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SEMIOLOGÍA DE LOS OJOS	Y LA VISIÓN. FONDO DE OJO
MC. VICTOR FLORES ESPINO
HRDCQ“DAC”- HYO.
EXAMEN SEMIOLOGICO DEL OJO
Se divide el estudio semiológico en:
Interrogatorio.
Examen objetivo.
Examen subjetivo
EXAMEN SEMIOLOGICO DEL OJO
INTERROGATORIO:
Mediante el interrogatorio se intenta establecer el motivo por el cual el paciente acude a la consulta que nos permite conocer los signos y síntomas relacionados a este órgano y orientarnos más rápidamente a través de los datos que obtenga de la conversación con el paciente.
Los motivos de consulta que más frecuentemente manifiestan los pacientes en el consultorio oftalmológico son: disminución de la visión, dolor, ojo rojo, secreciones, lagrimeo, fotofobia, sensación de cuerpo extraño, astenopia (cefalea frontal, cansancio visual) y traumatismos. Interesa también saber la edad del paciente, el tiempo de evolución, la forma de aparición (brusca o paulatina) así como la intensidad del mismo.
EXAMEN SEMIOLOGICO DEL OJO
Examen subjetivo o funcional
En la práctica el examen subjetivo comprende el estudio de varios componentes de la función visual:
Agudeza visual
Campo visual
Visión de los colores
Visión o sensibilidad al contraste
INTERROGATORIO
⋅	Buscaremos establecer:
⋅	Nociones de tiempo
⋅	Sitio y Causa
⋅	Evolución
⋅	Estado actual
⋅	Terapéutica empleada y resultados
⋅	Antecedentes, etc.
LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS
⋅ Nos orientarán hacia el sector ocular enfermo (párpados - vías visuales)
⋅ Se pueden agrupar en tres tipos:
⋅	Sensitivas
⋅	Sensoriales
⋅	Astenópicas
MOLESTIAS SENSITIVAS
⋅	El dolor es de las más frecuentes, precisar:
⋅ Localización
⋅ Tipo
⋅ Intensidad
⋅ Irradiación
⋅ Horario y periodicidad
⋅ Factores agravantes y factores que disminuyen
⋅ Asociación con otros signos o síntomas
acompañantes.
*Debe diferenciarse del ardor	o pesantez
ARDOR: Asociado a escozor y
sensación de cuerpo extraño (“triada conjuntival”) = irritación de ésta mucosa.
LAGRIMEO:
⋅	Discreto y aislado: obstrucción
lagrimal
⋅	Intenso y asociado a fotofobia: irritación del segmento anterior del ojo a un plano más profundo (córnea,
MOLESTIAS SENSITIVAS
MOLESTIAS SENSORIALES
⋅	Molestias de la sensibilidad especial (visión):
⋅ Pueden variar entre baja a pérdida total de la visión, debe precisarse:
⋅	Aparición (súbita o progresiva)
⋅	Causa probable
⋅	Evolución
⋅	Estado actual
⋅	BAJA VISUAL:
⋅	Puede afectar la visión central (fotópica) o la periférica (escotópica)
⋅	FOTÓPICA: Dificultad para percibir los objetos
⋅	ESCOTÓPICA: Pérdida del campo de visión, por la presencia de zonas sin visión (escotomas)
MOLESTIAS SENSORIALES
MOLESTIAS SENSORIALES
⋅	Alteraciones en la forma de los objetos o su tamaño relativo (metamorfopsias) = alteración en el área macular.
⋅	Fotopsias: chispazos luminosos = irritación de la retina
⋅	Diplopia = trastorno del equilibrio muscular/alteración de posición del cristalino
⋅	Fosfenos: sensaciones luminosas al comprimir el ojo = normales, etc.
