ANTIMICROBIANOS-1 - Mary Ochoa (1)

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ANTIMICROBIANOS
Streptococcus pneumoniae, Moraxella y Haemophilus influenzae son los 3 patógenos principales de la vía respiratoria
CLASIFICACIÓN DE BACTERIAS:
Aerobios Gram (+)
Aerobios Gram (-)
Anaerobios por encima del diafragma (+ sensibles – predominio Gram (+)): peptostreptococcus, treponemas – formación de abscesos
Anaerobios por debajo del diafragma (+ resistentes – predominio Gram (-)): están los bacteroides – uso de metronidazol, carbapenems, beta lactámicos o inhibidores
GRAM POSITIVOS
Por lo general son cocos, muy pocos bacilos:
COCOS:
- Catalasa (+): Staphylococcus
Coagulasa (+): S. Aureus 
 tiene su anillo beta lactámico β-lactamasa (resistencia a penicilina)
 meticilina oxacilina (tóxico) dicloxa cloxa naxicilina
SA (comunidad) penicilina (β-lactamasa) SARP meticilina SAMS SAMR (hospital) vancomicina SAVR glicopéptidos - gaptomicina
El que primero generó una resistencia no fue el SA (1944), sino el E. coli (1940)
 Coagulasa (-): 
· Staphylococcus epidermidis
· Staphylococcus saprophyticus
Puede ser contaminación; excepto cuando salen dos cultivos; está estandarizado tomar dos hemocultivos en brazos diferentes para verificar si es contaminación (1) o si la bacteria está presente (2)
- Catalasa (-): Streptococcus
Depende si es alfa, beta o gama hemolítico.
α-hemolítico (parcial):
· S. pneumoniae (neumococo): + importante en vías respiratorias bajas; causa principal de neumonía (60%)
· S. viridans: infecciones hematógenas
β-hemolítico (completa):
· Grupo A - S. pyogenes (GAS): patógeno más importante del ser humano, producen:
· faringitis estreptocócica (faringoamigdalitis aguda)
· piodermia (impétigo / “caracha XD”)
· celulitis (infección profunda del TSC frecuente en ancianos, diabéticos y pacientes con estasis)
· 2 infecciones que pueden ser mortales:
Fascitis necrotizante: siempre empieza con el GAS y luego ya pasa a ser polimicrobiano (anaerobios y gram (-))
Síndrome de shock tóxico (+ serio): aunque es más frecuente por Staphylococcus; está asociado al uso de tampones en las mujeres y se infectan durante su menstruación
· 2 síndromes por inmunocomplejos:
Glomerulonefritis postestreptocócia: susceptible a cepas nefritogénicas; es un síndrome nefrítico clásico de tipo capilar, exudativo; produce una inflamación intensa del glomérulo, hipertensión, hematuria, falla renal; puede ser post infección de piel (+ severa) o post infección faríngea (+ frecuente; especialmente en los niños 6 a 12 años)
Fiebre reumática: cuando no había tratamiento hacia una endocarditis, fibrilación auricular y se esperaba la muerte; ahora hay digoxina
· Grupo B - S. agalactiae
γ-hemolíticos: En realidad no hacen hemólisis:
· Enterococos: E. faecalis y E. faecium (resistente a la vancomicina; por eso se usa linezolid): son los asesinos post quirúrgicos
BACILOS: raro
Generalmente son anaerobios: Clostridium, Corynebacterium, Listeria, Bacillus
GRAM NEGATIVOS 
La mayoría son infecciones intrahospitalarias; salvo la E. coli que es común en mujeres en edad fértil (infección urinaria no complicada)
BACILOS (Enterobacterias):
· Escherichia coli: 90% infecciones urinarias; primero en desarrollar beta-lactamasa de tipo AMPc
· Klebsiella: importante en pulmón y en vía urinaria pero secundariamente
Acynetobacter
Son los más fregados:
· Oxidasa (+): Pseudomonas (generalmente las infecciones ITH son producidas por estos)
· Oxidasa (-): Shigella, Salmonella, Proteus
COCOS: raro; pero no tanto
· Maltosa fermentador: Neisseria meningitidis (meningococo), NO es el productor más importante de meningitis pero sí el que origina brotes epidémicos (meningococemia: cuadro muy serio)
· Maltosa no fermentador: Neisseria gonorrhoeae (gonococo)
COCOBACILOS:
· Haemophilus influenzae: es el 2do más común de las bacterias típicas (porque en general el 2do es el atípico Mycoplasma pneumoniae); + frecuente en infecciones de pacientes fumadores, con EPOC
· Pasturella, Brucella: En quienes se usa rifampicina + doxiciclina
Pregunta de examen: si yo te digo que esto es neumococo, tu elección tiene que ser penicilina G
Pero no se usa mucho porque cuando se hace terapia empírica (escoger ATB basado en cuadro clínico y antecedentes) y no tiene sentido hacer cultivo (solo del 10 al 20% crece en cultivo); entonces si es infección urinaria hay que cubrir E. coli (es el 90%); si es neumonía de la comunidad con tos serumbrosa, con cuadro típico, con nidos decrépitos, con neumonía lobar es neumococo penicilina
Si hay resistencia a penicilina mayor al 30% (en el área), se debe empezar a usar vancomicina
ANTIBIOTICOTERAPIA
Los mecanismos de resistencia se basan en dos conceptos:
- CIM
- CBM
Nivel de acción
Bactericida
Bacteriostático
Todos los antibióticos lo primero que hacen es inhibir la replicación de las bacterias (90%) y esta va a ser eliminada dependiendo del sistema inmune (fagocitos, complemento y citoquinas; linfocitos, Igs).
 Cuando se logra inhibir el 90% de las cepas, ya no ejerce resistencia (conseguir CIM)
 Para no tener resistencia se debe tratar de tener el mayor tiempo posible por encima del CIM
* En pacientes inmunosuprimidos (pacientes con VIH, diabéticos, cirróticos, pacientes con enfermedad renal, con cáncer, con enfermedades autoinmunes, uso de corticoides) no se puede usar bacteriostáticos (CIM)
 
Los ATB se vuelven bactericidas cuando alcanzan la concentración bactericida mínima (CBM); la cual no se puede usar en todos los medicamentos (ya que en algunos es tóxico).
Entonces:
· BACTERIOSTÁTICO: Aquellos que in vivo no logran alcanzar su CBM (ej: macrólidos (eritromicina, claritromicina, azitromicina), tetraciclinas (doxiciclina, oxitetraciclina, tetraciclina, minociclina))
· BACTERICIDA: Aquellos que in vivo alcanzan su CBM - logran eliminar el 100% de las cepas (ej: beta lactámicos)
Las bacterias son procariotas por lo que no tienen membrana; ni aparato de Golgi; ni mitocondrias (pero tiene algo parecido que se llama mesosomas).
Las mitocondrias son importantes, ahí se producen radicales libres contra las bacterias; los radicales libres son transportados por la coenzima Q10 a la CTE (¿?) – En fin: coenzima Q10 inhibe los radicales libres
Pared celular: le da la forma y el aislamiento osmótico que requiere. Los ATB + importantes actúan sobre la pared celular beta-lactámicos (penicilinas, cefalosporinas, monobactams, vancomicina, bacitracina (medicamento de uso externo más frecuentemente utilizado – tanto para ojo como para piel; no se usa de forma interna porque es protóxico), cicloceruba (usado en TBC). SON BACTERICIDAS
DNA girasa: Actúan a este nivel las quinolonas, como el ácido nalidíxico (1º generación), nofloxacina y ciprofloxacina (2º generación), levofloxacina (3º generación), moxifloxacina (4º generación). BACTERICIDA
RNA polimerasa: Rifampicina (uno de los + importantes del núcleo tuberculoso); nunca se debe usar solo porque genera resistencia. Se usa asociado a los otros 3 fármacos o asociado siempre a isoniazida. BACTERICIDA
Estructura de las membranas citoplasmáticas: Polimixina (colestina – de elección en bacterias productoras de carbapeminazas, pero con uso concomitante de carbapenem y rifampicina o ciprofloxacina). BACTERICIDA
Metabolismo del ácido fólico (inhibición de la dihidro-folato sintetasa): Medicamentos BACTERIOSTÁTICOS; que sumados pueden ser bactericidas. 
