Fundamentos de terapéutica pediátrica

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Fundamentos de terapéutica pediátrica 
Además de la farmacoterapia, se pueden hacer otras actuaciones curativas. En primer 
lugar, la terapéutica quirúrgica. Algunos aspectos son discutibles o sometidos a 
controversia, como la cirugía plástica en defectos menores, y para los rasgos de tipo 
étnico, o la cirugía bariátrica en la obesidad infantil. 
Sobre radioterapia existen algunas consideraciones a propósito de la oncología. En 
terapéutica física se puede citar la rehabilitación de procesos nerviosos, musculares y 
óseos, pero no siempre es cuestión de remitir al niño a un centro especializado. Hay 
recursos físicos de interés que puede aconsejar el pediatra para diversos procesos 
patológicos, si ya no los aplica la familia, como el masaje, los ejercicios respiratorios y 
las percusiones en el tórax, lo mismo que un cambio de clima apropiado y así 
sucesivamente. Habría que destacar el papel de la psicoterapia, utilizando este término 
en un sentido muy amplio, es decir, no sólo la psicoterapia formal, que realiza 
generalmente el psicólogo o el paidopsiquiatra, sino la pequeña intervención psíquica, 
que todo pediatra practica mediante la palabra y el contacto con el paciente y su familia, 
que pueden contribuir al proceso curativo. No se debe olvidar este remedio al alcance de 
todo el que pueda concederle algo de tiempo, pero sin olvidar que también la palabra 
puede herir. Igualmente, a menudo los esquemas terapéuticos incluyen normas de 
régimen de vida o de dietética. En ésta, se aconsejará la alimentación más adecuada en 
cada periodo de la infancia, las normas básicas de un plan dietético suficiente, sin 
excesos ni carencias, equilibrado y de acuerdo con la posible enfermedad en curso, 
como una gastroenteritis o un estreñimiento. Parece evidente que la interacción de la 
flora microbiana en la luz intestinal es un mecanismo inmunológico de primer orden. 
Todo ello será motivo de otros capítulos. Aquí se referirá especialmente lo referente a la 
farmacoterapia. 
Farmacoterapia actual 
Aparecen con frecuencia fármacos nuevos, que llegan con rapidez a manos del clínico, 
lo que motiva que a veces éste tenga un conocimiento insuficiente de ellos. Se ha 
comprobado que los mismos datos proporcionados por los laboratorios farmacéuticos a 
las revistas médicas carecen a veces de suficiente información. Esto parece 
especialmente peligroso hoy día en cuanto los fármacos son más activos y hay tendencia 
a la automedicación. Las reacciones secundarias son, en consecuencia, frecuentes e 
intensas. Aquí está el origen quizá de una paradoja de la terapéutica pediátrica actual: la 
tendencia al abandono del tratamiento científico correcto por las medicinas alternativas, 
complementarias o paralelas, que tampoco están libres de peligros, aparte de hacer 
olvidar los recursos curativos científicos principales.Todo esto refuerza la necesidad de 
conocer bien la farmacología clínica y la farmacoterapia pediátrica. 
Farmacología pediátrica 
Es la “farmacología en la edad del desarrollo”, ya que en el menor existirá distinta 
sensibilidad a los fármacos y serán distintas la absorción, la circulación, el metabolismo, 
la eliminación y la acción de los medicamentos en los diversos órganos. Además, el 
fármaco actúa sobre un ser en desarrollo. De ahí que cualquier medicamento pueda 
realizar una influencia desfavorable sobre el crecimiento, en el equilibrio endocrino-
metabólico, el desarrollo de los órganos y aparatos o bien una interferencia sobre la 
inmunidad. Surgen los ya comentados dilemas éticos, que obligan a consultar a los 
comités de bioética en los departamentos hospitalarios y pediátricos, para hacer 
compatibles los derechos del paciente y de la familia con la necesidad de investigar en 
el menor las técnicas terapéuticas. Así, podrá disminuir por un lado el grupo de 
“enfermedades huérfanas” o carentes de medicación, lo mismo que el niño dejará de ser 
un “huérfano terapéutico” cuando no puede recibir los nuevos fármacos autorizados 
oficialmente sólo en el adulto. 
Yatrogenia terapéutica 
Desde antiguo se recuerda que “medicina” deriva su nombre de “medida” porque se 
supo pronto que el exceso es perjudicial y la falta de moderación en su uso conduce al 
peligro y no a la salud. Dejando aparte los antecedentes históricos, la medicina no ha 
dejado de tener este problema, con modificaciones según la época. Uno de los nuevos 
problemas es la posibilidad de anomalías en los niños nacidos por técnicas de 
reproducción asistida, entre ellas el síndrome de Angelman (5 casos) y el síndrome de 
Beckwith-Wiedemann (60 casos). 
La farmacología pediátrica actual quedó profundamente marcada por los conocidos 
desastres farmacológicos de las décadas 1950 y 1960. La administración de sulfisoxazol 
para tratar o prevenir la sepsis neonatal produjo casos de ictericia nuclear e incluso de 
muerte, ya que no se conocía hasta entonces su interferencia con la albúmina y, por 
tanto, el trastorno del metabolismo de la bilirrubina. Más dramático fue el gran impacto 
del síndrome malformativo por talidomida cuando la gestante recibía este sedante y 
antiemético, presentando el RN focomelia y otras graves malformaciones, mientras era 
un fármaco no tóxico para el adulto, por lo que todavía se ensaya para el dolor 
neurálgico, procesos inflamatorios crónicos, neoplasias, complicaciones del sida o las 
aftas bucales. Destacó igualmente el síndrome gris o síndrome del bebé gris como 
consecuencia de la administración de cloranfenicol aparentemente a dosis correctas, 
cuando se trataba de RN o prematuros especialmente. en ellos la inmadurez hepática 
impide el metabolismo del fármaco y su adecuada excreción por el riñón, 
condicionando una hiperdosificación relativa, que conducía a un serio colapso vascular. 
