Incidencia-de-delirium-en-una-terapia-intensiva-pediatrica

Vista previa del material en texto

UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dedicatoria 
 
A los tres nuevos ángeles que me miran desde el cielo. 
A Decireth, a Santi, a Adrik, a Damaris, a Michelle, a Estrellita, a América y a mi Chuchito, mi tercer 
ángel, cuya sonrisa no puedo olvidar. 
A los niños que se ríen ante la adversidad. Su energía es para mí un rayo de luz en medio de la 
oscuridad. 
Más de lo que algún día podré curar sus cuerpos, ellos sanan mi alma. 
 
Agradecimientos 
 
A mis padres, SIEMPRE. 
A mis maestros y compañeros intensivistas, mi clan. Por su apoyo para superar mis horas más 
negras. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Glosario de abreviaturas 
 
DSM-V Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 
TCE Traumatismo craneo-encefálico 
UCIP Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos 
RASS Richmond Agitation-Sedation Scale 
PAED Pediatric Anesthesia Emergence Delirium 
CAM-ICU Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit 
pCAM-ICU Pediatric Confusion Assessment Method for the Intensive Care 
Unit 
psCAm-ICU Pre-School Confusion Assessment Method for the Intensive Care 
Unit 
CAP-D Cornell Assessment of Pediatric Delirium 
DRSR-98 Delirium Rating Scale-Revised R-98 
PRISM-III Pediatric Risk of Mortality - III 
UCIN Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales 
SDG Semanas de Gestación 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tabla de Contenidos 
 
 
Resumen 6 
Introducción 7 
Antecedentes 7 
Marco Teórico 10 
Planteamiento del Problema 17 
Pregunta de investigación 17 
Justificación 17 
Objetivos 18 
Hipótesis 18 
Métodos 19 
Consideraciones éticas 21 
Plan de análisis estadístico 22 
Descripción de variables 22 
Resultados finales 23 
Discusión 29 
Conclusión 31 
Limitaciones del estudio 31 
Cronograma de actividades 32 
Referencias bibliográficas 33 
Anexos 37 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Resumen 
 
 Este trabajo tiene como objetivo determinar la prevalencia de delirium en los pacientes 
admitidos en la terapia intensiva de un hospital de tercer nivel, así como describir las 
características demográficas de dicha población. 
Se trata de un estudio observacional, longitudinal y prospectivo en el que de manera 
rutinaria se aplica la escala CAP-D para la detección de delirium en los pacientes ingresados en 
la UTIP. Si bien es 
 Los hallazgos realizados nos ayudan a conocer a la población más vulnerable y que 
requerirá mayor atención y cuidados para evitar el desarrollo de delirium, así como administrar un 
tratamiento en caso de que establezca dicho diagnóstico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Introducción 
 
El delirium es una condición neuropsiqiuátrica compleja de difícil diagnóstico, tanto por la 
sutileza de sus manifestaciones, como por las pocas herramientas con que se cuenta para su 
detección. Desafortunadamente el delirium no es una patología inocua o sin repercusiones a corto 
y mediano plazo en la evolución del paciente, por lo que es importante conocer con mayor detalle 
la incidencia, las herramientas disponibles para su detección y los factores de riesgo para la 
presentación de delirium en el paciente pediátrico críticamente enfermo. 
 
Antecedentes 
 
Los síntomas confusionales son un indicador de delirium, el cual es un trastorno 
neuropsiquiátrico, caracterizado por una disfunción cerebral aguda que afecta tanto el estado de 
conciencia como la cognición. Su principal manifestación es una alteración en la cognición o 
contenido del pensamiento. 
El DSM-V establece cinco criterios para su diagnóstico: 
• Presentación aguda y fluctuante. 
• Incapacidad para fijar o mantener la atención. 
• Cambio en la cognición caracterizado por déficit de memoria, desorientación, alteración del 
lenguaje, alteraciones en la percepción o alucinaciones. 
• Producida directamente por una condición médica o su tratamiento. 
• La condición no puede ser explicada por una patología pre-existente. 
 
Durante la última década, principalmente en Estados Unidos y Europa, ha surgido un 
creciente interés en el diagnóstico de delirium. Se han realizado múltiples y muy diversos estudios 
con la intención de conocer mejor esta entidad. Aunque ha surgido mucha información reciente 
respecto al desarrollo de herramientas diagnósticas fáciles de implementar, la prevalencia de 
 
 
síntomas confusionales en la UTIP, la identificación de factores de riesgo, el tratamiento de 
elección y evaluación de las secuelas, aún faltan estudios para llegar a un consenso respecto al 
manejo de esta condición. 
 
Uno de los principales factores que influyen en la falta de datos epidemiológicos respecto 
a la aparición de síntomas confusionales, es que a pesar de su frecuente identificación en la unidad 
de terapia intensiva, existe cierto recelo por parte de los médicos para implementar monitoreo 
rutinario y tratamiento consecuente. 
 
