El apéndice LURDES

Vista previa del material en texto

El apéndice vermiforme es una estructura tubular alargada. su longitud
varía de 2 a 20 cm, con un tamaño promedio de 9 cm en adultos. Su origen se da en
pared posteromedial del ciego, donde se producen las tenias cólicas - esta ubicación facilita
la identificación del apéndice durante las intervenciones quirúrgicas. Su base es fija, pero su
La punta se encuentra en varios puntos:
- Anterior: pre-ileal o pélvica
- Posterior: retrocecal ascendente y/o subseroso. Puede ser tambien,
retroileal.
La ubicación más común para el apéndice es retrocecal, dentro del
cavidad peritoneal. Es el 30% de la población su ubicación es pélvica y en el 7%,
retroperitoneal.
La apendicitis aguda es cuando ocurre la inflamación del apéndice vermiforme y es causada
por una repentina obstrucción de su luz.
2. Epidemiología
Es la causa más frecuente de abdomen agudo no traumático, con incidencia en el
mundo occidental del 8%. Tiene un ligero predominio en varones y es más frecuente
entre 10 y 30 años. Es la urgencia quirúrgica más común y el uso
el acceso temprano a la vía quirúrgica mejora los resultados.
3. Fisiopatología
La obstrucción de la luz, característica de la apendicitis aguda, puede ser causada por
heces espesas (apendicolito o fecalito), neoplasias, hiperplasia linfoide o
planta (semillas, por ejemplo). Algo que predispone al cuadro es la naturaleza anatómica.
del apéndice - su lumen es pequeño en relación a su longitud. La luz obstruida
favorece el crecimiento bacteriano (especialmente E. coli y B. fragilis) y la secreción de
la mucosa favorece la presión sobre la luz. Es incluso la distensión de la luz la que promueve el dolor.
dolor que el paciente denomina dolor periumbilical o visceral mal definido. Solo
cuando la inflamación atraviesa la serosa y entra con el peritoneo parietal que se produce
estimulación de la inervación aferente parietal. Es en este momento que el patrón de dolor es
cambiado, algo característico de la apendicitis aguda, a un dolor localizado en la fosa ilíaca
intensidad intensa a la derecha, posiblemente correlacionando el dolor con la descompresión repentina
(signo de Blumberg), lo que indica una peritonitis asociada.
El aumento de la presión luminal compromete el retorno venoso y el suministro de sangre.
arteria, que resulta en isquemia y puede progresar a necrosis y perforación,
generalmente si no hay intervención quirúrgica en las primeras 48 horas. El epiplón y el
intestino delgado puede bloquear la perforación, y en esta situación, un
absceso localizado. Menos comúnmente, la perforación puede estar libre en la cavidad.
peritoneal y su consecuencia es la formación de varios abscesos intraperitoneales, y
shock séptico posterior.
4. cuadro clínico
La presentación sintomatológica característica de la apendicitis aguda es una
inicio de dolor abdominal inespecífico, de intensidad moderada y localizado en
mesogastrio y epigastrio, que progresa con náuseas y anorexia (algunos adultos no
presente). Unas 12 horas después del inicio de los síntomas, el dolor se localiza en la fosa ilíaca.
derecha, en el punto de McBurney - que se encuentra en el límite entre el tercio medio y lateral
desde una línea trazada desde la espina ilíaca anterosuperior derecha hasta el ombligo.
La migración del dolor es el síntoma más importante para el diagnóstico de apendicitis
agudo. También hay un cambio en los hábitos intestinales, fiebre (que solo supera
38,3 grados si se producen complicaciones como perforación) y vómitos. En caso de
Perforación el paciente puede presentar dos presentaciones clínicas:
- Perforación bloqueada: es cuando se forma un absceso. el paciente se queja
si hay molestias en fosa ilíaca derecha y puede haber plastrón
(masa palpable).
- Perforación libre: dolor de gran intensidad y de aspecto difuso. abdomen
a bordo (rigidez generalizada) y temperatura superior a 39 grados. Él puede
progresar a sepsis.
Otros síntomas están relacionados con la posición de la punta del apéndice.
enconado. Si está cerca de la vejiga, por ejemplo, se puede encontrar hematuria.
manifestaciones microscópicas y urinarias.
En el examen físico del paciente con apendicitis aguda, generalmente el afectado por la
la pintura yace inmóvil sobre la cama. Está febril, con una temperatura de alrededor de 38 grados. En el
examen del abdomen, muestra hipersensibilidad a la palpación, en el punto de McBurney
principalmente con defensa abdominal. Un hallazgo temprano es la hipersensibilidad
piel en el marco inferior derecho. La presencia del signo de Blumberg indica peritonitis.
asociado.