MOLESTIAS ASTENÓPICAS
⋅	Producidas por el esfuerzo visual, en los defectos astigmáticos e hipermetrópicos, consisten habitualmente en:
⋅	Ardor
⋅	Resequedad de ojos
⋅	Cefalea de sitio frontal
MOLESTIAS ASTENÓPICAS
Examen objetivo
Examen directo: permite evaluar estructuras superficiales del ojo: piel de los párpados y sus pestañas, abertura palpebral, ángulo interno del ojo y carúncula lagrimal, comisura externa, secreciones palpebrales, conjuntiva palpebral, fondo de saco conjuntival, conjuntiva bulbar, transparencia de la córnea, reflejo corneal, simetría o asimetría de los globos oculares, protrusión de uno o de ambos globos oculares (exoftalmía), posición y movimientos musculares (funcionamiento muscular y movimientos conjugados), presencia de afecciones oculares.
Oftalmoscopia directa: La oftalmoscopia directa nos permite la exploración	directa el fondo de ojo (mácula, papila, vasos) pero también el resto de estructuras oculares (párpados, segmento anterior, medios intraoculares).El médico lleva a cabo este examen proyectando un rayo de luz a través de la pupila, con el uso de un instrumento llamado oftalmoscopio.
INSPECCIÓN
GLOBO OCULAR.
Tenemos que	inspeccionarlo, observar los movimientos que tiene y si tiene alguna lesión.
A la inspeccion; observar la posición que tiene si hay o no	eno – y exoftalmos, proptosis graves.
En la forma;	cónica o queratocono.
En volumen;	micro o macroftalmos.
Simetría; hipo o hipertelorismo.
 Emnovimcuieannttoos,
a	loess
ipmupedoertahnatbeer	lespióonrquene
algún par craneal.
 IsIuI pepraior:r,	MOinCfe: riorer ctoes iyncteornnsotr, icotbolricpuuopmilaer.nor
 ImVúsculpoar
poatbélitcicuoo;
mayor.
VI par MOE; recto externo.
Las lesiones se observan si hay lesión dependiendo en el par;
III par; incapacidad de movimiento hacia arriba abajo y adentro, estrabismo divergente, midriasis con iridoplejia.
 IV par; extorsión del globo e incapacidad para movimiento hacia abajo, ladeo contralateral de cabeza para mejorar diplopía.
 VI par; incapacidad de abducción y estrabismo convergente.
Con los datos patológicos anteriores se observan patologías como;
Nistagmus; Oscilación espasmódica del globo ocular alrededor de su eje horizontal o de su eje vertical, producida por determinados movimientos de la cabeza o del cuerpo y reveladora de ciertas alteraciones patológicas del sistema nervioso o del oído interno.
Oftalmoplejia; parálisis del ojo.
Apraxia ocular; la cabeza	se mueve en dirección opuesta a los ojos cuando estos rastrean.
Oscilopsia; ilusión de movimientos del medio ambiente.
Opsoclonus; movimiento en cualquier dirección, irregulares, sostenidos, y conjugados (bailan).
Dismetria y flutter ocular.
 Conjuntivas; bulbar, palpebral, coloración, pinguéculas (amarillo- café), quemosis, pterigión, hemorragia.
 Esclerótica; coloración ( ictericia, azul, palidez).
 Cornea; pacificación, inflamación, gerontoxon (anillo senil	café pardo en enfermedad de Wilson – Kayser –Fleischer).
PUPILAS.
 Debemos observar si son iguales lo normal son de 3 a 5 mm, redondas, y ver si hay anisocoria, midriasis, miosis, sinequias.
 Reflejos pupilares;
 Fotomotor; constricción con fotoestimulaicon directa.
 Consensual;	constricción	con	foto estimulación controlateral.
	Motomotor; acomodación, miosis para visión cercana.
	Cilioespinal; dilatación bilateral 2 mm, con estimulación nociva cutánea.
	Pupila de Argyll – Robertson; miosis, discoria, no reactivas, si acomodación en neurosífilis.
Pupila tónica de Adie; midriasis, fotomotor retardado, hipereactiva a la pilocarpina.