Ej: trimetropin + sulfametoxazol (sinergia)
Inhibidores de la síntesis de proteínas:
· 50S (casi todos son BACTERIOSTÁTICOS como los macrólidos (eritromicina, claritromicina, azitromicina), cloranfenicol, clindamicina, lincomicina)
MENOS LAS ESTREPTOGRAMINAS, que son BACTERICIDAS pero por unión de 2 bacteriostáticos, como son quinupristin / dalfopristin) (PREGUNTA DE EXAMEN)
· 30S (casi todos son BACTERIOSTÁTICOS; excepto los AMINOGLUCÓSIDOS que son BACTERICIDAS):
En este grupo se encuentra la gran familia de las tetraciclinas (oxitetraciclina, doxiciclina, demeclociclina, minociclina, etc)
Aminoglucósidos: espectinomicina, estreptomicina, gentamicina, kanamicina, amikacina
ANTIBIOTICOTERAPIA
	BACTERICIDASBACTERIOSTATICOS
	BETALACTÁMICOS
	MACRÓLIDOS
	GLICOPÉPTIDOS
	CLINDAMICINA
	POLIMIXINAS
	CLORANFENICOL
	AMINOGLUCÓSIDOS
	TETRACILINAS
	QUINOLONAS
	SULFAS
Concentración-dependiente y tiempo-dependiente
· Concentración-dependiente: 
En una curva se tiene un pico (Cmax – concentración máxima).
Relación Cmax/CIM: mientras más alta sea, más efectivos van a ser los ATB concentración-dependientes
- En: aminoglucósidos (por eso se usan en dosis única diaria – además que disminuye los efectos adversos (ototoxicidad y nefrotoxicidad) y la resistencia a estos), fluoroquinolonas
· Tiempo-dependiente: Cuanto más tiempo esté por encima del CIM, mayor efectividad va a tener; como en infusión continua (4h, 6h, 24h); y hay menos resistencia
- En: beta-lactámicos (penicilinas, cefalosporinas,…)
SANFORD (biblia de la antibioticoterapia)
* Explicación amena del SANFORD; importancia en 5º año :v *
El cefepime, ceftazidime y meropenem han demostrado disminuir la mortalidad.
Concepto random:
- Sinergia (sumación) 2 ATB son sinérgicos cuando se suman 2 bactericidas (beta-lactámico (a nivel de pared celular) + aminoglucósido (a nivel del 30S)) o 2 bacteriostáticos (trimetropim / sulfametoxazol; quinupristin / dalfopristin).
Se usan para ampliación de espectro y prevención de resistencia.
Bacteriostático + bactericida:
- Antagonismo Penicilina G + tetraciclina (no debe usarse)
- Indiferencia
PATRONES DE RESISTENCIA
Capacidad del microbio para resistir a los efectos del antibiótico.
Puede ser: Adquirida o Intrínseca 
· Bloqueo del transporte: Hacia el interior del ATB; por ejemplo: la fosfomicina
· Fijación sobre el punto de entrada: el sitio donde ingresa / se fija el ATB, es modificado (ATB no es útil)
· Modificación de la enzima activadora: Como en el metronidazol, que necesita una reductasa bacteriana para poder activarse.
· Producción de enzimas o modificación enzimática bacteriana (+ importante y + complejo): producción de beta-lactamasas; también producen enzimas propias; mecanismos de tipo genético 
BETA LACTAMASAS
Pueden ser:
· simples o de espectro reducido (E. coli, S. Aureus - penicilinasas)
· complejas (AMPc – puede ejercer resistencia para varios antibióticos al mismo tiempo; especialmente las cefalosporinas, pero también penicilinas)
· BLEE (beta lactamasas de espectro extendido) – resistencia a casi todos los ATB y pueden generar resistencia incluso durante el tratamiento con cefalosporinas por ejemplo.
Ej: si hay E. coli BLEE y sale sensibilidad a cefepime; no se debe usar porque como sale BLEE se sabe que va a hacer resistencia durante el tratamiento a todas las cefalosporinas; por lo que se usa CARBAPENEMS.
- Actualmente existen enterobacterias productoras de BLEE: E. coli, Proteus, Klebsiella, Serratia
- Solo responden a carbapenems (imipenem, meropenem, ertapenem); tiene un espectro de PBP muy amplio; cubre gram (+) hasta SAMS; y en gram (-) cubre casi todo: enterobacterias clásicas y las fermentadoras; también los BLEE.
- Existe otro grupo de beta lactamasas que son las enterobacterias productoras de carbapeminazas (panresistentes): Pseudomonas y Acynetobacter (se usa colistina (que es una polimicina) + carbapenem + cipro o rifampicina)
· Bombas de eflujo o expulsión: en membrana externa (gram -); detecta y lo bota (supongo que al ATB xd); también llamado bomba de expulsión. 
En algunas bacterias como Acynetobacter; la pueden ejercer contra beta-lactámicos y contra tetraciclinas.
RUTA DE ELIMINACIÓN (excreción)
Ejemplos:
· La mayor parte de los beta-lactámicos son de eliminación RENAL; pero hay excepciones:
· Ceftriaxona: cefalosporina de 3ª generación; no antipseudomónica, más usada de todas; con eliminación FUNDAMENTALMENTE HEPÁTICA XD; también puede ser renal. Este medicamento tiene una gran lipofilia y gran penetración a todos los tejidos (incluyendo SNC).
· Nafcilina: Anti-estafilocócico, usado en EEUU es de eliminación HEPÁTICA; a diferencia de la oxacilina que se usa en el país, la cual es de eliminación RENAL
Según el sitio de excreción se debe de ajustar la dosis del paciente (ej: ATB con eliminación renal en paciente con falla renal – ajustar según depuración; se obtiene en base de las fórmulas MDRD y Cockroft Gault).
Por debajo de 60 de depuración se disminuye la dosis o incrementa el tiempo.
La mayoría de las penicilinas se ajustan (como son tiempo-dependientes, se ajusta el tiempo). En caso de las quinolonas que son concentración-dependientes, se ajusta la dosis. Mientras que los carbapenems son tiempo y concentración dependientes; por lo que se ajusta tanto el tiempo como la dosis (alternando – osea va bajando o el tiempo o la dosis dependiendo de la depuración del paciente).
Aquellos que no son de eliminación renal; son enterohepáticos; no hay forma de ajustarlo a la falla hepática (osea no hay un valor estándar); solo se puede tratar de bajar un poco la dosis. Los más importantes son la ceftriaxona, rifampicina y metronidazol.
Ojo: en caso de las tetraciclinas; algunas son de eliminación hepática y otras de eliminación renal. La doxicilina es mejor porque su eliminación es hepática y no hay interferencia de la falla renal.
SÍNTESIS DE PEPTIDOGLUCANO
Beta-lactámicos:
· Penicilinas: naturales, sintéticas, semisintéticas, de amplio espectro, monobactámicos, carbapenems, con inhibidores, etc.
· Cefalosporinas: 5 generaciones
Actúan fundamentalmente a nivel del ensamblaje y la peptidación (al hacer esto, forma mal o no forma el peptidoglucano; recordar que si es gram (+) es porque tiene mucho peptidoglucano).
Debido a esta inhibición de la peptidación; la bacteria se vuelve sensible a las fuerzas osmóticas.
Además, estos ATB inhiben la formación de peptidoglucanos mediante la unión del antibiótico a sus PBP (proteína transportadora de beta-lactámicos) y lleva ese PBP al interior para inhibir la peptidación (no entendí bien xd); además activan enzimas autolíticas (enzimas de autodestrucción). Es decir que los beta-lactámicos tienen doble función.
La diferencia está en que el PBP de unión es diferente (cantidad y tipo: esto da potencia y espectro).