La falta de sensibilización respecto a la frecuencia de aparición de síntomas confusionales, 
se pone de manifiesto en el estudio de Kudchadkar et. al, en el que se encuesto a más de 300 
pediatras trabajando en unidades de cuidados intensivos. El 71% de los encuestados admitió que 
en sus unidades de trabajo no se realizaban pruebas de detección para síntomas confusionales, 
y únicamente el 2% de las unidades, realizaba dichas pruebas de detección de manera rutinaria. 
Esta falta de implementación, se vuelve más significativa ante el uso regular de benzodiacepinas 
y analgésicos opioides en infusión, el cual ya se ha establecido como factor de riesgo para 
desarrollo de síntomas confusionales. En otras palabras, a pesar de que las condiciones generales 
de los pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos pediátricos, los vuelven más 
propensos a desarrollar delirium, el monitoreo rutinario para su detección es poco común en la 
terapia intensiva. 
 
En Estados Unidos y Europa existen ya algunas estadísticas respecto a la prevalencia de 
síntomas confusionales en la unidad de terapia intensiva pediátrica. Los números varían entre 13 
y 28% según la herramienta utilizada. Sin embargo, En México y América Latina no se han llevado 
a cabo estudios sobre el tema, por lo que no se cuenta con información sobre el diagnóstico, 
epidemiología o tratamiento de la entidad en población mexicana. 
 
 
 
Si bien se pudiera pensar que la prevalencia de síntomas confusionales en la población 
mexicana debería ser similar a las reportadas en Europa y Estados Unidos, la realidad es que no 
sólo las diferencias genéticas, sino también los factores socioculturales podrían tener impacto en 
la cantidad de pacientes que desarrollan síntomas confusionales. Variables como el estado 
nutricional del paciente, la causa de ingreso, momento en que se busca la atención médica y 
protocolos implementados en cada terapia intensiva pueden influir en la presentación de esta 
condición. En México, la información es escasa y al momento actual se desconoce la prevalencia 
de estado confusional en los pacientes pediátricos ingresados en la unidad de terapia intensiva. 
 
A todo lo anterior,se agrega el hecho de que hasta fechas recientes, algunas comunidades 
médicas percibían los síntomas confusionales como efectos indeseables, pero irrelevantes y 
esperados de la condición del paciente. Sin embargo, ahora es sabido que el estado confusional 
o delirium tiene consecuencias negativas en la evolución del paciente a corto y largo plazo, por lo 
que se deben dirigir esfuerzos a la pronta identificación, prevención y tratamiento de la entidad. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Marco Teórico 
 
 Antes que anda, es importante establecer la definición de delirium. El delirium no es un 
conjunto de síntomas aislados, sino que es un diagnóstico médico en si mismo: es un síndrome 
multifactorial en el que se existe una lesión cerebral aguda de origen no traumático. Es importante 
no confundir el delirium con dolor no tratado, sobresedación, deprivación de sueño o síndrome de 
abstinencia, aunque todos los anteriores son factores que pueden contribuir a su desarrollo. 
 
La fisiopatología del delirium es compleja y multifactorial. Tanto la enfermedad crítica como 
las intervenciones iatrogénicas dan lugar a la llamada cascada del delirium que involucra 
deprivación de oxígeno, liberación de citocinas pro-inflmatorias, alteración de la permeabilidad de 
la barrera hemato-encefálica, síndrome del eutiroideo enfermo, alteración del eje hipotalámico-
hipofisiario-adrenal, disrupción de mensajeros intracelulares, alteraciones en el flujo sanguíneo 
cerebral y en el metabolismo de la energía. Todos los factores previos dan lugar a una 
disrregulación de los sistemas de neurotransmisores, especialmente de acetilcolina y dopamina, 
dando lugar a los síntomas confusionales. 
 
Por otro lado, algunos expertos consideran al delirium como daño a órgano diana; 
partiendo del supuesto de que todos los componentes de la cascada del delirium pueden no solo 
alterar los sistemas de neurotransmisores, sino causar daño a la célula cerebral, lo catalogan 
incluso como una falla cerebral aguda, equiparándolo con la falla respiratoria o la falla renal, y 
pudiendo ser o no parte de una falla multiorgánica. La Academia Americana de Psiquiatría (APA) 
lo describe como un “estado de disfunción cerebral aguda”. Tomando en cuenta la comparación 
del delirium con una falla cerebral aguda, ya existen estudios que intentan relacionar una 
puntuación alta en las escalas de mortalidad, con un mayor riesgo de desarrollar delirium. En 
Holanda, en el 2008, se realizó un estudio que encontró que los pacientes que al ingreso presentan 
puntajes elevados en las escalas de mortalidad, tienen un mayor riesgo relativo de desarrollar 
 
 
delirium, mientras que una puntuación baja tiene valores predictivos negativos para delirium de 
hasta 98%. 
 
La actividad cerebral normal es producto de un delicado equilibrio entre sistemas 
inhibidores (GABA y acetilcolina) y estimuladores (dopamina) de neurotransmisores. El 
desequilibrio entre estos dos sistemas explica las tres presentaciones características del delirium. 
El prototipo de la presentación hiperactiva es el paciente combativo, que dificulta su cuidado. Se 
caracteriza por agitación, labilidad emocional, psicosis y puede cursar incluso con síntomas de 
disrregulación autonómica (taquicardia, diaforesis). El subtipo hipoactivo se presenta con apatía, 
estado de conciencia deprimida y aislamiento del medio ambiente; uno de los principales riesgos 
de esta presentación es que el paciente, al encontrarse tranquilo pasa desapercibido para el 
personal de salud, al transmitir al equipo médico un falso estado de bienestar. Ambos tipos pueden 
cursar con alteraciones del ciclo sueño-vigilia. Finalmente el subtipo mixto mezcla síntomas tanto 
del delirium hiperactivo, como del hipoactivo, reflejando el carácter fluctuante de la entidad. 
 
