Cefaleias: Tipos, Sintomas e Abordagem

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CEFALEAS
Definición: el término se refiere a todos aquellos dolores que se localizan en la cabeza, localizada en la bóveda craneal, parte alta del cuello o nuca y mitad superior de la cara (frente). El dolor percibido en la mitad inferior de la cara se denomina Facialgia o dolor facial. 
Constituye un síntoma muy frecuente en los motivos de consulta en atención médica primaria, aunque solo el 2% reviste gravedad. 
Puede presentarse de manera aislada o como parte de un síndrome complejo (migraña). A su vez, puede ser síntoma de una enfermedad leve o manifestación de una patología grave.
Cefalalgia: término empleado más en algún síndrome en el que la cefalea es violenta o paroxística (aparece de repente). 
No confundir con Neuralgia: sensación dolorosa percibida en el territorio de distribución de un nervio sensitivo, frecuentemente con característica paroxística o lancinante. En la zona craneofacial las neuralgias pueden presentarse en el territorio de cualquiera de los nervios sensitivos (p. ej., trigémino, glosofaríngeo, occipital). 
Según su origen se clasifican en idiopáticas y sintomáticas. 
 
Clasificación: Según el Comité de Clasificación de la Cefalea de la International Headache Society (INS) y su III Edición de la Clasificación Internacional de las Cefaleas.
En las cefaleas secundarias el dolor de cabeza es un síntoma de una alteración cerebral subyacente, como un tumor, una alteración vascular, una infección etc. En las cefaleas primarias no hay causa cerebral subyacente y el dolor es el problema mismo. 
Cefaleas primarias:
· Migraña.
· Cefalea tensional.
· Cefalea en racimos o de Clúster
· Cefaleas trigémino-autonómicas.
· Otras cefaleas primarias.
Cefaleas secundarias:
· Cefalea atribuida a traumatismo craneal y/o cervical.
· Cefalea atribuida a trastorno vascular craneal y/o cervical.
· Cefalea atribuida a trastorno intracraneal no vascular.
· Cefalea atribuida a administración o supresión de una sustancia.
· Cefalea atribuida a infección.
· Cefalea atribuida a trastorno de la homeostasis.
· Cefalea o dolor facial atribuida a trastornos del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos paranasales, dientes, boca o de otras estructuras faciales o cervicales.
· Cefalea atribuida a trastorno psiquiátrico.
Neuropatías craneales dolorosas, otros dolores faciales y otras cefaleas:
· Neuropatías craneales dolorosas y otros dolores faciales.
Otras cefaleas.
· Deberemos tener en cuenta que un mismo paciente puede tener varios tipos de cefalea a la vez o cambiar el patrón a lo largo del tiempo.
Clasificación según tiempo de evolución:
· Agudas: menos de 15 días.
· Intermedias: entre 15-30 días.
· Crónicas: mayor a 30 días.
 
ABORDAJE: 
· Cefalea-enfermedad → cefaleas primarias → clasificación descriptiva (criterios diagnósticos).
· Cefalea-síntoma → cefaleas secundarias → clasificación etiológica (diagnóstico de base).
Semiología: 
Anamnesis:
· Edad de inicio (en los casos recurrentes-crónicos).
· Historia personal y familiar.
· Modo de presentación (agudo-explosivo, subagudo, crónico).
· Cualidad del dolor (pulsátil, sordo, opresivo, lancinante).
· Intensidad del dolor (leve, moderado, incapacitante).
· Localización (periocular, hemicraneal, occipucio).
· Duración y frecuencia de los episodios (minutos, horas, días).
· Factores precipitantes o agravantes (estrés, hormonales).
· Síntomas asociados (náuseas, foto-fonofobia, crisis, fiebre).
· Experiencias terapéuticas previas (positivas, negativas). 
· Automedicación (fármacos y dosis).
· Estudios diagnósticos previos (neuroimagen).
· Situación anímica del paciente.
· Motivo por el que consulta en ese momento concreto.
 