- Potencia: capacidad de ser más destructivo (bactericida)
- Espectro: cubrir la mayor cantidad de familias de bacterias; ejemplo de espectro estrecho son las penicilinas anti estafilocócicas (oxacilina, dicloxacilina)
PENICILINAS (PNC)
GENERALIDADES:
· BACTERICIDAS
· Son naturales - semisintéticas
· Resistencia: B LACTAMASAS
CLASIFICACIÓN
· Penicilinas naturales
· Penicilinas resistentes a B-Lactamasas (anti estafilocócicas)
· Aminopenicilinas o semisintéticas (ampicilina, amoxicilina)
· Carboxipenicilinas (anti pseudomónicas)
· Ureidopenicilinas (anti pseudomónicas)
PNC SENSIBLES
Se siguen usando; en bacterias que son altamente sensibles
· COCOS GRAM +
· Estreptococo grupo ABCG
· COCO GRAM -
· Meningococo
· ANAEROBIOS por encima del diafragma (infecciones de piso de boca)
· ESPIROQUETAS; sífilis; gonorrea; endocarditis
Pregunta de examen: En neumococo clásico todavía se usa – penicilina G; en sífilis también
Presentación de las penicilinas:
· PNC V (ORAL): No tiene gran biodisponibilidad pero es suficiente para manejar GAS (faringitis)
· PNC G (SODICA, ACUOSA, PROCAINICA, BENZATINICA): Generalmente cada 4 h por IV o infusión continua, para cocos Gram (+), Streptococcus y NEUMOCOS 
· El tipo varía según el mecanismo de transporte, osea a qué está adherido. Una penicilina natural puede ser una sal de sodio o de potasio y puede ser PNC G sódica o PNC G potásico; ambas administradas por vía EV.
· Por vía IM por lo general se une a un transportador que lo libera de forma más rápida o más lenta. Por ejemplo, la benzatínica; cuando se une al benzatil se libera de 3 a 8 días (es decir que es la liberación es más lenta, es constante durante ese tiempo), la procaina (generalmente 12 horas), la clemizol (24 horas).
· La única oral es la penicilina V, pero su biodisponibilidad es muy baja; generalmente solo se usa para faringitis por GAS (estreptococos grupo A).
· En general los beta-lactámicos son casi todos parenterales, menoslos orales XD y estos en su mayoría tienen baja biodisponibilidad. Las excepciones son la amoxicilina (biodisponibilidad oral de 100%)
Recuerden la pregunta de examen (¿?): la vía oral es errática; porque si no se sabe usar puede haber muchas interferencias en su absorción. Las que no tienen absorción son las EV.
· La eliminación es por vía renal mayormente; sea por filtración o secreción tubular (esta última se puede inhibir por probenecid y hacer que el medicamento esté más tiempo en circulación; osea aumenta su tiempo de acción)
INDICACIONES:
· FARINGOAMIGDALITIS (por vía oral o de depósito); generalmente se usa Amoxicilina
ESTA ES LA MÁS IMPORTANTE con la PNC V (oral)
· Actinomicosis
· Profilaxis FR
· Sifilis - gonorrea
· Endocarditis
· La gran indicación de penicilinas G sódica hoy en día es sífilis terciaria y endocarditis.
· Mientras que la PNC G procainica y la benzatínica son de depósito se utilizan en infecciones de vías respiratorias altas (faringoamigdalitis).
· Penicilina 633 (España); curva diferente, más tiempo de acción; en faringoamigdalitis e incluso en celulitis).
EFECTOS ADVERSOS DE LAS PENICILINAS: Reacciones de hipersensibilidad, mediado por IgE, la nefritis intersticial, neutropenia, anemia hemolítica autoinmune, molestias gastrointestinales.
REACCIÓN DE JARISCH-HERXHEIMER: Es la reacción a la muerte de espiroquetas en forma rápida (tratamiento de sífilis) – Pregunta de examen
· Cuando se matan bacterias de forma rápida, producen liberación de mediadores de inflamación, citocinas; lo que ocasionan: Cefalea, mialgia, fiebre, taquicardia y taquipnea.
· Paciente se estabiliza en horas
· También es frecuente una reacción similar en el tratamiento de hongos (Ej. Pneumocystis jirovecii en pacientes con VIH produce edema pulmonar). En caso de Pneumocystis y Aspergillus en pacientes inmunosuprimidos se usan corticoides para evitar el efecto de edema inflamatorio. En caso de la reacción de Jarisch-Herxheimer no es necesario usarla, salvo que la reacción sea muy seria.
PNC RESISTENTES: de rango estrecho
· DICLOXACILINA (Oral)
· OXACILINA (EV)
· CLOXACILINA (Oral)
· METICILINA: 1º, nunca se usó
· NAFCILINA (EV) - EEUU
Uso en ESTAFILOCOCOS SAMS
· Infecciones cutáneasGAS
· Celulitis
· Pio dermitis
· Endocarditis (Coagulasa (-), S. epidermidis, S. saprophyticus o Streptococcus)
· Abscesos
· Osteomielitis
PNC de amplio espectro:
Espectro medio
· AMINOPENICILINAS: amoxicilina (uso ambulatorio; vía oral), ampicilina (usado en infecciones abdominales y pélvicas – Uso ITH; )
* Video: la ampicilina se usa para meningitis (asociado a ceftriaxona y a vancomicina) en aquellos pacientes mayores de 50 años, alcohólicos o inmunosuprimidos; para coberturar Listeria
Mayor actividad contra cocos Gram + y bacilos Gram – aerobios 
· OTITIS, SINUSITIS, FA
· NEUMONÍA, FIEBRE TIFOIDEA
· MENINGITIS (LISTERIA)
La amoxicilina y la ampicilina en tratamiento inadecuado de mononucleosis infecciosa, pueden desarrollar exantemas (50% casos totales).
Verdadero amplio espectro: cubren infecciones hospitalarias
· CARBOXIPENICILINA: ticarcilina, carbenicilina
· UREIDOPENICILINA: piperacilina, azlocilina, mezlocilina
No se usan solos porque genera resistencia (> 30% - 60%). Ahora se usan combinados con inhibidores de la beta lactamasa (eficacia por inhibición competitiva).
Mejora del espectro; el ácido clavulámico es afín a la amoxicilina y con su combinación se logra inhibir la beta lactamasa.
· Entonces se combina: beta-lactámico con un inhibidor de la betalactamas; lo importante es chequear que tengan estabilidad química; y así cubren también a anaerobios (como ampicilina / sulbactam en peritonitis).
· Nota: El ácido clavulámico produce diarrea osmótica; no diarrea por ATB
· Una complicación del uso de ATB; es la diarrea por ATB que se da porque se elimina parte de la flora normal y con esto crece una flora anormal (generalmente clostridios diarrea; si se sospecha se debe hacer detección de toxina de Clostridium y posterior dar metronidazol oral)
· Ah pero la diarrea osmótica (jala agua de las paredes) – que no contraindica su uso; no es muy grave tampoco.
Ampicilina / sulbactam es de elección en peritonitis espontánea, peritonitis no complicada, colangitis; buena elección en neumonía y neumonía aspirativa de la comunidad porque tiene efecto antineumocócico y efecto anaerobio.
Efecto antipseudomónico y antianaerobio
Piperacilina / tazobactam es de elección en neumonía aspirativa del hospital; neumonía por ventilación mecánica y en peritonitis complicada por pseudomona.
INDICACIONES de las combinaciones: Infecciones intrahospitalarias (Serratia, Enterobacter, Pseudomona, Klebsiella)
Estos son mecanismos de resistencia; admírenlos :v
Estos son la clasificación de beta-lactamasas:
· En las productoras de carbapeminasas, tenemos Pseudomonas y Acinetobacter
· En cefalosporinas, tenemos enzimas tipo AmpC
Mecanismo de resistencia clásico de un acynetobacter
Membrana doble de la bacteria:
· Porina (por acá ingresa el beta lactámico (B-L) y se une al PBP)
· PBP: lleva al B-L a inhibir la síntesis de peptidoglicano (osea, inhibe la transpeptidación)
· Beta lactamasas (lo de naranjita): en el espacio periplásmico; se unen y desestabilizan al B-L
· Bomba de eflujo: bota al B-L
· Plásmido: puede reconocer al B-L y generar resistencia a través de nuevas B-Lactamasas
INHIBIDORES DE LAS BETALACTAMASAS: Inhibición competitiva, sin alto efecto ATB, pero con alta afinidad a beta lactamasa para inhibirla
· El primero fue le Acido Clavulánico o Clavulanato, los otros dos son sulfonados: sulbactam y Tazobactam. 