En la población adulta, la prevalencia de delirium en un hospital general se encuentra entre 
el 10-30%. En la unidad de terapia intensiva, la prevalencia aumenta a más del 50%, llegando 
incluso al 80% en los pacientes terminalmente enfermos. 
 
En pacientes pediátricos, la prevalencia de delirium se ha descrito desde un 10% hasta en 
un 30% de los pacientes graves. En el peor de los casos, lo anterior se traduce en que 1 de cada 
3.3 pacientes ingresados en la unidad de terapia intensiva presenta delirium. Sin embargo, las 
cifras varían de un estudio a otro y por el momento son poco exactas debido en parte al reto que 
implica el diagnóstico de la entidad, pero también por la falta de conciencia existente entre el 
equipo médico sobre la importancia de la detección y tratamiento tempranos. 
 
Hasta ahora no se tienen del todo claro los factores de riesgo para desarrollar delirium en 
la población pediátrica. Sin embargo se ha encontrado una fuerte asociación entre el uso de 
 
 
medicamentos sedantes-hipnóticos y el desarrollo de delirium. Esta asociación se ha vuelto tan 
importante, especialmente en la población pediátrica que incluso se habla de un subtipo de delirium 
asociado al uso de estos fármacos, en el que la característica principal es que los síntomas 
desaparecen al suspenderse la medicación. Un estudio reciente también ha señalado la edad 
preescolar, el uso de ventilación mecánica, el retraso en el desarrollo y la estancia intrahospitalaria 
prolongada como factores de riesgo; sin embargo, es claro que aún hacen falta muchos estudios 
e información para dilucidar esta cuestión. 
 
Para comprender un poco mejor los problemas a los que se enfrenta la comunidad médica 
para el diagnóstico de delirium, es importante mencionar que el monitoreo de la función del sistema 
nervioso central, requiere la evaluación de dos componentes: el estado de conciencia y el 
contenido de la conciencia. El estado de conciencia hace referencia a la apariencia de alerta. 
Existen varias herramientas para valorar este aspecto de la conciencia como la Escala de Coma 
de Glasgow y el RASS. Por su parte el contenido de conciencia es la suma de las funciones 
mentales superiores. El contenido de la conciencia es más difícil de evaluar, aunque ya existen 
algunas herramientas disponibles para su monitoreo, mismas que mencionaremos más adelante. 
 
Para establecer un diagnóstico de delirium es importante evaluar los dos aspectos de la 
conciencia. Aunque el delirium se refiere más bien a un estado de disfunción cerebral aguda, 
afectando los procesos de pensamiento o, en otras palabras, el contenido del pensamiento, no se 
puede ignorar al estado de la conciencia; el contenido de pensamiento de los pacientes con RASS 
de -4 o -5 (ver anexo 1.2) no pueden ser evaluados mediante ninguna herramienta disponible 
porque no se encuentran suficientemente alertas; un paciente profundamente sedado o con un 
estado de conciencia severamente deprimido puede presentar delirium, aunque su estado de 
conciencia le impida manifestar síntomas; sin embargo, el daño celular y la disrregluación de los 
sistemas de neurotransmisores puede estar presente. 
 
 
 
Para complicar aún más el reto diagnóstico, en la población pediátrica, la detección y 
diagnóstico del delirium es especialmente difícil debido a que los pacientes aún se encuentran en 
desarrollo, por lo que las respuestas anormales a los insultos producidos por su enfermedad o al 
tratamiento de la misma, pueden ser difíciles de identificar. 
 
En los últimos 15 años, se ha ido creando conciencia de la frecuencia con que se presenta 
delirium, así como de las secuelas a corto y largo plazo a las que se asocia, lo que ha llevado a la 
creación de diversas herramientas y escalas para su pronta detección. 
 
Aunque la valoración por un especialista en psiquiatría pediátrica es piedra angular en el 
diagnóstico de delirium, la escasez de especialistas en el área, pone de manifiesto la necesidad 
del uso de herramientas sencillas que puedan ser utilizadas por cualquier profesional de la saludpara la detección temprana de esta patología. 
 
Diferentes escalas han sido desarrolladas para la evaluación de síntomas confusionales y 
delirium en la población pediátrica: PAED, pCAM-ICU, CAP-D y DRSR-r98. Actualmente las 
escalas más estudiadas y aceptadas para la detección de delirium en la población pediátrica en 
terapia intensiva son pCAM-ICU y CAP-D. 
 
pCAM-ICU es una herramienta sofisticada con una sensibilidad de 83% y una 
especificidad de hasta 98%. Fue simplificada y adaptada para la población pediátrica a partir de 
CAM-ICU, que al igual que pCAM-ICU, fue creada por el grupo Vanderbilt en Tennessee. Su 
principal limitante consiste en que fue creada para evaluar niños mayores de 5 años de edad; 
teniendo en cuenta que de un 50 a 80% de los pacientes ingresados en la UCIP son menores de 
3 años, y hasta la mitad de dichos ingresos son menores del año de edad, pCAM-ICU no es útil 
para evaluar a un porcentaje importante de la población de la UTIP. La herramienta tampoco puede 
ser utilizada en pacientes con retraso mental. Aunque actualmente existe otra herramienta en 
 
 
validación que permitirá evaluar pacientes desde los 6 meses de edad (psCAM-ICU), aún no está 
disponible para su uso. 
 