Ex. Físico (Exploración neurológica básica)
En la exploración debe incluirse: Tensión arterial, Frecuencia cardiaca, Temperatura, así como una exploración general y neurológica completa. 
· Nivel de conciencia (alerta, obnubilado, comatoso).
· Funciones intelectivas (preservadas, alteradas).
· Lenguaje (emisión, comprensión, repetición).
· Campimetría (por confrontación o por amenaza).
· Motilidad ocular (extrínseca o intrínseca).
· Fondo de ojo (para descartar papiledema, atrofia óptica, hemorragia retiniana).
· Pares craneales (facial, trigémino).
· Puntos dolorosos faciales o craneales 
· Fuerza y sensibilidad
· Signos de irritación meníngea (rigidez nucal, sí la cefalea es de instauración brusca o presenta fiebre).
· Reflejos osteotendinosos y reflejo de Babinski 
· Palpación de las arterias temporales (> de 50 año)
Criterios de alarma: permiten orientar de forma razonable la probabilidad de que estamos ante una cefalea 2ria o grave y ayuda a descartar si hay una patología subyacente!!
· Cefalea de comienzo agudo, inusual.
· Empeoramiento reciente de una cefalea crónica.
· Cefalea que aumenta en frecuencia e intensidad.
· Alteraciones psíquicas.
· Precipitación con el esfuerzo, tos o cambio postural.
· Cefalea en edades extremas o > 50 años 
· Cefalea predominantemente nocturna o sé que agravan con la actividad física. 
· Cefalea en oncológicos o inmunodeprimidos.
· Rigidez de nuca → meningismo.
· Edema de papila → masa intracraneal, hipertensión endocraneana benigna (pseudotumor de cerebro), encefalitis, meningitis.
· Signos neurológicos focales → masa intracraneal, malformación arteriovenosa, enfermedad del colágeno.
· Fiebre
Ex. Complementarios: debemos solicitarlos cuando sospechamos de cefalea 2ria para buscar su etiología 
· Laboratorio → Velocidad de eritrosedimentación (descartar infección, anemia)
· Radiografía de los senos paranasales → sospecha de sinusitis 
· Neuro-imágenes → cuando se presentan signos de alarma → TAC, RMN, angiografía, angio-TAC, angio-RMN.
TAC craneal→ (siempre que exista focalidad neurológica o edema de papila bilateral).
· Punción lumbar → ante sospecha de lesión estructural o clínica de hipertensión endocraneal, hemorragia subaracnoidea, cuadro infeccioso con síndrome meníngeo, realizando previo examen de fondo de ojo, coagulograma y TAC. 
· No realizar electroencefalograma.
 
