Rinitis: Tipos, Síntomas y Tratamiento

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Last updated: Dec 15, 2020
Rinitis
RESUMEN 
La rinitis es la irritación e hinchazón de la membrana mucosa de la nariz. Hay dos tipos principales: rinitis alérgica y rinitis no alérgica. La rinitis alérgica es causada por una reacción de hipersensibilidad tipo 1 que conduce a la inflamación de las membranas mucosas nasales. La rinitis no alérgica no siempre implica un proceso inflamatorio e incluye rinitis infecciosa, rinitis atrófica, rinitis vasomotora, rinitis inducida por fármacos, rinitis ocupacional, rinitis gustativa, rinitis hormonal y rinitis no alérgica con síndrome de eosinofilia (NARES). La rinitis infecciosa suele ser secundaria a una infección del tracto respiratorio superior que se manifiesta como rinosinusitis. Las manifestaciones clínicas de la rinitis incluyen congestión nasal, rinorrea y goteo posnasal. Los pacientes con rinitis alérgica también suelen experimentar picazón nasal, estornudos y exacerbación de los síntomas en ciertas estaciones o con la exposición a ciertos alérgenos (p. Ej., Polvo, caspa de animales, esporas de moho o polen de plantas). La rinitis atrófica puede ser primaria (idiopática) o secundaria (p. Ej., Debida a enfermedades granulomatosas). Esta forma de rinitis comúnmente se manifiesta con una cavidad nasal maloliente, llena de costras y anosmia. Los pacientes con NARES pueden presentar poliposis nasal e hiposmia. El tratamiento de la rinitis alérgica implica evitar alérgenos e irritantes, antiinflamatorios (p. Ej., Corticosteroides, antihistamínicos) y / o terapia descongestionante (p. Ej., Fenilefrina). El lavado nasal y los procedimientos quirúrgicos pueden aliviar los síntomas en pacientes con rinitis atrófica y vasomotora.
TIPOS 
· Rinitis alérgica (mediada por IgE)
· Rinitis no alérgica (no mediada por IgE)
· Rinitis no alérgica con síndrome de eosinofilia (NARES)
· Rinitis inducida por fármacos
· Rinitis medicamentosa
· Rinitis hormonal, incluida la rinitis del embarazo.
· Rinitis ocupacional
· Rinitis gustativa
· Rinitis atrófica
· Rinitis vasomotora
· Rinitis infecciosa (generalmente como rinosinusitis)
RINITIS ALERGICA 
· Definición: rinitis aguda o crónica causada por la exposición a un alérgeno inhalado (por ejemplo, polvo, caspa de animales, esporas de moho, polen de plantas)
· Epidemiología
· Forma más común de rinitis
· ♂> ♀ en pacientes ≤ 21 años
· ♀> ♂ en pacientes> 21 años
· Etiología: reacción de hipersensibilidad tipo I (un proceso mediado por IgE)
· Factores de riesgo
· Predisposición genética
· Condiciones alérgicas asociadas
· Conjuntivitis alérgica
· Dermatitis atópica y / o asma bronquial
· Nacimiento durante la temporada de polen
· Hijo primogénito
· Uso temprano de antibióticos, fórmula o sólidos
· Exposición a alérgenos en interiores, incluido el tabaquismo materno durante el primer año de vida
· Clasificación
· La clasificación sobre la base de un patrón temporal de exposición al alérgeno ayuda a identificar el antígeno putativo.
· La clasificación basada en la frecuencia y duración de los síntomas es útil para orientar el tratamiento.
	Clasificación clínica de la rinitis alérgica.
	Criterios de clasificación
	Definición
	Patrón temporal de exposición a alérgenos
	Episódico
	Exposición a alérgenos que normalmente no forman parte del entorno del individuo (por ejemplo, visita a una granja)
	
	Estacional
	Exposición a alérgenos que ocurren durante ciertas estaciones (por ejemplo, fiebre del heno, que es causada por la exposición al polen)
	
	Perenne
	Exposición a alérgenos que normalmente forman parte del entorno del paciente (p. Ej., Rinitis alérgica causada por el polvo de la casa)
	Frecuencia
	Intermitente
	<4 días/semana O <4 semanas/año
	
	Persistente
	> 4 días/semana O> 4 semanas/año
	Severidad
	Leve
	Los síntomas no interfieren con la calidad de vida.
	
	Moderado/severo
	Los síntomas interfieren con la calidad de vida (p. Ej., Asma coexistente, disminución del sueño, deterioro del rendimiento escolar, incapacidad para realizar las actividades diarias).
