ECOGRAFIA OBSTETRICA

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ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA 
· La ecografía es un método diagnóstico NO invasivo extremadamente útil en vigilar la salud fetal in útero. Su bajo precio y alta disponibilidad hacen de la ecografía un examen frecuente en la embarazada, incluso efectuado con mayor frecuencia que lo necesario 
· La ecografía es la principal herramienta para diagnosticar patologías y estimar riesgo individual durante el embarazo
· La ecografía permite refinar el diagnóstico de EG, evaluar la anatomía fetal, detectar desórdenes del crecimiento fetal e identificar alteraciones congénitas
· De modo rutinario se recomienda solicitar 4 ecografías durante el embarazo:
· 7-11 semanas
· 11-14 semanas
· 20-24 semanas
· 32-36 semanas
· En Chile la recomendación del MINSAL es de 3 exámenes de ultrasonido (US) prenatal, con una cobertura de 70-80% de la población obstétrica (variable según región y centro)
OBJETIVOS DE LA ECOGRAFÍA DE RUTINA DURANTE EL EMBARAZO
	Ecografía 1 
(7-11 s)
	Ecografía 2 
(11-14s)
	Ecografía 3 
(20-24 s)
	Ecografía 4 
(32-26 s)
	· Edad Gestacional
· Nº embriones
· Ubicación
· Vitalidad
	· Translucencia nucal
· Riesgo Aneuploidía
· Corionicidad
· Doppler de arterias uterinas
	· Anatomía fetal
· Placenta y LA
· Cervicometría
· Doppler de arterias uterinas
	· Crecimiento fetal
· Bienestar fetal
· Líquido amniótico
· Ubicación placentaria
ECOGRAFÍA DEL PRIMER TRIMESTRE: 7-11 SEMANAS
· Habitualmente por vía transvaginal. Debe efectuarse con la vejiga vacía y observarse el útero, su contenido, y los anexos (ovarios)
a. SACO GESTACIONAL (forma y tamaño) 
· Saco gestacional
· Estructura eco negativa (anecogénica), redondeada, ovoide, eventualmente irregular, rodeada por trofoblasto, visible en condiciones normales en la cavidad endometrial
· En su interior aparecerán diferentes elementos embrionarios según EG
· Es EXCÉNTRICO respecto a la línea endometrial, y posee una imagen de DOBLE ANILLO ECOGÉNICO en su contorno
· Pseudosaco gestacional
· Imagen econegativa en la cavidad endometrial, que simula un embarazo intrauterino
· Se observa en un 5 a 10% de los embarazos ectópicos y corresponde solo a una pequeña acumulación de líquido en la cavidad
· Es CENTRAL respecto a la línea endometrial, y posee una imagen de ÚNICO ANILLO ECOGÉNICO en su contorno
b. EDAD GESTACIONAL (concordancia con FUM)
· Tamaño del saco gestacional y luego la LCN son parámetros útiles para el cálculo de la EG
c. NÚMERO DE EMBRIONES
· Saco gestacional debe ser observado en su totalidad para identificar el N° embriones
· Cada uno de ellos debe ser medido y los signos de vitalidad evaluados
· En esta ecografía es posible saber, en casos de embarazo gemelar, la corionicidad
d. LOCALIZACIÓN DEL EMBARAZO (descartar ectópico)
· Embarazo normotópico es aquel que se implanta en el interior de la cavidad endometrial
· Embarazo ectópico la implantación del huevo fecundado ocurre en una ubicación distinta a la cavidad endometrial
· Embarazo heterotópico es un evento de muy baja frecuencia en el cual coexisten un embarazo normotópico con uno ectópico
· Saco gestacional intrauterino es habitualmente visible desde las 4 1/2 semanas
· Si β-hCG > 3500, la probabilidad de encontrar un saco gestacional en la ecografía es del 99%, su ausencia debe hacer sospechar un embarazo ectópico
e. VITALIDAD EMBRIONARIA
· La vitalidad del embrión se demuestra por la presencia de LCF
· LCF son visibles en embriones con LCN > 3 mm
· FC normal es entre 110-160 lpm
· Sin embargo, NO es raro que en la primera ecografía se encuentren más lentos (± 90 lpm) si ésta se realiza muy precozmente (5-6 semanas)
· Se considera un signo de buen pronóstico encontrar los LCF entre 160-180 lpm en el 1° trimestre
· Corazón del embrión ocupa 1/3 del cuerpo y suele encontrarse en el centro de éste, la distancia desde el corazón hasta los extremos del embrión debe ser similar
· Eco doppler color permite visualización del corazón y calcular la FC de los LCF