¿Cuándo realizar TAC?
· Cambio reciente del patrón, frecuencia o intensidad de la cefalea.
· Empeoramiento de la cefalea, a pesar del tratamiento adecuado.
· Signos neurológicos focales.
· Aparición de la cefalea con un esfuerzo físico excesivo, la tos o la actividad sexual.
· Soplo orbitario.
· Aparición de cefalea nueva luego de los 40 años.
¿Cuándo pedir RMN?
· Hidrocefalia en la TAC, para delimitar el lugar de la obstrucción.
· Sospecha de lesiones de difícil visualización mediante TAC (fosa posterior, silla turca, seno cavernoso).
· Cefalea tusígena o desencadenada por otras maniobras de Valsalva, a fin de descartar malformación de Arnold-Chiari u otro tipo de lesiones estructurales.
· Sospecha de trombosis venosa intracraneal.
· Sospecha de cefalea secundaria a hipopresión licuoral (en este caso debe administrarse gadolinio).
· Sospecha de infarto migrañoso no objetivado mediante TAC.
¿DONDE DUELE? La fisiopatología depende de las causas y estas son muy diversas. 
CEFALEAS PRIMARIAS
· Cefalea tensional 
· Migrañas (sin aura, con aura y hemipléjica familiar)
· Cefalea en racimos o de Clúster  
1. CEFALEA TENSIONAL 
Cefalea tipo tensión episódica infrecuente 
· Con hipersensibilidad pericraneal
· Sin hipersensibilidad pericraneal 
1. Cefalea tipo tensión episódica frecuente 
· Con hipersensibilidad pericraneal
· Sin hipersensibilidad pericraneal 
1. Cefalea tipo tensión crónica 
· Con hipersensibilidad pericraneal
· Sin hipersensibilidad pericraneal 
 ¿Cuándo prevenir?
· Cefaleas tipo tensión crónicas y episódicas frecuentes 
· Cefaleas de intensidad moderada- grave
· Cefaleas incapacitantes para la vida diaria 
Tratamiento preventivo
ANTIDEPRESIVO TRICICLICO → Amitriptilina
· Periodo de 6 meses: dosis bajas nocturnas 10-25 mg debido a su efecto sedante, su incremento debe ser lento hasta alcanzar dosis diaria de 35-75mg. 
· El efecto comienza a las 2 semanas y es máximo al mes 
· Contraindicado: glaucoma, HBP (hiperplasia prostática benigna), estreñimiento, enfermedad hepática
CEFALEATENSIONAL → Es la más frecuente
	Edad de comienzo
	 20-50 años /Predomina en mujeres. 
	Factores que lo predisponen 
(Patogenia multifactorial)
	• Migraña • Factores genéticos • Factores psicológicos (ansiedad y depresión) 
• Alteración del sueño • Disfunción temporomandibular • Bruxismo • Mala alineación de las vértebras cervicales superiores • Postura adelantada de la cabeza • Atrofia muscular • Alteración del reclutamiento del patrón muscular
	Fisiopatología 
	Mecanismos periféricos→ aumento de la sensibilidad de los músculos pericraneales 
Mecanismos centrales → disminución del umbral del dolor
	Localización 
	Bilateral en bincha 
	Duración 
	30 min a más de 7 días
	Frecuencia 
	Variable 
	Severidad 
	Leve a moderada 
	Clínica 
	Dolor opresivo o tirante, sostenido y continuo, bilateral en bincha (bifrontal y occipital), no se agrava con el ejercicio. 
Ex. Físico → normal 
No es necesario la realización de estudios complementarios 
	Síntomas asociados 
	Ninguno. Se asocia a contractura cervical 
Puede enmascarar un cuadro de depresión o ansiedad
No es un dolor incapacitante 
	Tratamiento 
	Medidas no farmacológicas→ evitar desencadenantes y corregir hábitos. 
Medidas farmacológicas → AINES, miorrelajantes 
Profilaxis en algunos casos → Amitriptilina (antidepresivo tricíclico) 
 
 
CEFALEA EN RACIMOS (HONTON- CLÚSTER) →Incidencia 1%	
	Edad de comienzo
	 15-40 años /Predomina en hombres.
	Factores que lo predisponen 
	 
Se asocia al alcohol y el tabaco 
	Localización 
	Periorbitaria unilateral 
	Duración 
	15 a 180 min 
	Frecuencia 
	1 a 8 ataques al día y se dan en ciclos que oscilan entre 3 semanas a 3 meses aprox. 
	Severidad 
	Muy intensa 
	Clínica 
5 episodios que cumplan los siguientes criterios
	Dolor unilateral orbitario, sub-orbitario o temporal, de intensidad severa o muy severa de corta duración (entre 15 a 180 min) asociada a síntomas. 
No es necesario la realización de estudios complementarios 
	Síntomas autonómicos asociados
No atribuible a otro fenómeno 
	Epifora, congestión y rinorrea ipsilateral, inyección conjuntival ipsilateral, edema palpebral ipsilateral, miositis y/o ptosis ipsilateral, sudoración facial, sensación de obstrucción nasal, sensación de agitación o nerviosismo. 
	Tratamiento 
	Medidas farmacológicas → Oxígeno al 100% → 6-8 litros cada 5-10 minutos. Ergotamina. Sumatriptán 6 mg (puede repetirse una vez dentro de 24 horas). Lidocaína intranasal.
Profilaxis (preventivo) → Verapamilo y Prednisona 
MIGRAÑA → Prevalencia en hombres 6% y en mujeres 18%
	Edad de comienzo
	 10-40 años /Predomina en jóvenes 
	Clasificación 
	· Migraña común sin aura (es la más frecuente)
· Migraña clásica con aura (asociada a signos o síntomas neurológicos focales)
· Migraña complicada: cuando la migraña deja una secuela neurológica como la hemipléjica familiar o defecto residual del campo visual. 
· Migraña basilar 
· Otros 
	Fisiopatología 
	Se desconoce mecanismo fisiopatológico exacto del porque sucede, pero existen diversas teorías:
Teoría Neurovascular→ sostiene que una serie compleja de eventos neurales y vasculares inician la migraña. De acuerdo a esta teoría la migraña es primariamente un evento neurogénico con cambios secundarios en la perfusión cerebral. 
Teoría vascular →la isquemia inducida por vasoconstricción cerebral es causa del aura de la migraña y la vasodilatación subsecuente de la activación perivascular de nervios nociceptivos que culminan en cefalea. Se basaba en 3 observaciones:
· Los vasos extracraneales se distienden y vuelven pulsátiles durante un ataque. 
· La estimulación de los vasos intracraneales en una persona despierta induce cefalea.
· Vasoconstrictores mejoran el dolor de cabeza mientras que los vasodilatadores provocan el ataque.
	Localización 
	Hemicraneal 
	Duración 
	4h a 3 días 
	Frecuencia 
	Variable / comienza temprano por las mañanas 
	Severidad 
	Moderada a severa 
	Clínica 
	Dolor pulsátil hemicraneal, intenso asociado a síntomas que interfieren en la vida diaria (invalidante). Puede estar precedida por aura (las más frecuentes son las visuales). 
Ex. Físico → normal 
No es necesario la realización de estudios complementarios 
	Síntomas asociados 
	Fotofobia, sonofobia, osmofobia, aura, náuseas, vómitos, anorexia. 
	Complicaciones 
	· Estado migrañoso.
· Infarto migrañoso.
· Aura persistente sin infarto.
· Migraña crónica.
	Tratamiento 
	Manejo supresivo → Fármacos inespecíficos: AINES (aspirina, ibuprofeno, naproxeno, diclofenac, ketorolac, paracetamol).
Antagonistas dopaminérgicos: Metoclopramida, clorpromazina, haloperidol.
Corticoides: Hidrocortisona, dexametasona.
Fármacos específicos → Ergotamina 2-3 mg, triptanos. 
 