La otra escala más estudiada es CAP-D. Esta escala fue desarrollada a partir de PAED. 
Tiene la ventaja de ser una escala aplicable a pacientes de todas las edades: desde neonatos 
hasta adolescentes. Tiene también la ventaja de que su uso ha sido validado en pacientes con 
retraso en el desarrollo, aunque la especificidad de la herramienta disminuye en estos casos. 
Además, esta herramienta puede ser utilizada en pacientes en ventilación mecánica, por lo que 
puede ser fácilmente aplicable a una unidad de terapia intensiva. 
 
Por otro lado, CAP-D es una escala principalmente observacional y su uso no requiere 
entrenamiento especializado. En un estudio realizado por Traube et al. 2010, se encontró que 
CAP-D Tiene una sensibilidad de 92% con una especificidad de 79%. La especificidad aumenta 
hasta 86% cuando se aplica en pacientes sin retraso en el desarrollo. En pacientes con retraso 
mental, aunque la especificidad disminuye hasta 51%, la sensibilidad permanece alta en 96%. 
 
En otro estudio del mismo grupo (Silver et al. 2011), se encontró una concordancia del 
97% entre CAP-D y el uso de los criterios del DSM-IV por psiquiatra para diagnóstico de delirium. 
Dicho estudio determino una sensibilidad del 91% con una especificidad del 100%. La prevalencia 
de delirium en la muestra estudiada fue de 29%. 
 
Aún falta mucha información respecto a la epidemiología del delirium en la población 
pediátrica críticamente enferma, pero ya se han hecho progresos importantes en el desarrollo de 
herramientas para su diagnóstico; sin embargo, toda la atención que ha recibido el tema en los 
últimos años tiene su justificación en la asociación de pronósticos adversos a corto y largo plazo. 
 
En la población adulta, se ha encontrado que la presencia de delirium, especialmente en 
los pacientes geriátricos y oncológicos es un factor de mal pronóstico, asociándose con un mayor 
 
 
riesgo de mortalidad. A corto plazo, el desarrollo de delirium también se ha asociado con mayor 
tiempo en ventilación mecánica, remoción accidental de catéteres, extubaciones accidentales, 
extubaciones fallidas, mayor tiempo y costo de hospitalización y mayor tasa de mortalidad. Los 
pacientes en terapia intensiva que desarrollaron delirium, presentaron tendencia a la disfunción 
cognitiva a largo plazo y al desarrollo de síndrome de estrés post-traumático. Existe una lista de 
11 estudios englobando a más de 500 pacientes, en los que del 25 al 78% desarrollaron disfunción 
cognitiva. Ahora existe evidencia de que el factor común de los pacientes críticamente enfermos 
que desarrollaron disfunción cognitiva es el delirium. Un estudio del 2010 por Girard & cols. 
encontró que el desarrollo de delirium es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de 
disfunción cognitiva a largo plazo. 
 
Al igual que en los adultos, en los niños también se ha encontrado una asociación entre la 
aparición de delirium y pronóstico desfavorable a corto y mediano plazo. En un estudio realizado 
por Turkel y cols. en 2003, se encontró que los pacientes ingresados en la UCIP presentaban una 
mortalidad del 20%, mayor que la de los pacientes que no desarrollaron delirium durante su 
estancia en la UCIP. 
 
Existe poca información respecto a las secuelas a largo plazo. Existen estudios que 
sugieren que la enfermedad crítica puede causar disfunción orgánica aguda y crónica dando lugar 
a secuelas neurológicas en el paciente pediátrico. Aunque todavía no existe mucha información 
respecto a los efectos a largo plazo, dos estudios recientes han mostrado resultados interesantes. 
Tanto Alievi & Cols., como Fiser & Cols. en el 2007 y 2000 respectivamente, encontraron que 
algunos de los pacientes pediátricos críticamente enfermos presentaban secuelas neurológicas a 
largo plazo como disfunción neurocognitiva y pobres resultados en las escalas funcionales, 
afectando el desempeño escolar. 
 
Como parte de la disfunción cognitiva a largo plazo, se ha descrito disminución en la 
atención y en la memoria espacial y verbal en niños ingresados en la UCIP. La función ejecutiva 
 
 
también se puede ver afectada, traduciéndose en alteración en el comportamiento orientado a 
meta y en la resolución de problemas, ambos necesarios en la educación superior. 
 
El ingreso de un paciente en la terapia intensiva se traducirá en la aplicación de maniobras 
invasivas para la estabilización del paciente, empleando una gran cantidad de recursos, por lo que 
es importante valorar la capacidad funcional con que se egresarán dichos pacientes. Si se ha 
identificado delirium como una causa de aumento de la morbi-mortalidad a corto plazo; y de 
discapacidad a largo plazo, se deben realizar esfuerzos para su pronta detección y tratamiento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Planteamiento del Problema 
Como apunta la evidencia actual, el delirium es una entidad frecuentemente subestimada, 
de difícil diagnóstico, poco conocida, con consecuencias negativas a corto y mediano plazo, y que 
puede ser controlada con relativa facilidad tanto con medidas ambientales sencillas, como con 
farmacoterapia. Aún existe falta de información con respecto a esta patología, por lo que es 
necesario realizar más estudios para conocer a la población de cada terapia intensiva para detectar 
y tratar mejor a los pacientes pediátricos críticamente enfermos que presenten esta patología. 
 
