taller de simulacion - arritmias-

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dia 4 Arritmias.
Objetivo principal
Atender al paciente adulto en el servicio de Urgencias en situaciones de emergencias que
amenazan la vida, originadas en arritmias cardiacas.
Objetivos específicos
Al terminar la práctica el estudiante será capaz de:
Saber una manera de enfocar, iniciar el tratamiento y actuar en los 10 primeros minutos
desde la detección del paciente con arritmias que amenazan la vida.
Reconocer al paciente con síntomas y signos ocasionados por arritmias cardiacas.
Reconocer las principales arritmias que se pueden detectar en el servicio de Urgencias.
Familiarizarse con actividades de liderazgo dentro del equipo de salud.
Preguntas orientadoras
Situación 1.
Camilo de 22 años, trabaja en un bar. Luego de atender a unos clientes que le dieron algo
de tomar y fumar, presenta palpitaciones y dolor en el pecho. Tiene la piel fría, llenado
capilar de 6 segundos, cianosis, está diaforético y mareado. La enfermera del triage lo trae
a reanimación directamente por una TA de 70/50, FC de 200 lpm, FR de 16 por minuto,
satura 88% al ambiente ¿Usted qué haría como líder del equipo?
Aplico el ABCD, monitorizo al paciente y preparo un acceso venoso. Posteriormente revisar
si tiene hipotension, choque, deficit neurologico o signos precordiales si los tiene, hago
cardioversion, si no los tiene pero tiene QRS ancho entonces le doy adenosina 6mg en bolo
y segunda dosis 12 mg y se da infusion de antiarritmicos (procainamida 20-50 mg en 4min,
amiodarona 150 mg en 10 min o sotalol 100 mg en 5 min, si no tiene ninguna de las dos,
entonces le doy betabloqueadores, calcioantagonistas, adenosina y MANIOBRAS
VAGALES (VALSALVA)
Situación 2.
María de 60 años, presentó una pérdida de conciencia en la casa, de 3 minutos de
duración, mientras se bañaba. Tiene una fractura de cadera. Ahora la llaman porque
encuentran que la paciente tiene TA: 20/50, FC: 30 por minuto, 16 respiraciones por minuto,
saturando 85% al ambiente, tiene la piel fría, llenado capilar de 6 segundos, cianosis, está
diaforética y mareada, con epigastralgia. La enfermera del triage la trae a reanimación
directamente ¿Usted qué haría como líder del equipo?
Protocolo de bradicardia, ABCD, signos de hipotension y choque? si? entonces dar atropina
1mg en bolo, si falla entonces, poner marcapasos percutaneo, o dopamina 5-20 mcg/kg x
min o adrenalina en infusion 10 mcg/kg x min, si no tenia nada de eso entonces monitorizar
y ya, las causas pueden ser iam, hipoxia, toxico o farmacos y desequilibrio electrolitico
a) ¿Qué es el enfoque sistemático en urgencias?
Airway, via aerea permeable
Brething, buena ventilacion
Circulation, perfusion distal, diaforesis, tension arterial, aqui se considera un ECG y una
DESCARGA ELECTRICA
Defiti neurologico
Exponer al paciente, para ver lesiones en cuerpo
HsTs, evaluar posibles causas
b) ¿Qué es una taquicardia? Enumere dos maneras de clasificarlas y explique las
diferencias.
FC por encima de 100 o 90, se clasifican como supraventriculares y ventriculares.
c) ¿Qué es una bradicardia? Enumere dos maneras de clasificarlas y explique las
diferencias.
FC por debajo de 60 o de 50, se pueden clasificar en sinusales y bloqueos
auriculoventriculares
d) ¿Cuáles son las diferencias en los flujogramas de taquicardias y bradicardias, de acuerdo
con las guías SVCA/ACLS de 2015 y 2020?
Taquiarritmias
2015
2020
Diferencias
● Se ha movido el acceso IV y el ECG de 12 derivaciones al paso 2 (antes en el
algoritmo).
● Se añade un nuevo recuadro para la taquicardia refractaria y saber qué hacer si la
cardioversión sincronizada no funciona o si la taquicardia con QRS ancho no cede
con la infusión de adenosina/antiarrítmico.
● Han eliminado la recomendación de dosis de energía para cada tipo de taquicardia.
Bradiarritmias
2015
2020
Diferencias
● La dosis de atropina cambió de 0.5 mg a 1 mg.
● La dosis de dopamina cambió de 2-20 mcg/kg por minuto a 5-20 mcg/kg por minuto.
● En "Identificar y tratar la causa subyacente", se añadió "Considerar las posibles
causas hipóxicas y toxicológicas".
● En "Atropina", el marcapasos transcutáneo tiene "y/o" para la dopamina o la
adrenalina (antes solo ponía "o", dando como posible poner solo una de las tres
cosas. De estas forma, aceptan la combinación de la terapia eléctrica y la
farmacológica.
e) Enumere 5 medicamentos que se pudieran usar en el tratamiento del paciente víctima
de una taquicardia con pulso y bradicardia sintomática. Revise su mecanismo de acción,
presentación y posología.