f. CORIONICIDAD EN GEMELOS
· Según su placentación, los embarazos gemelares (múltiples) se clasifican en bicoriales o monocoriales
· Bicoriales poseen 2 placentas, separadas o simulando una masa placentaria, pero funcionalmente independientes
· Monocoriales sólo presentan 1 placenta anatómica y funcionalmente compartida, presentando casi en el 100% comunicaciones vasculares
· Corionicidad es el elemento fundamental para establecer el pronóstico y el manejo de un embarazo gemelar y debe ser diagnosticada antes de las 14 semanas
· Determinación de la corionicidad es posible mediante la observación de la membrana interamniótica en su llegada a la masa placentaria
· Visible desde las 10 semanas en adelante, por lo que con mayor frecuencia se examina en la ECO 11- 14 semanas
· En ecografía con > 6 semanas, la ausencia de membrana divisoria entre los dos fetos hace el diagnóstico de embarazo gemelar monoamniótico, y TODOS ellos son monocoriales (además de monocigóticos)
g. PRONÓSTICO DEL EMBARAZO
· Riesgo de aborto espontáneo es 10-15% en mujeres con atraso menstrual y prueba de embarazo positiva
· Si ecografía demuestra la presencia de un embrión con LCF presentes, cuyo tamaño (LCN) es concordante con la EG, y especialmente si la frecuencia de LCF es 160-180 lpm, el riesgo de aborto se reduce a < 1%
· Signos ecográficos que se relacionan con mayor probabilidad de pérdida del embarazo, a ellos se les denomina signos de mal pronóstico
· Pese a la presencia de signos de mal pronóstico, el embarazo debe seguir controlado y la vitalidad embrionaria vigilada. Si el aborto NO se produce, el embarazo continúa como un embarazo de bajo riesgo
h. PATOLOGÍAS ASOCIADAS
· En la ecografía de 1° trimestre, debe explorarse el útero y los anexos en busca de patologías asociadas como miomas, malformaciones uterinas o quistes ováricos
· Es frecuente observar el cuerpo lúteo, el que aparecerá como un quiste ovárico de ecogenicidad intermedia
ECOGRAFÍA 11-14 SEMANAS
· Esta ecografía se efectúa por vía abdominal, con la vejiga vacía
· Principal utilidad es la determinación del riesgo de aneuploidía fetal
· Cálculo de la EG con la medición del LCN, DBP y LF (longitud femoral) es bastante preciso, con margen de error razonable; por lo que puede reemplazar a la ecografía 7-11 semanas
· Dado que el MINSAL recomienda solo 3 ecografías durante el embarazo, los objetivos de la ecografía de las 7-11 semanas se deben incluir en esta ecografía
a. EDAD GESTACIONAL
· LCN, DBP y el LF son parámetros útiles para el cálculo de la EG. La determinación de EG por la ecografía 11-14 semanas tiene un margen de error de + 7 días
· Vitalidad Fetal: se evalúa midiendo la FC del feto
b. CORIONICIDAD
· Observación de la llegada de la membrana interamniótica a la masa placentaria en la ecografía de 11-14 semanas
· Signo “T”: embarazo MONOCORIAL
· Signo Lambda “λ”: embarazo BICORIAL
2. Puede desaparecer después de las 20 semanas, por lo que es indispensable estudiar su presencia en la eco de 11-14 semanas
· Si gemelos de diferente sexo se trata de un embarazo BICORIAL (y bicigótico)
. Si gemelos son del mismo sexo, NO permite sacar conclusiones; pues al menos la mitad de los gemelos bicoriales tendrán el mismo sexo
. En todo caso, en la ecografía 11-14 semanas NO es posible diagnosticar con certeza el sexo fetal
· Observación de 2 placentas separadas permite concluir que es BICORIAL
. Identificación de solo 1 masa placentaria NO hace el Dx de monocorial, pues 1 sola placenta o 2 placentas muy cercanas (fusionadas) tienen el mismo aspecto en la ecografía
· Membrana interamniótica gruesa (> 2 mm) sugiere que es BICORIAL
. En embarazos gemelares bicoriales, la membrana interamniótica está compuesta por 2 capas de amnios y 2 capas fusionadas de corion en el medio, dando a la membrana divisoria un aspecto trilaminar
1. Tejido coriónico en la base de la membrana interamniótica (sitio en que llega a la placenta) origina el signo lambda (λ)