 Pregunta de investigación 
¿Cuál es la incidencia de delirium en la terapia intensiva pediátrica del Hospital Infantil de 
México Federico Gómez? 
 
Justificación 
Los efectos negativos del delirium a corto plazo ya han sido estudiados y se ha demostrado 
un aumento en la mortalidad, los tiempos de hospitalización y por ende los costos de la misma. 
Los efectos a largo plazo son menos conocidos y estudiados, sin embargo, ya se han empezado 
a encontrar relaciones entre estancia en terapia intensiva, delirium, y disfunción cognitiva a largo 
plazo. Es necesario tener más información del delirium, de los factores de riesgo asociados a ella, 
así como seguimiento de los pacientes una vez que regresan a la vida extra hospitalaria, para 
establecer la magnitud de las consecuencias a largo plazo de los síntomas confusionales o 
delirium. 
En una terapia intensiva se realizan grandes esfuerzos para preservar la vida de un 
paciente en estado crítico. Estos esfuerzos están dirigidos a obtener un paciente altamente 
funcional al egreso. 
Los síntomas confusionales y el delirium pueden ser tratados de manera exitosa con 
medidas ambientales, o antipsicóticos como haloperidol o risperidona con excelentes resultados; 
 
 
por ende la prevencióny tratamiento oportuno del delirium puede tener un gran impacto en la 
funcionalidad de los pacientes al egreso con la implementación de medidas sencillas y a un bajo 
costo. 
 
Objetivo General 
Medir la incidencia de delirium en los pacientes ingresados en la unidad de terapia 
intensiva pediátrica de un hospital de la Ciudad de México. 
 
Objetivos Específicos 
Describir las características de la población estudiada, dividiéndola en grupos con base en 
la presentación de síntomas confusionales. También se analiza brevemente cuáles son los 
síntomas más comúnmente encontrados. 
 
Hipótesis 
El presente estudio es meramente descriptivo. No pretende comprobar una hipótesis, sino 
que se limita a describir las características de una población. 
 
Dadas las características y diseño del estudio, si bien no será posible establecer relaciones 
de causalidad, se espera conocer mejor las características de la población; tanto para ofrecer 
mejor atención médica, como para colaborar en la construcción de conocimiento posterior. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Métodos 
Se trata de un estudio observacional, descriptivo, longitudinal y prospectivo realizado de 
del 25 de Abril al 20 de Mayo de 2017 en la unidad de terapia intensiva médica del Hospital Infantil 
de México Federico Gómez, que cuenta con 10 camas y es hospital de concentración. 
 
Población: 
Pacientes pediátricos de 1 mes a 18 años ingresados en la unidad de terapia intensiva 
médica del Hospital Infantil de México. 
 
Método de selección de los participantes: 
Todo paciente pediátrico ingresado en la UTIP será evaluado de manera rutinaria 
mediante RASS y CAP-D en búsqueda de síntomas confusionales. 
 
Criterios de Inclusión 
- Pacientes pediátricos de 1 mes a 18 años de edad 
- Estancia la unidad de terapia intensiva. 
 
Criterios de exclusión 
- Ninguno: a todos los pacientes ingresados en la UTIP se les realizarán las escalas de 
RASS y CAP-D de manera rutinaria. 
 
Formarán parte del estudio todos los pacientes de 1 mes a 18 años de edad que ingresen 
en la UTIP durante el tiempo en que se realizaron las evaluaciones. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Del 25 de abril al 20 de mayo de 2017 la investigadora comenzará a aplicar a todos los 
pacientes ingresados en la UTIP de manera rutinaria (por la mañana y por la noche) la escala de 
RASS (Anexo 1) para valoración del estado de alerta. En caso de que el paciente evaluado 
obtenga una puntuación superior a -3 (sedación moderada), se procede a evaluar al paciente 
mediante CAP-D (Anexo 2) igualmente por la mañana y por la noche. La evaluación con dicha 
escala, se realiza únicamente con las observaciones y percepciones del equipo de salud durante 
su turno de trabajo. En el caso de los pacientes lactantes, la aplicación del CAP-D requiere el 
apoyo con la tabla para hitos por edad que contiene los comportamientos esperados para 
pacientes recién nacidos, 4 semanas, 6 semanas, 8 semanas, 28 semanas, 1 año y 2 años de 
edad (Anexo 3). 
 
Se consideró que los pacientes que recibieron calificaciones mayores de 9, presentaban 
síntomas confusionales. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Consideraciones éticas 
 
Durante la realización de este protocolo no se expuso en ningún momento la identidad de 
los pacientes. La aplicación de las escalas, no requirió en ningún momento la realización de 
maniobras invasivas, dolorosas o incómodas, sino que utilizó las observaciones del equipo de 
salud. La realización de este estudio no requirió ningún tipo de financiamiento. 
No existe conflicto de intereses en la realización o en el resultado del estudio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Plan de análisis estadístico 
 
 Como ya se mencionó, el presente estudio no pretende demostrar una hipótesis, sino 
describir las características de una población, por lo que solo se realizará estadística básica 
descriptiva. 
 
