 12h) 
 - Istmo aórtico reverso; 
c) Estadio III: (Sospecha de acidosis fetal) + 
alguno de los siguientes criterios: 
 - Flujo reverso diastólico en la AUt (en >50% 
de ciclos, en asa libre, en ambas arterias, en 
dos ocasiones > 12h) 
 - IP DV >p95 (en dos ocasiones > 12h) 
d) Estadio IV: (Altas probabilidades de acidosis 
fetal) + alguno de los siguientes criterios: 
 - Registro cardiotocográfico (CTG) 
patológico (variabilidad <5 en ausencia de 
medicación sedante y/o patrón 
desacelerativo) 
 - Flujo diastólico reverso en el DV. 
 - Monitoreo fetal con patrón de variabilidad 
ausente o silente o desaceleraciones tipo II o 
variables graves. 
 
 Manejo según apartado de conducta 
obstétrica: 
 Seguimiento con perfil biofísico y Doppler 
en todos los estadios; 
 PEG: Cada 2 semanas, interrupción del 
embarazo a término y elección de vía de 
parto individualizando según cada caso. 
 RCIU I: Cada semana, interrupción a partir 
de las 37 semanas, según cada caso, control 
estricto de latidos en caso de trabajo de 
parto. 
 RCIU II: Cada 2-3 días e interrupción a 
partir de la semana 34, cesárea electiva. 
 RCIU III: Cada 24-48 horas, cesárea 
electiva, a partir de las 30 semanas, alto 
riesgo de Muerte Fetal. 
 RCIU IV: Cada 12-24 horas, cesárea 
electiva, sobre 26 semanas. Muerte fetal 
inminente. 
 Internación si RCIU estadio II, III o IV. 
 En gestación de pretérmino 
 - Corticoides y Neuroprotección con 
Sulfato de Magnesio según protocolos 
específicos. 
Karen Alcantara – Ginecología y Obstetricia 
 Maduración pulmonar fetal: 
 Embarazo de 24-34,6sem: 
 - Betametasona 12 mg IM y a las 24 horas 
(total 2 dosis) (primera elección); 
 - Dexametasona 6 mg IM y cada 12 horas 
(total 4 dosis); 
 Neuroprotección fetal: 
 Embarazo <32sem y >24sem c/ posibilidad 
de nacimiento en las prox 24h: 
 - iniciar sulfato de Mg: 8cc (4 gr) diluido en12 cc de suero fisiológico, en jeringa de 20 
cc administrado en 20 minutos, EV. 
 Mantener la perfusión de mantenimiento 
hasta el parto o hasta 12 horas. 
 - la dosis de mantenimiento se puede 
administrar por bomba de infusión, volutrol 
o directamente con equipo macrogotero 
utilizando el siguiente esquema: 
 × 92 cc de Solución fisiológica + 8 cc de 
SMg al 50%, en goteo macro de 9gts por 
minuto (1gr /h) goteo para 4 hs 
 En caso de Cesárea Programada: 
Administrar 4 horas antes de la intervención. 
 OBS: Si la restricción del crecimiento se 
presenta con un pre eclampsia grave se 
debe aumentar un estadio más en término de 
seguimiento. 
 
 Finalización de la gestación: 
 Individualizado en cada caso; 
 PEG finalización a partir de las 40 
semanas. No contraindica parto vaginal. 
 RCIU: 
 - Estadio I: finalización a partir de las 37 
semanas. No contraindica parto vaginal. (Si IP 
ACM menor a p 5 el riesgo de cesárea 
urgente es del 50%) 
 - Estadio II finalización a partir de las 34 
semanas. Cesárea electiva. 
 - Estadio III finalización a partir de las 30 
semanas. Cesárea electiva. 
 - Estadio IV finalización a partir de las 26 
semanas. Cesárea electiva. 
 Menos de 26 semanas se considera al 
neonato previable con probabilidad de 
supervivencia con secuelas graves mayor al 
50%. 
 
 Complicaciones del RCIU: 
 Morbilidad perinatal (aguda): 
 - asfixia perinatal; 
 - hipoglicemia e hipocalcemia; 
 - hipotermia; - policitemia; 
 - trast de coagulación; 
 - hemorragia pulmonar y cerebral; 
 - enterocolitis necrotizante; 
 Morbilidad a mediano plazo (secuelas): 
 - parálisis cerebral; 
 - convulsiones; 
 - retardo mental; 
 - retraso del aprendizaje; 
 Enf del adulto: 
 - HTA crónica; 
 - diabetes; 
 - enf cerebro-vascular; 
 - enf coronaria.