EXPLORACIÓN
Los aspectos que hay que tener en cuenta en la exploración
oftalmologica son los siguientes;
Agudeza visual
Campo visual
Fondo de ojo
Presión intraocular
Motilidad ocular intrínseca e extrínseca
Examen funcional
AGUDEZA VISUAL
Siempre en la exploración oftalmológica debe comenzarse con la revisión de la agudeza visual, debido a que es el parámetro que resume mejor la función del ojo
La agudeza visual es la capacidad del sistema de visión para percibir, detectar o identificar objetos espaciales con unas condiciones de iluminación buenas.
En óptica optométrica, para calcular la agudeza visual lo que se hace es someterlo a unas pruebas en las que tendrá que superar distintas pruebas visuales, tales como;
Test de snellen
Test de Landolt
Test de contrastes y frecuencias
TEST DE SNELLEN
Las prueba consiste en identificar correctamente las letras en una gráfica conocida como gráfica de Snellen o tabla de Snellen. Solo se utilizan nueve letras que son C, D, E, F, L, O, P, T y la Z. Las letras tienen un tamaño decreciente dependiendo del nivel en que se encuentran.
Nivel de visión respecto a la fila en la Gráfica de Snellen
1→ 20/200
2→ 20/100 ceguera
3→ 20/70
4→ 20/50
5→ 20/40
6→ 20/30
7→ 20/25
8→ 20/20 visión normal
9→ 20/15
10→ 20/12
11→ 30
TEST DE LANDOLT
Para realizarlo, el paciente mira a un dibujo formadopor filas de caracteres circulares pero con un trazado con una discontinuidad cuyo hueco hay que identificar
Se usa con pacientes que no saben leer o tienen problemas para identificar las letras
Debe valorarse a distancias lejanas (6m) y distancias cercanas 30 cm (distancia de lecto escritura)
Se mide en escala decimal, en la que 1(0,7 – 1 se consideran normales) es la estadística normal, y si esta es menor, indica un deterioro en la función
Si el paciente no es capaz de leer las letras se valora la distancia a la que puede contar los dedos o ver movimientos
En caso de que tampoco pueda percibir el movimiento, se debe valorar la capacidad de percibir la luz, si no puede se habla de ceguera total
Las ametropias son la causa mas común de alteración en la agudeza visual no corregida, por lo que deben de descartarse.
La utilización del agujero estenopeico resulta de gran utilidad. Si su agudeza mejora, la causa es un defecto de refracción no corregido
EXAMEN FUNCIONAL DEL OJO
⋅ VISIÓN MACULAR CUALITATIVA
Cartilla de Amsler, permite al paciente referir alteraciones en tamaño de los objetos, deformidades, presencia de escotomas centrales, etc.
EXAMEN FUNCIONAL DEL OJO
⋅VISIÓN PERIFÉRICA O INDIRECTA
Nos informa de los objetos que nos rodean y nos permite localizarlos en el espacio en forma imprecisa
La expresión de esta visión periférica se demuestra
clínicamente con el “campo visual”, el cual es el área en que son visibles los objetos durante la fijación.