· Tiene poca actividad antibacterial pero son Potentes inhibidores de las β-lactamasas clase A, por ello se combina con β-Lactámicos con substrato para β-Lactamasas Clase A previniendo su Hidrólisis y restaurando su actividad.
La amoxicilina sola frente a un Haemophilus tiene un CIM de 64; pero si se le suma clavulanato tiene un CIM de 0.5 (baja la resistencia; altamente sensible)
- Este cuadro demuestra que el uso de inhibidores de beta lactamasa (en este caso ácido clavulánico) es muy útil.
Cuadrito random 1: CIM es sensible cuando es menor o igual a 4 (lo ideal es 0.5 – 1)
- < 0.5: dosis más baja
- 2: dosis plena
- 4: límite (uso de dosis tope)
- 8: intermedio; incluso para algunas bacterias puede ser resistente
-16: completamente resistente
- 32: sí o sí ya estás muerto (como su amor por mí :v)
· El desarrollo de resistencia es menor, y no se induce el mecanismo del AmpC cefalosporinasas, el cual es inductor de la MDR de Pseudomona y Acinetobacter.
· Las diferencias entre los 3 son mínimas y se asocian por propiedades farmacocinéticas asi (de 1ª generación – BL + IBL):
· Clavulanato: Amoxicilina-clavulánico y Ticarcilina-clavulánico.
· Sulbactam: solo con Ampicilina
· Tazobactam: Piperacilina-Tazobactam
· Nuevas alternativas en estudio (estas no :v importan):
· Cefepime/Tazobactam
· Cefixima/sulbactam 
2ª generación: ceftolozane/tazobactam; ceftazidima/avibactam
	1ª generación
	AMO/ CLAV
	AMP/ SULB
	TIC/ CLAV (No en Perú)
	PIP/ TAZB
	GRAM (+)
	+
	+
	+/++
	++
	GRAM (-)
	+
	+
	+/++
	++
	PSEUDO-MONA
	-
	-
	+
	++
	ANAERO-BIOS
	+
	+
	+++
	++
· El PIP/TAZB es el que se usa más comúnmente; tiene alta potencia ante anaerobios y Pseudomonas
· El AMO/CLAV medicamento de elección en la neumonía de la comunidad, sinusitis, vía respiratoria alta y mordeduras; 2ª elección en infección urinaria (la 1ª es fosfomicina)
Estos recuperan su espectro inicial + anaerobios; incluso para abdomen (gram (-) como bacteroides difragilis en el cual se usa AMP/SULB de elección en peritonitis salvo que se piense en Pseudomona)
EFECTOS ADVERSOS (dijo que siempre revisemos)
· Diarrea osmótica (AMO/CLAV) – mencionado antes
· Reacciones de hipersensibilidad: 0.7-10%.
· Erupción maculopapular, urticaria, fiebre, angioedema, vasculitis, enfermedad del suero, Stevens Johnson, y anafilaxia.
· Convulsiones (Penicilina G).
· Nefritis Intersticial (Meticilina)
· Exantema cutáneo ›50% con mononucleosis infecciosa si usan Ampicilina o Amoxicilina· Insuficiencia cardiaca y disfunción plaquetaria (Carboxipenicilinas)
CEFALOSPORINAS
GENERALIDADES:
· Bactericidas
· Naturales - semisintéticas
· Resistencia: beta-lactamasa
· Mecanismo de acción y resistencia similar a penicilinas: inhibe la formación de la pared celular a través de la inhibición de la síntesis de peptidoglicano y a la activación de enzimas autolíticas.
- se diferencia de las penicilinas porque se unen a otro PBP
- adicionalmente al anillo beta lactámico tiene un radical cefalosporínico
EFECTOS ADVERSOS
· Reacciones de hipersensibilidad 5%
· Reacción cruzada con penicilinas 5-10%
· Nefrotoxicidad: NTA: Cefalotina
· Colelitiasis (por hiperconcentración de cristales de ceftriaxona) y Colestasis (Ceftriaxona) Sangrado por alteración de factores de coagulación (Moxalactan, Cefotetan, Cefoperazona y Cefamandol)
· Disfunción plaquetaria (Moxalactan)
Actividad semejante a ceftriaxona
Categoría B en el embarazo
Las generaciones dependen del espectro.
· La primera generación es anti Gram (+) – aerobios; entonces se usan en piel, en faringe, vía respiratoria alta. Son los fármacos de elección en la profilaxis antibiótica de cirugía (profilaxis quirúrgica limpia).
· Parenteral: Cefazolina
· Oral: Cefalexina, cefadroxilo
· La segunda generación sigue siendo potente contra G (+), pero se suma algunos G (-) como Haemophilus influenzae, Morazella, algunos Proteus y E. coli sensibles. Uso mayoritario por pediatras.
· Parenteral: Cefuroxima sódica (manejo de infecciones respiratorias en sospecha de Haemophilus influenzae, otitis media, sinusitis, a veces neumonía)
Su dosis es de 750mg a 1g cada 8 h
· Oral: Cefuroxima axetile (tiene baja biodisponibilidad – 40 a 45%)
Su dosis es de 250mg cada 12 h
No se recomienda usarlo si la infección es seria – generalmente se usa en pediatría para dolores banales – dolor de garganta, dolor de oído, etc
· Cefamicinas: no son de 2ª ni de 3ª generación
· Parenteral: Cefoxitina – tiene efecto antianaerobio, se puede usar en abdomen; sobre bacteroide fragilis (G -). Se usa en el tratamiento empírico de trauma abdominal cerrado (observación de 24 h – mientras se le da 2g de cefoxitina (mefoxina) para evitar complicaciones)
· La 3era generación gana Gram (-); son antienterobacterias.
Existen antipseudomonas (solo en vía parenteral – ceftazidima; no cubre neumococo) y los no antipseudomonas (ceftriaxona (parenteral más usado en el mundo) y los orales)
· Ceftriaxona: tiene como ventaja que es lipofílico y no se excreta por vía renal (no necesita ajuste); además tiene efecto post-antibiótico (EPA) debido a su alta lipofilidad; por este efecto ahora se usa cada 24 h. Solo se puede dar cada 12 h cuando se usa la dosis tope (4g) únicamente en infecciones del SNC. Otra característica que le da su alta lipofilidad es que pasa la BHE sin que las meninges estén inflamadas. No tiene contraindicación en el 3º trimestre ni en neonatos. RAM: pseudolitiasis vesicular (por alta concentración)
Se usa en infecciones urinarias, sepsis urinarias, es antineumocócico, es de elección en meningitis (buen acceso)
Cuadrito random 3: Compartimientos de difícil acceso
Llegar por difusión y lipofilidad (BHE, próstata, huesos, endoftalmos, uña, endocardio, mediastino)
Tratamientos prolongados
Cuadrito random 2: Efecto Post Antibiótico (EPA)
Efecto de inhibición de la bacteria por debajo del CIM de forma prolongada. Menor resistencia. + efectividad
· Cefixime: Oral similar a ceftriaxona pero con biodisponibilidad menor (50% que no es muy buena); tiene un CBM bastante cercano a su CIM, por lo que tiene ALTA CAPACIDAD BACTERICIDA. Por eso su dosis es 400mg cada 24 h en adultos y 8mg/kg en niños (ITU).