Variables del estudio 
- Variable Dependiente: Presencia de síntomas confusionales. 
◦ Definición conceptual: 
Disfunción cerebral aguda caracterizada por: 
◦ Presentación aguda y fluctuante 
◦ Incapacidad para fijar o mantener la atención 
◦ Cambio en la cognición caracterizado por déficit de 
memoria, desorientación, alteración del lenguaje, 
alteraciones en la percepción o alucinaciones 
◦ Producida directamente por una condición médica o su 
tratamiento 
◦ La condición no puede ser explicada por una patología 
pre-existente 
◦ Definición operacional: 
o Pacientes cuya puntuación en CAP-D sea > 9 
 
◦ Variables Explicativas: 
Con intención de conocer las características de la población propensa a 
desarrollar síntomas confusionales o delirium durante su estancia en UCIP, 
se llevará registro también de las siguientes variables explicativas: 
◦ Edad 
◦ Género 
◦ Días de estancia intrahospitalaria 
◦ Días de estancia en UTIP 
◦ Días con RASS < -3 
Además se realizará una pequeña revisión de los síntomas de delirium más 
frecuentes en la terapia intensiva. 
 
 
 
Justificación a los Criterios de Inclusión y Exclusión 
No se tienen criterios de exclusión en el estudio, sino que se incluye a toda la población 
de la UTIP con la intención de tener un conocimiento más preciso de la población regular de 
nuestra unidad de terapia intensiva. No se tienen criterios de exclusión en el estudio, sino que se 
incluye a toda la población de la UTIP con la intención de tener un conocimiento más preciso de 
la población regular de nuestra unidad de terapia intensiva. Formarán parte del estudio todos los 
pacientes de 1 mes a 18 años de edad que ingresen en la UTIP. Las variables explicativas usadas 
en este estudio fueron seleccionadas usando como modelo el protocolo de Silver et. al del 2015, 
el cual evaluó factores de riesgo para delirium. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Resultados Finales 
 
En el período previamente mencionado (25 de abril a 20 de mayo de 2017) se recibieron 
33 niños en la terapia intensiva con las siguientes características. 
 
 
 
 
Con base en la presentación clínica de delirium se catalogó a los pacientes dentro de uno 
de tres grupos: Con delirium (30%), Sin delirium (57 %) o No valorable (12%). 
Mujeres, 20, 
61%
Hombres, 13, 
39%
Género
Mujeres Hombres
Lactantes, 9, 27%
Preescolares, 5, 
15%
Escolares , 12, 
37%
Adolescentes, 7, 
21%
Edad
Lactantes Preescolares Escolares Adolescentes
 
 
 
 
 
La población total clasificada de acuerdo a las tres variables previas, se expresa en la 
siguiente tabla. 
 
 
 
 
Delirium, 10, 30%
Sin Delirium, 19, 
58%
No valorable, 4, 
12%
Estado de cognición
Delirium Sin Delirium No valorable
Con delirium Sin delirium No valorable 
Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino 
L P E A L P E A L P E A L P E A L P E A L P E A 
2 2 0 0 3 0 3 0 0 1 6 7 3 1 1 0 1 1 0 0 0 0 2 0 
 
 
 
 
En ambos grupos se documenta el promedio de días de estancia intrahospitalaria, el promedio de 
días de estancia en UTIP y el promedio de días con RASS < -3. 
 
 
 
0
2
4
6
8
1
Población
Con delirium Femenino L Con delirium Femenino P Con delirium Femenino E
Con delirium Femenino A Con delirium Masculino L Con delirium Masculino P
Con delirium Masculino E Con delirium Masculino A Sin delirium Femenino L
Sin delirium Femenino P Sin delirium Femenino E Sin delirium Femenino A
Sin delirium Masculino L Sin delirium Masculino P Sin delirium Masculino E
Sin delirium Masculino A No valorable Femenino L No valorable Femenino P
No valorable Femenino E No valorable Femenino A No valorable Masculino L
No valorable Masculino P No valorable Masculino E No valorable Masculino A
22.9
16
0 5 10 15 20 25
Delirium EIH
Sin delirium EIH
Días de estancia
Tí
tu
lo
 d
el
 e
je
Estancia intrahospitalaria
 
 
 
 
 
 
En las tres gráficas se puede observar que el grupo de deliriumversus el grupo sin delirium tiene 
mayor número de días tanto de estancia intrahospitalaria, estancia en la UTIP y días de sedación 
moderada a profunda; esto es especialmente notorio en los últimos dos grupos, en los que la 
cantidad de días en UTIP y bajo sedación moderada a profunda es cercana al doble en el grupo de 
con delirium, cuando se compara contra el grupo sin delirium. 
15.1
6.611111111
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Delirium UTIP
Sin delirium UTIP
Días de estancia 
Tí
tu
lo
 d
el
 e
je
Días de estancia en UTIP
4.8
2.666666667
0 1 2 3 4 5 6
Delirium RASS < 3
Sin deliriumRASS < -3
Días de RASS < -3
Días de sedación moderada a profunda
 
