ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA EPOC (1)

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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA EPOC ACTUALIZACIÓN 
2019-2020 
Andrés Felipe Maya Osorno 
 
IMPORTANCIA Y EPIDEMIOLOGIA 
IMPORTANCIA 
• La EPOC es una enfermedad 
muy frecuente 
• En el año 2016 más de 251 
millones tienen esta 
enfermedad 
• La prevalencia está en el 11.7% 
y si se compara con la principal 
enfermedad endocrinológica, 
la Diabetes Mellitus que está 
entre el 8-10% indica que es 
una enfermedad frecuente en 
el medio. 
• Puede ser tan baja como 7.9% 
O tan alta como 19% 
• Para el año 2015 murieron 3.17 
millones de personas 
• Es el 5% de todas las causas de 
muerte 
• Desde el año 2017 es la tercera causa de muerte para el año 2020 
• En Colombia en el año 2016 murieron 13000 personas y en 2017 14000 personas (Tendencia 
en aumento) 
 
PREVALENCIA 
 
• En América latina el estudio PLATINO utilizo 5400 
pacientes mayores de 40 años e incluyó países como 
México, Venezuela, Brasil, Uruguay y Chile. 
• Colombia utilizó el PREPOCOL en que se recogieron 5539 
pacientes mayores de 40 años para determinar la 
prevalencia de EPOC 
• Se encontró por espirometría prevalencia del 8.9% 
• En Medellín fue el 13% siendo la ciudad con la tasa más 
alta, 3.2% TENIAN Diagnóstico clínico y un 2.8% tenían 
definición médica. 
• Solo el 18% de los que tenían Antecedente de Tabaquismo 
y tenían EPOC conocían que tenían la enfermedad. 
• Dado esto se puede inferir que la prevalencia en realidad 
puede ser mayor a lo que se muestran en el estudio 
 