· Características clínicas
· Episodios recurrentes de estornudos, congestión nasal, rinorrea y goteo posnasal → Los episodios agudos de rinitis alérgica se caracterizan por estornudos paroxísticos graves.
· Picazón en la nariz y la garganta
· Mucosa nasal pálida y cenagosa con cornetes hipertróficos → Los cornetes hipertróficos son rosados o violáceos, duros, sensibles al sondaje, inmóviles y encogen con la terapia descongestionante nasal. Los pólipos nasales son pálidos, blandos, móviles, insensibles y no disminuyen de tamaño después de la terapia con descongestionantes nasales.
· Los pólipos nasales se observan en 25 a 30% de los pacientes con rinitis alérgica crónica.
· Aspecto empedrado de la pared faríngea posterior
· Ojeras alérgicas: hiperpigmentación y edema del párpado inferior como consecuencia de la congestión venosa.
· Saludo alérgico: hábito de limpiarse la nariz con un movimiento transversal o hacia arriba de la mano.
· Pliegue nasal alérgico: una línea transversal hiperpigmentada o hipopigmentada que se ve en la unión del tercio inferior y el tercio medio del puente nasal, que es el pliegue natural que se forma cuando la nariz es empujada hacia arriba por el saludo alérgico.
· Facies adenoidea
· La rinitis alérgica crónica puede predisponer al paciente a sinusitis y / u otitis media recurrentes.
· Diagnósticos → Por lo general, estas pruebas se realizan una vez que la terapia empírica con descongestionantes nasales (ver más abajo) no logra controlar los síntomas.
· RAST (prueba de radioalergoabsorción): mide las concentraciones séricas de anticuerpos IgE contra un alérgeno específico
· Prueba de punción y prueba intradérmica para identificar el alérgeno causante
· No se recomiendan las imágenes de rutina.
· Manejo 
· Evite la exposición al alérgeno putativo (por ejemplo, polvo, caspa de animales, esporas de moho, polen de plantas o látex)
· Farmacoterapia: la terapia generalmente se inicia empíricamente sin confirmación diagnóstica. → La terapia combinada se usa cuando la monoterapia no logra el control sintomático.
· Aerosol nasal de corticosteroides (p. Ej., Budesonida, fluticasona)
· Se recomienda la monoterapia con aerosol nasal de corticosteroides como tratamiento de primera línea en las guías actuales.
· Mayor riesgo de atrofia de la mucosa, hemorragia nasal y perforación del tabique con el uso prolongado
· Antihistamínicos → Inicio de acción rápido.
· Intranasal (p. Ej., Azelastina)
· Oral (por ejemplo, cetirizina, levocetirizina, loratadina)
· Combinación de un corticosteroide intranasal y un antihistamínico intranasal: recomendado en pacientes con síntomas moderados a graves.
· Menor riesgo de efectos sobre el sistema nervioso central (p. Ej., Sedación, mareos, dolor de cabeza) en los antihistamínicos de segunda y tercera generación en comparación con los antihistamínicos de primera generación
· Descongestionantes
· Intranasal (simpaticomiméticos α1 como fenilefrina, oximetazolina, xilometazolina y nafazolina)
· Oral (simpaticomiméticos α1 como fenilefrina y pseudoefedrina)
· Se prefiere una combinación de antihistamínicos de segunda o tercera generación con descongestionantes a la monoterapia con antihistamínicos.
· La monoterapia y el uso prolongado de descongestionantes (≥ 5 a 7 días) aumentan el riesgo de rinitis medicamentosa.
· Estabilizadores de mastocitos (p. Ej., Cromoglicato sódico)
· Menor eficacia que los corticosteroides y antihistamínicos.
· Más eficaz si se usa antes de la exposición a alérgenos
· Anticolinérgicos intranasales (p. Ej., Bromuro de ipratropio)
· Antagonistas del receptor de leucotrienos (p. Ej., Montelukast) → Los antagonistas de los receptores de leucotrienos no deben usarse como medicamentos de primera línea.	Comment by Diego Ortiz: Antagonista del receptor de leucotrienos utilizado en el tratamiento de mantenimiento del asma y la rinitis alérgica. Actúa para disminuir la broncoconstricción y la inflamación. No se utiliza para el tratamiento de ataques de asma agudos.