Estos accidentes condujeron, especialmente en los Estados Unidos de América, a una 
gran polémica científica, que fue seguida de una regulación de la FDA muy rigurosa 
acerca de los fármacos de uso en pediatría. Al cabo de varias décadas los menores han 
quedado en dificultades para recibir algunos fármacos, cuando la mayoría de los 
fabricantes de nuevos medicamentos, a veces de verdadera utilidad para el niño, 
incluyen la conocida advertencia “no deben ser usados en niños, dado que hasta la fecha 
su eficacia y seguridad no están demostradas en este grupo de edad”. La Academia 
Americana de Pediatría y otras sociedades están realizando esfuerzos para romper esta 
barrera y facilitar la investigación farmacológica en la edad pediátrica. Desde 2006 la 
Unión Europea ha dado disposiciones para realizar de manera correcta los ensayos 
clínicos en menores. 
Tipos de yatrogenia 
Los efectos indeseables de los medicamentos, la yatrogenia en sentido estricto, no son 
los únicos en medicina. También puede existir una “yatrogenia imperfecta” por el 
empleo incorrecto de los medios diagnósticos. Igualmente es posible yatrogenia en 
relación con cualquier otra actuación del médico. La yatrogenia quirúrgica comprende 
los riesgos de la anestesia, de las intervenciones y de sus consecuencias, incluida la 
necesidad de hospitalizar que, ya de por sí, sobre todo en las edades de lactante y 
párvulo, tiene una acción desfavorable. Hay una yatrogenia dietética como puede 
ocurrir al prescribir dietas estrictas y carenciales en las metabolopatías congénitas 
(fenilcetonuria, por ejemplo) o en las enfermedades alérgicas. Se podría hablar 
igualmente de yatrogenia por fisioterapia, climatoterapia o psicoterapia; por ejemplo, al 
obligar a una limitación de la actividad física en el escolar, no cabe duda que pueden 
ocurrir ciertos problemas, en especial en la esfera psíquica del niño a esta edad. La 
yatrogenia por hemoterapia y radiaciones ionizantes es tan conocida, que no es 
necesario insistir. 
En definitiva, al establecer una pauta terapéutica cualquier precaución es poca. 
Yatrogenia por fármacos 
Interesa como aspectoprincipal del problema. La historia de la farmacología pediátrica 
está llena de errores aleccionadores. A los tres históricos antes citados, hay que añadir: 
agranulocitosis por pirazolonas; anemia aplástica por el cloranfenicol; fibroplasia 
retrolental por retinopatía en relación con el oxígeno en el prematuro; ictericia 
hemolítica neonatal por vitamina K hidrosoluble, o por antibióticos; hipertensión 
intracraneal por dosis altas de vitamina A y ácido nalidíxico; hipercalcemia por exceso 
de vitamina D; alteraciones dentarias y del crecimiento de los huesos largos por las 
tetraciclinas; muerte súbita por abuso de isoprenalina y fármacos sedantes; colitis 
pseudomembranosa por lincomicina, clindamicina y otros antibióticos. 
Enfermedad yatrogénica 
Puede ser definida como un trastorno independiente de la enfermedad principal, debido 
a la administración de fármacos y actos médicos o quirúrgicos, sean con finalidad de 
tratamiento, pero también de diagnóstico o profilaxis. El término procede de la palabra 
griega “yatros”, médico, y “gennan”, producir. La multiplicidad de la yatrogenia 
farmacológica deriva en primer lugar del gran número de medicamentos y factores que 
participan en estas reacciones medicamentosas desfavorables. En su desencadenamiento 
pueden intervenir en primer lugar los factores externos, que son teóricamente los más 
fáciles de prevenir. El más común es la automedicación, favorecida por la información 
dada directamente por el laboratorio productor a los pacientes y familias a través de la 
prensa, radio, televisión e Internet. En América se dice en los anuncios “vea a su 
doctor”. Entre nosotros oímos o vemos “consulte con su farmacéutico”. Ninguna de 
estas advertencias es suficiente. 
Se añaden algunos factores farmacotécnicos, tales como los errores en la preparación 
del fármaco, en la composición, inestabilidad o por su contaminación. Como factores 
médicos están las equivocaciones en la dosificación, en la elección de las vías, en las 
interacciones o la valoración de las contraindicaciones. Tanto puede influir una dosis 
aislada excesiva como la dosis total acumulada. Por ejemplo, la nefrotoxicidad de los 
aminoglucósidos (gentamicina, tobramicina y amicacina, en orden decreciente) depende 
de la dosis total y de la concentración en el pico; en cambio su ototoxicidad, aparte de la 
dosis total, está incrementada por la asociación con la furosemida y ácido etacrínico. La 
indometacina y la cefalotina pueden aumentar el efecto nefrotóxico de los 
aminoglucósidos. 
Variables son asimismo las lesiones histológicas. Un buen ejemplo son las alteraciones 
hepáticas: 
 las hormonas sexuales han sido responsables de la producción o facilitación de 
neoplasias; los citotóxicos lesionan la vía biliar; 
 las hormonas sexuales también producen trastornos vasculares, entre ellos la 
conocida peliosis hepática; 
 la clorpromazina y similares producen colestasis con la correspondiente 
ictericia; 
 el metotrexato, fibrosis hepática y pulmonar; 
 la isoniazida, hepatitis tóxica; 
 el valproato ha producido lesiones de esteatosis hepática; 
 el paracetamol, una necrosis centrizonal; 
 el AAS es el desencadenante del síndrome de Reye, en niños mayores de seis 
meses afectos de infección por los virus de la influenza o varicela. 