· 4ta generación: Está cefepime (vía parenteral); antipseudomona y cubre neumococo (por eso es de elección en infecciones ITH). Tiene como RAM una alta probabilidad de producir convulsiones con la práctica clínica
· 5ta generación: Se agregó la actividad SAMR (S. Aureus metilino-resistente); ceftarolina (EEUU) y ceftobiprole (Japón). Es como si al cefepime y ceftaxidima le sumases vancomicina porque cubre SAMR y neumococo R a penicilina
En resumen (creo):
Vía resp alta y baja
Anti G (-) que cubre bacteroide fragilis
INDICACIONES:
Profilaxis quirúrgica es la más importante; también están las infecciones de piel.
La 2ª generación también se usa en profilaxis; y la cefuroxima se usa en sinusitis y otitis media pediátrica (Haemophilus); mientras que en infecciones abdominales se usa la cefoxitima.
Ceftazidima
Gonococo resistente, granuloma inguinal
Casi todas las indicaciones se refieren a la ceftriaxona, pero también se puede usar cefotaxima (casi en las mismas indicaciones). Mientras que la ceftazidima es antipseudomónica ITH no pulmonar, salvo que se tenga certeza de que es pseudomona (como en fibrosis pulmonar, fibrosis quística, cultivo (+), sensibilidad a ceftazidima) – pero si no se sabe, el tratamiento es empírico y lo principal es cubrir neumococo.
· CUARTA GENERACIÓN:
· Cefepime: 2g cada 8h o 6g en infusión continua; es de elección en neumonías intrahospitalarias cuando se sospecha Pseudomonas (Video: cubre neumococo y Pseudomonas; Tx empírico)
Se puede reemplazar a vancomicina; que se usa cuando se sabe que es neumococo y es resistente a penicilina
· Videito: La 1era generación tiene buena cobertura contra G (+) y tiene la ventaja sobre la oxacilina (antiestafilocócica clásica – meticilino sensible) que va a cubrir S.A.M.S. pero también algunos G (-) como E. coli, Klebsiella; por eso tiene mejor performance para profilaxis quirúrgica e ITU en gestantes
CEFTOLOZANE / TAZOBACTAM (2ª generación)
· Para manejo futuro de infecciones urinarias por BLEE; no da reacción cruzada a carbapenems.
· Nueva combinación de β-lactámico (cefalosporina) / Inhibidor β-lactamasa antipseudomonal 
· Aprobado por FDA para el tratamiento de infecciones intraabdominales complicadas e infecciones urinarias complicadas 
· Ceftolozano es un potente inhibidor de PBP3 y tiene una mayor afinidad por PBP1b en comparación con otros 
· Ceftolozane / tazobactam difiere de otras cefalosporinas debido a su mayor actividad contra algunas β-lactamasas AmpC y Pseudomonas aeruginosa.
· La adición de tazobactam proporciona una actividad mejorada contra Enterobacteriaceae que producen β-lactamasas de Espectro extendido (BLEE) y ciertos organismos anaeróbicos. 
· Eliminación entrada de orden cero y eliminación lineal.
· La Concentración que permanece por encima de la concentración inhibitoria mínima (CIM) del 40-50% del intervalo de dosificación. 
· Dosis: ceftolozano / tazobactam es de 1,5 g (ceftolozano 1 g / tazobactam 0,5 g) por vía intravenosa cada 8 horas administradas en infusión de 1 hora
· Baja unión a proteínas plasmáticas (20%) y se excreta predominantemente sin cambios en la orina (≥ 92%).
· Se requieren ajustes posológicos para la insuficiencia renal moderada a grave y en pacientes que reciben hemodiálisis.
· Efectos adversos debido a ceftolozane / tazobactam no difieren considerablemente de otras cefalosporinas, siendo las más comunes náuseas, diarrea, dolor de cabeza y pirexia.
MONOBACTÁMICOS
Si se hace alergia a penicilinas (reacción de hipersensibilidad tipo I mediada por IgE, se puede desarrollar anafilaxia e incluso muerte); se puede dar cefalosporinas; si es alérgico a estos (son alérgicos a los beta-lactámicos).
Pero los monobactámicos no tienen alergia a ninguno de los dos y es de elección en pacientes alérgicos a beta-lactámicos.
Espectro reducido; es parecido al de los aminoglucósidos (osea que cubre Pseudomonas, enterobacterias)
Pregunta: Para alergia a beta-lactámicos, la elección es AZTREONAM (monobactámico)
· Bacilos Gram (-), aerobios
Espectro antibacteriano:
· Enterobacterias: E. Coli, Proteus, Serratia, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomona
· Salmonella, Shiguella
· Pasteurella multocida y especies de Moraxella
· Especies de Neisseria, H influenza
Es inhibido por BLEE
Administración: Vía EV: 1-2 gr c/12 hrs (generalmente cada 8h)
RAM: Muy bajos
· Náuseas- Vómitos
· Exantema 
· Aumento transaminasa· NO REACCIÓN CRUZADA
CARBAPENÉMICOS: Son de uso ITH
AMPLIO ESPECTRO: casi todos los Gram (–), Gram (+), anaerobios tanto por encima como por debajo del diafragma (B-L de mayor espectro antibiótico)
· IMIPENEM (asocia cilastatina; es el inhibidor de la enzima peptidasa del TCP que lo metaboliza rápido); RAM: convulsiones porque inhibe la recaptación de gabapentina (esto es en pacientes con secuelas de ACV, afecciones en el SNC, ancianos mayores de 90 años, antecedentes de neurocirugía) – esto hasta en 60% de convulsión; si esto sucede se cambia a meropenem
· MEROPENEM Tiene un 50% menos de posibilidades de convulsión; cubre todo lo que imipenem e incluso tiene una mayor potencia sobre Pseudomonas; es más activo contra neumococo; mayor difusión a piel (cubre fasceitis necrotizante); no necesita un inhibidor
· ERTAPENEM No tiene actividad antipseudomona, por lo que no ejerce efecto de presión o resistencia contra carbapenems; uso en BLEEs, pie diabético y en cirugía cuando no hay pseudomonas. Puede usarse por vía IM (uso ambulatorio), permite dar de alta más rápido.
· DORIPENEM Tiene mucha mayor actividad y tiene efecto post-antibiótico (igual que el lenapenem). Cubre los grandes resistentes: Acynetobacter productores de carbapeminazas, BLEE, AMPc
- El IMIPENEM es más activo contra gram (+) y el meropenem contra gram (-)
Pseudomonas, Acynetobacter
ESPECTRO ANTIMICROBIANO
No Enterococcus faecium, SAMR
· Cocos Gram(+): Estafilococos (incluye EAMR), Estreptococos
· Cocos gram(-): Neisseria, M. catarrhalis
· Bacilos gram(+): Clostridium
· Bacilos gram(-): Enterobacterias, Pseudomona y Acinetobacter ( Ertapenem no tiene actividad), Citrobacter
· Anaerobios (-) y (+): Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptoestreptococos, Clostridiums, Actinomices (Ertapenem e Imipenem)
EFECTOS ADVERSOS
· CONVULSIONES: Mayor relación a IMIPENEM
· NAUSEAS / DIARREA
Dosis
· Imipenem: 500mg cada 6 h
· Meropenem: 1 a 2 g 
Los carbapenémicos disminuyen tanto dosis como tiempo en su ajuste renal.
GLICOPÉPTIDOS
· VANCOMICINA
· TEICOPLANINA
Son inhibidores de la síntesis de la pared celular
Mecanismo de resistencia: modificación del sitio de unión del ATB mediado por…
· Genes codificados por enterococos: Van-A (resistente a vancomicina y teicoplanina), Van-B, Van-C (resistentes a vancomicina); son transmitidos por plasmidios.
