Fármacos para el shock

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Fármacos para el shock
El shock es un proceso durante el cual los tejidos y órganos no reciben suficiente sangre para funcionar adecuadamente. Sin el aporte suficiente de oxígeno ni de otros nutrientes, las células no pueden llevar a cabo los procesos metabólicos normales. El shock se considera una emergencia médica; el fallo en la eliminación de las causas y los síntomas del shock puede ocasionar un daño orgánico irreversible y la muerte. Este capítulo analiza cómo se utilizan medicamentos para tratar diferentes tipos de shock, incluida la anafilaxia.
Conceptos clave
Los conceptos clave numerados proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado correspondiente para su revisión.
1. El shock es un síndrome clínico que se caracteriza por la incapacidad del sistema cardiovascular para bombear sangre suficiente para cubrir las necesidades metabólicas de los tejidos. Los sistemas corporales claves afectos por el shock son el sistema nervioso, el renal y el cardiovascular.
2. El shock suele clasificarse según el proceso patológico de base o según el órgano o sistema afectado de forma principal, dando lugar así al shock cardiogénico, hipovolémico, neurogénico, séptico y anafiláctico.
3. El tratamiento inicial del shock incluye medidas básicas de soporte vital, la reposición del líquido perdido y el mantenimiento de la presión arterial.
4. Durante el tratamiento del shock hipovolémico los cristaloides sustituyen a los líquidos y electrólitos perdidos; los coloides expanden el volumen del plasma y mantienen la presión arterial. En casos de hemorragia masiva está indicada la administración de sangre entera.
5. Los agentes vasoconstrictores son medicamentos de cuidados intensivos que a veces se necesitan en los casos de shock grave para mantener la presión arterial. Estos fármacos son simpaticomiméticos que activan intensamente los receptores alfa-adrenérgicos en las arteriolas.
6. Los fármacos inotrópicos son útiles para tratar la disminución del gasto cardíaco del shock mediante el aumento de la fuerza de la contracción miocárdica.
7. La anafilaxia es una respuesta de hipersensibilidad grave frente a un alérgeno que se trata con un amplio número de fármacos diferentes, entre ellos los simpaticomiméticos, los antihistamínicos y los glucocorticoides. Medicamentos de uso frecuente, como las penicilinas, las cefalosporinas, los AINE y los inhibidores de la ECA, puede ocasionar una reacción anafiláctica.
Características del shock
El shock es una colección de signos y síntomas, muchos de ellos inespecíficos. Aunque los síntomas varían entre los diversos tipos de shock, existen muchas similitudes. El paciente está pálido y puede comentar que se siente enfermo o débil sin indicar ninguna molestia específica. Con frecuencia los cambios en el comportamiento son los síntomas más tempranos y pueden incluir agitación nerviosa, ansiedad, confusión, depresión y apatía. La falta de una irrigación sanguínea cerebral suficiente puede provocar la pérdida del conocimiento. La sed es un síntoma frecuente. La piel puede aparecer fría o pegajosa. Sin tratamiento inmediato, múltiples sistemas orgánicos resultarán afectados y puede producirse insuficiencia respiratoria o renal.
El problema central de varios tipos de shock es la incapacidad del corazón para enviar sangre suficiente a los órganos principales, siendo el corazón y el encéfalo los primeros afectados en la progresión de la enfermedad. Con frecuencia la evaluación de la situación cardiovascular del paciente dará importantes claves para el diagnóstico de shock. La presión arterial suele ser baja y el gasto cardíaco está disminuido. La frecuencia cardíaca puede ser rápida, con un pulso débil y filiforme. La respiración suele ser rápida y superficial.
Causas del shock
Frecuentemente se clasifica al shock enumerando el proceso patológico de base o el órgano o sistema causante del cuadro.
El diagnóstico de shock raramente se establece basándose en síntomas inespecíficos. Sin embargo, una cuidadosa anamnesis puede proporcionar al profesional de enfermería las claves para identificar el tipo de shock presente. Por ejemplo, un traumatismo o hemorragia evidentes sugerirán un shock hipovolémico, debido a la pérdida de volumen de sangre.