Apendicitis en Situaciones Especiales
- Niño: cuadro atípico. El paciente tiene letargo, fiebre alta, vómitos intensos y
diarrea frecuente. El diagnóstico suele ser tardío y la progresión del proceso
la inflamación es más rápida de lo habitual, con una tasa de perforación entre el 15% y el 65%
- más grande que en los adultos. El epiplón aún no está completamente formado y
ayuda a contener la perforación y es más frecuente la peritonitis generalizada.
Tiene mayor morbilidad y mortalidad.
- Ancianos: presentación atípica, también. Temperatura más baja y dolor en la
el abdomen es más insidioso. La incidencia de perforación es incluso mayor que en niños y
en consecuencia presenta mayor mortalidad.
- Mujeres embarazadas: emergencia extrauterina más común en mujeres embarazadas, a menudo
mayor en los dos primeros trimestres. El útero grávido separa el apéndice superior
y lateralmente, lo que dificulta el diagnóstico. Por lo tanto, una mujer embarazada puede
tiene dolor en el cuadrante superior derecho, por ejemplo, si tiene apendicitis
Además de esto, el embarazo tiene síntomas similares como náuseas y
vómitos La leucocitosis también es común en mujeres embarazadas. Por lo tanto, el diagnóstico es
tarde y hay mayores posibilidades de complicaciones. La intervención más quirúrgica
indicado en el segundo trimestre es videolaparoscópico. En otros períodos, utilice
si el enfoque abierto.
- Pacientes con SIDA: en estos pacientes, linfoma no Hodgkin y sarcoma de Kaposi
puede causar apendicitis al generar obstrucción. Agentes como CMV y
Cryptosporidium causa infección de órganos. El diagnóstico también es tardío,
hecho de que el paciente con sida suele presentar molestias abdominales.
- Apendicitis recurrente: episodios de dolor abdominal en fosa ilíaca derecha, sin
presencia de irritación peritoneal y recurrente. Lo que causa esta imagen es
Obstrucción parcial de la luz apendicular. Y los criterios de diagnóstico son :
- Historia de más de 1 mes con ataques recurrentes de dolor abdominal en
cuadrante inferior derecho (RQ)
- QID sensibilidad a la palpación sin irritación peritoneal
- Hallazgos radiológicos en el estudio de bario. El no vaciado de
presencia en el apéndice después de 72 horas es un signo diagnóstico, además de
llenado incompleto.
El tratamiento quirúrgico alivia los síntomas en la mayoría de los pacientes.
6. Diagnóstico
Se basa en la anamnesis y el examen físico del paciente, con la ayuda de algunos
exámenes complementarios- y estos no deben retrasar la intervención quirúrgica.
Además de la cronología característica: dolor abdominal difuso > anorexia, vómitos y náuseas >
migración del dolor a la fosa ilíaca derecha, existen algunos signos que pueden ayudar en la
diagnóstico del paciente:
- Blumberg – descompresión dolorosa.
- Rovsing: dolor localizado en la fosa ilíaca derecha cuando se realiza la compresión
de la fosa ilíaca izquierda.
- Lenander: diferencia entre las temperaturas axilar y rectal mayor que uno
grado
- Lapinsky: dolor a la compresión de la fosa ilíaca derecha mientras el paciente eleva
tu miembro inferior estirado.
- Signo del obturador - dolor en la región hipogástrica después de realizar la rotación
vista interna y pasiva del muslo derecho flexionado con el paciente en decúbito
dorsal.
- Signo del psoas: paciente acostado sobre su lado izquierdo y experimenta dolor en
extensión del muslo derecho seguida de su abducción.
- Signo de Dunphy - dolor en la fosa ilíaca derecha que empeora con la tos.
En cuanto a los exámenesde laboratorio, hay presencia de forma de leucocitosis
moderada (10.000 a 15.000 células/mm3), con neutrofilia y desviación a la izquierda. Cuando
se produce gangrena y perforación, el recuento de células puede superar las 20.000 células.
Como se dijo anteriormente, si la punta del apéndice está cerca de la vejiga y el uréter,
se presenta hematuria y/o piuria.
Las radiografías simples de abdomen, a pesar de ser de uso común, han
uso injustificado recurrente. Menos del 15% de los pacientes con apendicitis aguda
presentará fecalito calcificado en fosa ilíaca derecha. Esta prueba puede ser útil para
excluir el diagnóstico de urolitiasis, úlcera perforada y obstrucción del intestino delgado,
pero rara vez se usa en casos de sospecha de apendicitis aguda.