Acción sobre:
· Cocos Gram + 
· Bacilos Gram+
VANCOMICINA: 
· INDICACIONES:
· Infecciones de piel y parte blandas por SAMR
· Infecciones por catéteres y prótesis
· Neumonías por SAMR, neumococos resistentes
· Meningitis / Ventriculitis (+ RFP)
· Osteomielitis (+RFP)
· Bacteriemia y Endocarditis por SARM y SAMS (alérgicos penicilinas) (+RFP+GTM)
· Endocarditis por S. epidermidis (principalmente en válvula prostética)
· Neutropenia febril
· C. difficilae – uso por vía oral en diarrea cuando es resistente a metronidazol; colitis Pseudomembranosa
· Profilaxis endocarditis, cirugía ortopédica y cardiovascular, colocación catéter peritoneal
· Dijo algo de alérgicos a los beta-lactámicos
EFECTOS ADVERSOS
· Vancomicina: Se administra de forma lenta porque puede producir una seudo alergia llamado SD HOMBRE ROJO (debido a infusión rápida o mal diluida – generalmente se diluye en 200 cc como mínimo), OTOTOXICIDAD, NEFROTOXICIDAD (que produce necrosis tubular aguda de tipo tóxica – al igual que los aminoglucósidos); se hace dosaje sérico para ajustar dosis renal, no sirve para evitar toxicidad.
Enterococo Sensible especialmente a E. fecalis; mientras que el E. faecium suele ser poco sensible y genera resistencia
El tratamiento clásicamente es metronidazol; pero cuando es resistente a este se usa vancomicina
Solo aerobios
* recordar cuadrito
Los bacteriostáticos no se pueden usar en pacientes con inmunosupresión (diabetes, quimioterapia, cáncer, enfermedad renal crónica, cirrosis, ICC, uso de corticoides, VIH, transplantados)
POLIMIXINA
· POLIMIXINA B
· POLIMIXINA E (COLISTINA) – Usada en Perú: colestimetrato
Mecanismo de acción: Interacciona con los fosfolípidos, para ocasionar ruptura de la membrana, produciendo lisis en la bacteria
Mecanismo de resistencia: Bloqueo de entrada
Uso en:
· PSEUDOMONA: En gram (-) multiresistentes
· ACINETOBACTER
(Enterobacterias productoras de carbapeminazas): Colestina + Carbapenem o cefepime ± Cipro/Rifampicina
 nunca se usa solo; porque tiende a fracasar rápidamente
Dosis: 300mg de carga y 150mg cada 12 h
RAM:
El más importante es la neurotoxicidad (confusión, vértigo y bloqueo neuromuscular). También la nefrotoxicidad que puede llegar a diálisis (necrosis tubular aguda tipo tóxica)
LIPOPEPTIDOS o lipoglucopéptidos
DAPTOMICINA
Mecanismo de acción: ÚNICO; produce despolarización de la membrana. Osea se une a la membrana penetra en el interior y produce una despolarización que condiciona a la detención de la síntesis de proteínas, específicamente DNA y RNA. Muerte por inanición, sin lisis
Mecanismo de resistencia: Prácticamente nulo; insensible a los mecanismos habituales
En: GRAM +; específicamente S.A.M.R. y enterococos. Tiene mayor actividad que el linezolid.
También es activo contra neumococos, pero no se debe usar porque es neutralizado por el surfactante.
Indicaciones:
- La endocarditis es del lado derecho
RAM
· Insomnio 9%
· Dolor faringolaringeo 8%
· Miopatías
AMINOGLUCÓSIDOS
Muy útiles pero usados muy pocos por sus efectos adversos; tiene indicaciones precisas
BACTERICIDA: Bloqueo a la subunidad 30 s (proceso activo, que requiere energía y oxígeno; por lo que son solo útiles en AEROBIOS)
En: bacilos entéricos Gram negativos (alta actividad contra pseudomonas), aerobios, estafilococos
· ESTREPTOMICINA: Uso en TBC
· GENTAMICINAUso tópico
· AMIKACINA
· TOBRAMICINA
· Neomicina
· Espectinomicina
Mecanismo de resistencia: Varios:
· Bloqueo de entrada
· Modificación del sitio de unión
· Modificación enzimática (+ importante); porque los inactiva
TODOS SON DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL
Su acción depende de las concentraciones que pueda alcanzar (dosis-dependiente); debe darse en dosis única diaria.
No atraviesan la BHE
No para manejo de próstata
Ajuste de dosis en falla renal (por eliminación)
NO EN GESTACIÓN porque puede producir sordera en el feto
ESPECTRO DE ACTIVIDAD:
NO TIENE INDICACIÓN EN INFECCIÓN URINARIA
· Bacilos gram (-):
· Enterobacterias, enterobacter, Serratia, Citrobacter, Pseudomona aeruginosa (se debe usar con B-L para aumentar la actividad contra esta)
· Amikacina:
-	Neisserias, H. influenza
· Cocos gram(+):
· Estafilococo aureus, Estafilococo Epidermidis, Enterococo Faecalis
En casos de endocarditis; asociado a penicilina
· Bacilos gram (+9): Listeria monocitógenes
· Anaerobios: No tienen actividad
· PROFILAXIS VIA ORAL:
· Cirugía clónica (Neomicina)
· Encefalopatía hepática (Neomicina)
· Fibrosis quística (Tobramicina)
· PROF. Parenteral: CON B-LACTAMICO
· Cirugía cardiaca valvular
TERAPIA:
· MONOTERAPIA: (ya no se usa mucho)
· Gonorrea: Espectinomicima (ya no se usa)
· Amebiasis intestinal asintomática y Giardiasis en el embarazo: Paramomicina (ya no se usa)
	
· TERAPIA COMBINADA:
· Infecciones severas por bacilos gram(-)
· Infecciones por microbacterias: Estreptomicina
· Infecciones sistemáticas por estafilococos y enterococos y estreptococos (endocarditis)
· Neutropenia febril (sospecha de pseudomona), peritonitis asociada a diálisis peritoneal, endocarditis
· Endoftalmitis, infecciones piel
EFECTOS ADVERSOS
· Ototoxicidad; cuando comienza con frecuencias altas aún es reversible, pero cuando altera frecuencias bajas es irreversible
· Nefrotoxicidad; se incrementa dependiendo de la condición del paciente; es reversible y dosis-dependiente; hace necrosis tubular tóxica no oligúrica
· Bloqueo neuromuscular; de tipo pre-sináptico; contraindicado en Miastenia Gravis
TETRACICLINA
Bacteriostático de amplio espectro: Bloqueo a la subunidad 30 s (ARN t)
	TVM CORTA
	TVM INTERMEDIA
	TVM LARGA
	TETRACICLINA
Oxitetraciclina
	DEMECLOCICLINA (usado en SIHAD)
	DOXICICLINA
Minociclina
Limeciclina
Mecanismo de resistencia: Alteración en el sitiode entrada; modificación enzimática: síntesis de proteínas que limitan el acceso; bombas de expulsión
Absorción: Tiende a disminuir con la ingesta de lácteos, antiácidos y hierro.
 Mejor biodisponibilidad: doxiciclina (fármaco de elección); tiene VM prolongada (hasta 18h); menos incidencia de efectos adversos
Eliminación: Vía renal, menos doxiciclina que va por vía enterohepática (no requiere ajuste de dosis renal)
ESPECTRO ANTIBACTERIANO:
· Cocos gram (+): Estafilococos incluso meticilino resistentes, E. Pneumoniae, Enterococo VR
· Bacilos gram (+): Propionibacterium (acné) y Demódex folliculorum
· Bacilos gram (-): H. influenza, V. cholera, H. Pylori, Brucella (para el manejo de esta se combina con rifampicina o estreptomicina), Y-pestis, Y. enterocolitica, Ptularensis, P. multocida, H. ducreyi, K. granulomatis
· Espiroquetas
· Clamidias (especialmente la C. trachomatis) Siempre doxiciclina es primero
· Ricketsias
· Mycoplasma
· Protozoos (amebas, Plasmodium)
· Acompañamiento a B-L en la neumonía; la combinación con B-L tiene una especial acción sobre bacterias atípicas (como Mycoplasma, pero su 1ª opción de esta, son los macrólidos)
· Manejo de H. pylori; en tratamiento cuádruple
INDICACIONES:
· Tx. BRUCELOSIS
· Tx. COLERA
· Tx. ULCERA PEPTICA – H. pylori
· Tx. del acné (doxiciclina – 100mg cada 24 h por 3 meses; en Perú se usa más la minociclina para prevenir la fotosensibilidad de la doxiciclina)
· Tx. granuloma inguinal
· Tx. mordedura de animales (Pasteurella sp.)