Si el traumatismo afecta al encéfalo o a la médula espinal de manera evidente, debe sospecharse un shock neurogénico, un tipo de shock distributivo debido a una pérdida súbita de la comunicación de los impulsos nerviosos. Los antecedentes de cardiopatía sugieren un shock cardiogénico, que se debe a un gasto cardíaco insuficiente debido al fracaso de la bomba. Una infección reciente puede indicar un shock séptico, un tipo de shock distributivo causado por la presencia de bacterias y toxinas en la sangre. Los antecedentes de alergia con un inicio brusco de los síntomas después de ingerir un alimento o un fármaco pueden sugerir un shock anafiláctico, la forma más grave de respuesta alérgica de tipo I.
Prioridades en el tratamiento del shock
El shock se maneja como una urgencia médica y el primer objetivo es mantener un soporte vital básico. Es esencial una rápida identificación de la causa, seguida de un tratamiento agresivo, ya que la situación del paciente se puede deteriorar muy rápidamente sin medidas específicas de urgencia. Las intervenciones iniciales del profesional de enfermería de mantenimiento del ABC vital (vía aérea, respiración y circulación) para mantener la presión arterial normal son críticas. Debe conectarse al paciente de inmediato a un monitor cardíaco y colocarle un pulsioxímetro. Las medidas de la presión arterial se tomarán en el brazo opuesto al que tiene el pulsioxímetro ya que la vasoconstricción periférica producida durante el hinchado del manguito del esfigmomanómetro alterará los valores de las lecturas del oxímetro. Salvo que esté contraindicado, se administra oxígeno a un ritmo de 15 L/min a través de una mascarilla. Se controlará el estado neurológico y el nivel de conciencia. Otras labores del profesional de enfermería son mantener al paciente tranquilo y caliente y ofrecerle ayuda psicológica y apoyo.
El resto de los tratamientos del shock dependen de la causa específica de la enfermedad. Los dos objetivos principales de la farmacoterapia del shock son restaurar el volumen normal de líquido y su composición y mantener una presión arterial adecuada. En el caso de la anafilaxia, un objetivo terapéutico adicional es prevenir o cortar la respuesta inflamatoria de la hipersensibilidad.
Tratamiento del shock con infusiones IV
Se utilizan ciertos agentes para sustituir la sangre u otros líquidos perdidos durante el shock hipovolémico. Dentro del tratamiento de sustitución de líquidos se incluyen la sangre entera, los hemoderivados, los coloides y los cristaloides.
Son muchas las enfermedades que pueden desencadenar un shock hipovolémico, entre ellas las hemorragias, las quemaduras extensas, la deshidratación grave, los vómitos o diarreas persistentes y un tratamiento diurético intenso. Si el paciente ha perdido una cantidad importante de sangre o de otros líquidos orgánicos, la recuperación inmediata del volumen sanguíneo mediante la infusión por vía IV de líquidos y electrólitos o hemoderivados es esencial.
Para recuperar el volumen sanguíneo se puede administrar sangre o sus componentes, según la situación clínica. La sangre completa está indicada en el tratamiento de la pérdida masiva y aguda de sangre (más del 30% del volumen total) cuando es necesario reponer el volumen plasmático y suministrar eritrocitos para aumentar la capacidad transportadora de oxígeno.
La administración de sangre completa se ha sustituido en gran medida por el uso de los componentes sanguíneos. Una sola unidad de sangre completa puede fraccionarse en sus componentes específicos (eritrocitos y leucocitos, plaquetas, proteínas plasmáticas, plasma fresco congelado y globulinas) que se pueden utilizar para tratara más de un paciente. El suministro de hemoderivados depende de donantes humanos y requiere un riguroso proceso de análisis para asegurar la compatibilidad entre el donante y el receptor. La sangre completa, a pesar de los cribados cuidadosos, se asocia a un riesgo de trasmitir graves enfermedades infecciosas, como las hepatitis o el VIH.
Como es más seguro administrar sólo el componente que se necesita en lugar de la sangre completa, con frecuencia se utilizan otros productos para expandir el volumen sanguíneo y mantener la presión arterial. Estos son de dos tipos básicos: coloides y cristaloides. Las soluciones de coloides y cristaloides suelen utilizarse cuando la pérdida de sangre no llega a un tercio del volumen total.
Los coloides son proteínas y otras moléculas de gran tamaño que permanecen en la sangre durante un tiempo prolongado porque son demasiado grandes para atravesar las membranas con facilidad. Mientras están en la circulación, atraen moléculas de agua de las células y los tejidos al compartimento vascular gracias a su capacidad para aumentar la presión oncótica plasmática. Los coloides derivados de la sangre son la albúmina sérica humana, la fracción proteica del plasma y las globulinas séricas. Los coloides no derivados de la sangre son el dextrano (40, 70 y de alto peso molecular) y el hetalmidón. Estos agentes se administran para proporcionar soporte vital tras una hemorragia masiva y para tratar el shock, así como en caso de quemaduras, en la insuficiencia hepática aguda y en la enfermedad hemolítica neonatal.