IMPACTO ECONÓMICO 
• Los costos de las enfermedades respiratorias 
son el 6% del presupuesto de salud y la EPOC 
responsable de la mitad 
• USA tiene gasto de 32 millones de dólares por 
costos directos y 20.4 millones por indirectos 
• Cada paciente gasta 4119 dólares/año el 45% 
en hospitalizaciones y 16% medicamentos 
DEFINICIÓN 
• Se caracteriza por la limitación persistente al 
flujo de aire, usualmente progresiva asociada con un aumento de la respuesta inflamatoria 
a partículas nocivas. 
• Enfermedad que cumple con tres características 
o Común 
o Prevenible 
o Tratable 
• Antes se pensaba que era una enfermedad irreversible, ahora se sabe que tiene 
componente de reversibilidad, así como el Asma no es reversible en un 100% 
• La culpa siempre se ha centrado en el cigarrillo, pero no es lo único para tener en cuenta al 
enfocar esta patología, aunque es la noxa MÁS importante 
o Tabaquismo RR de 4.51 
o Tabaquismo pasivo RR 1.56 
• Existen otros factores como: 
o Humo: La exposición a humos ambientales son el segundo factor de riesgo más 
fuerte si hay exposición a un periodo mayor de 10 años 
▪ Leña OR 4.29 
▪ Biomasa OR 2.49 
▪ Carbón OR 1.84 
• Edad: Después de los 30 años se da un deterioro de la función pulmonar por 
envejecimiento 
• Talla y bajo peso al nacer: por la disminución en la capacidad pulmonar total se ha 
visto que los recién nacidos con estas características tienen factor de riesgo para la 
enfermedad 
• Historia de infecciones como la TB (Todo esto dado por cambios fibrocicatriciales) 
• La ocupación en textiles y fábricas 
• La contaminación en el aire también es un factor de riesgo por eso las campañas 
que han venido presentando en la ciudad. 
• Asma activa tiene un riesgo de 12.5% más de riesgo 
• Pobreza 
• Infecciones severas en niños disminuye la función pulmonar a largo plazo 
• Genética: El déficit de alfa 1 anti-tripsina no es tan importante en nuestro medio, 
pero sospecharlo en menores de 40 años con clínica sugestiva de EPCOC y que en 
imágenes haya Enfisema 
FISIOPATOLOGÍA 
• Las noxas y específicamente el tabaquismo generan inflamación bronquial con una 
disminución del lumen por aumento del estrés oxidativo generando un imbalance entre 
proteasas y antiproteasas 
• La inflamación estimula mediadores inflamatorios siendo uno de los más importantes el 
factor de necrosis tumoral alfa, que activan los neutrófilos y los fibroblastos generando así 
una remodelación y la obstrucción (Fibrosis peri bronquial e intersticial) 
• Cuando el humo y las partículas nocivas llegan al alveolo destruye la arquitectura del alveolo 
generando enfisema y atrapamiento de aire constituyéndose así la enfermedad. 
• Por la producción de los marcadores inflamatorios estimulan la hipersecreción de moco que 
genera tapones de moco, colonización bacteriana, infección bacteriana y estimulación de 
más inflamación. 
• Todas las personas después de los 30 años empiezan a 
envejecer y a declinar en la función multiorgánica 
• La curva va a depender de que tanto dure la persona en 
términos de años, y cuando hay un factor genético la 
declinación es rápidamente progresiva (Línea azul clara) 
• Si se deja de fumar se intenta regresar al valor normal, 
aunque esto no se logre (Reversibilidad parcial). 
• Es importante dejar de fumar porque se da la 
oportunidad de mejorar la curva del VEF1, aunque no 
se pueda retornar a la normalidad 
CLÍNICA 
• Bronquitis crónica: ABOTAGADO AZUL: Gordo cianótico sentado disneico aumenta de peso 
por la poca actividad y con aumento de producción de esputo. 
• Enfisema: SOPLADOR ROSADO: Flaco, rosado, sentado en la camilla 
soplando, el trastorno de la oxigenación es más grave, generan 
poliglobulia y por eso rosados 
DOGMAS EN LA EVALUACIÓN 
• Ninguno de los elementos de la historia clínica, síntomas, signos o 
paraclínicos son patognomónicos para el diagnóstico de la EPOC 
• Las evaluaciones multidimensionales son mejores que los aspectos 
individuales para predecir mortalidad y exacerbaciones 
• El BODE es el mejor índice predictor de exacerbaciones aso como su índice modificado el 
BODEx 
EVALUACIÓN 
• Lo ideal es utilizar lo que más tiene rendimiento diagnostico 
• Ningún elemento en la evaluación es patognomónico, pero hay cosas que pueden hacerle 
sospechar al examinador que el paciente tiene EPOC 
o Signo de Hoover: Movimiento paradójico de los músculos intercostales con la 
respiración, hay una retracción LR:4.6 
o Los Roncus tienen valor predictivo con un LR:3.0, las Sibilancias no son 
estadísticamente significativas en la evaluación 
o La Reducción de los ruidos respiratorios y la prolongación en la espiración son 
estadísticamente significativos y está explicado por la retención del aire LR: 2.7. 
• Hay 3 manifestaciones cardinales que siempre se deben preguntar 
1. Tos: predominantemente matutina 
puede existir expectoración 
2. Expectoración: Aumento en el volumen 
o en la coloración 
3. Disnea: Es el síntoma más temprano en 
la aparición de EPOC. 
• Debe correlacionarse la clínica con las 
ayudas diagnosticas: Cuando aparece 
hipoxemia el VEF1 está 
menor del 50% y 
cuando el paciente 
tiene hipercapnia 
tendrá un VEF1 menor del 25%. 
COMO ENFOCAR AL PACIENTE 
• Nivel de síntomas 
• Riesgo de exacerbaciones 
• Espirometría 
 
• Comorbilidades: Fallece de enfermedad cardiovascular pero también tiene otras 
enfermedades que hay que valorar 
Disnea 
• Utilizamos la escala de mmrc para valorar el estado de su disnea. 
• También utilizamos la clasificación de la CAT porque no solo es disnea lo que se debe 
evaluar: 
▪ Tos 
▪ Opresión en pecho 
▪ Flema 
▪ Limitación para la activación 
▪ Fatiga
• Ver que puntaje arrojan ambas escalas y determinar cómo se encuentra el paciente, es 
significativo cuando en la escala del mmrc es igual o mayor a 2 y en el cuestionario CAT 
cuando es igual o mayor a 10 puntos. 
 