Profilaxis→ cuando el dolor es crónico o invalidante (amitriptilina, flunarizina, propanolol, acido valproico). 
	MIGRAÑA COMÚN → SIN AURA 
	Es el tipo más común de migraña, representando el 80% de las mismas:
→ 70% es unilateral y el 30% bilateral 
Criterios:
0. Al menos cinco ataques con criterios B – D.
0. Ataques de duración entre 4-72 horas (no tratada o tratada sin éxito).
0. Las cefaleas tienen al menos 2 de las siguientes características:
3. Unilateral.
3. Pulsante.
3. Intensidad moderada a severa.
3. Empeoramiento con el ejercicio o que lleve a evitar el mismo.
0. Durante la cefalea al menos uno de los siguientes:
4. Náuseas y/o vómitos.
4. Fotofobia y/o fonofobia.
4. El paciente necesita estar recostado en un ambiente oscuro.
0. No puede ser atribuido a otros fenómenos
	MIGRAÑA CLASICA → CON AURA 
	Al menos 2 crisis que cumplan con los siguientes criterios: 
a. Al menos dos crisis que cumplen los criterios B y C
b. Uno o más de los síntomas de aura siguientes totalmente reversibles
· Visuales.
· Sensitivos.
· De habla o del lenguaje.
· Motores.
· Tronco encefálico.
· Retinianos.
c. Al menos dos de las siguientes cuatro características:
1. Progresión gradual de al menos uno de los síntomas de aura durante un período ≥5 min y/o dos o más síntomas se presentan consecutivamente
2. Cada síntoma de aura tiene una duración de entre 5 y 60 minutos.
3. Al menos uno de los síntomas de aura es unilateral.
4. El aura acompaña la migraña o aparece antes. 
d. No puede ser atribuido a otro fenómeno y se ha descartado un accidente isquémico transitorio.
Síntomas del aura: 
· Visualizar destellos de luz o puntos de ceguera temporal
· Imágenes en mosaico o líneas en zig zag 
· Visión borrosa 
· Alteración en la marcha 
· Temblor
· Lagrimeo en parpados
· Mareo, somnolencia 
· Dificultad para hablar 
· Cosquilleo u hormigueo en la palma de las manos, cara, labios
· Duración habitual: 5 a 15 minutos.
	MIGRAÑA HEMIPLEJICA FAMILIAR → Es una subclasificación de la migraña, el aura se manifiesta con episodios de paresia y el paciente posee un familiar de 1er o 2do grado con la misma patología. 
	Al menos dos crisis que cumplen los criterios A y B: 
0. Aura que presente las siguientes dos características:
1. Debilidad motora completamente reversible.
2. Síntomas visuales, sensitivos y/o del lenguaje completamente reversibles.
0. Al menos dos de las siguientes cuatro características:
1. Progresión gradual de al menos uno de los síntomas de aura durante un período ≥5 minutos, o dos o más síntomas se presentan consecutivamente.
2. Cada síntoma de aura no motor se prolonga durante 5 a 60 minutos, y los síntomas motores duran menos de 72 horas.
3. Al menos uno de los síntomas de aura es unilateral.
4. El aura se acompaña, o se sigue antes de 60 minutos, de cefalea.
0. Sin mejor explicación por otro diagnóstico y se han descartado previamente un ictus y un accidente isquémico transitorio
0. Síntomas motores o sensitivos unilaterales. Duran días o semanas.
 
