Trastornos digestivos funcionales

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Trastornos digestivos funcionales
 
· Trastornos clasificados por síntomas (por eso es trastorno, como en psiquiatría)
· Criterios de ROMA IV son como el DSM
· G: lactante
·  H: niño y adolescente
· Fisiopatología
· Predisposición genética + eventos  cambios en la sensibilidad/procesamiento neuronal de estímulos  hacen vida normal hasta qe e algún momento aparecen eventos sensibilizantes: médicos y psicosociales  síntoma funcional es el resultado final, incluyendo la percepción que se tiene sobre el síntoma? Como que consultan los padres más ¿??
· Improbable factor genético único, es interacción compleja
· Perfil genético
· Influencias ambientales
· Factores psicosociales
3. Por ejemplo, niños cuyos padres tienen colon irritable, van más al médico, más exámenes, etc
 
1. DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL DE LA NIÑEZ
· Dolor crónico 95% de las veces es funcional, no orgánico
· Enfrentamiento: 
· La consulta también es por temores familiares (ej. reportaje de leucemia, luego los padres consultan por esos síntomas inespecíficos porque tienen miedo del dx. O alguien en la familia tuvo un cáncer, etc). Consulta en relación a su experiencia previa
· Objetivo: hacer dx y evaluar el impacto familiar del síntoma
· Anamnesis
· Semiología del dolor como siempre
· Énfasis en GATILLANTE DEL SÍNTOMA (ej. infección, uso ATB, vacuna?, alimentos, social ambiental, emocional, etc) 
· Ejemplo del niño al que le dolía cada vez que tenía entrenamiento de fútbol, porque después del partido tenía que bañarse ena ducha con todos los otros niños y le daba vergüenza (solución = eliminar gatillar = que no se bañe con los demás)
· EF
· Normal (para el síntoma)
· Síntomas de alarma
· Sangre
· Pérdida de peso involuntaria (peso, no que haya crecido y se vea más delgado)
· Síntomas nocturnos (se despierta por dolor)
· Laboratorio
· ¿A quienes?
· Síntomas de organicidad
· Cuando creemos que es funcional pero falla tratamiento
· Cómo
· Depende de la edad del niño
1. Nivel 1: estudios generales
1. Blabla
1. Deposiciones es parasitológico
1. NO pedir calprotectina en < 4 años
1. Sangre oculta no en < 1 año?
· Tratamiento
· Educar y reafirmar al niño y a su familia
· Explicar el dx (no decir que no tiene nada, o que es “nervioso”)
· Manejar control emocional! 
· Identificar gatillantes
· Alimentación
· Eliminar alimentos gatillantes
· Eliminar lo no saludable e irritantes
· Medicamentos
· Alta respuesta a placebo!!!! 20-60%
· Evitar AINES y antiespasmódicos, no tienen mucho que aportar
· Usar según síntomas predominantes
· Apoyo psicológico
· Solo en casos seleccionados, el porcentaje que puede tener trastorno depresivo ansioso etc es muy bajo 
 
CONSTIPACIÓN FUNCIONAL
· Constipación crónica 
· 95% es funcional
· Orgánica → síntomas de alarma
· No elimina meconio en las primeras ¿48h?
· Constipación en el 1er mes 
· Falta respuesta a tto
· Vómitos, distensión, desnutrición
· Constipación sin encopresis (escurrimiento)
· Síntomas enf neurológica, sistémica
· Examenes
· Enema baritada: si pienso anatómico
· Manometría anorrectal: si es eléctrico? ¿Inervación?
· Biopsia rectal por succión? si creemos que es muscular o inervación
· Estudios sistémicos etc si pienso en hipotiroidismo etc
 
ENTRE PARÉNTESIS
Alteraciones de la inervación intrínsecas
· Niños tubo digestivo mide edad x 4 
· Tiene 4 paredes xD mucosa submucosa muscular serosa
· Si se rompe la primera, erosion
· Si se rompe la segunda, ulcera
· 3 primeras perforación k?
· Inervación va en 2 y 3 capa
· A veces hay niños que nacen con pocas o ninguna neurona, o tiene pero no le funcionan
· Aganglionosis
· En esfínter interno que es involuntario (musculatura lisa) 
· En la capa muscular que está inervada por simpático y parasimpático
3. Parasimpático requiere segunda neurona → dilata
3. Simpático → relaja, pero no necesita 2da neurona
3. Si NO hay segundas neuronas → simpático trabaja, pero parasimpático busca las neuronas y no las encuentra, entonces se hiperplasia, etc → por lo tanto el músculo está en contracción permanente (ya que parasimpático no puede relajar), por lo que hay zona que se estrecha y la zona de arriba está dilatada porque no puede pasar
· Enema baritada
4. Megacolon congénito (Hirsch es de nacimiento)
· Manometría anorectal
5. Inflan y nada?
· Biopsia rectal
 
