ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA

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ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA
MANUELA DELGADO ÁLVAREZ
LAUREN LUCÍA NEGRETTE MAUSSA
UNIVERSIDAD DEL SINÚ – ELÍAS BECHARA ZAINÚM
MEDICINA
DR. ÁLVARO SIERRA
MONTERÍA - CÓRDOBA
2022 – II
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA
Se denomina enfermedad pélvica inflamatoria al síndrome clínico inflamatorio e infeccioso resultante del ascenso de microorganismos desde el tracto genital inferior (vagina y cuello uterino) hacia el tracto genital superior, que puede comprometer el endometrio, las trompas, los ovarios, el peritoneo pélvico y las estructuras adyacentes. Engloba todas las infecciones del tracto genital superior femenino: endometritis, salpingitis, absceso tubo-ovárico (ATO) y pelviperitonitis. Clínicamente pueden ser desde asintomáticos hasta poner en riesgo la vida de una mujer. No obstante, cuadros leves pueden producir daño tubarico y peritoneal a largo plazo.
EPIDEMIOLOGÍA
Su incidencia es difícil de precisar, ya que las formas subclínicas son subdiagnosticadas, pero es sabido que se trata de una entidad frecuente. En Estados Unidos, 800.000 mujeres son diagnosticadas con EPI cada año. Sin embargo, se calcula que pueden ser más de un millón si se tuvieran en cuenta los casos que no se diagnostican.
En Colombia, la infección por Chlamydia trachomatis es considerada la infección de transmisión sexual más frecuente, con una prevalencia en orina del 2 % en mujeres asintomáticas de bajo riesgo y del 7 % al 9,8 % en el cérvix en la población general con sintomatología del tracto genital inferior.
La EPI es más común en mujeres jóvenes sexualmente activas y en las adolescentes, quienes presentan un riesgo relativo 3 veces mayor. Esta alta prevalencia en este grupo de edad puede deberse a mayores conductas de riesgo, que incluyen el número de parejas sexuales, mayor frecuencia de nuevas parejas, y relaciones sexuales sin preservativo. El antecedente de EPI también se considera un factor predisponente para nuevos episodios tanto por la persistencia de los factores de riesgo como por pareja no tratada.
ETIOPATOGENIA
En relación con la microbiología, los gérmenes principalmente involucrados son dos bacterias consideradas enfermedades de transmisión sexual: Neisseria Gonorrhoeae y Chlamydia Trachomatis. Una minoría de los casos agudos no se transmite sexualmente, pero están asociados con gérmenes que colonizan el tracto genital inferior o entérico, como Micoplasma Hominis, Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae. Los aerobios facultativos de la microbiota se consideran agentes causales potenciales. Algunos estudios muestran que en 54% de los casos participan bacterias de transmisión sexual, y en otros se encontró en un 44% el Gonococo, 10% Chlamydia, 12 % ambos y en un 30% restante bacterias anaeróbicas y gram negativos.
En mujeres portadoras de DIU o con antecedente de peritonitis/diverticulitis se puede aislar Actinomyces Israelii. Mycoplasma Genitalium se ha asociado a PIP en la mujer. El rol de Mycoplasma Hominis y Ureaplasma Urealyticum es menos claro. En raros casos, han sido aislados H. Influenzae, E. coli y Streptococcus en trompas de Falopio con salpingitis.