MANEJO DE LA MIGRAÑA
· Manejo supresivo.
· Manejo profiláctico.
· Elección inicial del tratamiento:
· Modelo escalonado.
· Modelo estratificado
 
ESCALA DE EVALUACIÓN 
	Cuestionario Migraine Disability Assessment Scale (MIDAS)
	 
	Contestar acerca de todas las cefaleas que haya tenido en los últimos 3 meses.
	 
	¿Cuántosdías en los últimos 3 meses faltó al trabajo o escuela a causa de la cefalea?
	__Días
	¿Cuántos días en los últimos 3 meses se redujo su productividad a la mitad en la escuela o el trabajo debido a la cefalea? (No incluye días contemplados en punto anterior).
	__Días
	¿Cuántos días en los últimos 3 meses no realizo sus labores en el hogar debido a la cefalea?
	__Días
	¿Cuántos días en los últimos 3 meses su productividad en los labores de casa se redujeron a la mitad a causa de la cefalea? (No incluye días contemplados en el punto anterior).
	__Días
	¿Cuántos días de los últimos 3 meses perdió actividades familiares, sociales o de recreo debido a la cefalea?
	__Días
	¿Cuántos días de los últimos 3 meses tuvo cefalea? (si la cefalea duró más de un día, contar cada día).
	__Días
	En una escala del 0-10 ¿Qué tan intensas fueron las cefaleas?
	__Días
	VALOR
	GRADO MIDAS
	DEFINICIÓN
	0-5
	I
	Discapacidad mínima.
	6-10
	II
	Discapacidad leve.
	11-20
	III
	Discapacidad moderada.
	Mayor a 20
	IV
	Discapacidad severa.
 
Cuestionario validado para el rastreo de la migraña en la atención primaria
P = Pulsátil
O = horas de duración (4-72h)
U = Unilateral
N = Nausea o vómitos
D = Discapacitante (dolor que interrumpe la actividad diaria)
Respuestas afirmativas: el número de respuestas afirmativas se relaciona con la probabilidad de diagnóstico de migraña
5: Migraña Probable
3-4 Migraña Posible
1-2 Migraña Improbable
Tratamiento General
Se debe buscar una cierta regularidad en los hábitos: sueño, horarios de comida, etc.
Durante la crisis: reducción de la actividad y reposo a oscuras
Identificar factores desencadenantes, para poder evitarlos. 
Terapia de relajación: extendería el periodo asintomático. 
Ejercicio físico. Evitar situaciones de stress.
 
Tratamiento Sintomático (SUPRESIVO): INDIVIDUALIZADO
1.AINES: TRATAMIENTO NO ESPECÍFICO
Solos o acompañados de metroclopramida. Solo son eficaces al principio de la crisis. Inducen poca cefalea de rebote, sin embargo, los analgésicos combinados con cafeína/codeína son los principales involucrados en la cefalea crónica diaria con abuso de analgésicos, por ello es importante evitarlos.
AAS (1000 mg o formulación efervescente), junto con metoclopramida por vía oral (10 mg) si hay náuseas, se recomienda para el tratamiento agudo de los episodios migrañosos de cualquier grado (recomendación sólida, calidad de evidencia alta).
El ibuprofeno (400 a 825 mg) se recomienda para el tratamiento agudo de los episodios migrañosos de cualquier gravedad (recomendación sólida, calidad de evidencia alta).
El diclofenac potásico en dosis de 50 mg, se recomienda para la terapia aguda de los episodios migrañosos de cualquier gravedad (recomendación sólida, calidad de evidencia alta).
El paracetamol, en dosis de 1.000 mg, solo o en combinación con 10 mg de metoclopramida por vía oral, se recomienda para el tratamiento agudo de los episodios migrañosos leves a moderados (recomendación sólida, calidad de evidencia alta).
Intensidad severa
 