 
• La escala multimodal tiene asociación con 
pronóstico del paciente, aunque en la práctica 
clínica no sea muy usada. 
• BODE: Evalúa 4 Ítems 
▪ IMC 
▪ VEF1 Obstrucción 
▪ Disnea expresada en escala de mmrc 
▪ Caminata de 6 minutos 
• BODEx: Se cambia la caminata por exacerbaciones 
 
• Cuando uno tiene una escala de BODE de 3-4 puntos la mortalidad está descrita a 
• 12 meses en 2% 
• 24 meses 8% 
• 52 meses 32% 
• Pero puede ser tan alta como una mortalidad del 80% en4 años a medida que el BODEx 
incrementa. 
• Por cada un punto que se aumente en la escala multimodal del BODE se aumenta la 
mortalidad en 34% 
• Es la escala que más ha mostrado correlación en cuanto a la gravedad y mortalidad del 
paciente con EPOC 
EXACERBACIONES 
• Se define como un evento agudo caracterizado por el empeoramiento de los síntomas 
respiratorios, que sobrepasa la variación del día a día y que lleva a cambios en la medicación. 
• Impactan en el pronóstico porque aumenta el riesgo de muerte y nuestras intervenciones 
deben ir enfocadas a disminuirlas 
 
• Es un diagnóstico clínico y se determina con los criterios de Anthonisen con las variables de: 
1. Tos 
2. Esputo 
3. Disnea 
• Sirve para definir si al paciente con exacerbación se le administrará antibiótico como parte 
del manejo y se determina según el número de criterios que se evidencien 
o Anthonisen 1: cumple 3 criterios 
o Anthonisen 2: cumple 2 criterios y se debe definir si el esputo es purulento para 
iniciar el antibiótico. 
o Anthonisen 3: Solo hay cambio en un síntoma 
ETIOLOGÍA DE LA EXACERBACIÓN 
• Las infecciones son el motivo de exacerbación del 70% la mayoría por virus o bacterias o 
Coinfección. 
o Es rara la morbilidad infecciosa por gérmenes atípicos: NO antibióticos contra estos 
gérmenes 
o Hay colonización bacteriana usual de las vías aéreas inferiores: No cultivo de esputo 
de entrada 
o No está clara la indicación de panel viral: solo cuando hay sospecha de influenza 
COMORBILIDADES 
• Determinar la presencia de 
o Enfermedad cardiovascular 
o Disfunción musculo esquelética 
o Síndrome metabólico 
o Osteoporosis 
o Depresión y ansiedad 
o Cáncer de pulmón 
¿A QUIEN HACERLE ESPIROMETRÍA? 
• En las guías colombianas se recomienda que todo paciente con tabaquismo y 
sintomatología tengan espirometría. SOLO a esa población. 
• Un Estudio cogió tabaquismo activo y separó los pacientes en dos brazos según la presencia 
o no de sintomatología 
• El brazo donde se encontraban los fumadores sintomáticos tenían el 50% de ellos una 
espirometría normal y se resalta que TENIAN clínica de EPOC y tenían exacerbaciones de 
EPOC 
• Este estudio no busca desestimular la solicitud de espirometría, pero si recalcar que una 
espirometría normal no excluye que el paciente no tenga EPOC. 
 