Factores farmacodinámicos de yatrogenia 
Son, ante todo, los efectos colaterales y secundarios, tan numerosos. Como paradigma 
destacan los trastornos colaterales y secundarios de los corticoides: el empleo de la 
cortisona y sus derivados (incluso por vía aerosólica) puede producir efectos colaterales, 
que van unidos a su acción principal hormonal, como puede ser la tendencia a producir 
un síndrome de Cushing; otros serán secundarios, derivados de este primer efecto, en 
cuanto la acción antiinflamatoria puede conllevar una sensibilidad a las infecciones, por 
ejemplo. Analizando sólo este problema la corticoterapia puede producir entre sus 
efectos adversos: 
 endocrinometabólicos: retraso del crecimiento (si la administración es 
prolongada), retraso de la maduración sexual, síndrome cushingoide, obesidad, 
hiperglucemia, interferencias con el metabolismo de la vitamina D, balance 
negativo de calcio; 
 inmunológicos: disminución de la actividad antibacteriana de los leucocitos, 
inhibición de la síntesis de Igs y de la hipersensibilidad retardada, linfopenia, 
mala tolerancia al estrés; 
 aparato locomotor: osteoporosis, colapso vertebral, fracturas, necrosis ósea 
aséptica, miopatía; 
 gastrointestinales: hiperorexia, úlcera péptica, hemorragia digestiva, pancreatitis, 
esteatosis hepática; 
 cutáneos: estrías, púrpura, atrofia cutánea, hirsutismo; 
 oculares: cataratas, glaucoma, incluso con corticoides inhalados; 
 nerviosos: irritabilidad, excitación, depresión, psicosis, pseudotumor cerebral; 
 hematológicos: perturbaciones de la coagulación, tromboembolismo; 
 cardiovasculares: hipertensión, edema. 
Factores internos condicionantes de yatrogenia 
Dependen del propio paciente. Se puede establecer una primera categoría denominada 
idiosincrasia. Puede ser fisiológica, en la cual se incluye la mala tolerancia, por ejemplo, 
de la codeína en el lactante. Igualmente la sacarosa, que puede ser un analgésico en el 
lactante, resulta perjudicial para el desarrollo neuropsíquico del RN menor de 30 
semanas. En este caso es mejor utilizar la glucosa a dosis tan pequeñas como 0,3 mL de 
una solución al 30%. 
O bien patológica, que dependería de trastornos metabólicos o de órganos. Ejemplo es 
la intolerancia a los antipalúdicos y una larga serie de medicamentos en los pacientes 
afectos de déficit enzimático en los eritrocitos de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa, así 
como ante una minusvalía del tubo digestivo, por ejemplo, el colon irritable o los casos 
de insuficiencia hepática o renal. Entre estos factores internos destacan los de tipo 
alérgico, ya que los medicamentos pueden condicionar reacciones de hipersensibilidad 
inmunológica en todos sus tipos. Tal vez existen variaciones personales no bien 
conocidas. En América está prohibido el metamizol o dipirona desde 1977 por riesgo de 
agranulocitosis. En España se continúa utilizando, como en algunos países latino-
americanos. 
Las técnicas moleculares permiten un mejor conocimiento tanto del mecanismo de 
acción de los fármacos, como de su intolerancia. La producción de arritmia cardiaca 
inducida por la cisaprida se debe a una interacción de este modificador de la motilidad 
intestinal con el producto de un gen regulador de un canal de K en el corazón, es decir 
es una “canalopatía” o proceso patológico relacionado con los canales iónicos, como 
son diversas ataxias, miotonías, distrofia muscular, migraña familiar, parálisis 
hiponatrémica, arritmia cardiaca (síndrome de QT largo). A recordar que un canal 
iónico no es más que una proteína de membrana (la celular miocondrial o del retículo 
endoplásmico). Esta proteína tiene una función principal: facilitar un conducto o canal 
para el paso de los iones como calcio, sodio, cloro o potasio, aunque es muy posible que 
intervenga en otras funciones celulares, sobre todo cuando no son selectivos y permiten 
el paso de varios tipos de iones, como los receptores purinérgicos, lo que enlaza la 
cuestión con la fisiopatología del SNA. 
La “ingeniería genética” obtiene nuevos medicamentos por biotecnología o técnicas 
recombinantes. A pesar de los reparos a la genómica en otros aspectos de la vida, como 
la nutrición, en terapéutica son recibidos con esperanza, ya que podrían solucionar 
problemas patológicos difíciles. Un ejemplo son los diversos antagonistas monoclonales 
frente a los elementos básicos en los procesos inflamatorios. La glicoproteína alfa-4-
integrina se expresa en la superficie de los linfocitos y monocitos y es fundamental para 
la adhesión de estas células al endotelio vascular y ulterior entrada en el tejidosujeto a 
la agresión: SNC en la esclerosis múltiple, intestino en la enfermedad de Crohn. El 
anticuerpo monoclonal recombinante natalizumab consigue esta neutralización y reduce 
las lesiones inflamatorias de los órganos correspondientes. El abatacept inhibe el 
proceso de activación de los linfocitos T resultado de lo cual es mejorar la inflamación 
pero también favorecer la infección. También se obtienen por biotecnología los diversos 
interferones. Pero ante todo fármaco nuevo se requiere una especial vigilancia. Los 
nuevos fármacos biológicos, como los anticuerpos monoclonales (se pueden añadir a los 
anteriores como ejemplos el etanercept y el infliximab), suelen tener efectos adversos 
impredecibles. No hace mucho fue suprimida una estatina por causar grave 
rabdomiolisis y las “superaspirinas” por favorecer las lesiones cardiovasculares en 
adultos. Un ejemplo positivo de nuevos fármacos concierne a la enzimoterapia de las 
metabolopatías como la enfermedad de Pompe: mediante una alfa-glucosidasa obtenida 
de la leche de un conejo transgénico se puede detener el progreso de tan grave 
glucogenosis muscular. 
Manifestaciones clínicas yatrogénicas 
Son múltiples, dependiendo del tipo de procedimiento terapéutico y, en el caso de 
medicamentos, según la vía de administración, además del tipo de fármaco. Por su 
gravedad se pueden distinguir, de acuerdo con criterios difundidos por la OMS: 
1. formas leves que ceden sin tratamiento; 
2. formas leves, pero que requieren alguna terapéutica; 
3. formas moderadas; 
4. casos graves, y 
5. reacciones mortales. 