2.TRIPTANOS: TRATAMIENTO ESPECÍFICO
Son agonistas selectivos serotoninérgico, producen vasoconstricción craneal e inhibición neural periférica y central.
Debe ser administrado en el aura, no impide el progreso de la migraña. Son eficaces también en administración tardía.
Producen poca inducción de cefalea de rebote. Son eficaces para disminuir las náuseas y vómitos.
No emplear conjuntamente, dentro de las 24 horas, con ergóticos porque potencian sus efectos secundarios cardiovasculares.
Efectos adversos:
· Dolor precordial.
· Parestesias.
· Rubefacción.
· Náuseas.
Contraindicaciones:
· Cardiopatía isquémica.
· HTA no controlada.
· Antecedentes de ACV.
· Arteriopatía periférica.
· Migraña hemipléjica familiar
 
ERGOTAMINA:
Agonista parcial o antagonista a nivel de los receptores adrenérgicos alfa, serotonérgicos y dopaminérgicos, y produce vasoconstricción cerebral y periférica.
La ergotamina no debe utilizarse de rutina para el tratamiento agudo de los episodios migrañosos debido a su menor eficacia en comparación con los triptanos y a la posibilidad de más efectos adversos (recomendación sólida, calidad de evidencia moderada).
Presenta elevado riesgo de desarrollar tolerancia, dependencia, cefalea crónica diaria y cefalea de rebote.
Dosis usual: 2 mg. Dosis máxima: 6mg/24 horas o 10mg/semana.
Efectos adversos → náuseas y vómitos, vértigo, diarrea, ángor, vasoconstricción periférica, cefalea de rebote.
· Cefalea por rebote: Para evitarla es importante mantener un intervalo de por lo menos 4 días libre de tratamiento.
 
MANEJO PROFILACTICO: 
Indicaciones:
· Dos o más crisis mensuales de 3 o más días de duración.
· Necesidad de terapia abortiva más de 2 veces por semana.
· Contraindicaciones para el uso de terapia abortiva de la crisis o ineficacia de esta.
· Efectos adversos de la terapia abortiva.
· Migraña hemipléjica, infarto migrañoso, aura prolongada.
· Preferencia del paciente. 
 
	Betabloqueantes
	Propanolol
	50-200 mg/día VO
	 
	Atenolol
	 50-200 mg/día VO
	Anticonvulsivantes
	Ácido valproico
	250-750 mg/12hs VO
	 
	Difenilhidantoína
	200-400 mg/día VO
	Antidepresivos tricíclicos
	Amitriptilina
	50-75 mg/día VO
	 
	Imipramina
	50-75 mg/día VO
	IRSS
	Fluoxetina
	10-40 mg/día VO
	 
	Paroxetina
	10-60 mg/día VO
	Bloqueantes cálcicos
	Verapamilo
	250-500 mg/8-12hs VO
Consideraciones terapéuticas: 
· Considerar comorbilidades.
· Elección de un fármaco seguro, eficaz y de costo accesible.
· Considerar interacciones medicamentosas.
· Descartar el embarazo y asegurar contracepción eficaz.
· Iniciar tratamiento en dosis bajas.
· Tener en cuenta latencia 4-12 semanas.
· Informar que el objetivo no siempre es eliminar crisis, sino disminuir la severidad y frecuencia.
· Luego de 3-6 meses, habiéndose logrado los objetivos terapéuticos, disminuir progresivamente las dosis.
MIGRAÑA CRÓNICA:
A. Cefalea (tipo tensional o migrañoso) durante un período de 15 o más días al mes durante más de 3 meses que cumple los criterios B y C.
B. Aparece en un paciente que ha sufrido al menos cinco crisis que cumplen los criterios B-D para la Migraña sin aura y/o los criterios B y C de la Migraña con aura.
C. Durante un período de 8 o más días al mes por espacio de más de 3 meses cumple cualquiera de los siguientes:
- Criterios C y D para la Migraña sin aura.
- Criterios B y C para la Migraña con aura.
- En el momento de la aparición el paciente cree que es migraña, y se alivia con un triptán o derivados ergóticos.
- Sin mejor explicación por otro diagnóstico. 
 