· Tx. INF. ESPIROQUETAS
· Tx. INF. POR CLAMIDIAS (URETRITIS, NEUMONIA, LGV, PSITACOSIS)
· Alt Tx. INF. POR MYCOPLASMA PNEUMONIAE
· Tx. INF. POR RICKETSIAS: TIFUS EPIDEMICO
· MALARIA: PROFILAXIS EN ZONAS DONDE P. FALCIPARUM ES RESISTENTE A CLOROQUINA
EFECTOS ADVERSOS
· TGI: náuseas, vómitos y diarreas (+ frecuentes)
· Toxicidad vestibular. Mareo, vértigo (minociclina – no muy frecuente)
· Deformidad ósea
· Pigmentación dentaria (< 8 años)
· Necrosis hepática
· Foto sensibilidad (doxiciclina)
· Hipertensión Intracraneal Benigna
CONTRAINDICADO COMPLETAMENTE EN GESTANTES Y NIÑOS MENORES DE 8 AÑOS; porque alteran el tejido dentario (pigmentación)
Tampoco administrar en pacientes con insuficiencia renal porque posee efecto antianabólico.
TIGECICLINA Pariente de las tetraciclinas (derivado de la minociclina); pertenece a las GLICILCICLINAS
BACTERIOSTÁTICO: Bloqueo a la subunidad 30 s (ARN t)
Mecanismo de resistencia: Bombas de expulsión (raro)
ESPECTRO ANTIMICROBIANO:
· Cocos Gram +: incluyendo SAMR y EVR (enterococo vancomicina-resistente)
· Bacilos Gram (–) resistentes incluyendo: Enterobacter, Acinetobacter y Citrobacter (EXCEPTO P AURIGINOSA Y PROTEUS SP)
· Anaerobios Gram + Bacteroides Fragilis
Dosis: 100 mg de carga y 50 mg q12h
Indicado:
· Infecciones intra-abdominal complicada
· Infecciones de piel complicadas
CLORANFENICOL (se usa muy poco actualmente); pertenece al grupo de los ANFENICOLES
BACTERIOSTÁTICO: Bloqueo a la subunidad 50 s (TRANSLOCACIÓN)
LIPOSOLUBLE
Mecanismo de resistencia: Bloqueo de entrada y modificación enzimática
Farmacocinética:
· Buena absorción oral
· Atraviesa barrera hemato-encefálica; difunde muy bien, va a la leche
· Metabolismo hepático
Inhibición citocromo p450 (aumenta)
· Fenitoína
· Clorpropamida
· Warfarina
· Excreción mixta
· 90% activa
· 10% inactiva
ESPECTRO BACTERIANO:
· Bartonella baciliformis
· H. influenzae
· N. meningitidis
· Salmonella, Shigella
· Micoplasmas, Clamidias, Ricketsias
· Infecciones por anaerobios (B. fragilis)
Indicaciones: No es primera elección en nada
· Alternativa Tx. Fase aguda hemática de la verruga peruana (mejor se usa ciprofloxacina)
· Alternativa Tx. Meningitis bacteriana: N. meningitidis, H. influenza
· Alternativa Tx. Infecciones intrabdominales, gineco-obstétricas
· Alternativa Tx. Ricketsiosis
· Meningitis
· Alternativa B-lactámico (alergia o resistencia)
· Fiebre tifoidea
EFECTOS ADVERSOS
· TGI: N,V y diarreas
· ANEMIA APLÁSICA (dosis dependiente – reversible; o idiosincrático – irreversible)
· SD NIÑO GRIS: Fracaso de metabolización que produce un distrés respiratorio muy severo y muerte
· Neuritis óptica
MACRÓLIDOS
· ERITROMICINA
· CLARITROMICINA
· AZITROMICINA (de elección; no inhibe CYP)
BACTERIOSTÁTICO: Bloqueo a la subunidad 50 s (TRANSLOCACION)
Mecanismo de resistencia: Bloqueo de entrada y modificación enzimática (acetilasas)
Fc: Buena absorción, NO atraviesan BHE y la placentaria (No hay mayor riesgo en el embarazo)
Solo usar en pacientes inmunocompetentes
Metabolismo hepático: Inhibición CYP3A4 (aumenta toxicidad a…)Más que nada ERITROMICINA y CLARITROMICINA
· Teofilina
· ACO
· Ciclosporina
· Digoxina
Eliminación hepatobiliar; no necesita ajuste renal
ESPECTRO BACTERIANO:
· Cocos gram (+): Estreptococos ante alergias a penicilinas, estafilococos
· Cocos gram (-): Neisserias
· Bacilos gram (+): Corynebacterias
· Bacilos gram (-): H. influenza, Legionella, Campylobacter (elección), H. pylori, Bartonella species, Bordetellas
· Actinomycetos: Rhodococcus equi
· Micoplasmas (1ª elección)
· Mycobacterias no tuberculosas: MAC, M. chelonei, M. fortuitum, M. marinum
· Clamidias (2ª elección después de tetraciclinas)
· Parásitos: T. gondii
Tratamiento de elección:
· Campylobacter jejuni
· C. difteriae
· Bortedella pertusis
· Legionella sp (2ª elección)
· Micoplasma pneumoniae
· Ureaplasma urealiticum
· Clamidia trachomatis (2ª elección)
· Bartonella henselae y quintana (alternativa)
· H. ducrey (alternativa)
Tratamiento alternativo:
· Infecciones del tracto respiratorio superior
· Infecciones de piel y partes blandas
· Infecciones por clamidias
EFECTOS ADVERSOS
· TGI: Nauseas, vómitos y diarrea. Hemorragias GI (mayor es por eritromicina)
· Hepatitis colestásica aguda, ototoxicidad (eritromicina), prolonga QT (asociado al uso de antihistamínicos de forma concomitante)
LINCOSAMINAS – lincomicina (menor espectro)
· CLINDAMICINA
BACTERIOSTATICO: Bloqueo a la subunidad 50 s (TRANSFERENCIA)
Puede ser BACTERICIDA frente a SAMS (por eso se usa mucho en piel)
Mecanismo de resistencia: Similar a macrólidos; incluso es cruzado con macrólidos, sitio de unión y bloqueo enzimático (modificación enzimática)
En:
ANAEROBIOS, más en G (+):
· Peptoestreptococos, peptococos, actinomices, propioniabacterium, especies de clostridium, bacteroides
· Por eso se usa más en diafragma para arriba; no es muy útil en abdomen pero sirve como alternativa
Cocos Gram (+) aerobios
Protozoarios (alternativa):
· Plasmodium, Toxoplasma, P. carinii, especies de Babesia 
Indicaciones:
· Inf. Intraabdominales (pero lo ideal es usar metronidazol o inhibidores de beta lactamasas)
· Inf. Pélvicas
· Inf. Tracto respiratorio superior (neumonía ITH, aspirativa)
· Inf. Tracto respiratorio inferior
· Inf. Orofaciales
· Inf. De piel y partes blandas (buen espectro a S. aureus) – uso bactericida
· Inf. De hueso
· Acné
· Inf. Por protozoarios (raro)
EFECTOS ADVERSOS
· Diarrea (30%): Es uno de los que más producen diarreas por ATB
· Nauseas
· Exantema
· Ictericia
· Neutropenia
· Colitis pseudomembranosa (complicación)
OXAZOLIDINONAS
· LINEZOLID: Primer fármaco sintetizado de esta nueva familia
BACTERIOSTÁTICO: Bloqueo a la subunidad 50 s (ARNr 23 s) – En la formación del complejo de iniciación 
Resistencia: Por mutación de cepas
Farmacocinética:
Muy útil por vía EV y vía oral (100% biodisponibilidad – dosis es igual)
LINEZOLID:
· Cocos G(+): estafilococo, estreptococos, enterococos
· Bacilos G(+): Corynebacterium, Listeria monocitogenes
· Mycobacterias: M. tuberculosis, M. avium, M. chelonae, M. fortuitum
· Actinomicetos: Nocardia asteroides y braziliensis
Indicaciones:
· Infecciones por Enterococo faecium o fecalis resistentes a vancomicina
· Infecciones por Estafilococo aureus meticilino resistentes (todavía se usa vancomicina porque es bactericida)
· Infecciones por Estreptococo pneumoniae resistentes a vancomicina
EFECTOS ADVERSOS
· Trombocitopenia, anemia, neutrofilia, eosinofilia
· Cefalea – vómitos
· Acidosis láctica
ESTREPTOGRAMINAS (synercid)
Combinación de 2 bacteriostáticos (sinérgicas):· QUINUPRISTINA (TIPO B)
· DALFOPRISTINA (TIPO A)
BACTERICIDA: Bloqueo a la subunidad 50 s
Mecanismo de resistencia: Alteración del sitio de unión y también puede estar codificado por plasmidios. Mayormente la resistencia se da a quinupristina, pero la dalfopristina sigue actuando por lo que deja de ser bactericida y se convierte en bacteriostático.