 
 
AYUDAS DIAGNOSTICAS 
• HLG: La Anemia es un marcador de mortalidad y ver si hay poliglobulia 
• Cr: Marcador de pronostico 
• EKG: P pulmonar signos de sobrecarga de VD o BRHH 
• Gases arteriales: Siempre e importante para definir iniciación de O2 
• Imágenes 
• Caminata de 6 minutos 
 
 
 
 
 
 
 
 
GRUPOS 
• Se utiliza el número de exacerbaciones y los síntomas con las escalas de CAT y mmrc para 
definir el paciente en uno de los 4 grupos posibles Según el grupo A B C D 
o Grupo A: SABA O SAMA 
o Grupo B: LAMA O LABA 
o Grupo C: LAMA + LABA O ICS 
o Grupo D: LABA+LAMA+ICS y considerar uso de Roflumilast o Macrolidos 
• Es importante evidenciar que en la actualidad las guías GOLD separan los grupos utilizando 
el patrón espirométrico y los grupos A-B-C-D 
o EPOC GOLD 1 A: EPOC con espirometría 
mayor del 80% y clasificación en el 
grupo A 
o EPOC GOLD 3 D: EPOC con espirometría 
entre el 30-50% y ubicado en el grupo D 
• Las exacerbaciones ya no solo se miden con el 
número de hospitalizaciones en el año sino con 
la escala de BODE o BODEx donde valores 
mayores de 7 para el BODE y mayores de 5 para 
el BODEx ubicará a los pacientes en los cajones 
C-D 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 
No todo lo que silba o tiene disnea es EPOC 
• Asma 
• ICC 
• EPID 
• TB 
• BROQUIECTASIAS 
FENOTIPOS 
• Los pacientes con EPOC no son iguales entre si y por eso se han definido fenotipos, los cuales 
son importantes por el impacto que reciben al administrarse una u otra medicación 
o Sobre posición Asma-EPOC 
o Exacerbadores frecuentes 
o Enfisema con predominio en lóbulo superior 
o Paciente frágil físicamente 
o Fragilidad emocional 
o EPOC con Comorbilidades 
• Uno de los más importantes es el Asma-EPOC y el diagnostico se hace con dos criterios 
mayores o uno mayor y dos menores 
o Mayores: 
▪ Respuesta significativa del B2: incremento del VEF1 mayor del 15% y más de 
400ml de lo predicho 
▪ Eosinofilia en el esputo 
▪ Historia personal de asma 
o Criterios menores: 
▪ IgE alta 
▪ Historia personal de atopia 
▪ Test positivo con el broncodilatador incrementando 12% y 200ml. 
• Los pacientes con ASMA-EPOC se benefician desde el principio de corticoide inhalado, junto 
con el fenotipo de exacerbación frecuente quien también se benéfica de corticoide inhalado 
y se define como 
o Presencia de 2 o más exacerbaciones por año; adicional que la terapia con 
Roflumilast podría ser útil en el fenotipo de exacerbador frecuente. 
Síndrome de sobrexposición Asma-EPOC 
• 60-90% tiene hiperreactividad bronquial reversibilidad de la obstrucción 
• 18-30% con EPOC tienen atopia sobre todo en hombres y con IMC mayor de 25% 
TRATAMIENTO 
PILARES DEL TRATAMIENTO 
• Aliviar síntomas 
• Tolerancia al ejercicio 
• Calidad de vida 
• Disminuir la progresión de la enfermedad 
• Prevenir y tratar exacerbaciones 
• Disminuir mortalidad 
MORTALIDAD 
SOLO 3 ESTRATEGIAS HAN MOSTRADO REDUCIR MORTALIDAD 
• OXIGENO 
• DEJAR DE FUMAR 
• CIRUGÍA DE REDUCCIÓN DE VOLUMENES PULMONARES 
¿CUAL ES EL ARSENAL DE MEDICAMENTOS? 
ORALES 
• SABA: salbutamol 
• SAMA: Bromuro de ipatropio 
• LABA: Salmeterol, Formoterol, Indacaterol, 
Vilanterol 
• LAMA: Tiotropio, Glicopirronio, Umeclidinio 
• ICS: Fluticasona, Beclometason 
SISTEMICOS 
 