ESTATUS MIGRAÑOSO: Se define como status migrañoso aquella situación en la que la migraña persiste durante más de cuatro días, asociada a una gran incapacidad física del paciente, y que no responde a un tratamiento correcto o al que venía siguiendo previamente. Se suele acompañar de náuseas y vómitos intensos que pueden producir deshidratación. Antes de iniciar tratamiento se deberán excluir enfermedades orgánicas mediante hemograma, ionograma, VSG, TAC y si la historia clínica lo demanda, realización de PL (contraindicación absoluta - hipertensión intracraneal).
 
CEFALEA POR ABUSO DE ANALGÉSICOS: Se deberán suprimir el analgésico implicado y dar amitriptilina a dosis de 75 mg / día junto con naproxeno sódico o ibuprofeno, añadiendo un ansiolítico como diacepam.
OTRAS CEFALEAS 1RIAS DE BREVE DURACIÓN: 
Con síntomas autonómicos:
· Hemicránea paroxística crónica.
· Hemicránea paroxística episódica.
· Síndrome neuralgiforme de corta duración con inyección conjuntival y lagrimeo.
Sin síntomas autonómicos:
· Neuralgia del trigémino.
· Inducida por tos.
· Inducida por el ejercicio.
· Cefalea asociada a actividad sexual.
· Cefalea inducida durante el sueño.
 
NEURALGIA DEL TRIGEMINO 
	Edad de comienzo
	 50-70 años
	Localización 
	Afecta a 1 o más ramas del nervio trigémino (es más frecuente en la 2da o 3er rama)
	Duración 
	Segundos a minutos y en salvas
	Frecuencia 
	Paroxístico 
	Severidad 
	Muy intensa 
	Clínica 
	Ataque de dolor paroxístico, como una descarga eléctrica,recurrente de característica quemante o lacerante. Generalmente los eventos se desencadenan por zonas gatillo. 
Estudio complementario → RMN con gadolinio. 
Se debe descartar lesiones de fosa posterior y del Angulo pontocerebeloso. 
	Síntomas asociados
	Puntos faciales desencadenantes, espasmos de los músculos faciales ipsilaterales
	Tratamiento 
	Farmacológico → Carbamazepina o gabapetin en dosis ascendentes (fármacos antiepilépticos)
Quirúrgico 
 
Recordar:
Los casos de cefalea que requieren estudios complementarios son → 1era cefalea después de los 40 años, cefalea asociada a disfunción cognitiva o déficit focal, cambios importantes en el cambio del dolor, cefalea de instalación súbita, cefaleas con vómitos, edema de papila, fiebre o rigidez de nuca. 
 
CEFALEAS SECUNDARIAS 
El dolor de cabeza es un síntoma de una alteración cerebral conocida. 
Toda cefalea que comienza después de los 55 años se deberá considerar cefalea secundaria hasta que se demuestre lo contrario.
La forma de actuación dependerá de los datos que nos aporte la anamnesis y de los síntomas y signos que hallemos en la exploración. Así, ante una exploración neurológica normal administraremos analgesia y mantendremos al paciente en observación y en caso de disminuir el nivel de conciencia o persistir el dolor, realizaríamos una TAC craneal. 
Ejemplos:
La presencia de una cefalea súbita, explosiva holocraneal, generalmente relacionada con el esfuerzo físico o con maniobras de Valsalva, acompañada de un síndrome meníngeo con fotofobia, náuseas, vómitos y disminución del nivel de conciencia, nos hace sospechar una hemorragia subaracnoidea (HSA). 
Las causas más frecuentes son la rotura de un aneurisma sacular intracraneal o un traumatismo cráneo-encefálico grave.
El diagnóstico de debe confirmar inicialmente mediante TAC, si el resultado es negativo, debe realizarse una punción lumbar para detectar formas leves de HSA. La arteriografía es la exploración de elección para localizar el aneurisma. 
El tratamiento requiere ingreso hospitalario en UCI.
En todo paciente mayor de 50-60 años que presenta una cefalea urente, focal o generalizada, de reciente comienzo, asociada o no a polimialgia reumática, con hipersensibilidad de la arteria temporal pudiendo estar engrosada, debemos sospechar una arteritis de la temporal. Se solicitará un hemograma que determinará la velocidad de sedimentación globular. 
La presencia de una VSG mayor de 100mm/h con o sin anemia normocítica apoyaría el diagnóstico.
Ante la sospecha debe iniciarse tratamiento esteroideo con prednisona 1 mg/kg de peso/ día durante 4-6 semanas disminuyendo gradualmente. La confirmación diagnóstica se obtiene mediante biopsia de la arteria temporal.
 