Los cristaloides son soluciones IV que contienen electrólitos en concentraciones similares a las del plasma. A diferencia de los coloides, las soluciones de cristaloides pueden salir rápidamente de la sangre y entrar en las células. Se utilizan para reponer la pérdida de líquido y para estimular la diuresis. Entre los cristaloides usados frecuentemente en el tratamiento del shock están: el suero salino isotónico, el lactato de Ringer, el Plasmalyte y el suero salino hipertónico.
Consideraciones de enfermería
La función del profesional de enfermería durante el tratamiento con soluciones de coloides y cristaloides incluye el control estrecho de la situación del paciente y la provisión de la formación necesaria en relación con el tratamiento prescrito. Como los cristaloides y coloides se utilizan para reponer líquidos y aumentar la presión arterial, lo primero será medir la presión arterial y valorar la situación cardiovascular. Las soluciones isotónicas e hipertónicas de coloides pueden atraer líquido al interior del espacio vascular por lo que la sobrecarga circulatoria es una complicación grave. El control permanente de los cambios de la presión arterial es esencial; la presión arterial puede aumentar si el corazón está sano, o disminuir si falla el corazón, dando lugar a una sobrecarga de líquidos. Vigile el murmullo vesicular; se pueden escuchar crepitantes si se produce edema pulmonar. Vigile los cambios en la oxigenación, que pueden ser evidentes antes de que cambie el murmullo vesicular. Controle también los aportes y pérdidas de líquidos así como el peso para detectar una retención de líquidos o su pérdida. Estos productos deben utilizarse con cuidado durante la lactancia y el embarazo (categoría C).
Se puede producir una reacción anafiláctica durante la administración de la fracción proteica plasmática, el dextrano 75, el dextrano 70 y el hetalmidón. Entre los signos y síntomas de una reacción alérgica están el edema periorbitario, la urticaria, las sibilancias respiratorias y la disnea. El uso del dextrano, un polisacárido de alto peso molecular, está adicionalmente limitado porque puede alterar el proceso de la coagulación y la adhesión plaquetaria. El hetalmidón, un almidón sintético que se parece al glucógeno humano, cuando se administra en grandes cantidades puede alargar el tiempo de protrombina (TP), el tiempo de protrombina parcial activada (TPPa) y el tiempo de hemorragia, lo cual limita su uso en las situaciones en las que es esencial que la coagulación sea normal. Los pacientes con insuficiencia renal anúrica u oligúrica tienen un alto riesgo de sobrecarga de líquidos por el trasvase de líquidos que se produce y por su incapacidad de eliminar el exceso de líquido del cuerpo mediante el aumento de la diuresis.
Educación del paciente
La educación del paciente en lo que se refiere al tratamiento con soluciones de coloides o cristaloides debe incluir los objetivos del tratamiento, la razón para obtener datos previos al tratamiento, como las constantes vitales y la existencia de alteraciones cardiológicas y renales subyacentes, y los posibles efectos secundarios de la medicación.
Cuando eduque a sus pacientes sobre el tratamiento con coloides y cristaloides, incluya los siguientes puntos:
· Informar de inmediato ante la aparición de dificultad respiratoria, sofoco o prurito.
· Informar si nota cambios en su nivel de conciencia como sensación de desvanecimiento, somnolencia o mareos.
· Notificar la aparición de signos de edema como la hinchazón de los tobillos y los pies.
Tratamiento del shock con vasoconstrictores/vasopresores
En ciertos tipos de shock, el problema médico más grave que afecta al paciente es la hipotensión, que puede ser tan profunda que produce el colapso del sistema circulatorio. Los vasoconstrictores son fármacos que mantienen la presión arterial cuando la vasodilatación ha producido hipotensión pero no se han perdido líquidos (ej. el shock anafiláctico) y los agentes recuperadores de volumen han resultado ineficaces. En la ta bla 29.3 se enumeran estos agentes.