. En gemelares monocoriales-biamnióticos, la membrana sólo tiene 2 capas de amnios SIN interposición de corion. Membrana es más delgadac. MALFORMACIONES GRAVES
· Detección de malformaciones fetales mayores
· Es posible visualizar alteraciones anatómicas del cráneo, corazón, pared abdominal anterior, extremidades, columna y vejiga
d. DIAGNÓSTICO ANTENATAL 
· Determinación del riesgo de aneuploidía (alteración N° de cromosomas), cardiopatía congénita o síndromes malformativos
· Medición de la TN, hueso nasal, velocimetría Doppler del ductus venoso (estudio de onda “a”) y evaluación de regurgitación tricuspídea
· Con la translucencia nucal (TN), es posible calcular el riesgo fetal de aneuploidía ajustado a la edad materna y valor de la TN
· Mediante esa estimación de riesgo es posible efectuar el consejo genético respecto a la necesidad de estudios adicionales y manejo del embarazo
· TN aumentada NO hace el diagnóstico de aneuploidía fetal, sino que indica que el riesgo de aneuploidía es mayor que el que corresponde a la edad de la paciente
· La mayoría de los fetos con TN aumentada son euploides (SIN alteración)
e. RIESGO DE PREECLAMPSIA Y RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO FETAL
· Aumento de resistencia en las arterias uterinas a esta EG se asocia con mayor riesgo de desarrollar preeclampsia o restricción de crecimiento fetal
· Tasa de detección de este parámetro en forma aislada es baja, alrededor de un 50%, siendo mejor en el 2º trimestre donde alcanza hasta un 90% para un 10% de falsos positivos
· La mayoría de las mujeres con aumento de resistencia en arterias uterinas en la ecografía 11-14 semanas NO desarrollarán preeclampsia ni RCF
· Índice de pulsatilidad (IP) promedio entre ambas arterias > p95 según EG
· Lo ideal es realizar un cribado de 1° trimestre de riesgo de PE utilizando:
· Doppler de Arterias Uterinas
· FR maternos
· Toma de PA
· Con o sin determinación de marcadores bioquímicos (PAPP-A, PlGF)
· Profilaxis con ASPIRINA (AAS) en el subgrupo de pacientes de alto riesgo de PE
ECOGRAFÍA 20-24 SEMANAS: “ECOGRAFÍA MORFOLÓGICA”
· Se considera la ecografía MÁS IMPORTANTE del embarazo
· Se evalúa de modo directo la anatomía fetal para confirmar su normalidad o sospechar malformaciones. Se debe realizar un examen detallado de la cabeza, macizo facial (labio superior, nariz, órbitas, hueso y perfil nasales), cuello, tórax, corazón, abdomen y extremidades
a. ANATOMÍA FETAL
· Evaluación del corazón fetal mediante visión de 4 cámaras y tractos de salida
. Sensibilidad 50-80% de la ecografía para el Dx de malformaciones, dependiendo del operador, equipos utilizados y malformación estudiada
. Muchas malformaciones se diagnosticarán en el período neonatal
· Biometría (medición de segmentos corporales)
. Diámetros cefálicos: biparietal (DBP) y fronto-occipital (DFO)
. Circunferencia abdominal (CA) 
. Longitud femoral (LF)
. NO es necesaria la estimación del peso fetal, pero sí verificar que las mediciones sean acordes a la EG (margen de error de +/- 2 semanas)
· Sospecha de malformación en una ecografía requiere reevaluación, eventualmente en nivel superior o centros terciarios para permitir estudio anatómico más detallado
· Como aforismo ecográfico recomendamos: “si encuentra una malformación busque la segunda, si ya hay dos, busque la tercera, y así sucesivamente”
. A mayor número de defectos detectados, mayor es el riesgo de aneuploidía
b. PLACENTA Y LÍQUIDO AMNIÓTICO
· Lo más habitual es que la placenta se encuentre en el fondo y cara posterior de la cavidad uterina
· Si la placenta se encuentra cubriendo el orificio cervical interno, se formulará el diagnóstico de placenta previa
· Solo 10% de los casos de placenta previa diagnosticada en la ecografía de las 20-24 semanas, permanecerán como placenta previa al término del embarazo
· Localización placentaria debe ser reevaluada en el 3° trimestre, y NO debe alarmarse innecesariamente a la paciente por el hallazgo
· Cordón umbilical se inserta habitualmente en el centro de la placenta y posee 3 vasos sanguíneos (2 arterias y 1 vena)
