SALUD PUBLICA PERINATAL

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SALUD PÚBLICA PERINATAL
Conjunto de acciones destinadas a la adecuada administración de los recursos humanos y tecnológicos que permitan controlar los problemas más relevantes de la salud materna, fetal, del recién nacido y del niño/a hasta el primer año de vida de una población
DEFINICIONES
· Nacido vivo: expulsión completa del producto de gestación con cualquier signo de vida, independiente de su unión al cordón umbilical, desprendimiento placentario y duración de la gestación. Producto de la gestación se denomina:
· Embrión antes de las 12 semanas
· Feto desde las 12 semanas en adelante
· Muerte fetal: ausencia de cualquier signo de vida con anterioridad a la expulsión completa, independiente de la duración de la gestación
· Muerte fetal temprana: muerte fetal con < 500 g o < 22 semanas de gestación. Esta situación corresponde a un Aborto
· Muerte fetal intermedia: muerte fetal a EG ≥ 22 semanas y < 28 semanas
· Muerte fetal tardía: fallecimiento del feto in útero, entre las 28 semanas y/o 1.000 gramos de peso, y el parto
· Muerte neonatal: fallecimiento del RN desde el nacimiento hasta los 28 días de vida
· Muerte neonatal precoz: fallecimiento del RN desde el nacimiento hasta los 7 ddv
· Muerte neonatal tardía: fallecimiento del RN entre 7 y 28 ddv
· Mortalidad perinatal (tipo I): suma de la mortalidad fetal tardía (28 semanas hasta el parto) más la mortalidad neonatal precoz (primera semana de vida)
· Mortalidad perinatal ampliada (tipo II): suma de la mortalidad fetal mayor a 22 semanas, más la mortalidad neonatal (primeros 28 días de vida)
· Muerte post neonatal: fallecimiento del niño desde el día 28 hasta completar 1 año de vida
· Muerte infantil: fallecimiento desde el momento del nacimiento hasta 1 año de vida
· Tasa de mortalidad: fetal, neonatal o infantil. N° de muertes por 1.000 RNV en el mismo período
· Tasa de natalidad: N° de NV por cada 1.000 habitantes en un lugar específico durante 1 año
CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DE CHILE
· Con MAC (años 60’) hubo un descenso de la natalidad, reducción de las muertes maternas por aborto provocado y de las muertes infantiles
· Natalidad descendió hasta los años 80’, para luego comenzar a subir. Peak histórico en 1990, desde entonces la natalidad en nuestro país ha disminuido progresivamente 
· 2021 menor natalidad en la historia (asociado a la pandemia) 
· Pensamos que la natalidad aumentará en los próximos años debido a la alta inmigración
· Etapa de transición demográfica avanzada
· El control poblacional de la fecundidad, asociado al desarrollo económico, social y sanitario del país, han disminuido la natalidad, la mortalidad
· Grupos etarios NO cambian simétricamente
· Aumento progresivo de los > 65 años (debido a la alta natalidad del pasado y la baja mortalidad actual)
· Descenso en la población entre 15-64 años (debido a la reducción actual de la natalidad)
· Esto trae como consecuencia el envejecimiento poblacional del país
· Envejecimiento en el grupo de mujeres en edad fértil
4. Riesgo materno, perinatal e infantil aumenta en mujeres > 35 años y se explica principalmente por patologías crónicas preexistentes
NATALIDAD SEGÚN EDAD MATERNA
· Entre 1990 y 2000, la natalidad del grupo de mujeres entre 10-14 años aumentó progresivamente y desde entonces se ha mantenido estable
· Tasa de fecundidad adolescente (15-19 años) disminuyó considerablemente en los últimos 20 años
· Natalidad del grupo 20-34 años (menor riesgo reproductivo) ha disminuido en los últimos 20 años. Leve recuperación en los últimos 10 años (SIN llegar a los niveles de los años 90’)
· Natalidad en mujeres > 35 años (edad materna avanzada) ha aumentado progresivamente en los últimos 20 años
MORTALIDAD FETAL, NEONATAL E INFANTIL
· Mujeres entre 15-35 años presentan menores tasas de mortalidad fetal, neonatal e infantil, comparado con las mujeres > 35 años o < 14 años
· Mortalidad FETAL
· Tasa de mortalidad fetal presentó un incremento sostenido entre el 2000 y el 2006, para luego mantenerse hasta hoy
· Aumento podría explicarse por los cambios demográficos mencionados, principalmente el envejecimiento poblacional de la mujer en edad fértil
· Mortalidad NEONATAL
· Desde los años 90’, las tasas han tenido una tendencia decreciente
· Mortalidad neonatal precoz
· Se correlaciona directa y significativamente con el BPN (< 2500 g) y la prematurez (< 37 semanas)
1. Tasa de prematurez y BPN en Chile aumentan de forma sostenida
· 55% de las muertes ocurren dentro del primer día de vida
. Prematuro extremo, asfixia grave, malformación congénita incompatible con la vida. Ante sospecha de alguno de estos problemas, debe haber un neonatólogo disponible en sala de parto
· Malformación congénita más frecuente como causa de mortalidad neonatal precoz es la anencefalia. Las malformaciones congénitas más frecuentes son las malformaciones cardiacas
· Mortalidad INFANTIL
· Desde los años 90’, las tasas han tenido una tendencia decreciente
· La tasa de mortalidad infantil para Chile en 2020 fue de 5,7, es decir menos de 6 defunciones de < 1 año de vida por cada 1.000 nacidos vivos