TIPOS DE CELAFEAS 2RIAS:
. Atribuida a traumatismo craneal y/o cervical.
. Atribuida a trastorno vascular craneal y/o cervical.
. Atribuida a trastorno intracraneal no vascular.
. Atribuida a administración y supresión de una sustancia.
. Cefalea atribuida a infección.
. Cefalea atribuida a trastorno de la homeostasis.
. Cefalea o dolor facial atribuida a trastornos del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos paranasales, dientes, boca o de otras estructuras faciales o cervicales.
. Cefalea atribuida a trastorno psiquiátrico.
 
SIGNOS Y SINTOMAS SUGESTIVOS DE LAS DISTINTAS CAUSAS DE CEFALEA 2RIA: 
· Congestión nasal crónica o infección respiratoria crónica → sinusitis.
· Trastornos visuales de menos de una hora de duración, unilaterales, en mayores de 50 años → glaucoma.
· Defectos en el campo visual → lesión de la vía óptica → adenoma hipofisario.
· Visión borrosa al inclinar la cabeza hacia adelante, cefalea que mejora al sentarse, diplopía, ataxia, cefalea crónica, diaria, progresiva, náuseas crónicas → HTE.
· Cefalea que alivia con el decúbito y se exacerba al sentarse → hipotensión endocraneana → pérdida de LCR.
· Náuseas, vómitos, cefalea que empeora con los cambios de posiciones, examen neurológico anormal, cambios en el patrón de cefalea → masa cerebral.
· Pérdida de visión súbita unilateral → neuritis óptica.
· Cefalea, fatiga, dolores generalizados, sudoración nocturna en mayores de 55 años → arteritis del temporal (VSG).
· Cefalea intermitente y HTA → femocromocitoma.
· Cefalea de aparición brusca, o cefalea persistente que alcanza una intensidad máxima en segundos o minutos → HSA.
· Primera o peor cefalea de la vida → hemorragia intracraneal y/o infección del SNC.
· Comienzo rápido de la cefalea con el ejercicio → disección de la carótida o hemorragia intracraneal.
· Cefalea que se irradia al cuello y entre los hombros → irritación meníngea por infección, HSA.
· Nueva cefalea en paciente oncológico → MTTS.
· Nueva cefalea en paciente VIH → infección oportunista, tumor.
· Cefalea durante el embarazo o puerperio → trombosis de una vena cortical o del seno venoso, disección carotídea, apoplejía pituitaria.
· Fiebre asociada a la cefalea→ Infección intracraneal, sistémica o localizada, días posteriores a una hemorragia subaracnoidea.
 
AROXIMACIÓN DIAGNOSTICA 
Agudas aisladas → HSA, ACV, disección arterial, trombosis de senos venosos, hemorragias en procesos expansivos intracraneales, HTA, apoplejía pituitaria, meningitis, sinusitis, migraña, cefalea tipo tensional episódica.
Agudas recidivantes → migraña, cefalea tensional, cefalea de esfuerzos/tos/sexual, MAV, aneurisma intacto.
Crónicas progresivas → procesos expansivos, arteritis de temporal, meningitis, hipertensión endocraneana idiopática.
Crónicas no progresivas → cefalea crónica diaria, cefalea asociada a exposición de sustancias o medicamentos, migraña crónica, cefalea tensional crónica.