Las más frecuentes (70%) son las leves y moderadas, siendo a menudo predecibles (tipo 
A “augmented”, según Reawling). Frente a ellas las reacciones más graves representan 
el 30%. Pueden ser fatales y generalmente de mecanismo inmunológico (tipo B 
“bizarre” de Reawling). En cuanto al órgano implicado en la yatrogenia medicamentosa 
destaca la piel (casi la tercera parte de las reacciones medicamentosas adversas), 
seguida del sistema nervioso (una cuarta parte) y el tubo digestivo (15%). En escolares 
y sobre todo en adolescentes hay que considerar la posible esofagitis por la ingestión de 
comprimidos, por ejemplo, de doxiciclina, aunque puede ocurrir con muchos otros 
fármacos si no se toman las precauciones habituales (ingestión de pie, abundante agua). 
Farmacogenómica 
Existen genes relacionados con cada uno de los procesos básicos de la farmacocinética 
y farmacodinamia, por lo que la respuesta a ellos puede ser variable en cada paciente, 
justificando la mejor o peor eficacia y también las variaciones en la tolerancia, hasta 
llegar a la idiosincrasia patológica. No obstante, la intervención de otros factores puede 
hacer difícil en un caso concreto determinar el papel de la genética, ante la influencia de 
la edad, sexo, nutrición, horario, estación, estrés y ejercicio, así como la actuación de 
otros medicamentos. El futuro esperanzador es la obtención de nuevos fármacos gracias 
a las técnicas de la nueva genética, adaptados a las características de las células del 
paciente o de la neoplasia (“fármacos a la medida”). 
Anomalía genética de los receptores 
Influye en la anormal actividad de los fármacos. Así ocurre en los pacientes afectos de 
deficiencia de glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa transmitida como recesiva ligada al X. 
(los varones hemicigóticos padecen hemólisis intensa por fármacos, sobre todo en la 
variante mediterránea) y en algunas hemoglobinopatías: hemólisis por sulfamidas en los 
portadores de hemoglobina Zürich y por drogas oxidantes para la alfa-talasemia con 
hemoglobina H. La tendencia a hipertermia maligna es heredada con carácter AD. En 
ella hay que evitar la anestesia por óxido nitroso, metoxiflurano, halotano, ciclopropano, 
éter y sus combinaciones, así como la succinilcolina como preanestésico. La ageusia 
para FTC (feniltiocarbamida), heredada con carácter AD, conllevaría una mayor 
sensibilidad a los agentes bociógenos, con mayor frecuencia de bocio, adenoma tiroideo 
y atireosis congénita. La resistencia a la warfarina y otros anticoagulantes parece 
heredarse de forma dominante a través de la alteración de un receptor o enzima, si bien 
en la práctica muchos casos de resistencia serán provocados por interferencias con otros 
medicamentos. 
Otro ejemplo de farmacogenómica con implicación patológica es la intolerancia a la 
succinilcolina. La acción relajante de este fármaco persiste normalmente durante sólo 2-
3 minutos, pero en la deficiencia de pseudocolinesterasa es tan prolongada e intensa, 
que puede producir el exitus. Todo ello por la existencia de una enzima alterada en su 
estructura y funciones. La incidencia es de un caso entre 25.000 habitantes. 
Se van conociendo los genes que codifican los receptores para nuevos fármacos, como 
las estatinas, los estrógenos y los antidiabéticos orales, por ejemplo. También, los que 
pueden proteger los órganos, en especial el hígado, de la agresión por los 
medicamentos, aunque es un capítulo en continua revisión y sometido a la intervención 
de los factores propios de la epigenética. 
Modificaciones en el metabolismo de los fármacos 
Hay pacientes acetiladores lentos en los cuales existe una actividad reducida de la 
enzima acetiltransferasa del hígado, que interviene en el metabolismo de la isoniazida 
sulfametazina, entre otros fármacos. En ellos, dosis habituales pueden irrogar efectos 
tóxicos inesperados, tales como polineuritis, hepatitis, lupus y otros trastornos. El 
carácter de inactivador lento para la isoniazida es transmitido como AR. Han sido 
descritas crisis de metahemoglobinemia inducidas por acetofenitidina (fenacetina), con 
predisposición heredada como rasgo AR. En estos pacientes está alterada la función de 
las oxidasas microsomiales hepáticas y es transformada en un producto tóxico para los 
hematíes (hemólisis, metahemoglobinemia). 
El déficit de parahidroxilación de las hidantoínas (fenitoína), posiblemente heredado en 
forma AD, acentúa las numerosas reacciones adversas a este anticomicial mayor (ataxia, 
disartria, somnolencia, nistagmo). 
Interacciones medicamentosas 
Numerosos son los ejemplos de efectos indeseables por la acción simultánea de dos 
fármacos. La administración conjunta de corticosteroides y clorotiazida produce 
hipopotasemia; la de corticosteroides y barbitúricos disminuye la acción de los 
esteroides; la asociación de tiroxina y fenitoína disminuye las cifras de T3 y T4 en 
sangre; los anticonceptivos orales, coincidiendo con los antiepilépticos, pierden parte de 
su acción anticonceptiva. La asociación de aminoglucósidos con cefaloridina y 
cefalotina aumenta la nefrotoxicidad mientras que, asociados a furosemida incrementan 
la ototoxicidad; los antiácidos, cuando se administran junto con hierro, disminuyen su 
absorción; la amfotericina B, asociada a otro antimicótico como miconazol, disminuye 
su acción anticandidiásica; la digoxina unida a diuréticos, conlleva tendencia a la 
hipokaliemia; eritromicina y teofilina juntas aumentan la acción teofilínica y que haya 
un riesgo de intoxicación por ella; igualmente este antibiótico macrólido asociado a la 
carbamazepina aumenta la actividad del psicotropo; en cuanto a la asociación de 
isoniazida y rifampicina, el incremento de la hepatotoxicidad es una causa frecuente de 
hepatitis tóxica, mientras trimetoprim con ciclosporina incrementa la nefrotoxicidad. La 
lista de interacciones es mucho más larga y obliga a tenerlas en cuenta. Lo mejor es 
revisarla leyendo las instrucciones de cada específico. 