· Inserción periférica del cordón en la placenta puede asociarse a una inserción velamentosa del cordón
1. Segmento más distal del cordón está desprovisto de la gelatina de Wharton (que normalmente protege los vasos umbilicales)
· Solo 1 arteria umbilical se asocia a mayor riesgo de cromosomopatías o malformaciones fetales (musculoesqueléticas, renales, tubo digestivo, cardiacas y cerebrales) o RCF
2. Detección obliga a una evaluación detallada del feto y seguimiento del crecimiento fetal
· LA
· Se produce a partir de la secreción de líquido por el pulmón fetal y excreción de orina fetal
· Sistemas encargados de renovarlo son principalmente la barrera corioamniótica y la deglución fetal
· Volumen de LA se recambia aproximadamente 3 veces al día
· Alteraciones en los mecanismos de producción y/o recambio del líquido amniótico producen modificaciones de su cantidad, lo que puede observarse en la ecografía
4. Cuantificación del LA en la ecografía 20-24 semanas se realiza en forma subjetiva o mediante la medición de un bolsillo vertical único
1. En EG más avanzadas, el abdomen puede dividirse en 4 cuadrantes, se estima midiendo bolsillo único o los “bolsillos” de LA en cada cuadrante y calculando el índice de LA
4. Oligoamnios (oligohidroamnios)
2. Detectado en ecografía 20-24 semanas es de MUY MAL PRONÓSTICO
2. Se debe habitualmente a patología renal fetal 
· Ej. agenesia renal, obstrucción de la vía urinaria
4. Polihidroamnios
3. Múltiples causas y en general pobre pronóstico fetal
c. CERVICOMETRÍA
· Evaluación ecográfica del cuello uterino debe hacerse por vía vaginal, midiendo la longitud del canal cervical, en línea recta, desde el OCI al OCE, teniendo la paciente la vejiga vacía y cuidando NO ejercer excesiva presión con el transductor
· Examen ALTERADO
· Se observa dilatación del OCI y protrusión de las membranas hacia el canal formando un embudo (“funnel”)
1. Si se detecta funnel, canal cervical debe medirse desde el ápice del embudo hasta el OCE
· Muy buena correlación entre la longitud cervical medida por ecografía vaginal previo a las 24 semanas y el riesgo de parto prematuro, mientras más corto es el cuello, mayor es el riesgo de parto prematuro
2. Valor de corte para predecir alto o bajo riesgo de parto prematuro
1. < 25 mm para población de ALTO riesgo
1. < 20 mm para población de BAJO riesgo
· 30% de parto prematuro antes de las 35 semanas
· Riesgo se reduce en 30-40% con intervenciones terapéuticas (progesterona, cerclaje)
· Se recomienda efectuar cervicometría de modo rutinario en TODA embarazada en la ecografía 20-24 semanas para seleccionar al grupo con riesgo elevado de parto prematuro
· Pasadas las 32 semanas, este screening va perdiendo su utilidad ya que hay un acortamiento fisiológico del cérvix uterino
d. RIESGO DE PREECLAMPSIA Y RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO FETAL
· Aumento de resistencia en las arterias uterinas a esta EG se asocia con mayor riesgo de desarrollar preeclampsia o RCF. Se considera aumento de resistencia el IP promedio de ambas arterias > p95 para esta EG
· Tasas de detección de PE precoz y tardía mediante el IP promedio alcanzan 90% para un 10% de FP 
· Sin embargo, a diferencia del inicio de aspirina antes de las 16 semanas, a esta EG NO tiene valor significativo como profilaxis
· Se recomienda el uso de Aspirina en mujeres con alto riesgo de preeclampsia, iniciando el tratamiento entre las 12 y 28 semanas, idealmente antes de las 16 semanas
· Se recomienda un control prenatal más estricto, con vigilancia del crecimiento fetal y aparición de HTA
ECOGRAFÍA 32-36 SEMANAS
· Destinada principalmente a estimar el peso fetal (biometría y estimación ecográfica del peso fetal)
· Ecografía es útil a esta EG para evaluar bienestar fetal mediante Perfil Biofísico o Doppler si es necesario según el caso. También es relevante evaluar LA y localización placentaria
a. BIOMETRÍA Y ESTIMACIÓN DE PESO FETAL
· Diámetro biparietal (DBP)
. Técnica correcta de medición
1. Corte axial de la cabeza fetal
