EMBARAZO ECTÓPICO

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EMBARAZO ECTÓPICO
El ee, es conocido como la enf de las mil caras, porque se puede presentar de distintas maneras,
nunca llega la paciente con el dolor abdominal, con el atraso, metrorragia y HCG +. Lo importante
es sospechar.
Definición:
Definimos gestación extrauterina a aquella que no se localiza a nivel endocavitario; según las guías
NICE 2012, 11 de cada 1000 gestaciones son ectópicas, siendo la localización más frecuente la
tubárica.
Localización:
- Trompa 98%
➢ Ampular 78%
➢ Ístmico 20%
➢ Infundibular - Intramural 2%
- Ovario 0.05 - 1%
- Cérvix 0.1 - 0.3%
- Abdomen 0.03 %
- Sobre cicatrices de cesáreas anteriores.
- Diagnóstico entre las 6-8 sem (se hace en esa semporque ya tiene un tamaño grande y se
rompe por ejemplo la trompa o en donde este
Factores de riesgo:
- Embarazo ectópico previo.
- Salpingectomía previa.
- Historia de esterilidad (no ha logrado un embarazo).
- EPI (crónica sobretodo).
- Concepción con DIU.
- Fumar.
- Edad materna >35 (anatómicamente no es lo mismo la trompa a esa edad).
- Cirugía abdominal previa.
- Aborto previo (ya sea quirurgico o tto medico).
- Historia de > 3 abortos espontaneos.
- Técnica de fertilización asistida.
Evolución:
- Mujer embrionaria temprana y reabsorción (cuando son pequeños existe la posibilidad de
que se detenga y exista la reabsorción de ese emb).
- Hematosalpinx (ee en la trompa, y puede romperse y generar un sangrado dentro de la
trompa y se rompe la trompa ese sangrado cae a la cavidad abdominal generando un
hemoperitoneo con un abdomen agudo).
- Ruptura tubárica por distensión (abdomen agudo).
- Aborto tubarico (abdomen agudo).
- EE avanzado.
Diagnóstico clínico:
- 10% asintomáticos
- Inespecíficos (triada):
➢ Amenorrea
➢ Sangrado vaginal
➢ Dolor abdominal (en ee avanzados).
- Abdomen agudo hemorragico.
- Gestación ectópica accidentada:
➢ Distensión abdominal.
➢ Peritonismo.
➢ Hemoperitoneo.
➢ Shock hemorrágico.
Diagnostico ecografico:
- Ecográfica transvaginal:
➢ Sensibilidad 87 - 99%.
➢ Especificidad 94 - 99%.
- El diagnóstico de certeza está dado por la visualización extrauterina de un saco
gestacional con vesícula vitelina y/o embrión con o sin latido cardiaco.
- Pseudosaco (podemos encontrar a nivel endometrial, es una reacción decidual que simula
lo que es un saco gestacional) .
- Líquido libre.
Tratamiento (conducta expectante):
- Asintomáticas.
- HCG <1000 UI/L (<200 UI/L).
- Ausencia de hemoperitoneo.
- Posibilidad de seguimiento.
- Descenso del 50% de HCG a las 48 hs.
Tratamiento medico:
- Lo más frecuente es que sea quirúrgico, pero se puede encontrar en los libros que hayan
tto médico, que se realiza con metotrexate (medicación anti folinica, anti acido folico,
entonces hace que el embarazo de detenga) y tienen que haber ciertas indicaciones:
- Paciente estable.
- Dolor abdominal leve o ausencia.
- Posibilidad de seguimiento.
- Buena función hepática y renal tienen que estar normal, porque es una medicación que es
tóxica para el hígado y el riñón..
- LCF negativo.
- Diametro menor a 4 cm (si mide más es si o si a cirugía).
- HCG <5000 UI/L <3000 UI/L (si es >5000 va a cirugía). .
Tratamiento quirúrgico:
- Quirurjico SIEMPRE!
➢ El diámetro de la gestación ectópica es >2 cm.
➢ B-hCG >5000 UI/L.
➢ LCF +
➢ Hemoperitoneo ecograficamente significativo.
➢ Gestación heterotópica con uno de los sacos en la trompa.
➢ Ant de gestación ectópica (GE) homolateral con tto conservador (que no tuvo tto
quirúrgico).
➢ Dificultad en el seguimiento de la paciente.
➢ Contraindicación al MTX.
➢ Paciente se niega al tto conservador.
➢ Fracaso en el tto médico.
➢ Cirugía que más se realiza, salpingvectomia por vía laparoscópica.
Diagnósticos diferenciales:
BhCG + BhCG -
- Amenaza de aborto.