Clásicamente, el canal endocervical está considerado una barrera protectora del tracto genital superior. La infección endocervical con patógenos sexualmente transmisibles rompe esa barrera y proporciona a las bacterias vaginales acceso a los órganos genitales superiores, infectando el endometrio, después la endosalpingitis, el córtex ovárico, el peritoneo pélvico y el estroma subyacente. Las razones por las cuales las bacterias del tracto genital inferior causan enfermedad inflamatoria pélvica en, solamente algunas mujeres, no son totalmente conocidas, pero pueden estar relacionadas a las variaciones genéticas, a la menstruación retrógrada, a la respuesta inmune, a la carga bacteriana de los patógenos y a las oscilaciones hormonales del ciclo menstrual, considerando que el moco cervical menstrual tiene menor efecto bacteriostático. La progresión de la infección por agentes aeróbicos determina un mayor consumo de oxígeno y una disminución del potencial redox local, lo que, junto a los tejidos desvitalizados, proporciona un ambiente de microaerofilia o incluso anaerobiosis (teoría de Monif). En este ambiente, los microorganismos que llegaron al tracto genital superior experimentan una fase de crecimiento lento y se desarrollan agentes anaeróbicos oportunistas. Como resultado, se obtiene una condición infecciosa polimicrobiana.
FACTORES DE RIESGO
· Edad: la máxima incidencia se observa en las primeras décadas reproductivas, en gran parte por la mala práctica anticonceptiva. Las adolescentes presentan un riesgo 3 veces mayor de EPI. Además, ya que los adolescentes con múltiples parejas sexuales, debido a factores biológicos y conductuales específicos de esa fase, tienen tres veces más probabilidades de desarrollar enfermedad inflamatoria pélvica aguda en comparación con las mujeres mayores de 25 años independientemente de la educación y los ingresos familiares.
· Relaciones sexuales de riesgo: comportamiento sexual con múltiples parejas, inicio temprano de actividades sexuales y nuevas parejas, sin medidas de protección (aumento del riesgo por 4 veces).
· Maniobras endouterinas diagnóstico/terapeúticas: como inserción de un dispositivo intrauterino (DIU), especialmente en las primeras 3 semanas posinserción, independientemente del tipo de DIU insertado – de cobre o con liberación de levonorgestrel. Este riesgo se reduce en mujeres tratadas por ITS antes de la inserción del DIU.
· Antecedentes de EPI o infección por Gonococo o Chlamydia previos: este es el factor de riesgo más importante. 1 de cada 4 mujeres con antecedente de EPI tiene recurrencia.
· Vaginosis bacteriana: al producir la disrupción de la protección del canal endocervical
FACTORES PROTECTORES
· MAC tipo Barrera: es el principal factor de protección.
· ACO combinado: aumentan y espesan el moco cervical, disminuye el flujo menstrual y disminuye el flujo retrógrado, impidiendo la entrada de microorganismos.
· Embarazo.
· Esterilización quirúrgica: previene la infección por vía ascendente.
CLASIFICACIÓN
La EPI posee manifestaciones clínicas variables dependiendo del estadio de la enfermedad. Es importante considerar que el 60% de ellos es subclínico. Sin embargo, el dolor abdominal representa el síntoma cardinal. La metrorragia irregular puede estar presente en 1/3 de los casos. Por otro lado, el flujo genital (FG) de mal olor, uretritis y fiebre se asocian al cuadro, pero son poco específicos. Se sospecha en una mujer joven que manifiesta dolor/malestar sordo infraumbilical, leve endometritis, bilateral o con localización anexial, que puede estar asociado a leucorrea, dispareunia, sangrado vaginal y disuria.
La enfermedad pélvica inflamatoria clasificada por Monif de acuerdo con la gravedad de los hallazgos clínicos, describe la posibilidad de presentar datos de abdomen agudo. Y clasifica por Gainesville que nos indica su pronóstico y tratamiento.
Endometritis-salpingitis: proceso inflamatorio infeccioso que compromete hasta la trompa de Falopio, primero el endosalpinx y posteriormente toda la pared tubaria, dolor localizado en la zona anexial, tto antibióticos orales. 
Absceso tubo-ovárico: el compromiso inflamatorio/infeccioso sale de la trompa y compromete al ovario, dando lugar a la formación de un absceso que compromete a la trompa y el ovario, tto hospitalización, antibióticos endovenosos, y puede requerir cx.
