CASO 6

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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE OBSTETRICIA
CÁTEDRA DE EMBRIOLOGÍA II
CASO CLINICO 6: HEMORRAGIA DE LA MATRIZ GERMINAL SUBEPENDIMARIA
Madre 24 años, mestiza, ORh positivo, segunda gesta, obrera en fábrica de textiles, casada. Se realizó 3 controles prenatales: 8 semanas 2 días, 16 semanas 4 días, 25 semanas 6 días. Ingreso por emergencia referida de SCS con diagnóstico de Ruptura prematura de membranas, mas TA 140/90.
Se realizó exámenes complementarios reportando Proteinuria positiva. Se decidió realizar cesárea por monitoreo que demostró compromiso del bienestar fetal.
Se obtuvo recién nacido masculino con Apgar 3 por lo que se realizó Reanimación neonatal con adecuada respuesta reportando apgar a los 5 minutos de 8. En el examen físico por test de Capurro se calcula una edad gestacional de 33 semanas, peso 1920 gr, talla 40 cm PC 30. Ingresa a sala de Neonatología.
A las pocas horas llama la atención palidez, posteriormente se presenta irritabilidad, hipertonía, cianosis, y fontanela anterior abombada, el paciente fue enviado al Servicio de Imagenología donde se le realizó estudio ultrasonográfico transfontanelar con múltiples cortes en los que se observó una imagen ecogénica hacia la región subependimaria e intraventricular derecha. 
ACTIVIDADES:
Con su grupo:
1. Llene la historia clínica perinatal
2. Describa que es el test de Capurro, y para que sirve.
Referido a una de las técnicas propias para pacientes neonatos prematuros, Este protocolo tiene por objeto estandarizar la atención inmediata brindada al recién nacido/a, valorar su estado general y detectar cualquier trastorno que pueda poner en peligro su vida.
 
El test de Capurro remite a un tipo de examinación física, en esta examinación, vamos a tratar de dar un valor de edad morfológica en base a ciertas características, que van a ser físicas como neurológicas. Estas van a tener un puntaje mínimo y máximo, el neonatólogo será quien analice cada uno, y después de realizar una suma (o utilizar una gráfica) dará la edad aproximada.
Físicos:
Forma del pabellón de la oreja, diámetro de la glándula mamaria, textura de la piel y las características de los pliegues plantares
Neurológicos:
Signo de la bufanda y el de caída de la cabeza.
Este a su vez, tendrá una subdivisión dependiendo del grado de gravedad o accesibilidad tenga el neonato, dado que puede presentar ciertos signos alterados por algún tratamiento o protocolo en curso, con esto la serie A son para neonatos con disponibilidad total, mientras la serie B puede ser muy variable, por lo tanto, cada signo tiene un poco más de valor que la A. Esto nos sirve para clasificar como prematuros leves (entre 35 a 36 semanas), moderados (entre 32 a 34 semanas) y extremo (< de 32 semanas).
3. Realice una breve revisión bibliográfica sobre la hemorragia ventricular subependimaria: Epidemiología, factores de riesgo, pronóstico.
4. Enumere los factores de riesgo que dieron como resultado la patología hemorrágica en el recién nacido.
5. Describa el mecanismo a traves del cual se produjo el daño, para el desarrollo de la hemorragia del recien nacido.
6. En su calidad de Obstetra, enumere las medidas de prevención que deben practicarse para evitar esta patologia en el recien nacido.