 
Como parte de la recolección de datos se realiza un conteo de los síntomas confusionales más 
frecuentemente detectados en la terapia intensiva tanto en los pacientes en los que se estableció 
el diagnóstico de delirium, como en los que obtuvieron una puntuación por debajo de 10 puntos 
en CAP-D, donde se observa que es mucho más frecuente encontrar síntomas confusionales 
hipoactivos (items 7 y 8 de CAP-D) que hiperactivos (items 5 y 6 de CAP-D). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
279 272
129
86
201
93
275
312
0
50
100
150
200
250
300
350
1 2 3 4 5 6 7 8
Frecuencia de síntomas
 
 
 
Discusión 
 La incidencia de delirium en el presente estudio es del 30 % lo cual coincide con las 
incidencias reportadas en la literatura. DE los pacientes contemplados en el protocolo, 4 no 
pudieron ser valorados debido a su estado de alerta, pero eso no significa que no tuvieran una 
lesion cerebral aguda; por el contrario, la gravedad de su padecimiento y la necesidad de sedación 
profunda, los coloca en un alto riesgo de desarrollo de síntomas confusionales. 
De los pacientes que sí pudieron ser evaluados apropiadamente, es notorio que el grupo de 
pacientes con delirium presentó una estancia intrahospitalaria, una estancia en UTIP y un número 
de días con sedación moderada a profunda mayor (en los últimos dos grupos, cercana al doble) 
que el grupo sin delirium. 
Los hallazgos anteriores se corresponden con otros estudios que establecen el uso 
prolongado de fármacos sedante-hipnóticos y estancias hospitalarias prolongadas como factores 
de riesgo para desarrollo de delirium. Sin embargo, estos factores de riesgo aparentemente claros, 
en realidad se prestan a sesgo ya que las condiciones del paciente se superponen unas con otras: 
los pacientes con internamientos prolongados pueden requerir sedación prifunda durante más 
tiempos; de la misma manera que los pacientes con mayor riesgo de mortalidad serán también 
los que requierán internamientos más largos, lo que a su vez puede requerir mayor cantidad de 
días con uso de fármacos sedantes-hipnóticos, de manera que el análsis de una variable aislada, 
se complica. 
Sin embargo, probablemente los resultados más importantes estén relacionados con la 
mayor frecuencia de síntomas confusionales hipoactivos con respecto a los hiperactivos, ya que 
pone de manifiesto que el paciente combativo y agitado típicamente asociado con el estado de 
delirium se trata únicamente de la punta del iceberg y que una parte considerable de los pacientes 
 
 
con delirium puede fácilmente pasar desapercibida si no se le busca intencionadamente. De 
acuerdo a lo encontrado en el studio de Traube & cols. de 2015, también se observe que algunos 
pacientes presentaron delirium asociado al uso de fármacos sedante-hipnóticos, cuyos síntomas 
desaparecieron al suspender la medicación. Sin embargo, se require más información para 
establecer la relevancia de esta información, si bien el mismo estudio por Traube & cols. propone 
que los pacientes con este patron de comportamiento, probablemente sufran menos efectos 
negativos a largo plazo sobre la cognición, que otras formas de delirium que no ceden tras 
suspender sedantes-hipnóticos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Conclusión 
 
 El objetivo principal del trabajo fue conocer la incidencia de delirium en la UTIP del Hospital 
Infantil de México, Federico Gómez. El trabajo encontró una incidencia de delirium muy similar a 
la reportada en otros estudios a nivel internacional, la cual oscila entre el 13 y el 30%. 
Los síntomas confusionales más frecuentes fueron del tipo hipoactivo, que como ya se mencionó, 
suelen pasar desapercibidos. Esto debe alertar al equipo médico sobre la necesidad de 
implementar el monitoreo para detección de delirium de manera rutinaria, con el fin de obtener 
mejores resultados a corto y mediano plazo, no solo respecto a la supervivencia de los pacientes, 
sino a la funcionalidad de los pacientes egresados. 
 
Limitaciones del estudio 
 
El número de pacientes evaluados en este protocolo es pequeño; si bien no se pretendía alcanzar 
un número deternminado de valoraciones, sino o aplicar las escalas todos los pacientes que 
llegaran en un mes a la UTIP. Para fines prácticos, el presente estudio es únicamente una 
fotografía del panorama actual del delirium en la terapia intensiva pediátrica. 
 Por otro lado, las variables estudiadas son solo algunas de las propuestas como probables 
factores de riesgo para desarrollo de delirium. Aún quedan múltiples variables que quedan por 
ser exploradas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cronograma 
 
 
 
 
 
Figura 1. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Abril – Mayo 
2017 Aplicación 
de RASS y CAP-D
Junio 2017 
Análisis 
Estadístico
30 junio 2017 
Entrega de Tesis
CAP-D  
Rutina 2 veces 
al día. 
 