Adenosina: bloquea el nodulo auriculoventricular, activa receptores purinicos A1 y A2,
indicado para taquicardias supraventriculares y WPW
Procainamida: baja la excitabilidad de la celula cardiaca
Amiodarona: calcioantagonista, inhibicion no competitiva de receptores alfa y beta,
indicado cuando los demas antiarritmicos no sirven
Sotalol: betabloqueador de B1 y B2
Propafenona: estabilizador de membrana indicada para TPS
f) ¿Qué es la cardioversión? ¿Cómo se clasifica o qué tipos de cardioversión existen?
Es la descarga eléctrica sincronizada con el QRS para corregir arritmias, son de baja
intensidad, indicadas en fibrilación auricular no sintomática, por lo general se hace de forma
programada aunque también se puede hacer de emergencia, debe ser sincronizada porque
el estímulo es al final de T se puede inducir una fibrilación ventricular.
Hay cardioversión eléctrica (si la arritmia a durado mas de 48 horas) y química (como
amiodarona, flecainida y sotalol, si la arritmia a durado menos de 48 horas)
g) ¿Qué es el marcapasos y qué tipos existen?
El marcapasos es
h) Revise cómo se coloca el marcapasos transcutáneo (medicina-virtual.unal.edu.co),
describa los pasos para su colocación y cómo identificar en el trazo electrocardiográfico
su correcto funcionamiento.
Metodología:
Revisión de videos.
Lectura de los aspectos destacados de las guías 2020 de RCP, comparar flujogramas de
2015
y 2020. Revisión teórica del estudiante de arritmias cardiacas, su enfoque y tratamiento del
paciente.
Control de lectura al inicio de la práctica, discusión para aclarar mecanismos, diagnósticos,
tratamientos, comprensión profunda de flujogramas de manejo, definición de términos de
cada flujograma. Fundamental que el estudiante haya preparado la práctica, para que
pueda aprovechar mejor lo que en ella se hará.
Demostración del instructor (pre briefing): observa al docente a) demostrando tecnología
del desfibrilador, para colocar un marcapasos transcutáneo, desfibrilar y realizar una
cardioversión sincronizada b) demostrando los roles de miembros de un equipo de
emergencia en reanimación, explicando la colocación correcta de la adenosina y c)
desarrollando un caso simulado de paciente adulto víctima de una arritmia en el Servicio de
Urgencias.
Juego de roles: para el desarrollo de actividades durante el enfoque y tratamiento de la
arritmia, algunos estudiantes desarrollarán un caso como líder del equipo y trabajarán con
estudiantes y compañeros, quienes asumirán los diferentes papeles de los miembros del
equipo de reanimación eficaz.
Luego de cada caso, se realiza una actividad de evaluación formativa (Debriefing), centrada
en el aprendiz, que incluye recopilación de datos, análisis, plan de mejora, lo que nos
llevamos a casa, con ayuda y guía inmediata del docente2
. También retroalimentación, de
acuerdo con el caso.
Métodos:
Demostración del docente.
Los estudiantes demostrarán la capacidad de realizar la cardioversión sincronizada.
Los estudiantes se turnarán para demostrar que son capaces de hacer la cardioversión
sincronizada, monitoreo del paciente con paletas, monitoreo del paciente con electrodos,
colocación de marcapasos transcutáneo.
Desarrollo de funciones como líder de un equipo de salud: en casos simulados, el
estudiante
tendrá oportunidad de dar órdenes u obedecerlas, en un trabajo en equipo colaborativo,
que busca detección, abordaje diagnóstico y tratamiento oportuno en los 10 primeros
minutos de ingreso a urgencias de las víctimas de arritmias y paro cardiaco.
Participaciónde todos los estudiantes en el análisis del caso.
Evaluación formativa:
2 Debriefing es un tipo de evaluación formativa centrada en el estudiante, quien se
autoevalúa, recopilando datos; con
ayuda del docente y los compañeros revisa lo que se hizo bien y lo que se puede mejorar
(hetero y coevaluación),
aclarando lo que aprendió del caso y con la confianza de que, incluso los errores,
contribuyen a la formación de todos y
permiten comprender la brecha entre lo que se hizo y lo que se espera que haga en cada
caso.
Evaluación por observación permanente del desempeño del estudiante por parte del
docente, estructurada en rúbrica general de la práctica que se anexa. Se hará sesión de
Debriefing, auto, co, hetero evaluación.
El estudiante tiene derecho a conocer la evaluación al terminar la actividad.
Bibliografía: links y bibliografía de la rotación. Deben buscar en Guías de Circulation 2020
de octubre 20 y leer BLS, Vía aérea y ACLS.
Videos de la Plataforma Moodle sobre marcapasos en urgencias, electrocardiografía básica
y arritmias.
López J. La alegría de leer el electrocardiograma. Cuarta edición. Bogotá, Colombia,
Editorial
Celsius.