Pelviperitonitis: inflamación del peritoneo pelviano, debido a progresión del proceso inflamatorio, caracterizado por dolor, fiebre, leucocitosis y signos de irritación peritoneal en hipogastrio, tto hospitalización y antibióticos endovenosos, laparoscopia precoz en caso de querer conservar la fertilidad.
CUADRO CLÍNICO
Existe gran variabilidad en la forma de presentación de la infección pélvica inflamatoria, desde formas subclínicas, prácticamente asintomáticas, hasta cuadros graves de abdomen agudo. El síntoma más frecuente es el dolorhipogástrico, generalmente sordo y bilateral siendo característico que aparezca durante o inmediatamente después de la menstruación y que se agudice con la maniobra de Valsalva.
Al examen físico general se encuentra sensibilidad abdominal difusa, mayor en hipogastrio. Hasta el 10% de los casos presenta dolor en el hipocondrio derecho, causado por el síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (perihepatitis producida por una peritonitis secundaria). En pacientes graves puede existir fiebre, signos de irritación peritoneal (10% de las pacientes) o ruidos hidroaéreos disminuidos.
A la exploración, con el tacto bimanual, es característico que la paciente muestre dolor importante a la movilización uterina y anexial; si éste es predominantemente unilateral, habrá que sospechar la existencia de un absceso a ese nivel. Además, a la inspección vaginal con Especuloscopia, se podrá objetivar cervicitis y leucorrea purulenta y maloliente.
El flujo vaginal cambia de color, cantidad y aspecto; puede volverse blanquecino y grumoso asociado a prurito producido por Cándida albicans, espumoso con burbujas y mal olor producido por Trichomonas vaginalis; o puede ser gris y con mal olor producido por Gardnerella vaginalis, microorganismos que casi siempre se encuentran asociados a EPI.
DIAGNÓSTICO
Su diagnóstico incluye evaluación clínica, de laboratorio, y ocasionalmente quirúrgica por medio de laparoscopía. Debido al amplio espectro de presentaciones clínicas y subclínicas de PIP, su diagnóstico es impreciso. Al no existir signos o síntomas individuales que sean patognomónicos, el diagnóstico correcto puede llegar a depender de la experiencia clínica. El gold standard para el diagnóstico es la laparoscopía, pero ésta es invasiva, costosa e impracticable en casos de enfermedad leve que se presenta sin edema, hiperemia o exudado tubario evidentes.
El diagnóstico clínico con sospecha de enfermedad pélvica inflamatoria se basa en la presencia de tres criterios principales asociados con un criterio menor o elaborado.
Las pruebas de laboratorio y de imagen ayudan en el diagnóstico y en la evaluación de la gravedad y son importantes en los casos oligosintomáticos. Sin embargo, en caso de importante sospecha clínica, el tratamiento no debe retrasarse.
Pruebas de laboratorio: hemograma completo; velocidad de sedimentación globular; proteína C-reactiva; examen bacterioscópico para vaginosis bacteriana; cultivo de material endocervical con antibiograma; biología molecular para N. gonorrhoeae y C. trachomatis en el material del endocérvix, uretra, laparoscopia o punción del fondo del saco posterior; examen cualitativo de orina y urocultivo, para descartar infección del tracto urinario; cultura de sangre; prueba de embarazo, para descartar un embarazo ectópico.
Imagen: El ultrasonido pélvico es el examen de imagen preferencial, por ser accesible y no invasivo, principalmente para evaluar posibles complicaciones relacionadas, como absceso tubo-ovárico, y para descartar diagnósticos diferenciales. El principal hallazgo ecográfico sospechoso es una fina camada líquida llenando la trompa, con o sin líquido libre en la pelvis; ecografía TV no permite hacer el diagnóstico de endometritis ni salpingitis. Tiene utilidad para ver los abscesos (tubo-ováricos o del Douglas). Exámenes de tomografía y resonancia pueden auxiliar en diagnósticos diferenciales de peritonitis.