Administración: EV
Metabolismo hepático:
· Bloqueo CYP3A4 (aumenta)
· WARFARINA
· DIAZEPAM
Espectro antibacteriano:
Cocos G (+) aeróbicos:
· Enterococo faecium (no E. fecalis)
· S. aureus
· S. epidermidis
· S. pneumoniae
· S. pyogenes
Indicaciones:
· Infecciones por enterococo faecium resistentes a vancomicina
· Infecciones de piel o de la estructura de la piel por estafilococo aureus o estreptococo pyogenes
EFECTOS ADVERSOS
· SD MIALGIA-ARTRALGIA (artromialgias)
· Trastornos GI
· HEMATURIA
· FLEBITIS
FLUOROQUINOLONAS
BACTERICIDA: bloqueo enzimático ADN (REPLICACIÓN)
TOPOISOMERASAS II:
· Por unión al ADN-girasa
Mecanismo de resistencia: Alteración de entrada y al sitio de unión
· 1ª G: Ácido nalidíxico: acción sobre bacilos G (-) urinarios; uso como anti séptico – manejo preventivo
· 2ª G: Bacilos G (+) aerobios, no solo urinarios. Están norfloxacina (profilaxis de peritonitis espontánea), ciprofloxacina y antiguamente orfloxacina
· 3ª G: Levofloxacina: le sumó cocos G (+); osea neumococos y actividad sobre atípicos; Lehionella
· 4ª G: Moxifloxacina, gemifloxacina, trobafloxacina: aumentó su actividad ante anaerobios
Indicaciones:
· Inf. Urinarias, prostatitis - ciprofloxacina
· Inf. GI: diarrea aguda por Salmonella, Shigella, Campylobacter, Colera, Yersinia enterocolítica, E. coli (diarrea del viajero), Tifoidea – ciprofloxacina (único antipseudomona oral, profilaxis de meningitis con meningococo en dosis única); en PBE reemplaza a la ceftriaxona cuando hay alergia a beta-lactámicos
· Inf. Tracto respiratorio: sinusitis crónica, otitis crónica, bronquitis crónica (enf. Fibroquística), neumonía intrahospitalaria
· Neumonía de la comunidad: 3ª y 4ª generación; Legionella (levofloxacina)
· Inf. Huesos y partes blandas: úlceras crónicas, osteomielitis
· Micobacterias: tuberculosis, lepra, otras (puede generar resistencia)
· ETS: inf. Por chancro blando, uretritis no gonocócica, linfogranuloma venéreo
· Inf. Intra-abdominales y gineco-obstetricas
· Profilaxis neutropénicos, Neisseia meningitidis, ITU, cirugía urológica
EFECTOS ADVERSOS
· Síntomas digestivos
· SNC: mareos – insomnio
· Deformidad osteo-cartilaginosa
SULFONAMIDAS
Mecanismo de acción: Son bacteriostáticos antagonistas del PABA (ácido para aminobenzoico), que es imprescindible para la síntesis de ácido fólico.
Su uso combinado como Clotrimoxazol y trimetropin lo convierte en bactericida.
Mecanismo de resistencia: Bloqueo de entrada y modificación enzimática
TRIMETROPIN
Indicaciones: 
· ITU
· Nocardia
· Estafilococo (se suele combinar con rifampicina para coberturar SAMR)
· Brucella (alternativo a doxiciclina)
· Hongos: pneumocystis jirovecii (de elección)
· Parásitos: ciclospora cayetanensis (diarrea)
COTRIMOXAZOL = Relación 5:1 = TRIMETROPIM (1) SULFAMETOXAZOL (5)
EFECTOS ADVERSOS
· Gases, vómitos, diarreas
· Exantema – RASH (SJS – TEN (muy grave))
· KERNICTERUS: ictericia en recién nacidos
· Cefalea – alucinaciones
· Reacciones de hipersensibilidad
· Alteración hematológica: Supresión de la medula ósea, anemia megaloblástica por uso prolongado
· Elevación de creatinina 
METRONIDAZOL
BACTERICIDA: Rotura de Hebras de ADN
Mecanismo de resistencia: Falta de activación por la mutación de la reductasa bacteriana que necesita para ser activo
· Penetra bien a todos los tejidos, incluyendo SNC (BHE)
· Metabolismo Hepático; por lo general se reduce en insuficiencia hepática
· Eliminación Renal; solo requiere ajuste cuando la enfermedad grave es muy avanzada
INDICACIONES
· INFECCIONES BACTERIANAS ANAEROBICAS
· Colitis seudomembranosa (C. difficilae)
· ITS
· VAGINOSIS BACTERIAL
· INFECCION QUIRURGICA COLORECTAL
· TRICHOMONIASIS
· AMEBIASIS
· GIARDIASIS
· INFECCION POR GARDNERELA
· INFECCION POR HP: En terapia cuádruple
· URETRITIS NO GONOCOCICA
· ENFEREMEDAD DE CROHN
· EPI
EFECTOS ADVERSOS
· Síntomas gastrointestinales: sabor metálico en boca
· Convulsiones (cuando se asocia a ciprofloxacina) - ataxia
· Efecto antabús (cuando se asocia a alcohol)
NO administrarse en 1er trimestre de embarazo
Es el antianaeróbico + potente; pero tiene efectos adversos importantes; produce mal sabor, sabor metálico, náuseas, vómitos, vértigo; no es muy tolerado por los pacientes.
Pero hay opciones: beta lactámicos + inhibidores de betalactamasas; carbapenems
ANTITUBERCULOSOS
	
	H
	R
	Z
	E
	Bactericida
	Sí
	Sí
	Sí
	Nel :v (bactt)
	Hepato-tóxico
	Sí (hepatotox más seria)
	Sí (hepatitis)
	Sí
	Nel
	Mec acción
	Inhibe producción de ácido micólico
	Sobre RNA polime-rasa
	No se conoce
	Interfiere sobre el DNA
	Núcleo básico
	Sí
	Sí
	
	
	Quimio-profiláctico
	Sí (porque se puede usar solo, no ejerce resistencia)
	Nel; nunca se debe usar solo porque produce resistencia rápido; usada más en Dx pero combinada
	
	
En isoniazida sola:
· Acetiladores:
· Rápido: Hepatotoxicidad
· Lento: Neurotoxicidad
EFECTOS ADVERSOS:
Isoniazida:
· + característico: neuropatía periférica (prevenible con 25 mg piridoxina diaria)
· + severo: daño hepático
Rifampicina:
· + clásico: hepatitis
· Color naranja en todos los fluidos (orina, LCR, sangre)
Pirazinamida:
· + clásico: hiperuricemia
Etambutol:
· + clásico: neuritis óptica retrobulbar
· DROGORESISTENCIA: Núcleo básico
· DROGORESISTENCIA EXTENDIDA (XDR): Núcleo básico + Todas las fluoroquinolonas + 1 parenteral de 2ª línea
Tratamiento clásico: 2RHZE/4R2H2
Con probable actividad antimicótica
*recordar cuadro (IMPORTANTE)
Pregunta de examen: Parenteral de primera línea es ESTREPTOMICINA (S)