3.- Realice una breve revisión bibliográfica sobre la hemorragia ventricular subependimaria: 
1. Epidemiología 
La HMG es la lesión cerebral más frecuente del recién nacido prematuro. La incidencia de esta patología entre los prematuros con peso al nacer menor de 1500 gramos es del 20-30%. La incidencia en los recién nacidos menores de 1500 g ha disminuido, de un 40-50% a principio de los 80's hasta un 20% en la actualidad, con predominio en aquellos que pesan menos de 1000 g. Habitualmente, la HIV ocurre en las primeras 72 h después del nacimiento, el 50% durante el primer día y prácticamente el 100% dentro de los 10 primeros días de vida
1. Factores de riesgo
Algunos factores de riesgo como: el parto vaginal (aunque no hay suficiente evidencia), puntaje de Apgar bajo, dificultad respiratoria severa, neumotórax, hipoxia e hipercapnia, convulsiones, ductus arterioso permeable, la presencia de infección y otros, parecen aumentar principalmente las fluctuaciones en el flujo sanguíneo cerebral y así, representan importantes factores de riesgo para el desarrollo de la hemorragia, además, las evidencias recientes sugieren que la función cardiaca y la hemodinamia cerebral anormal durante los primeros días posnatales se asocian con HIV que afectan profundamente al cerebro; en cambio intervenciones clínicas (por ejemplo, estrategias de ventilación menos agresivas, transfusiones y el manejo farmacológico de la hipotensión), así como los factores hemodinámicos (flujo de sangre cerebral, oxigenación cerebral, etc.), disminuyen el riesgo de lesión cerebral.
1. Pronóstico.
El pronóstico de las HIV está ligado directamente al grado del sangramiento y debemos considerarlo a corto y a largo plazo. El primero está relacionado con la cantidad de sangre intraventricular (determina la aparición o no de hidrocefalia) y el segundo con el daño en el parénquima cerebral y de la matriz germinal. Según Coulon el riesgo de que se produzca hidrocefalia es prácticamente nulo en los recién nacidos con HIV grado I. Esto ocurre en 25 % del grado II, en 78 % del grado III y en todos los pacientes con grado IV. Asimismo, señala que se relaciona el desarrollo psicomotor con el grado de las HIV y concluye que prácticamente en todos los niños del primer grupo el DSM fue normal, no así en el resto que presentaron retardo sicomotor en 69, 92 y 100% (II, III, IV). Volpe reporta que de los pacientes con HIV Grado IV el 81% falleció y de los supervivientes ninguno pudo considerarse normal. En las HIV localizados, fallecieron 37 % de los enfermos y de los sobrevivientes vivos sólo 10% fue normal.
4.- Enumere los factores de riesgo que dieron como resultado la patología hemorrágica en el recién nacido.
1. Se dice que el principal factor de riesgo es la falta de prevención de los partos prematuros. Siendo esté el principal desencadenante de los procesos patogénicos subsecuentes.
1. Luego, el segundo factor que permitiría la patología, seria el elevado pulso y la proteinuria, signos de una posible preeclampsia. Esta causaría una disminución de la cantidad de oxigeno para la placenta y por ende al feto. Aumentando la frecuencia cardiaca de el mismo. (Evidencia en el monitoreo que demostró compromiso del bienestar fetal.)
1. Luego, al momento del nacimiento, se observa un apgar de 3. Notable al poder deducir que estaría involucrado un ritmo cardiaco lento o pausado. (La mayoría de tests apgar bajos al nacimiento, presentan cianosis y bajo ritmo cardiaco). 
1. Después, se tiene evidencia que se produjo reanimación (aunque no se especifica cual reanimación y si no era un problema respiratorio, que sin embargo dado que ambos están muy relacionados pudieron haber fallado ambos y, por tanto, en la reanimación se intentaría a ambos volver a la normalidad.) Siendo el anterior caso eso significaría que, al momento de reanimar, por la fisiopatología de la enfermedad, descrita como su principal origen el prematuro mas la alta oscilación de frecuencias cardiacas, producirían la patología al romper los frágiles capilares de esa matriz, impidiendo su involución.
1. Como Factores finales, aunque no lo mencione directamente, pudo haber factores vasculares genéticos que hubieran debilitado más las paredes dichos capilares, también la fuerza del retorno de la presión sanguínea en la reanimación o trastornos de coagulación que creen más presión en la zona.