La laparoscopia es un recurso preciso en el diagnóstico de salpingitis y permite un diagnóstico bacteriológico más completo. Sin embargo, no detecta endometritis e inflamación tubárica de menor intensidad, por lo que no se justifica su uso rutinario en la fase inicial de la enfermedad. Es ampliamente utilizada según los hallazgos clínicos y ecográficos, siendo importante para orientar el tratamiento.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Aquí podemos una tabla que nos muestras los diagnósticos diferenciales, una historia clínica detallada y un examen físico minucioso permiten excluir la mayoría de los diagnósticos alternativos; en caso de que los síntomas no se resuelvan luego del tto atb, una ecografía pélvica puede ayudar a diferenciar otras etiologías.
SECUELAS Y COMPLICACIONES
Las secuelas más frecuentes son:
· Daño ciliar
· Oclusión tubaria
· Adherencias y abscesos pélvicos
Por lo que tiene una significativa morbilidad a largo plazo:
· Algia pélvica crónica 20%
· Infertilidad 20%, 4-6 veces aumenta el riesgo.
· Embarazo ectópico 10%, 7-10 aumenta el riesgo.
· Recurrencia 15-25%
TRATAMIENTO
En esta patología no existe el manejo expectante, todas las pacientes deben ser tratadas, ya que este dado en el momento adecuado evita las secuelas a largo plazo, incluso se aconseja un “bajo umbral de sospecha” para el inicio del tto, es decir se sugiere un tto empírico en mujeres jóvenes sexualmente activas o mujeres de cualquier edad con riesgo de EPI, si tienen dolor abdominal bajo sin causa, y alguno o los criterios mayores para EPI.
El manejo puede ser médico ya sea ambulatorio o en hospitalización o quirúrgico:
Tratamiento médico: se basa en iniciar el tto ATB de amplio espectro tan pronto como sea posible, ya que la prevención de las secuelas es dependiente de la latencia en el inicio de la terapia antimicrobiana. Este esquema ATB debe incluir cobertura para Chlamydia, Gonococo y anaerobios. 
Los ATB más estudiados son las betalactamasas, aminoglucosidos, tetraciclinas, lincosamidas y macrolidos.
La Doxiciclina trata la C. trachomatis, Clindamicina y gentamicina tienen actividad moderada contra N. gonorrhoeae y C. trachomatis, ceftriaxona para N. gonorrhoeae 
Esquema de manejo ATB ambulatorio:
· Ceftriaxona 250mg IM por una vez, seguido de Doxiciclina 100mg c/12hr VO por 14 días. 
Con o sin Metronidazol 500mg c/8hr VO esto depende de la guía, algunos recomiendan que siempre se agregue para la adecuada cobertura de anaerobios.
· Amoxicilina/ Acido Clavulanico (875/125) c/12hr VO + Doxiciclina 100mg c/12hr VO por 14 días.
· Ceftriaxona 250mg IM por una vez + Azitromicina 1gr/ semana VO por 2 sem. 
La cura se basa en el desaparecimiento de los signos y síntomas y la normalización en los exámenes de laboratorio de los marcadores inflamatorios, y se puede ver o sucedes en hasta 3 días luego del inicio del tto antimicrobiano.
Criterios de hospitalización:
Las indicaciones para una paciente hospitalizada; reposo en 45°, régimen cero e hidratación parenteral, medidas físicas y médicas para control de la temperatura, tto ATB endovenoso de amplio espectro (24-48 hr afebril) y luego oral.
Esquema de manejo ATB hospitalización:
· Ceftriaxona 1gr c/12hr (2gr/día) EV + Doxiciclina 100mg c/12hr VO por 48hr.
Luego completar 14 días con Doxiciclina 100mg c/12hr VO.
En caso de ATO, se agrega al esquema oral Metronidazol 500mg VO c/8hr o Clindamicina 300mg c/8hr VO por 14 días.
· Clindamicina 900mg c/8hr EV + Gentamicina 3mg/kg/día EV o IM.
Luego completar 14 días con Doxiciclina 100mg c/12hr VO.