SEGUIMOS CON LA CONSTIPACIÓN FUNCIONAL
· Fisiopatología
. Deposiciones duras → por dolor retienen
. Un día pueden hacer fisura y sangra, es muy dolorosa
. Megacolon adquirido?
. Soiling  encopresis secundaria  escurrimiento por la retención
· Tratamiento
1. Educación: señora su hijo tiene un H3
· ¿Y abuso sexual? Igual puede haber abuso, aunque la mayoría de las veces no hay, la causa casi siempre es lo que vimos en la fisiopatología recién
0. Desimpactación fecaloma
·  “Catarsis inicial” un lavado 
·  Para desocupar el recto
· Ambulatorio
· Via enteral (por arriba) Con enema por abajo, genera mucho dolor, EVITAR maniobras dolorosas
· ¿Con qué? → PEG
0. Tratamiento fisuras
· Tto general: laxante
· Tto local: cremas, limpieza local, baños de asiento
· Nitroglicerina/isosobide es para aumentar irrigación
· Cirugía local muy rara vez
· Si niño tiene fisura y no le deja de doler, NO SE VA A MEJORAR, se perpetúa el ciclo (va a retener para evitar dolor y etc)
· Prevenir reacumulación (elegir laxante)
. Laxante
1. Hay muchos pero pocos estudios
1. Administrar diariamente pero solo después de desimpactar 
1. Etc
1. Lo importante es el cumplimiento más que el laxante escogido
1. Objetivo: evacuaciones diarias y blandas
1. 3 meses y luego bajo la dosis
1. El Dr. recomienda agentes osmóticos
· o   No tiene efectos adversos relevantes
· o   Etc
2. PEG!!!
2. Otra opción:
2. Extracto de sopa de malta en los más pequeños 
2. Lactulosa en los más grandes
. Pero OJO: si el niño tiene miedo y le duele, igual va a apretar el esfínter y retener
0. Reacondicionar hábito normal
· Objetivo en Lactante: lograr evacuaciones diarias y sin DOLOR/SUSTO (CON SONRISA)
· En PRESCOLAR Y ESCOLAR
· Sentar al niño <5min 1-2 veces al día post comidas generalmente
· SIN JUGUETES ni teléfono ni nada, que se concentre en hacer popo
· Pies con apoyo –Z un piso para que haya ángulo recto
· Registro diario
· Refuerzo positivo (niños capitalistas)
 
 
 
G1 - REGURGITACIÓN DEL LACTANTE = RGE FISIOLÓGICO
· RGE: paso del contenido gástrico al esófago 
· RGE es fisiológico, a todos nos ocurre
· No es necesario que haya vómitos en el cuadro
· Regurgitación: síntoma, con el paso del contenido a la orofaringe 
· Relajación transitoria: ocurre porque el esfínter esofágico inferior (EEI) se abre de vez en cuando (si no tuvieran estas relajaciones transitorias, estarían inflados, así que tiene lógica)
· Mecanismos que promueven RGE
· Relajación transitoria EEI
· Incremento excesivo Pº abdominal (embarazo)
· Baja presión basal del EEI (infrecuente)
· Factores anatómicos
· Mecanismos de defensa
· Ángulo de His y que esté una parte del esfínter bajo el diafragma (o sea la forma, la anatomía normal)
· Lo que separa fisiológico de patológico es el daño en la pared tisular
· RGE funcional:
· Ocurre en niños sanos
·  < 6 meses
· Visiblemente como regurgitación
· Corta duración
· Posprandial
· Nunca en la noche/durante el sueño (no lo despierta)
· Todos los bebés regurgitan (en lactantes e 2-3 meses >80% regurgita)
· RGE patológico
· Enfermedades que los hacen más vulnerables
· Prematurez
· Enfermedades neurológicas
· Genopatías
· Lesiones preexistentes del es´fago, como hernia congénita, atresia esofágica
· Complicaciones
· Esofagitis
· Estenosis péptica
· Esofago de Barrett
· Nutricional
· Pulmonar (aspiración) 
· Laringitis 
· Dx del funcional: 
· Generalmente estas 2 cosas:
· Historia y EF
1. En la mayoría es SUFICIENTE CON HISTORIA Y EF  
1. Dx es clínico
· Tratamiento empírico
· ¿A quién le hacemos exámenes?
· Evolución no satisfactoria
· Buscar/comprobar causa efecto, como regurgitación y tos, etc
· Signos de alarma RGE
·  Vómitos > 6 meses
· Vómitos con bilis
· Etc
· Radiológico
· Si creemos que tiene algo patológico anatómico, no sirve para confirmar RGE,no tiene relevancia si bario sube
· Monitoreo ph esofágico
· Habla de función, exposición ácida del esofago, etc
· Difícil en el lactante
· Endoscopía
· Ver esofagitis y su magnitud
· No es para RGE, es para esofagitis
· Sirve para dx diferencial esofagitis
· Mala correlación entre endoscopia e histopatología, recomendación tomar biopsia
· Quienes tuvieron pHmetría alterada →  solo el 50% tiene esofagitis
· Cintigrafía
· Muy poco disponible
· Reflujos con aspiración
· No se usa mucho
· Tto empírico
· 2 semanas
· Si desaparece síntoma, se asume que es por RGE
· Ampliamente usado pero NO HA SIDO VALIDADO EN NIÑOS 
· Tto
·  General
· Promover LM en lactantes
· Fraccionar  evitar realse
· Espesantes?
· Nunca boca abajo!
· Niños grandes
5.  ETC
· Posición back to sleep es pésima para el reflujo  para los Gastroenterólogos la mejor es boca abajo para evitar reflujo. 
6. EN LA PRUEBA HAY QUE PONER BACK TO SLEEP, no cuna inclinada ni nada 
· Fármacos
· Solo inhibidores de bomba
· IBP 1era o 2da
· Cirugía
· Niños que fracasaron a todo (los que es probable que no respondan: daño neurológico, daño genético, enf previas)
· Crisis de apnea documentadas