Pueden comenzar las interacciones en la absorción, en cuanto hay medicamentos que 
interfieren la absorción de otros (AAS y alcalinos), o bien cuando se modifica el tránsito 
intestinal, sobre el cual pueden influir los opiáceos y algunos antidiarreicos 
(loperamida) frenadores del tránsito intestinal, retrasando la absorción. Otros fármacos 
aceleranel tránsito intestinal (cleboprida, cimetidina, metoclopramida) y, en 
consecuencia, pueden interferir la absorción de los medicamentos. También a nivel 
intestinal la interacción puede radicar en la formación de quelantes insolubles no 
absorbibles, lo cual está demostrado para el calcio, magnesio y aluminio en relación con 
las tetraciclinas o bien la colestiramina: administrada para mejorar la absorción 
intestinal o el metabolismo biliar, puede unirse a otros fármacos o metabolitos 
necesarios para el paciente. Los fármacos que producen una lesión de la mucosa 
intestinal, como ha sido descrito para el abuso de neomicina, perturbarán la absorción 
de numerosos fármacos. 
Al seguir los pasos sucesivos de la farmacocinética, la interferencia medicamentosa 
puede tener lugar en cualquiera de ellos: unas veces en el hígado, tanto en el sentido de 
una inducción enzimática, lo que conlleva a un metabolismo más rápido de un 
medicamento: esto sucede en el caso de la administración conjunta de anticomiciales, 
como hidantoína y fenobarbital, e igualmente con los corticoides, cuyo empleo 
prolongado hace que sean inactivados con más facilidad. En consecuencia, el paciente 
requiere progresivamente dosis cada vez más altas. También el fármaco puede hacer 
una inhibición enzimática, por lo que el medicamento afectado resulta con una vida 
media más alargada. 
En la circulación del medicamento las interacciones también se producen: los fármacos 
pueden desplazarse unos a otros en su unión con las proteínas transportadoras, lo cual 
modificará considerablemente la fracción libre y, por tanto, aumentará su acción tóxica. 
Por ejemplo, la administración simultánea de sulfamidas y similares con 
antiinflamatorios produce esta situación competitiva con aumento consiguiente de su 
acción tóxica. 
En el momento de la excreción las interferencias ocurren, sobre todo, en el túbulo renal. 
Algunos fármacos administrados simultáneamente pueden tener una acción competitiva: 
es conocido el efecto inhibitorio sobre la excreción de indometacina, cefalosporina o 
penicilina del probenecid, que puede ser utilizado para mejorar los niveles del 
antibiótico en sangre. Los distintos fármacos conocidos por su mecanismo de excreción 
tubular renal deben ser considerados en este sentido. 
En el tramo final de la interacción en los tejidos, si llegan dos fármacos al mismo 
órgano, unas veces pueden potenciarse sus efectos, pero en otras ocasiones serán los 
resultados tóxicos los que quedarán incrementados. Varios de los ejemplos citados de 
interacciones de aminoglucósidos y diuréticos se justifican a este nivel. Es conocido que 
el mecanismo de acción, actuando ya en el órgano enfermo, puede ser sinérgico o, por el 
contrario, contraproducente. Los mejor estudiados han sido los antibióticos, los 
bactericidas actúan en la fase de activo crecimiento bacteriano, según es el caso de las 
cefalosporinas o la penicilina. Pero otros (cloranfenicol) tienen una acción 
bacteriostática o inhibidora del crecimiento bacteriano, con lo cual al mismo tiempo 
dificultan la acción de los primeros. Pueden también potenciarse los efectos y llegar al 
resultado más ventajoso del sinergismo terapéutico. De esta manera se conseguirá 
potenciar la eficacia de la medicación y, al mismo tiempo, disminuir los efectos 
adversos, en cuanto se podrían dar dosis más bajas. 
Farmacovigilancia 
Se trata de sistemas o programas para estudiar la eficacia y la seguridad de los 
medicamentos. Entre ellos está la notificación por el médico de cualquier posible 
reacción adversa observada. 
Este plan fue iniciado en algunos países europeos en la década de los 60 y en España 
oficialmente a partir de 1982. hay centros regionales que reciben la información y un 
centro estatal que la coordina, sintetiza los resultados y difunde las conclusiones 
pertinentes. En nuestro medio se ha comprobado así que un 40% de reacciones adversas 
corresponde a los antibióticos, quimioterápicos y vacunas; algo más del 15% por 
fármacos empleados para las afecciones del aparato respiratorio; un 13% a 
medicamentos prescritos para el tubo digestivo; un 10% para analgésicos, antitérmicos 
y antiinflamatorios; finalmente, un 7,5% para fármacos propios de afecciones del 
sistema nervioso. 
Vías de administración de fármacos 
Se ofrece un análisis de estas distintas vías, advirtiendo sobre las principales 
características en la edad pediátrica. 
Vía oral 
Es la principal en pediatría, estando limitada únicamente en el RN y prematuro, por las 
grandes dificultades en su administración y también en la absorción, dada la inmadurez 
del tubo digestivo, y en condiciones patológicas cuando el paciente tenga dificultades 
para su utilización. En el menor hay problemas de deglución según el tipo de fármaco 
administrado. En general, las formas líquidas son las que se deben utilizar en menores 
de cinco años, pero en su aceptación influye considerablemente el sabor y otras 
características organolépticas, lo mismo que las muy agradables inducen a la 
intoxicación accidental o los azúcares acompañantes tienen posibles efectos adversos, a 
veces favorables: la sacarosa y la glucosa son analgésicas en el RN y lactante, mientras 
el xilol previene la otitis y el sorbitol favorece la diarrea. Las grageas y comprimidos 
tienen riesgos, entre ellos la inhalación hacia vías respiratorias en el lactante y párvulo. 