· 80% de ellas es derivada del proceso reproductivo humano
· 45% se deben a afecciones perinatales
· 35% se deben a malformaciones congénitas
MORTALIDAD PERINATAL
· Mortalidad perinatal tipo II
· Muertes entre las 22 semanas de gestación y los 28 días posteriores al nacimiento
· Se ha mantenido estable en los últimos 20 años en el rango de 5,6 - 9,1/1.000 NV
· Resume el efecto de las causas de muerte atribuibles al proceso reproductivo
· Refleja la calidad del control prenatal, atención profesional del parto y del RN, y políticas sanitarias para el cuidado de la salud materna e infantil
· Principales causas de mortalidad perinatal son:
· Malformaciones congénitas
· Restricción del crecimiento intrauterino
· Alteraciones cromosómicas
· Prematurez
· Asfixia perinatal
· Bajo peso al nacer
· Infecciones perinatales
· Razones que explican la dificultad para mejorar este indicador:
· Aumento del embarazo en adolescentes
· Retraso de la maternidad a edades maternas mayores
· Aumento de la natalidad en mujeres inmigrantes, las que NO controlarían su embarazo debido a su situación migratoria no regularizada
ESTRATEGIAS PARA LA REDUCCIÓN DE MORTALIDAD PERINATAL
· Reducción de malformaciones fetales congénitas
· Anencefalia, mielomeningocele
· Suplementar ácido fólico 0.4 mg desde 3 meses antes, y hasta las 12 semanas de embarazo
· En especial si antecedente de RN con alteraciones del tubo neural o FR maternos como DM o uso de anticonvulsivantes
· Control prenatal eficiente: buena cobertura y capacidad de identificar factores de riesgo
· Diagnóstico precoz de restricción de crecimiento fetal y manejo apropiado
· Derivación oportuna de embarazos de alto riesgo al nivel de mayor complejidad
· Parto institucional: profesionales bien formados (obstetra, neonatólogo y anestesiólogo)
· Diagnóstico y manejo oportuno de la asfixia intraparto y neonatal
· Prevención de parto prematuro (< 37 semanas), BPN (< 2500 g), infección perinatal
· Planificación familiar de pacientes de alto riesgo biológico y social
MORTALIDAD MATERNA
· Muerte materna: muerte durante embarazo, parto o puerperio (42 días posparto), excluyendo causas accidentales o incidentales
· Causa “directa”: complicación propia del embarazo, parto o su manejo (ej. hemorragia postparto)
· Causa “indirecta”: por un problema de salud preexistente (ej. HTA crónica)
· Tasa de mortalidad materna (TMM): N° de defunciones maternas por 100.000 NV
· Mortalidad materna corregida: tasa de mortalidad materna a la cual se restan las muertes maternas por aborto
· TMM de Chile el año 2019 fue de 9/100.000 NV, lo que significa un 45% de reducción con respecto a los años previos
· Natalidad ha aumentado en el grupo de mujeres de mayor riesgo reproductivo (> 35 años), quienes además un mayor riesgo de muerte materna. Adolescentes entre 10-14 años, también presenten un mayor riesgo de muerte
· Principal causa de mortalidad materna en Chile
· Previo al año 60’ era el aborto séptico(38.8%)
· Actualmente son las patologías maternas concurrentes y el SHE
CAUSAS DE MUERTE MATERNA
A. Causas DIRECTAS
· Aborto
· Metrorragia ante/posparto (placenta previa, DPPNI, inercia uterina)
· Sepsis puerperal
· Embolía obstétrica (TEP - embolía de líquido amniótico)
· Preeclampsia - eclampsia
· Embarazo ectópico
B. Causas INDIRECTAS (enfermedades crónicas)
· Reumatológicas: LES
· Neurológicas: malformaciones vasculares cerebrales
· Metabólicas: DM
· Cardiovasculares: HTA crónica, miocardiopatías
· Psiquiátricas: depresión
· Infecciosas: VIH
· Oncológicas: leucemia
· EN CHILE
· En los últimos 10 años, las 2 primeras causas explican el 54,5% de las muertes
1. Enfermedades concurrentes
2. Hipertensión arterial
3. Aborto
4. Embarazo ectópico
5. Hemorragia posparto
6. Embolia obstétrica
· En edades extremas (< 15 y > 35 años) el riesgo de mortalidad materna aumenta, en asociación con enfermedades como HTA, sepsis puerperal y aborto
· El mayor riesgo de mortalidad materna se da en mujeres con edad avanzada
ESTRATEGIAS PARA LA REDUCCIÓN DE MORTALIDAD MATERNA
· Preventivas, mantener y mejorar estándar de control
· Guías clínicas nacionales
· Control prenatal eficiente: NO se refiere a aumentar el número de los controles, sino más bien a mejorar la calidad de éstos
· Nuevos elementos de manejo de embarazos de alto riesgo
· Formación de especialistas en medicina materno-fetal, con habilidades mejores en el manejo de las patologías crónicas de la mujer embarazada
· Control de la fecundidad en poblaciones de alto riesgo: programas de sexualidad responsable (para adolescentes) y consejo reproductivo para mujeres > 40 años
· Reducir la incidencia de operación cesárea
NEAR MISS – Morbilidad Materna Extrema
· Situaciones donde una mujer CASI muere (pero sobrevive) producto de complicaciones derivadas del embarazo, parto y puerperio (42 días post parto), por causas propias de la gestación o agravadas por esta, excluye causa accidental o incidental
· En algunos países, se usa como indicador para medir la calidad de la atención perinatal
· En Chile, NO existen datos oficiales aún; pero se estima que, por cada caso de muerte materna, existen 10 ¿o 100? casos de Near Miss