EXAMEN FUNCIONAL DEL OJO
⋅ PERIMETRIA Y CAMPIMETRIA
EXAMEN FUNCIONAL DEL OJO
⋅ PERIMETRIA ESTÁTICA
El índice no se desplaza sino aparece súbitamente en diferentes sectores del campo sin moverse permitiendo determinar con exactitud escotomas incipientes sobre todo en el área periférica
EXAMEN FUNCIONAL DEL OJO
2.	SENTIDO DE LOS COLORES
la retina tiene una amplia gama de longitudes luminosas y las percibe combinando 3 colores fundamentales: verde, rojo y azul sistema llamado: “tricromático”
⋅	“Acromatopsia”
⋅	Percepción de color se realiza en las céls. Fotorreceptoras, los conos y los bastones
EXAMEN FUNCIONAL DEL OJO
⋅	La retina tiene 4 pigmentos visuales: rodopsina, alojada en los bastones y los otros 3 en los conos con distinta captación del espectro luminoso: eritrolabo, cianolabo y clorolabo
⋅	Todos los pigmentos provienen del retinal (11 – cis
aldehido de la vit. A) y de la proteína opsina
⋅	Las anomalías en la percepción de los colores depende de la existencia o no del pigmento indicado
EXAMEN FUNCIONAL DEL OJO
⋅	En la ceguera al verde los conos R y G contienen eritrolabo en lugar de cianolabo y el cerebro recibira la información la información equivocada de que todo ese estimulo es rojo
⋅	Es hereditaria
⋅	Se transmite con patrón recesivo
ligado al sexo
⋅	El hombre la padece y transmite y la mujer solo es portadora
EXAMEN FUNCIONAL DEL OJO
“CEGUERA AL COLOR”
⋅	Parte del espectro luminoso no puede ser diferenciado
⋅	El sujeto percibe solo 2 colores primarios
⋅	Una imagen del color es “dicromática”, lo cual nos da 3 variedades de ceguera cromática:
“protanopia” o ceguera al rojo
“deuteranopia” o ceguera al verde
“tritanopia” afecta porción del amarillo y azul percibiendose el rojo y el verde
EXAMEN FUNCIONAL DEL OJO
Pruebas para determinar el sentido cromático:
“Tabla de Ishihara o Stilling” ( laminas con círculos)
La prueba consiste en una serie de cartas de colores, llamadas , cada una de las cuales contiene círculos de puntos de colores y tamaños aleatorios. En el patrón de puntos se forma un número visible para aquellos con visión normal e invisible o difícil de ver para aquellos con un defecto de visión.
Visión normal 25
Ceguera para el rojo o
el verde 25
Visión normal 29
Ceguera para el rojo o el
verde nada
TEST DE ISHIHARA
EXAMEN FUNCIONAL DEL OJO
ESTUDIO CROMÁTICO – CUADROS QUE CURSAN CON DISCROMATOPSIAS CLARAS:
CEGUERA AL AZUL – AMARILLO
Degeneración macular senil
Retinosis pigmentaria
Miopía “maligna”
Retinopatía diabética e hipertensiva avanzada
Obstrucciones vasculares retinianas, glaucoma, etc.
EXAMEN FUNCIONAL DEL OJO
CEGUERA AL ROJO – VERDE
Degeneración macular juvenil
Atrofia girata de coriorretina
Miopía “maligna”
Edema de papila
Neuritis óptica
Intoxicación por alcohol o tabaco, etc.
EXAMEN FUNCIONAL DEL OJO
3. SENTIDO LUMINOSO
Posibilidad que tiene el ojo de ver con diferentes grados de intensidad luminosa
⋅	Los distintos niveles de captación con escasa luz y en un tiempo variable se le llama: “ADAPTACIÓN DEL OJO”
⋅	Se explora mediante: “prueba de adaptación a la oscuridad” y “prueba de adaptación a la luz”
⋅	“Biofotómetros” o “adaptómetros”: permiten precisar el tiempo de recuperación visual con una intensidad luminosa dada y constante para percibir un estímulo determinado.
⋅	En condiciones patológicas se afecta muy precozmente a causa de:
(catarata incipiente)
pigmentaria, avitaminosis A)
Alteración en los medios transparentes
De	la función retiniana (retinosis
Del nervio óptico (glaucoma), etc.
EXAMEN DEL SEGMENTO OCULAR POSTERIOR
⋅ Se requiere de un oftalmoscopio
⋅ Dos tipos:
⋅ Indirecto: se interpone una lente entre el foco emisor de la luz y el ojo observado = imagen real, invertida y pequeña
⋅ Directo: no necesita lente intermedia = imagen recta, virtual y grande de la retina explorada.
OFTALMOSCOPIO DIRECTO
⋅	Consta de dos porciones:
⋅ Sistema de iluminación: foco situado dentro de un mango.
⋅ Sistema de observación: orificio en la parte superior del prisma ante la cual se superponen lentes.
EXAMEN FONDO DE OJO
⋅Con el oftalmoscopio estudiaremos:
⋅	Medios transparentes
⋅	Fondo de ojo
*Es necesario colocar al paciente en una habitación en penumbra para obtener una mejor dilatación pupilar.