· Inmunoterapia: exposición controladaa dosis gradualmente crecientes del alérgeno para hiposensibilizar la respuesta IgE. Se utiliza principalmente en pacientes pediátricos. → La inmunoterapia tarda años en lograr una mejoría sintomática significativa, pero es especialmente eficaz en los casos de rinitis alérgica causada por un solo alérgeno.
· Tratamiento quirúrgico: resección de cornetes nasales hipertróficos para aliviar la obstrucción nasal en la rinitis resistente al tratamiento.
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RINITIS NO ALERGICA Los simpaticomiméticos intranasales no deben usarse durante más de 3 días debido al riesgo de congestión nasal de rebote (rinitis medicamentosa).
Los esteroides intranasales se consideran el tratamiento de mantenimiento más eficaz de la rinitis alérgica estacional.
· Definición: síndrome de rinitis aguda o crónica que no está mediado por IgE
· Clasificación
	Tipos de rinitis no alérgica
	Tipo 
	Descripción 
	Causas 
	Rinitis no alérgica con síndrome de eosinofilia (NARES)
	· Tipo más común de rinitis inflamatoria no alérgica
· Rinitis eosinofílica crónica con desarrollo de poliposis nasal e hiposmia
· Ocurre con mayor frecuencia en personas de mediana edad.
· El aumento de eosinófilos en la mucosa nasal confirma el diagnóstico.
	· Desconocidas 
	Rinitis inducida por fármacos
	· Inflamación recurrente y no alérgica de la mucosa nasal asociada con ciertos medicamentos.
	· Aspirina y otros AINE
· Antihipertensivos (p. Ej., Inhibidores de la ECA, clonidina, guanetidina, hidralazina, metildopa)
· Inhibidores de la fosfodiesterasa (p. Ej., Sildenafil, tadalafil, vardenafil)
· Anticonceptivos orales
· Antipsicóticos (p. Ej., Risperidona, clorpromazina)
· Antidepresivos (p. Ej., Amitriptilina)
	Rinitis medicamentosa
	· Congestión nasal de rebote que se observa al suspender los simpaticomiméticos intranasales → Se desconoce la causa exacta, pero se cree que es secundaria a que los receptores adrenérgicos se vuelven refractarios al fármaco (es decir, taquifilaxia).
· Ocurre 5-7 días después del uso de descongestionantes tópicos
· Clásicamente conduce a un aumento de la dosis o la frecuencia de descongestionantes (círculo vicioso)
	· Interrupción de simpaticomiméticos intranasales (p. Ej., Fenilefrina, oximetazolina, xilometazolina)
	Rinitis hormonal
	· Rinitis asociada con desequilibrio hormonal → El estrógeno causa vasodilatación (debido a la liberación de NO), lo que aumenta el flujo sanguíneo a la mucosa nasal.
· La rinitis del embarazo generalmente comienza durante el segundo mes de embarazo y se detiene después del parto.
	· El embarazo
· Menstruación
· Pubertad
· OCP
· Hipotiroidismo. → El hipotiroidismo provoca hipoactividad del sistema nervioso simpático.
	Rinitis ocupacional
	· Rinitis como resultado de la exposición a irritantes en un entorno laboral particular
· Se ve más comúnmente en peleteros, seguidos por panaderos, criadores, veterinarios, granjeros, limpiadores, ensambladores de productos eléctricos y empleados de laboratorio.
	· Irritantes (por ejemplo, pieles, harina, pinturas, pesticidas, polvo, talco, detergentes, productos químicos)
· Sustancias alergénicas (p. Ej., Alérgenos de roedores, látex, goma guar, psyllium)
	Rinitis gustativa
	· Rinitis episódica con rinorrea acuosa difusa que se asocia con ciertos alimentos → Causado por la estimulación de los receptores muscarínicos palatinos, desencadenando una respuesta colinérgica que conduce a congestión nasal y rinorrea.
	· La comida picante
· Alcohol
	Rinitis atrófica
	· Rinitis crónica asociada a atrofia y esclerosis de la mucosa nasal.
	· Forma primaria: idiopática
· Forma secundaria
· Enfermedades granulomatosas de la cavidad nasal.
· Infeccioso (p. Ej., Sífilis, lepra)
· No infeccioso (p. Ej., LES, granulomatosis con poliangeítis)
· Radioterapia y / u operaciones que involucran la cavidad nasal.
	Rinitis vasomotora
	· Un tipo de rinitis no alérgica causada por un aumento del flujo sanguíneo a la mucosa nasal.