1. Máxima distancia entre ambos huesos parietales. El caliper se localiza en la tabla externa hacia proximal y tabla internahacia distal
1. Requiere visualización del tálamo (en línea media al centro) y “cavum del septum pellucidum” (espacio situado en la parte media del encéfalo con forma de hendidura)
1. NO debe visualizarse el cerebelo
· Diámetro fronto-occipital (DFO)
. Desde el hueso frontal al occipital en el mismo corte en que se midió el DBP
. Con la medida del DBP y DFO es posible estimar el perímetro craneano. Los equipos de ultrasonido disponen de una herramienta (elipse) que permite medir directamente el perímetro craneano
· Circunferencia Abdominal (perímetro) o Diámetro Abdominal AP y Transverso 
. Técnica correcta
1. Corte axial a nivel del ombligo
1. Requiere la observación del estómago (cámara gástrica), columna y vena umbilical, que confluye con el seno portal
1. NO deben visualizarse los riñones
1. Puede medirse directamente el perímetro abdominal, o bien los diámetros anteroposterior (DAAP) y transverso (DAT) y calcular la circunferencia abdominal
· Longitud Femoral (LF) 
. Diáfisis femoral de extremo a extremo en el eje longitudinal del fémur teniendo en cuenta SÓLO la parte osificada (diáfisis y metáfisis)
. Como referencia anatómica se sugiere mirar la vejiga fetal; el hueso más cercano a la vejiga fetal es el fémur
· Estimación de peso fetal (EPF)
. Fórmulas matemáticas que relacionan los parámetros antropométricos para estimar el peso fetal
1. Habitualmente usan DBP (o perímetro cefálico), el perímetro abdominal (o sus diámetros) y la longitud femoral
. La fórmula de uso más difundido es la fórmula de Hadlock (1985)
. La estimación de peso fetal ecográfico tiene un 10% de error
. EPF se compara con el patrón de crecimiento intrauterino (según EG)
4. Rango normal entre percentil 10 y 90
4. Para la evaluación del crecimiento fetal, se recomienda el uso de las curvas de crecimiento “Alarcón-Pittaluga”
b. EVALUACIÓN DEL BIENESTAR FETAL
· Conjunto de pruebas (ecográficas u otras) que permiten conocer si el feto se encuentra en buenas condiciones, específicamente si su oxigenación es apropiada
· Mediante ecografía es posible evaluar el bienestar fetal efectuando un perfil biofísico fetal (PBF) o una velocimetría Doppler de vasos fetales
c. LÍQUIDO AMNIÓTICO
· Ecografía permite estimar la cantidad de LA de modo subjetivo u objetivo
· Evaluación subjetiva es la impresión de quien hace la ecografía, basado en su experiencia de que el LA se encuentra normal, aumentado o disminuido
· Evaluación objetiva requiere la medición de los “bolsillos de LA”
2. Para medir un bolsillo de LA, el transductor se pone perpendicular al abdomen materno, y se mide la profundidad del LA en el sitio en que se pone el transductor
· Estimación de normalidad o anormalidad del volumen de LA
· Criterio de Manning  
· Evaluación mediante el análisis del bolsillo de mayor tamaño en toda la ecografía
· Criterio de Phelan
· Índice de líquido amniótico (ILA)
1. Dividir abdomen materno en 4 cuadrantes
1. Medir el bolsillo de mayor tamaño en cada cuadrante
1. Sumatoria de las mediciones de los 4 cuadrantes
d. INSERCIÓN PLACENTARIA
· Inserción o ubicación placentaria debe evaluarse en la ecografía de 3° trimestre para descartar placenta previa
· Placenta previa es aquella que se implanta en el segmento inferior del útero, en una posición caudal con respecto a la presentación fetal al momento del parto (placenta está más cerca del OCI que el feto)
· En casos límites, especialmente si la placenta está en la cara posterior del útero, una ecografía vaginal permitirá visualizar mejor el borde de la placenta y definir qué tan cerca se encuentra del OCI
· En aquellos casos en que se diagnosticó placenta previa en la ecografía 20-24 semanas, se recomienda reevaluar el Dx de placenta previa en el 3° trimestre
· La mayoría de las placentas que cubren el OCI en el 2° trimestre, estarán en localización normal al final del embarazo producto del crecimiento uterino