EXAMEN DE LOS MEDIOS TRANSPARENTES
⋅	Córnea, cristalino y vítreo, para descubrir opacidades y estudiar sus caracteres.
⋅	Las opacidades sufren cierto desplazamiento según su ubicación (fijas o móviles).
EXAMEN DEL FONDO OJO
⋅	Determinar la profundidad aparente de la cámara, luego dilatar la pupila.
⋅	Midriáticos fugaces: fenilefrina al 10% o amida del ácido trópico (esperar 20-30 min.).
EXAMEN DEL FONDO OJO
⋅	20-30 min. después de instilar el midriático.
⋅	El oftalmoscopio se toma con la mano derecha, con el índice
sobre el disco de cambio de las lentes.
⋅	Ojo derecho del médico, observa ojo derecho del paciente.
EXAMEN DEL FONDO OJO
⋅ Se pide al enfermo que mire por encima del hombro del médico (se verá la papila óptica).
EXAMEN DEL FONDO OJO
⋅	PAPILA ÓPTICA: disco de color rosado, más claro hacia el lado temporal, no tiene vasos.
⋅	Se estudiará el color, tamaño (más grande en miopes; más pequeña en hipermétropes), bordes, excavación fisiológica, tejido entre la excavación y el borde de la papila y nivel de la pupila con respecto al plano retiniano.
EXAMEN DEL FONDO OJO
ÁREA MACULAR:
⋅ Situada por fuera del nervio óptico, pedir al paciente que “vea directamente hacia la luz”.
⋅ Carece de vasos, más pigmentada que el resto del fondo “mancha amarilla oscura, la fóvea en el
con un punto brillante luminoso”.
EXAMEN DEL FONDO OJO
VASOS RETINIANOS:
⋅ Ramas de la arteria y vena centrales de la retina.
⋅ Se dirigen desde la parte nasal de la papila y sobre el plano retiniano hacia la periferia retiniana.
EXAMEN DEL FONDO OJO
⋅ Se subdividen en:
⋅	Rama superior
⋅	Rama inferior
⋅	Rama interna
⋅	Rama externa
*(nasales y temporales superior e inferior,
respectiva
⋅ Arteriolas color rojo vivo, reflejo luminoso brillante
⋅ Venas color rojo oscuro, reflejo menos brillante
PRESIÓN INTRAOCULAR
Consiste en la medida indirecta de la presión intraocular. Esta es la presión ejercida por los líquidos contenidos en el interior del globo ocular (humor vítreo y humor acuoso) sobre las estructuras firmes del mismo.
Se suele medir utilizando un tonómetro de aplanamiento. Resulta importantes su valoración en algunos pacientes,siendo recomendable realizar una tonometría anual a cada persona a partir de los 40 años para detectar precozmente el glaucoma
EXAMEN DE LA PRESIÓN INTRAOCULAR
El oftalmólogo instila una gota anestésica en cada ojo y utiliza colorante de fluoresceina durante el estudio;
el paciente permanece sentado sin moverse en una habitación semioscura apoyado sobre la lámpara de hendidura, deberá evitar pestañear.
EXAMEN DE LA PRESIÓN INTRAOCULAR
MOTILIDAD OCULAR
Motilidad ocular intrínseca;
Esta genera de manera rápida información acerca del estado general del aparato visual, detectando anisocarias, defecto pupilar aferente relativo,
El defecto pupilar aferente relativo, se explora iluminando las pupilas en forma alterna, en la pupila sana se induce miosis bilateral, en el lado lesionado, las pupilas no responden e incluso se experimenta una dilatación paradójica
MOTILIDAD OCULAR
MOTILIDAD OCULAR
Motilidad ocular extrínseca;
Valora la función de los músculos extraoculares y de los nervios oculomotores. Es preciso determinar la alineación de los ojos y si existe limitación en la acción de alguno de estos
MOTILIDAD OCULAR
La correcta alineación se evalúa con el cover uncover test, la cual consiste en tapar de forma alterna un ojo y luego el otro mientras el paciente mira un punto fijo
GRACIAS