 
Referencias bilbliográficas 
 
[1] Alievi PT, Carvalho PR, Trotta EA, Mombelli FR. The impact of admission to a pediatric 
intensive care unit assessed by means of global and cognitive performance scales. J Pediatr (Rio 
J) 2007;83 (6):505–511. [PubMed: 18074054] 
 
[2] Asociación Americana de Psiquiatría. Guía de consulta de los criterios diagnósticos del 
DSM 5. Arlington, VA, Asociación Americana de Psiquiatría, 2013 
 
[3] Daoud A. Duff JP. Jffe AR. Diagnostic accuracy of delirium diagnosis in pediatric 
intensive care: a systematic review. Critical Care 2014, 18:489 
 
[4] Ely EW, Siegel MD, Inouye SK. Delirium in the intensive care unit: an under-recognized 
syndrome of organ dysfunction. Semin Respir Crit Care Med 2001;22(2):115–126. [PubMed: 
16088667] 
 
[5] Fiser DH, Long N, Roberson PK, Hefley G, Zolten K, Brodie-Fowler M. Relationship of 
pediatric overall performance category and pediatric cerebral performance category scores at 
pediatric intensive care unit discharge with outcome measures collected at hospital discharge and 
1- and 6-month follow-up assessments. Crit Care Med 2000;28(7):2616–2620. [PubMed: 
10921604] 
 
[6] Girard TD, Jackson JC, Pandharipande PP, et al. Delirium as a Predictor of Long-Term 
Cognitive Impairment in Survivors of Critical Illness. Critical care medicine. 2010;38(7):1513-1520. 
doi:10.1097/CCM.0b013e3181e47be1. 
 
 
 
[7] Gunther ML, Jackson JC, Ely EW. The Cognitive Consequences of Critical Illness: 
Practical Recommendations for Screening and Assessment. Critical Care Clinics 2007;23(3):491–
506. [PubMed: 17900482] 
 
[8] Hopkins RO. Does critical illness and intensive care unit treatment contribute to 
neurocognitive and functional morbidity in pediatric patients? J Pediatr (Rio J ) 2007;83(6):488–
490. [PubMed:18074052] 
 
[9] Hopkins RO, Jackson JC. Assessing neurocognitive outcomes after critical illness: are 
delirium and long-term cognitive impairments related? Curr Opin Crit Care 2006:12388–12394. 
 
[10] Janssen N. On the utility of diagnostic instruments or pediatric delirium in critical illness: 
an evaluation of the Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale, the Delirium Rating Scale 88, 
and the Delirium Rating Scale-Revised R-98Intensive Care Med (2011) 37:1331–1337 DOI 
10.1007/s00134-011-2244-y 
 
[11] Jackson JC, Gordon SM, Hart RP, Hopkins RO, Ely EW. The association betweendelirium and cognitive decline: a review of the empirical literature. Neuropsychol Rev 
2004;14(2):87–98.[PubMed: 15264710] 
 
[12] Kudchadkar SR, Yaster M, Punjabi NM. Sedation, sleep promotion, 
and delirium screening practices in the care of mechanically ventilated children: a wake-up call for 
the pediatric critical care community*. Crit Care Med. 2014 Jul;42(7):1592-600. 
[13] Schieveld JN, Lousberg R, Berghmans E, Smeets I, Leroy PL, Vos GD, Nicolai 
J, Leentjens AF, van Os J. Pediatric illness severity measures predict delirium in a pediatric 
intensive care unit. Crit Care Med. 2008 Jun;36(6):1933-6. 
 
 
 
[14] Schieveld JN. Paediatric delirium: where do we go from here? An update on key issues 
and research questions. Neth J Crit Care Vol 14 No 5 Oct 2010 
 
[15] Silver G et al. Detecting pediatric delirium: development of a rapid observational 
assessment tool. Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-012-2518-z 
 
[16] Silver GH, Kearney JA, Kutko MC, et al. Infant delirium in pediatric critical care settings. 
Am J Psychiatry 2010;167:1172–7. 
 
[16] Silver G. Kearney J. Traube C. Hertzig M. Delirium screening anchored in child 
development: The Cornell Assessment for Pediatric Delirium. Palliative and Supportive Care, page 
1 of 7, 2014. Cambridge University Press, 2014 1478-9515/14 doi:10.1017/S1478951514000947 
 
[17] Silver G, Traube C, Gerber LM, Sun X, Kearny J, Patel A, Greenwald B. Pediatric 
delirium and associated risk factors: a single-center prospective observational study. Pediatr Crit 
Care Med. 2015 May;16(4):303-9. 
 
[18] Smith HA. Brink E. Fuchs DC. Ely EW. Pandharipande PP. Pediatric Delirium 
Monitoring and Management in the Pediatric. Intensive Care Unit. Pediatr Clin N Am 60 (2013) 
741–760 
 
[19] Smith HA et al. Diagnosing delirium in critically ill children: Validity and reliability of the 
Pediatric Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit. Crit Care Med 2011 
Jan;39(1):150-7. doi: 10.1097/CCM.0b013e3181feb489. 
 
[20] Smith HA, Fuchs DC, Pandharipande PP, Barr FE, Ely EW. Delirium: an emerging 
frontier in the management of critically ill children. Crit Care Clin. 2009 Jul;25(3):593-614, x. 
 
 
 
[21] Traube C. et al. Cornell Assessment of Pediatric Delirium: A Valid, Rapid, 
Observational Tool for Screening Delirium in the PICU. Critical Care Medicine. DOI: 
10.1097/CCM.0b013e3182a66b76 
 
[22] Turkel SB, Tavare CJ. Delirium in children and adolescents. J Neuropsychiatry Clin 
Neurosci 2003:15431–15435. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anexos 
 
Anexo 1 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anexo 2 
 
 
. 
 
 
 
Anexo 3. 
 
	Portada 
	Tabla de Contenido 
	Introducción
	Marco Teórico
	Planteamiento del Problema 
Pregunta de Investigación Justificación
	Objetivos Hipótesis
	Métodos
	Resultados
	Discusión
	Conclusión 
	Referencias 
	Anexos