	· Muy a menudo idiopático
· Olores irritantes (p. Ej., Humo de cigarrillo, perfumes, gases de escape de automóviles)
· Cambio de temperatura (por ejemplo, aire frío y seco, cambios en la humedad)
· Ciertos medicamentos (p. Ej., Aspirina, AINE, bloqueadores alfa-1, bloqueadores beta, OCP)
· Estímulos emocionales (p. Ej., Ansiedad, excitación)
RINITIS ATROFICA 
· Definición: rinitis crónica asociada a atrofia y esclerosis de la mucosa nasal.
· Etiología
· Rinitis atrófica primaria (ozaena): una afección idiopática que afecta principalmente a mujeres de mediana edad en regiones tropicales (por ejemplo, en India, China, América Latina, el Mediterráneo); asociado con la colonización de la mucosa con Klebsiella ozaenae
· La rinitis atrófica secundaria ocurre después de
· Enfermedades granulomatosas de la cavidad nasal.
· Las causas infecciosas incluyen sífilis, lepra, rinoscleroma.
· Las causas no infecciosas incluyen LES, granulomatosis con poliangeítis
· Radioterapia y / u operaciones que involucran la cavidad nasal.
· Características clínicas
· Anosmia misericordiosa: cavidad nasal muy maloliente, pero el paciente no se da cuenta del mal olor (anosmia) → El mal olor es causado por el crecimiento de organismos proteolíticos (p. Ej., Klebsiella) en la cavidad nasal y la anosmia es el resultado de la atrofia del nervio olfatorio.
· La cavidad nasal es espaciosa, carece de cornetes y está cubierta de costras de color verde amarillento.
· Epistaxis
· Diagnósticos
· No se indica ninguna prueba de diagnóstico específica.
· Se pueden realizar rinoscopia, cultivos nasales y / o tomografías computarizadas para evaluar la extensión de la enfermedad.
· Tratamiento: tiene como objetivo disminuir el tamaño y mejorar el flujo sanguíneo de las cavidades nasales y promover la regeneración y aumentar la lubricación de la mucosa nasal seca, pero ninguna forma de tratamiento puede eliminar completamente los síntomas.
· Eliminación de costras nasales
· Irrigación de la cavidad nasal con solución salina tibia.
· Aplicación de glucosa al 25% en glicerina, soluciones antibióticas y / o estradiol en la pared de la mucosa nasal. → El estrógeno causa vasodilatación (debido a la liberación de NO) y, por lo tanto, aumenta el flujo sanguíneo.
· Antibióticos sistémicos (p. Ej., Fluoroquinolonas, rifampicina, estreptomicina)
· Procedimientos quirúrgicos que disminuyen el volumen de la cavidad nasal. → La reducción del tamaño de la cavidad nasal conduce a una menor exposición al aire, lo que a su vez evita la formación de costras y permite la formación de epitelio mucoso normal.
· Procedimiento de Young modificado → Se forman colgajos mucosos dentro del vestíbulo nasal para obstruir parcialmente la cavidad nasal.
· Inserción de pasta de teflón, grasa o hueso debajo de la mucosa de la cavidad nasal
· No se dispone de ensayos clínicos aleatorios para confirmar la eficacia de estas medidas.Los fármacos simpaticomiméticos tópicos (p. Ej., Xilometazolina) están contraindicados en la rinitis atrófica, ya que pueden disminuir la perfusión vascular de la cavidad nasal y empeorar los síntomas.
RINITIS VASOMOTORA 
· Definición: un tipo de rinitis no alérgica causada por un aumento del flujo sanguíneo a la mucosa nasal.
· Etiología
· Muy a menudo idiopático
· Olores irritantes (p. Ej., Humo de cigarrillo, perfumes, gases de escape de automóviles)
· Cambio de temperatura (por ejemplo, aire frío y seco, cambios en la humedad)
· Ciertos medicamentos (p. Ej., Aspirina, AINE, bloqueadores alfa-1, bloqueadores beta, OCP)
· Estímulos emocionales (p. Ej., Ansiedad, excitación)
· Fisiopatología
· ↑ Actividad parasimpática: la estimulación parasimpática provoca la vasodilatación de los vasos sanguíneos en la mucosa nasal y aumenta la secreción mucosa.
· ↓ Actividad simpática: la estimulación simpática provoca vasoconstricción de los vasos sanguíneos nasales.
· Características clínicas
· Estornudos
· Congestión nasal, rinorrea, goteo posnasal
· Loscornetes hipertróficos pueden observarse en la rinitis vasomotora crónica.