DISPOSITIVOS 
• El que mejor evidencia tiene es ULTIBRO 
(Indacaterol/Glicopirrinio), estos medicamentos ya no están 
tan lejos del alcance de la población con costos de 90-100mil y 
que definitivamente pueden cambiar el pronóstico. 
• La combinación de LABA+LAMA demostró disminuir 
exacerbación y la evidencia es validada por un estudio 
realizado con la comparación de salmeterol-fluticasona. 
ESTEROIDES INHALADOS 
• Pueden disminuir exacerbaciones y son útiles en pacientes con los fenotipos como 
o ASMA-EPOC 
o Exacerbador frecuente 
• Aumentan el riesgo de neumonía por lo cual se debe seleccionar el medicamento según él 
contexto. 
INHIBIDORES DE PD4: 
• Exacerbador frecuente que está con triple terapia, pueden perder peso nauseas hipotensión 
y la indicación está dada cuando cumple un VEF1 menor del 50% con fenotipo bronquítico 
y con falla de LABA/ICS o triple terapia 
o ROFLUMILAST 
ANTIBIOTICOS 
• Es de manejo Especialista se usa Azitromicina 500mg tres veces por semana por un año con 
el riesgo de aparición de gérmenes resistentes 
MUCOLITICOS 
• A pesar de que no hay evidencia del uso de N-acetil cisteína son medicamentos útiles en 
aquellos pacientes con broncorrea intensa por lo tanto es más para el alivio sintomático 
OXIGENO 
• Disminuye mortalidad y debe ser usado por al menos 15 horas al día 
• PaO2: menor de 55mmhg o SaO2 menor a 88% en dos mediciones durante 3 semanas en 
paciente estable 
• PaO2 55-60mmhg o SaO2 menor 88% y evidencia de Hipertensión pulmonar, edema 
periférico en contexto de falla cardiaca o policitemia con un Hematocrito mayor de 55% o 
PCO2 mayor a 45mmhg 
• SaO2 menor de 88% en dos ocasiones con espacio de dos semanas en el paciente ESTABLE 
CIRUGÍA 
• Medidas como: Bulectomia, válvulas endobronquiales y trasplante pulmonar, mejoran 
calidad de vida, pero no impacta en mortalidad 
DESENLACES 
• La gran mayoría del arsenal 
terapéutico tienen desenlaces 
similares en cuanto a la disminución 
de diversos desenlaces como 
o Exacerbaciones 
o Hospitalizaciones 
o Disnea 
o VEF1 
• Lo que determina cual será el 
medicamento que use en el paciente 
con EPOC será 
o El conocimiento y la familiaridad del médico 
o Costos 
 