En las fases iniciales del shock el cuerpo compensa la caída inicial de la presión arterial mediante la activación del sistema nervioso autónomo simpático. Esta actividad simpática da lugar a una vasoconstricción que eleva la presión arterial y aumenta la frecuencia y fuerza de las contracciones miocárdicas. El objetivo de estas medidas compensatorias es mantener el flujo sanguíneo a los órganos vitales como el corazón y el cerebro y disminuirlo en otros órganos, el hígado y los riñones entre ellos.
Sin embargo, la capacidad del cuerpo para compensar es limitada y se puede producir una hipotensión arterial profunda a medida que el shock progresa. En casos graves, los agentes restauradores de líquido solos no son eficaces para elevar la presión arterial y se necesitan otros medicamentos.
Históricamente, los vasoconstrictores simpaticomiméticos, también conocidos como vasopresores, se han utilizado en los pacientes con shock para estabilizar su presión arterial.
Cuando se administran por vía IV su efecto es de inicio rápido y de corta duración, consiguiendo elevar la presión arterial inmediatamente. Debido a sus efectos adversos y al posible daño orgánico por la rápida e intensa vasoconstricción, los vasopresores sólo se utilizan después de que la reposición de líquidos y electrólitos no haya podido elevar la presión arterial. Estos fármacos se consideran como medicación de cuidados intensivos: la infusión se controla y ajusta de manera constante para garantizar que se consigue el efecto terapéutico deseado sin efectos secundarios significativos.
El tratamiento se interrumpe en cuanto se estabiliza la situación del paciente. La interrupción del tratamiento con agentes vasopresores es siempre gradual por el riesgo de que se produzca una hipotensión arterial de rebote y por sus efectos cardiológicos no deseados.
Entre los agentes simpaticomiméticos que se utilizan para tratar el shock se incluye la noradrenalina, el isoproterenol, la fenilefrina y la mefentermina. Estos agentes activan los receptores alfa-adrenérgicos. Los simpaticomiméticos que son más selectivos de los receptores beta1-adrenérgicos tienen efectos cardiológicos beneficiosos. El uso del agente simpaticomimético no selectivo adrenalina se asocia al tratamiento de la anafilaxia.
Consideraciones de enfermería
La función del profesional de enfermería durante el tratamiento con vasoconstrictores de la hipotensión debidaal shock incluye el control estrecho de la situación del paciente y la provisión de la formación necesaria en relación con el tratamiento prescrito. Como el paciente está en shock, lo primero es medir la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Averigüe también los antecedentes de enfermedades cardiovasculares (los vasoconstrictores está contraindicados en enfermedad cardiovascular grave), en particular obtenga un trazado electrocardiográfico y controle la diuresis. Realice una telemetría al paciente durante el tratamiento intravenoso. Como los agentes vasoconstrictores pueden aumentar la presión intraocular, averigüe si hay antecedentes de glaucoma de ángulo cerrado.
Además de conocer los efectos adversos descritos en el recuadro «Fármaco prototípico» de la noradrenalina, debe saber que otros fármacos de este tipo pueden causar efectos adversos adicionales. La fenilefrina puede causar una necrosis tisular si se produce una extravasación. Asegúrese de que la vía IV está expedita antes de iniciar la infusión y vigile el punto de inyección durante la misma. Controle continuamente la presión arterial y module el ritmo del gotero IV si la presión arterial se eleva. Mida la diuresis, ya que la vasoconstricción extrema puede determinar un descenso de la perfusión renal. Esté atento a la posible aparición de cefalea intensa ya que es con frecuencia un signo precoz de sobredosis de vasopresores.
Vigile cuidadosamente al paciente por si aparece dolor torácico y cambios en el ECG. La dosis suele reducirse si la frecuencia cardíaca es mayor de 110 latidos por minuto. Durante el tratamiento controle los cambios del nivel de conciencia, la temperatura cutánea de las extremidades, el color de los lóbulos de las orejas, el lecho de las uñas y los labios.
Educación del paciente
La educación del paciente en lo que se refiere al tratamiento vasoconstrictor debe incluir los objetivos del tratamiento, la razón para obtener datos previos al tratamiento, como las constantes vitales y la existencia de alteraciones cardiológicas subyacentes, y los posibles efectos secundarios de la medicación. Cuando eduque a sus pacientes sobre los agentes vasoconstrictores, incluya los siguientes puntos:
· Avisar inmediatamente si se nota dolor o quemazón en la zona de entrada de la vía IV.
· Informar de inmediato si se percibe que los dedos están blancos o azulados.
· Comunicar de inmediato si aparece dolor torácico o palpitaciones.