· Tratamiento
· Abordar la causa subyacente de la rinitis
· Terapia medica
· Instilación intranasal de solución hipertónica de NaCl → El efecto osmótico de la solución salina reduce el edema de la mucosa.
· Antihistamínicos intranasales (p. Ej., Azelastina) y / o glucocorticoides intranasales (p. Ej., Fluticasona)
· Descongestionantes nasales (p. Ej., Fenilefrina, oximetazolina)
· Terapia quirúrgica
· Resección de cornetes nasales hipertróficos para aliviar la obstrucción nasal.
· Neurectomía vidiana endoscópica → Sección del nervio vidiano, que proporciona irrigación parasimpática a la mucosa nasal.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES 
Diagnóstico diferencial de la congestión nasal.
	Diagnósticos diferenciales comunes de la congestión nasal.
	
	Rinitis alérgica
	Pólipos nasales
	Tabique nasal desviado
	Hipertrofia adenoidea
	Cuerpo nasal extraño
	Epidemiologia
	· 10-30%
· Por lo general, comienza en la infancia (antes de los 20 años).
	· Más común en los mayores de 40 años
	· Muy frecuentes (∼ 80%)
	· En su mayoría niños pequeños (de 2 a 6 años)
	· En su mayoría niños pequeños (la edad promedio es de 3 años)
	Causas
	· Exposición a un alérgeno inhalado
· Reacción de hipersensibilidad de tipo I
	· Inflamación crónica de la mucosa
	· Trauma (p. Ej., Lesión nasal durante accidentes automovilísticos)
· Traumatismo de nacimiento (p. Ej., Compresión)
· Trastornos congénitos (p. Ej., Síndrome de Marfan)
	· Inflamación adenoidea debido a infecciones virales / bacterianas o alérgenos
	· Inserción de cuerpos extraños en la nariz.
	Comienzo
	· Gradual
	· Gradual
	· Gradual
· De repente en caso de trauma
	· Gradual
	· Repentina
	Caracteristicas Clinicas
	· Estornudos
· Congestión nasal
· Rinorrea
· Goteo postnasal
· Cornetes hipertróficos temporales que son rosados o violáceos, duros, sensibles al sondaje e inmóviles
	· Goteo postnasal
· Lesiones pálidas, blandas, móviles e insensibles de la mucosa nasal o los senos paranasales
	· Respiración dificultosa
· Ronquidos o respiración ruidosa durante el sueño.
· Dolores de cabeza o dolor facial
	· Respiración por la boca
· Secreción nasal mucopurulenta
· Ronquidos
· Discapacidad auditiva
	· Epistaxis
· Rinorrea unilateral, maloliente y purulenta
	Obstrucción nasal
	· Bilateral
	· Bilateral
	· Generalmente parcial y unilateral
	· Posterior
	· Unilateral
	Función olfativa
	· Normal
	· Discapacitada frecuente
	· Normal
	· Normal
	· Normal
Cuerpo nasal extraño
· Epidemiología: principalmente niños pequeños (2 a 5 años)
· Etiología: objetos orgánicos (p. Ej., Alimentos) o inorgánicos (p. Ej., Perlas, piedras, juguetes pequeños, pilas de botón) que se insertan en la nariz → A menudo, un niño introduce un cuerpo extraño en la nariz sin que el médico lo sepa.
· Características clínicas
· Obstrucción nasal unilateral
· Epistaxis unilateral y/o rinorrea purulenta maloliente → Debe sospecharse un cuerpo nasal extraño en niños pequeños que presentan secreción nasal unilateral. El mal olor es el resultado de una reacción inflamatoria local, que también puede progresar a una infección.
· Diagnósticos
· Inspección de la cavidad nasal con faro u otoscopio.
· Endoscopia de fibra óptica flexible: si el cuerpo extraño está en lo alto, en la cavidad nasal posterior o no es visible con la otoscopia
· Tratamiento
· Eliminación
· Técnicas de presión positiva (primera línea) → Se le pide al paciente que ocluya la fosa nasal no afectada y luego se suene la nariz.
· Pinzas → Puede ser necesaria anestesia tópica para reducir el dolor durante la extracción.
· Si lo anterior falla: extracción mediante endoscopia y anestesia
· Instrumentación bajo visualización directa y examen de la cavidad nasal. → Se requiere la sujeción adecuada por parte de los padres, la luz adecuada y el equipo apropiado.
· Posibles complicaciones: Los imanes de disco emparejados y las pilas de botón pueden provocar necrosis tisular y perforación del tabique (la extracción rápida es esencial).