En caso de ATO, agrega al esquema oral Clindamicina 300mg c/6hr por 14 días.
Tratamiento quirúrgico: 
Está reservado para casos severos, ATO de gran volumen, y pcts jóvenes con deseo de fertilidad, se puede clasificar en:
· Radical o conservador
· Inmediato, mediato y diferido
Tratamiento radical: consiste en extirpar órganos comprometidos por la infección (salpingectomia o anexectomia e incluso histerectomía) está reservado para mujeres con paridad cumplida y en casos de grave compromiso sistémico. 
Tratamiento conservador: consiste en efectuar cultivo y aseo quirúrgico (lavado con abundante suero, liberación de adherencias y drenaje de abscesos)
Tratamiento quirúrgico inmediato: puede efectuarse por laparoscopia o laparotomía, sabiendo que la laparoscopia no se efectúa en todas las mujeres con EPI, ya que además de sus costos, constituye una cx de urgencia, con mayor morbilidad que otras urgencias ginecológicas.
Tratamiento quirúrgico mediato (24-72hr): se contempla abordaje por laparotomía, laparoscopia y colpoceliotomia, se debe plantear si luego de 48 a 72 hr de tto ATB parenteral la pctcontinua con gran compromiso del estado general o se encuentra distendida y con muy pocos ruidos hidroaereos, o en caso de que la pct se encuentre sudorosa y taquicardica, con dolor persistente, o si se diagnostica un absceso del fondo de saco de Douglas.
Tratamiento quirúrgico diferido (posterior al alta y antes del año): está destinado a corregir secuelas y puede realizarse por laparoscopia o laparotomía según las características clínicas del pct.
Tratamiento de contactos y prevención de EPI: la prevención de la reexposicion es una parte del manejo y tto integral del EPI, las parejas de las mujeres con EPI, especialmente aquellas en que se demostró la presencia de Chlamydia o Gonorrea, pueden estar colonizadas por estos mismos gérmenes y ser asintomáticos; por lo que se recomienda estudiar por estos gérmenes y tratar a las parejas sexuales.
En mujeres con alto riesgo de infección por Chlamydia, efectuar anualmente la búsqueda del germen y aplicar el tratamiento correspondiente, reduce el riesgo de EPI en 60%, también se recomienda tamizaje por Chlamydia (secreción cervicovaginal) en toda mujer menor de 25 años sexualmente activa y repetirlo cada 12 meses en mujeres consideradas de alto riesgo, incluyendo aquellas con uso inconsistente de condón o con cambio reciente de pareja. 
Poblaciones especiales: gestantes con EPI tienen un alto riesgo de aborto, corioamnionitis y parto prematuro y deben ser internadas e iniciar inmediatamente ATB endovenosos de amplio espectro. Doxiciclina y quinolonas están contraindicadas. 
SEGUIMIENTO
El antecedente de una EPI puede impactar la vida reproductiva y sexual de una mujer, disminuye su tasa de fertilidad debido a las adherencias y al daño tubario, aumenta su riesgo de desarrollar un embarazo ectópico tubario, puede desarrollar algia pélvica crónica y aumenta su riesgo de desarrollar un nueva EPI.
Por lo que se le recomienda a las pacientes mantener su control y consulta precoz.
REFERENCIAS
· Carvajal, J. Barriga, M,I. (2022). Manual de obstetricia y ginecología. Chile. Pontificia universidad católica de Chile, Facultad de medicina. Edición XIII.
· Córdoba, C,A. Baquerizo, A,F. (2022). Enfermedad inflamatoria pélvica. RECIMUNDO. Págs.. 30-36. https://recimundo.com/index.php/es/article/view/1644
· Bezerra, M,A. Giraldo, P,C. (2021). Protocolo brasileño para infecciones de transmisión sexual 2020: enfermedad inflamatoria pélvica. Epidemiol. https://scielosp.org/pdf/ress/2021.v30nspe1/e2020602/es