5. Describa el mecanismo a través del cual se produjo el daño, para el desarrollo del recién nacido.
La hemorragia intraventricular (IVH) es la más común de las hemorragias intracraneales neonatales. Ocurre principalmente en prematuros y se ha asociado en forma significativa a déficit neurológico. La patogénesis de la IVH es multifactorial, está asociadoa factores intravasculares, vasculares y extravasculares.
1. Intravasculares: alteraciones del flujo cerebral.
1. Vasculares: Matriz germinal
1. Extravasculares: Actividad fibrinolítica y espacio que circunda a los capilares de la matriz germinal.
6. En su calidad de Obstetra, enumere las medidas de prevención que deben practicarse para evitar esta patología en el recién nacido.
No existe un tratamiento específico para la hemorragia intraventricular, excepto tratar cualquier otro problema de salud que pueda empeorar el trastorno. Si bien el cuidado de bebés enfermos y prematuros ha avanzado mucho, no es posible prevenir las hemorragias intraventriculares. Se ha demostrado que administrar medicamentos tipo corticoesteroides a la madre antes del parto disminuye el riesgo de hemorragia intraventricular en el bebé. Estos esteroides suelen administrarse a las mujeres que tienen entre 24 y 34 semanas de gestación y que corren riesgo de parto prematuro. Algunas veces, es necesario realizar una cirugía para estabilizar el estado del bebé. En ciertas ocasiones, esto consiste en colocar un catéter en el cráneo del bebé, aunque rara vez es necesario hacerlo por la flexibilidad que tienen los huesos del cráneo de un bebé.
1. Manejo preventivo prenatal:
-Historia clínica y examen físico completo
-Ecografía craneal para diagnosticar la hemorragia intraventricular.
-Ecografía craneal ayuda a clasificar la cantidad de sangrado
-Prevención ante un parto prematuro.
-Manejo oportuno y adecuado del trabajo de parto prematuro.
-Uso de corticoides en la madre. 
1. Manejo preventivo posnatal:
- Reanimación adecuada cuando exista asfixia.
- Si es necesario se puede hacer una transfusión de sangre para mejorar la presión arterial y el hemograma.
- Evitar uso de soluciones hipertónicas.
- Prevenir cambios bruscos de la presión arterial, (aspiración prolongada, punciones periféricas repetidas, manipulación excesiva, mala regulación de la velocidad de fleboclisis etc.)
- Manejo precoz y adecuado de complicaciones como neumotórax, apneas, convulsiones y desacople con ventilador mecánico.
- Corrección oportuna de hipoxia, hipercapnia y acidosis.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Hemorragia intraventricular. Stanford Childrens Health. Tomado de: https://www.stanfordchildrens.org/es/topic/default?id=intraventricularhemorrhage-90-P05718
1. Hemorragia intraventricular del recién nacido. Dr. Francisco Goyenechea Gutiérrez. Tomado de: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/neuroc/hiv.pdf
1. deVries LS. Intracranial hemorrhage and vascular lesions in the neonate. In: Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC, eds. Fanaroff and Martin's Neonatal-Perinatal Medicine. 11th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2020: chap 53. 
1. Marisela Gil. Test de Capurro, fundamentos, tipos, parámetros, cálculos, sensibilidad. Articulo obtenido de (lifeder.com): https://www.lifeder.com/test-de-capurro/
Factores Intravasculares
Aumento en Presión Venosa Cerebral
Alteraciones de coagulación
Fluctuaciones del Flujo Sanguíneo Cerebral
Aumento y disminución del Flujo Sanguíneo Cerebral
Factores Vasculares
Región de bajo flujo
Red vascular inmadura
Fragilidad capilar
Factor Extravascular
Disminución de la presión hística
Actividad fibrinolítica
Sostén vascular deficiente
ESTUDIANTES: ARMAS ROMMEL, LUJE DARLA, RIVADENEIRA CINTHYA
SEGUNDO “A”