PREVENCIÓN 
TABAQUISMO 
• La consejería por 3 minutos disminuye tasas de abandono 
de5-10% por lo tanto disminuye mortalidad. 
• Siempre debe registrarse el cálculo de índice años/Paquete 
• Cálculo de índice de adicción (Fagestorm) 
• Estrategia de las 5ª 
o Ask: Preguntar si fuma o no 
o Advice: Advierta sobre efectos nocivos 
o Assess: Evalué intención actual o previa de abandono 
o Assist: Ayude a aquellos que deseen dejar de fumar 
o Arrange: Agende seguimientos de abandono 
• Hay intervenciones farmacológicas como el reemplazo de nicotina Bupropion y Vareniclina 
EDUCACIÓN 
• La educación es una estrategia importante 
• Es la estrategia que más impacta con un NNT de 10 en pacientes de alto riesgo de 
hospitalización y 24 en bajo riesgo de hospitalización 
• NO tiene impacto en 
o Calidad de vida 
o Obstrucción bronquial 
o Síntomas 
• Se educa en 
o Prevención sobre tabaquismo y exposición ocupacional 
o Síntomas de exacerbación 
o Técnica apropiada en el uso de inhaladores 
REHABILITACIÓN PULMONAR 
• La rehabilitación pulmonar ha mostrado mejoría en 
o Calidad de vida 
o Caminata de 6 minutos 
• La rehabilitación pulmonar NO HA mostrado impacto en 
o Mortalidad 
o Reducción en Hospitalizaciones 
• Se prescribe en pacientes con EPOC moderado/Grave en sesiones de 3 por semana entre 
periodos de 8-12 semanas 
• En personas con mmrc mayor de 1 + exacerbaciones agudas 
• Se prescribe en pacientes que estén motivados al cambio 
• Pacientes que no fumen 
• No útil en mmrc más de 4 y se realiza mínimo por 6 semanas 
VACUNACIÓN 
• Existen dos vacunas sugeridas 
o Influenza 
o Neumococo 
• Siempre mayores de 65 años 
• Menores de 65 años si tiene comorbilidades o VEF1 menor al 40% 
• la idea es que se empiece con 13 serotipos y luego 23 serotipos y la influenza cada año 
• La vacuna contra la influenza NO disminuye la mortalidad, pero si reduce las infecciones 
respiratorias agudas (Exacerbación) 
• La vacuna contra el neumococo ha demostrado reducción de mortalidad en mayores de 65 
años y disminución en la presentación de neumonía 
• Ambos son desenlaces subrogados y NO en el desenlace duro de MORTALIDAD 
• OJO: NO disminuyen mortalidad, disminuyen hospitalizaciones 
EXACERBACIÓN 
• La guía GOLD 2019 clasifica las exacerbaciones como 
o Leve: Solo requieren SAMA o SABA para su control 
o Moderada: Requieren Antibióticos Y/o esteroides 
o Grave: Hubo que asistir a urgencias y requerir hospitalización, subdividiendo en los 
pacientes que ingresan con o sin falla ventilatoria aguda 
 
FALLA VENTILATORIA 
 
• La guía de práctica clínica GPC es un poco más completa para identificar y clasificar las 
exacerbaciones en los pacientes con EPOC 
 
• Si NO hay antecedentes, no hay hallazgos al examen físico ni paraclínicos alterados puede 
ser manejado de manera ambulatoria 
• Si el paciente tiene alguno de los antecedentes requeriría una intervención en urgencias 
• Si el paciente cumple con alguno de los paraclínicos con o sin examen físico independiente 
de antecedentes, se considerará grave y requerirá intervenciones mayores 
TRATAMIENTO EXACERBACIONES 
• OXIGENO 
• Broncodilatadores 
• Corticoides 
o estos disminuyen reingresos, disminuye falla en tratamiento, disminuye tiempo de 
estancia hospitalaria y aumenta control sintomático 
o El medicamento de batalla es la prednisolona 40mg/día por 5 días V.0 dependiendo de 
la gravedad del paciente, puede dejarse más tiempo 
o El uso IV está limitado a aquellos con falla ventilatoria. 
o El punto importante es que en exacerbación los esteroides deben ser sistémicos no 
inhalados 
• Antibióticos: 
o Anthonisen 1 y Anthonisen 2 si es esputo es purulento 
o Aquel paciente que tenga ventilación mecánica invasiva o no invasiva 
Cual: 
• Ambulatorio: 5-7 días Amoxicilina/Clavulanato o Doxiciclina o Macrolido 
• Hospitalario sin FR para PSAE: 10-14 días Ampicilina/Sulbactam y con FR 
Piperacilina/Tazobactam 
 
 
 
 
 
Criterios de Ventilación Mecánica NO invasiva 
 
Criterios de ventilación mecánica invasiva 
 
CUANDO ENVIAR A CASA 
• Causa de exacerbación controlada o modulada 
• Frecuencia Respiratoria menor de 30 
• Sin uso de músculos accesorios 
• Oxigeno suplementaria basal 
• Percepción de mejoría de la disnea sea del 80% 
• Acceso a servicios de salud 
• Signos de alarma claros