Hay ensayos recientes con la utilización de minipíldoras de 3 mm que suelen ser bien 
tomadas por niños de 2 a 6 años de edad, sobre todo los mayores de 4 años. 
Absorción de los fármacos por vía oral 
Está condicionada por las peculiaridades del tubo digestivo en la edad pediátrica: la 
acidez gástrica es menor, el vaciado gástrico puede ser también más lento y tanto más 
cuanto menor sea la edad del paciente. La vía oral (VO) obligará al paso hepático 
(primer paso hepático) que encontrará este órgano en su conocido estado de inmadurez, 
lo que va a influir en la biotransformación del fármaco. Luego en el intestino hay que 
señalar como factores positivos su gran superficie de absorción y la amplitud del pH, 
que va desde 4 a 8, mientras un elemento distorsionador es la tendencia al peristaltismo 
o bien su irregularidad, lo que puede hacer que la absorción sea variable. 
En general, estas peculiaridades del tubo digestivo en relación con los fármacos suelen 
normalizarse entre los 6 meses y los tres años de edad, de modo que al llegar a la edad 
escolar se puede considerar que existe una situación semejante a la del adulto sano. 
Ejemplos de fármacos de absorción oral disminuida en el RN (en comparación con el 
niño mayor) son el fenobarbital y el paracetamol. Por el contrario, es mayor para las 
penicilinas (ampicilina). 
Relación de los fármacos con los alimentos 
En condiciones generales los alimentos tienden a disminuir la absorción, pero también 
facilitan la administración del medicamento y su tolerancia. La comida, por una parte, 
facilita la toma del medicamento al mejorar sus características organolépticas, como 
ocurre en aquellos que sean especialmente amargos. Por esta misma razón, no es bueno 
mezclar medicamentos y alimentos en general, para no generar una repugnancia o 
rechazo más generalizado a la dieta habitual. El uso corriente de leche para acompañar a 
los medicamentos puede ser nocivo al realizar a veces un efecto quelante. 
Un ejemplo de medicamento que puede ser mezclado es la colestiramina en el caso de 
procesos de tipo intestinal o hepático. Los alimentos pueden disminuir los efectos 
secundarios de la farmacoterapia, como puede ser la tendencia a la irritación 
gastrointestinal, ulcus o hemorragias. Así ocurre con la teofilina y los salicilatos, que, en 
general, deben ser administrados con el estómago lleno. Pero también los alimentos 
modifican la acción farmacológica, en cuanto las comidas realizan un efecto antagónico. 
Algunos alimentos muy ricos enpotasio, como el plátano, el tomate y algunos cítricos, 
harían una acción competitiva frente a la actuación de ciertos diuréticos. En general, los 
alimentos disminuyen la absorción y más los ricos en fibra. Por tanto, si se requiere una 
buena y rápida absorción interesará dar el fármaco con agua y administrarlo con el 
estómago vacío, es decir, una o dos horas antes de las comidas; esto ha sido demostrado 
para el paracetamol, ampicilina, cloxacilina y eritromicina. 
Aunque parezca paradójico, es mejor dar el medicamento antes de las comidas, si bien 
algunos fármacos mejoran la tolerancia y la absorción con el estómago lleno. A veces el 
problema radica en las sustancias conservantes: el EDTA del yogur quela, o sea, fija el 
calcio antes de ser absorbido. Las características de la VO hacen que la 
biodisponibilidad de los medicamentos así administrados sea muy variante. Por 
ejemplo, en algunos derivados de eritromicina es sólo del 35%, mientras para la 
amoxicilina supera el 90%. En el caso del cotrimoxazol llega prácticamente al 100%, 
para cloxacilina es del 43% y en la ampicilina, del 62%. 
Vía mamaria 
Puede ser considerada, junto con la sublingual, como una variante de la VO. Se han 
hecho ensayos para conocer con exactitud los fármacos que pueden ser eliminados por 
la lactancia materna y el porcentaje que puede ser absorbido por el RN y lactante. 
Aunque hay estudios esperanzadores y la práctica demuestra que, para bien o para mal, 
los fármacos pasan a la leche materna, es difícil basar un esquema terapéutico correcto 
por esta vía y más bien interesa en cuanto a los efectos indeseables en los lactantes. Son 
conocidos los fármacos eliminados por la leche materna: en un primer grupo habría que 
destacar el ácido nalidíxico, anticonceptivos, antihistamínicos, clorpromazina, 
diazepam, nitrofurantoína y teofilina; en segundo lugar, también son capaces de pasar 
en cantidades importantes por esta vía todos los antiinflamatorios no esteroideos, 
algunos antihipertensivos, como la reserpina, los antiepilépticos, anticolinérgicos, 
cimetidina, litio, loperamida, metronidazol, tetraciclinas, digoxina, antitiroideos, 
cloranfenicol y yodo, entre otros. 
Vía sublingual 
Algunos medicamentos, si pueden administrarse bajo la lengua y ser retenidos un 
mínimo espacio de tiempo, serán absorbidos directamente sin llegar a la vía portal. 
Evitan, por tanto, el primer paso hepático, lo que conlleva una mayor rapidez en su 
acción. Es utilizada esta posibilidad, sobre todo en algunos antihipertensivos, 
anticonvulsivos, hipnóticos, sedantes (lorazepam y otras benzodiazepinas) y 
vasodilatadores, aunque por sus características sólo es preconizable en el niño mayor. A 
veces hay poca diferencia con la vía oral, quizá porque buena parte del fármaco es 
deglutido. 