- Aborto.
- ETG.
(MTR 1°TRI).
- Tumores anexiales.
- EPI.
- Extraginecologico.
- Ruptura de quiste ovárico.
- Torsión anexial.
- Peritonitis apendicular.
TIPOS DE GESTACIONES
GESTACIÓN TUBÁRICA
- Más frecuente
- Diagnostico ecografico:
➢ Hallazgo más común, imagen heterogénea que se moviliza separada del ovario,
esférica o enlongada (si hay hematosalpinx) llamada blob sing. El doppler no
contribuye al diagnóstico.
➢ A nivel de endometrio no existe imagen específica ni grosor determinado que
contribuya al dx. En el 20% de los casos se puede observar una imagen de
colección líquida en la cavidad uterina, el pseudosaco.
➢ La visualización de un saco gestacional intrauterino no descartar gestación
ectópica, hay que tener presente la gestación heterotópica sobre todo en partes
sometidas a técnicas de reproducción asistida.
“el signo del anillo”. Se ve el saco gestacional que esta
fuera del útero, se ve un doppler periférico
Ahí se observa un útero gestacional, hay proliferación
endometrial, reacción decidual.
La diferencia entre una eco y la otra es el corte y que una tiene
doppler y otra no
GESTACIÓN INTERSTICIAL
- Gestación ectópica no tubárica más frecuente (1-11%).
- Se implanta en la unión entre el intersticio de la trompa de falopio y el miometrio.
- Alta mortalidad materna.
- Gran capacidad de crecer antes de que se produzca la rotura, hasta las 16 de sem de
gestación puede crecer.
- Ecografía:
➢ Cavidad uterina sin presencia de saco gestacional (cavidad uterina vacia).
➢ Saco gestacional localizado a >1 cm de la línea endometrial y rodeada por un
miometrio cuyo grosor es inferior a 5 mm (especificidad 88-93% sensibilidad solo
del 40%).
➢ Línea intersticial ecogénica entre el saco gestacional y el endometrio (este
marcador ecográfico tiene una sensibilidad del 80% y especificidad del 98%).
- Tratamiento:
➢ Médico: si HCG < 5000 UI/L.
➢ Quirurjico.
GESTACIÓN CERVICAL.
- Frecuencia <1%.
- Alto riesgo de sangrado, por proximidad a arterias uterinas y la potencial invasión del
trofoblasto..
- Antecedente de legrado aspirativo 70%.
- Ecografía:
➢ Imagen cervical sospechosa: masa hemorrágica o embrión.
➢ Útero en reloj de arena.
➢ Cérvix dilatado (forma de barril).
➢ Ausencia de sliding sign, es el emb a nivel del endometrio pero con localización
normal.
- Tratamiento:
➢ Histerectomía.
Es un corte sagital, donde se ve el fondo a la iziquiera, el cuello a la
derecha, lo negro es el saco gestacional a nivel del cuello utterino
GESTACIÓN OVÁRICA.
- 1-6%
- Muy vascularizadas.
- Ant: endometriosis.
- Diasnosgtico intraoperatorio.
- Tratamiento: ooforectomía parcial/total.
GESTACIÓN SOBRE CICATRIZ DE CESÁREA
- 0.4%
- Alto riesgo de sangrado por ruptura. Acretismo.
- Útero aumentado de tamaño en sus diámetros transversos, cavidad vacía.
- Cuello vacío de tamaño normal.
- Saco implantado en el istmo.
- Complicaciones: hemorragia, ruptura uterina.
- Tto: legrado, histerectomía, histeroscopia.
- Ecografía:
➢ Cavidad uterina y canal endocervical vacío.
➢ Visualización de placenta y/o saco implantado en cicatriz
➢ Ausencia o fina capa de miometrio entre saco gestacional y vejiga.
➢ Presencia de vascularización aumentada alrededor de la cicatriz.
➢ Puede confundirse con implantación normal o baja.
- Tratamiento:
➢ Si es menor a 6 sem: histerectomía o resección x laparoscópica o laparotómica.
➢ Histerectomía.
GESTACIÓN CERVICAL
- Es raro 1%.
- Alto riesgo de sangrado.
- Útero en forma de reloj de arena. No aumentado. No acorde a la amenorrea.
- Cuello en forma de barril. Cuello aumentado de tamaño. No hay plano de separación.
Signo de desplazamiento negativo.
- Saco implantado en el cuello.
GESTACIÓN ABDOMINAL
- Omento, hígado, bazo, intestino, fondo de saco de douglas y otras estructuras
intraabdominales.
- Conducta conservadora hasta la semana 34- 36 de gestación.
- Tto: quirúrgico.