La ecografía, por otro lado, tiene una sensibilidad de alrededor del 85% y una especificidad de
90% para el diagnóstico de apendicitis aguda. A pesar de tener limitaciones si el
el paciente es obeso o tiene distensión abdominal, es muy útil cuando el
el diagnóstico es dudoso. Los hallazgos ecográficos compatibles con apendicitis son:
apéndice no comprimible de 7 mm o más de diámetro, interrupción de
ecogenicidad de la submucosa y presencia de apendicitis.
El examen más preciso es la tomografía computarizada. Los resultados
los factores sugestivos son: engrosamiento y distensión del apéndice, mayor diámetro anteroposterior
o igual a 7 mm e inflamación periapendicular (edema, colección líquida y edema), que
se traduce en el examen a través de la borrosidad de la grasa mesentérica. TC tiene
sensibilidad del 90% y especificidad del 80% al 90% para el diagnóstico. En el 50% de
casos, se identifican fecalitos. Aun así, es ideal utilizarlo sólo en casos
dudoso, como en los ancianos.
En los casos en que aún con la clínica, pruebas de laboratorio y exámenes
los hallazgos radiológicos no son suficientes para resolver las dudas diagnósticas, se recomienda
laparoscopia diagnóstica.
Hay una escala que representa la probabilidad de que un paciente tenga
apendicitis aguda, con base en los síntomas y signos y si o no
leucocitosis.
 Es la Escala de Alvarado:
Dolor que migra a FID 1 punto
anorexia 1 punto
Náuseas/Vómitos 1 punto
Dolor a la palpación en FID 2 puntos
Descompresión súbita dolorosa en FID 1 punto
Temperatura > 37,5oC 1 punto
Leucocitosis 2 puntos
0 a 3 puntos: baja probabilidad de apendicitis.
4 a 6 puntos: admitido para observación si la puntuación permanece igual
después de 12 horas, indicación quirúrgica.
7 a 9 puntos: la indicación es la apendicectomía. Ya que en mujeres está indicado
la videolaparoscopia.
7. Tratamiento
Debe ser lo más precoz posible y siempre es quirúrgica. En pacientes sin
complicaciones, se debe administrar una pequeña cantidad de solución cristaloide -
lo justo para corregir una disminución de volumen, antes
la anestesia general. Cuando hay complicaciones, una gran cantidad de
líquidos antes de la anestesia.
Si el apéndice no se ha perforado, antibióticos recubiertos de Gram
negativos y anaerobios debe administrarse en una sola dosis - previene la
infección del sitio quirúrgico. Si se ha producido una perforación, se deben administrar antimicrobianos.
antes y después del postoperatorio hasta que el paciente esté afebril.
Respecto a las cirugías: puede ser abierta o por videolaparoscopia,
esta última más indicada en pacientes obesos y perforados con bloqueo, como
disminuye el tiempo de hospitalización y el dolor postoperatorio y reduce las posibilidades de infección de
sitio quirurgico.
En cirugías abiertas, se utiliza una incisión transversal en el cuadrante inferior.
derecha (en el punto de McBurney), llamada Davis-Rockey, o incisión oblicua, llamada
por McArthur-Rockey. Los cirujanos prefieren el primer abordaje y después de la división
del mesoapéndice y posterior resección, se conecta el muñón apendicular y se entierra en el
pared del ciego, con sutura reabsorbible.
En los casos de perforación libre asociada a peritonitis difusa, la incisión
Se recomienda la laparotomía. Durante la cirugía, la conducta es el lavado intenso de la
cavidad añadido a la terapia con antibióticos sistémicos.
en la videolaparoscopia se utilizan tres trocares - en la vía supraumbilical (donde
sale el órgano), en el acceso suprapúbico y el tercero entre los dos, pero a la izquierda del
vaina del recto abdominal. Después de la resección, el muñón se liga con
Endoloop con hilo de polipropileno no reabsorbible.
Pacientes que acuden tarde a urgencias
probablemente ya tendrán una perforación y un absceso. En este caso, la conducta es hospitalización.
hospital y realizar ecografía o TC para confirmar la sospecha.
Después del inicio de la terapia con antibióticos sistémicos, si los abscesos son más pequeños
mayores de 4 cm la conducta es solo antibioterapia, con reevaluaciones. si son mas grandes que
4 a 6 cm o el paciente tiene fiebre, se usa un método de imagen para drenar
el absceso El tratamiento antimicrobiano debe continuarse durante uno o dos
semanas. Debido a que la recurrencia de la apendicitis aguda es del 15% al ​​25% en estos casos,
se recomienda realizar laparoscopia electiva a las seis semanas del cuadro inicial.