Vía rectal 
Durante algún tiempo ha sido muy utilizada, pero su abuso llevó a fracasos y 
yatrogenia, por lo cual ha caído en cierto desuso. La idea presente es que está siendo 
infrautilizada. La absorción del fármaco se produce en la parte inferior del recto a través 
de las venas hemorroidales inferiores. Se obvia así el paso directo a la vena porta y, por 
consiguiente, también el metabolismo hepático propio del primer paso. Se pueden 
ahorrar así los peligros de lesión gástrica, aunque no totalmente. 
Ejemplos de fármacos de alta biodisponibilidad por vía rectal son el paracetamol (90% 
en relación con la VO) y el diazepam. Se usan también por esta vía el ácido valproico, 
el fenobarbital, el hidrato de cloral y el midazolam, entre otros. En cambio, como 
fármaco peligroso de ser administrado por vía rectal cabría citar la teofilina, ya que su 
absorción es impredecible, lo que favorece la hiperdosificación, originando, tanto 
intoxicación, como proctitis. De ahí su poca utilización actual. La absorción rectal es 
insuficiente en el RN, máxima en la edad del lactante y párvulo, pero vuelve a disminuir 
en la adolescencia, considerándose eficaz a partir de los tres meses de vida. El uso de la 
vía rectal evita la adicción a los fármacos, por lo cual los analgésicos deben ser 
administrados en lo posible por esta vía. 
Vía intramuscular 
El inconveniente principal es el dolor y el riesgo más temible, cuando se hace en región 
glútea, es la lesión del nervio ciático. Por ello, en el lactante y el párvulo, la mejor 
región para esta inyección sería el vasto externo en la parte alta del muslo. Para una 
máxima absorción, se practicará a nivel del deltoides, si bien es más pequeño y aquí la 
masa muscular está limitada. La absorción de los fármacos por inyección intramuscular 
(IM) depende del flujo sanguíneo, del estado de la permeabilidad capilar, de la mayor o 
menor contracción muscular, de la masa muscular y también de las características del 
fármaco, ya que algunos sufren una mayor catabolia local. Como yatrogenia de esta vía, 
además del dolor y de la neuritis del ciático, hay que recordar la posible fibrosis 
muscular, también más temible a nivel del glúteo. El periodo neonatal es considerado de 
alto riesgo para las inyecciones intramusculares. 
Vía subcutánea 
En la absorción del fármaco interviene la cantidad de panículo graso, estado de 
hidratación y de la circulación sanguínea. Se modifica también con la actividad física: si 
es intensa la absorción es mayor; si el paciente está en reposo o durmiendo, la absorción 
será más lenta. Por ello, influye también la hora del día, lo que se valora, aparte los 
condicionantes de cada medicamento, cuando interese que actúe por la mañana o bien 
por la noche. La sensibilidad dolorosa a la inyección es alta, disminuida hoy día por la 
utilización de sistemas de punción y de agujas menos traumáticas y aplicación previa de 
crema EMLA o similar. También se puede producir una inactivación local o tisular. 
Aparte del dolor y de los fenómenos comunes a todas las inyecciones (infección, 
hematoma) se podría citar como yatrogenia propia la lipoatrofia, conocida para la 
insulinoterapia y GH. Es reciente la administración domiciliaria por vía SC de 
gammaglobulina en infusión prolongada. 
Vía transcutánea o percutánea 
Una serie de fármacos (hormonas, anestésicos, vasodilatadores) son bien absorbidos por 
la piel cuando se aplican en forma de un gel percutáneo, un parche o incluso una 
implantación. La absorción es mayor en la edad pediátrica y tanto más cuanto más cerca 
se esté del nacimiento. 
Esto es debido a la mayor extensión relativa de la superficie cutánea y a su mayor 
permeabilidad con menor actividad de las glándulas sebáceas, escasa película lipídica, 
histología distinta, siendo mínima la capa córnea de la epidermis. Es posible un 
síndrome cushingoide por corticoterapia cutánea, intoxicación (encefalopatía) por 
soluciones antisépticas de hexaclorofeno en prematuros, o por el ácido bórico en 
lactantes, La fiebre aumenta la permeabilidad dérmica. 
Vía endovenosa 
Las ventajas de la vía endovenosa (EV) son la rapidez de absorción, la 
biodisponibilidad, que puede considerarse del 100% y, por consiguiente, la mayor 
eficacia. En condiciones generales se considera propia de la práctica hospitalaria. 
Siempre necesitará una vigilancia continua del paciente sometido a ella y evitar la 
mezcla de medicamentos en la misma inyección, que puede facilitar interacciones de 
todo tipo. Existe peligro de sobrecarga (si se inyecta un volumen de líquido excesivo), 
choque anafiláctico (por esta vía será fulminante y mortal), lesiones de necrosis y 
flebitis. 
Punción venosa 
Requiere habilidad y entrenamiento, sobre todo en el neonato y lactante, por lo cual a 
veces las venas epicraneales o del dorso de la mano son las preferibles, a diferencia de 
lo que ocurre en el niño mayor o en el adulto. La VE puede ser empleada para una 
infusión continua: la antibioterapia o la quimioterapia antineoplásica son ejemplos 
conocidos de esta modalidad, lo mismo que los nutrientes en la nutrición artificialparenteral. Ha sido preconizada en diferentes modalidades para la administración de 
analgésicos (con o sin reservorio y con posible puesta en marcha por el paciente), 
hormonas (insulina), interferón, gammaglobulina endovenosa, desferrioxamina (por vía 
subcutánea), prostaciclina (hipertensión pulmonar), anticomiciales, opiáceos y 
psicotropos. 
Vías locales 
En ellas llega el fármaco directamente al órgano afectado, aunque también pueden ser 
utilizadas para conseguir una absorción general. En el primer caso está la posible y 
siempre discutida acción terapéutica de fármacos administrados en el conducto auditivo 
para el tratamiento de las otitis externas o medias. Es bien conocido el empleo de 
colirios para el tratamiento de conjuntivitis y diversas afecciones conjuntivales (algunos 
fármacos pueden pasar en cantidades suficientes a la circulación general, como para 
producir efectos secundarios adversos). Lo mismo se puede decir de las instilaciones 
nasales anticongestivas, antihistamínicas y antibióticas, en el caso de rinitis. La vía 
nasal a veces es empleada para la administración general del fármaco, siendo un 
ejemplo habitual el de la desmopresina para el tratamiento de la diabetes insípida 
pitresín-sensible, la calcitonina (generalmente en adultos) y se ensaya la insulina, 
además de vacunas (gripe). 
Entre otras vías locales, basta enumerar: 
 la intratecal, para la administración de antibióticos, analgésicos (morfina) y 
relajantes musculares (baclofeno); 
 la intraventricular en el sistema nervioso, para los mismos antibióticos o 
gammaglobulina; 
 la intrapleural, la intraarticular o la intracardiaca, todas ellas con 
indicaciones muy selectivas. 
La versión actual de la vía abdominal sería sobre todo la diálisis peritoneal para el 
tratamiento de la insuficiencia renal como alternativa de la hemodiálisis. 
La vía vaginal es poco utilizada, excepto en chicas adolescentes. 
La vía tópica más utilizada hoy día y en general muy útil es la aerosólica gracias a los 
aparatos cada vez más perfeccionados de aerosoles, así como las mascarillas y las 
cámaras de inhalación, útiles en la pediatría ambulatoria. La administración de 
derivados esteroideos tipo budesonida y otros broncodilatadores es especialmente 
interesante, tanto en la profilaxis, como en el tratamiento de las crisis de los niños 
asmáticos y de otros procesos respiratorios (antibióticos y antiinflamatorios para la 
fibrosis quística). Interesa recordar que cada paciente necesita un método adecuado a 
sus condiciones y a su edad. En el niño menor de 2 años se prefieren los inhaladores de 
cartucho presurizado junto con cámara espaciadora o con mascarilla. Entre 2 y 4 años a 
menudo se hace igual, pero pueden ensayarse, aunque no siempre es necesaria la 
mascarilla. En niño de 5 a 7 años, ambos inclusive, se utilizan además métodos de 
inhalación más directos. A partir de los 8 años de edad se prescinde de la cámara 
espaciadora. Entre dos dosis de un mismo medicamento es bueno esperar un minuto. Si 
se trata de asociar un medicamento distinto, el intervalo será de 10 minutos. La vía 
intradérmica está hoy limitada a las pruebas de provocación o diagnósticas. 
Vía placentaria 
El paso de numerosos medicamentos desde la gestante al embrión o feto es un hecho 
conocido y temido, sea por vía amniótica o placentaria directa. La utilización 
terapéutica es escasa. Por ejemplo, tiroxina en el hipotiroidismo, corticosteroides para 
favorecer la maduración pulmonar y en el síndrome adrenogenital, digital en disritmias 
cardiacas, antibióticos en infecciones. El interés está presidido por los posibles peligros. 
A este respecto son hechos básicos: 
1. los medicamentos administrados a la gestante poco antes del parto son 
responsables de diversos trastornos en el neonato: por ejemplo, el AAS tomado 
por la madre una o dos semanas antes del nacimiento puede cerrar el ductus 
arterioso y producir hipertensión pulmonar en el feto, aunque también puede ser 
útil para tratar la preeclampsia, la hipertensión, los abortos de repetición por el 
síndrome antifosfolípido y el retraso de crecimiento intrauterino. 
2. Los hipnóticos y sedantes, si han sido administrados durante tiempo suficiente 
para producir habituación del feto, luego en el periodo neonatal causarán 
insomnio, intranquilidad y otros síntomas del síndrome de abstinencia, cuyo 
grado máximo se verá con los opiáceos (heroína, morfina, metadona); estos 
mismos productos, si son recibidos pocas horas antes del alumbramiento, 
originan un cuadro de depresión respiratoria y sedación en el RN. 
3. Toda medicación dada a una embarazada puede ser causa de patologías 
embrionaria y fetal, aunque alguna puede ser preventiva, como el ácido fólico 
para los defectos de cierre del tubo neural. El futuro de la terapéutica fetal está 
en el mejor conocimiento de esta vía y en la funiculocentesis, para una mejor 
dosificación y utilización por el feto de antibióticos y otros medicamentos. 
Niños medicamento 
Las técnicas de diagnóstico preimplantación con fines terapéuticos van a conseguir 
estos niños medicamento o “de diseño”, llamados también “hermanos salvadores”. Se 
procede a la selección del embrión que sea compatible con el trastorno patológico que 
se debe corregir en el hermano enfermo, pero igualmente plantea la eliminación del 
embrión sano pero no histocompatible. Se debe evitar la tendencia a generalizar y 
reservar la nueva técnica para casos concretos en los que concurran la imposibilidad de 
obtener la curación mediante otro método terapéutico y la máxima garantía en cuanto al 
éxito. 
Nanofarmacología 
Es una parte importante de la nanotecnia aplicada a la medicina en el extremo de un 
largo proceso de miniaturización de los dispositivos de información, diagnóstico, 
prevención y tratamiento. Un nanómetro es una milmillonésima parte de un metro. En el 
campo médico se están utilizando, en su mayor parte como investigación en curso, 
nanodispositivos de tamaño entre el de un anticuerpo (10 nanómetros) y un virus (100 
nanómetros). Los trabajos más llamativos están en el terreno de la oncología, donde es 
posible incluir el quimioterápico encapsulado en un liposoma o bien un polímero se 
mezcla o se une químicamente con un fármaco para formar nanopartículas. Todas ellas 
tienen de común la afinidad para determinadas células a las que lleva el medicamento, 
respetando las normales. Dos fármacos de este tipo aprobados por la FDA son Abraxane 
® y DaunoXome ® . Hay más productos en fase de ensayo clínico. 
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