Fármacos para los trastornos cutáneos

Vista previa del material en texto

Fármacos para los trastornos cutáneos
El sistema tegumentario está formado por piel, pelo, uñas, glándulas sudoríparas y sebáceas. La piel, el órgano más grande y más visible, y proporciona en condiciones normales una barrera eficaz entre el exterior y el interior del organismo. Sin embargo en ocasiones las condiciones externas son muy extremas o aparecen cambios en las condiciones del organismo que condicionan alteraciones de la piel. Cuando esto ocurre, la farmacoterapia puede utilizarse para mejorar el estado de la piel. El propósito de este capítulo es analizar el amplio espectro de enfermedades cutáneas y los medicamentos empleados en su tratamiento.
Conceptos clave
Los conceptos clave numerados proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado correspondiente para su revisión.
1. Las tres capas de la piel epidermis, dermis y tejido subcutáneo proporcionan al organismo una barrera defensiva eficaz.
2. Las enfermedades de la piel que pueden beneficiarse de tratamiento farmacológico son acné, quemaduras solares, infecciones, dermatitis y psoriasis.
3. Cuando la integridad cutánea está comprometida las bacterias, hongos y virus pueden penetrar y ocasionar infecciones. En este caso estaría indicado el tratamiento antiin feccioso.
4. Los escabicidas y pediculicidas se utilizan para tratar infestaciones por ácaros y piojos. La permetrina es el fármaco de elección para tratar estas parasitosis.
5. La farmacoterapia de las quemaduras solares incluyen el alivio sintomático del dolor con lociones refrescantes, anestésicos tópicos y analgésicos.
6. La farmacoterapia del acné incluye tratamiento con peróxido de benzoílo, retinoides y antibióticos. Los tratamientos para la rosácea incluyen retinoides y metronidazol.
7. El tratamiento más eficaz para la dermatitis son los glucocorticoides tópicos, que se clasifican de acuerdo a su potencia.
8. En el tratamiento de la psoriasis se utilizan fármacos tópicos y sistémicos, incluyendo glucocorticoides, inmunomoduladores y metotrexato.
Estructura y función de la piel
Para la comprensión de los mecanismos de acción de los fármacos dermatológicos es necesario conocer la estructura de la piel. La piel está formada por tres capas: epidermis, dermis y lámina subcutánea. La epidermis es la capa más externa y visible de la piel y constituye solamente el 5% del grosor total. La capa intermedia o dermis supone el 95% del espesor. La capa subcutánea está debajo de la dermis, algunos libros de texto la consideran separada del resto y por tanto no perteneciente a la propia piel.
Cada capa de la piel es distinta en su forma y función y proporciona las bases de cómo los fármacos deben ser inyectados o aplicados tópicamente. La epidermis incluye cuatro o cinco capas en función de su espesor, que de dentro a fuera son el estrato basal o germinativo, estrato espinoso, estrato granuloso, estrato lúcido y la capa más resistente, el estrato córneo. El estrato córneo o queratinoso contiene abundante queratina, proteína que también se encuentra en el pelo, las pezuñas y los cuernos de muchos mamíferos. La queratina forma una barrera que repele a las bacterias y a los cuerpos extraños y es impermeable para la mayoría de las sustancias. La queratina es más abundante en las partes sometidas a estrés mecánico como las palmas de las manos y las plantas de los pies.
La capa epidérmica más profunda, el estrato basal, suple de nuevas células a la epidermis mientras las viejas van muriendo y descamándose. A lo largo del tiempo, estas células de nueva aparición emigran desde el estrato basal a capas más superficiales. A medida que ascienden, las células se van aplanando y recubriendo de una sustancia insoluble que las protege. Como término medio una célula tarda 3 semanas en desplazarse desde el estrato basal hasta la superficie. En las capas profundas de la epidermis podemos encontrar los melanocitos, células especializadas que secretan un pigmento oscuro, la melanina, cuya función es la protección de la piel frente a los rayos solares ultravioletas. El número y tipo de melanocitos determina la pigmentación global de la piel. Cuanto mayor sea la cantidad de melanina, más oscura será la piel. El trastorno caracterizado por la aparición de áreas depigmentadas, sin melanina, se denomina vitíligo.
La dermis, la segunda capa de la piel, constituye su soporte y alberga estructuras accesorias, como el pelo y las uñas. La mayoría de los receptores nerviosos, glándulas sebáceas y sudoríparas así como los vasos sanguíneos también se encuentran en la dermis.
Debajo de la dermis encontramos la capa subcutánea o hipodermis formada fundamentalmente por tejido adiposo cuya función es proteger de impactos y actuar como fuente de energía para el organismo. La cantidad de tejido subcutáneo varía en cada individuo y está determinado hereditariamente y por el estado nutricional.
Etiología de las alteraciones cutáneas
De los muchos tipos de alteraciones cutáneas, algunas tienen signos y síntomas vagos y generalizados mientras que otras tienen causas más específicas y fáciles de identificar. El prurito o picor es un síntoma general asociado con la piel seca y descamativa o puede ser un síntoma de la infestación por piojos. La inflamación es característica de quemaduras y otros traumatismos extensos. El eritema o enrojecimiento suele acompañar a la inflamación y a otras alteraciones cutáneas. La afectación de tejidos más profundos puede determinar la aparición de síntomas adicionales, como hemorragias, equimosis e infecciones.
Las alteraciones cutáneas son diversas y por tanto difíciles de clasificar, aunque se pueden reunir en las siguientes categorías:
· Infecciosas: las infecciones bacterianas, micóticas, virales y parasitarias de la piel y mucosas son muy frecuentes y normalmente se tratan con fármacos antiinfecciosos.
· Inflamatorias: los procesos inflamatorios cutáneos incluyen un amplio rango de enfermedades como acné, quemaduras, eczema, dermatitis y psoriasis.
· Neoplásicas: se incluyen el melanoma y el carcinoma basocelular.
Los signos y síntomas cutáneos pueden aparecer como respuesta a alteraciones en cualquier parte del cuerpo. Estas alteraciones pueden corresponder a cambios de color, tamaño y tipo de lesiones superficiales o a la humedad o turgencia de la piel y pueden aparecer como resultado de enfermedades sistémicas como insuficiencia renal, hepática o cardiovascular, tumores metastásicos, traumatismos frecuentes o alteraciones de la nutrición. La relación entre el sistema tegumentario y otros sistemas del organismo se ilustra en la figura 48.1.
Aunque hay muchas enfermedades de la piel, algunas sólo necesitan tratamientos farmacológicos cortos o localizados, como la infestación por piojos, quemaduras leves con poca irritación y acné. Otras alteraciones más graves, como eccemas, dermatitis y psoriasis, normalmente necesitan tratamientos más prolongados.
Fig. 48-1. Interrelaciones entre el sistema tegumentario y otros sistemas del organismo.
Farmacoterapia de las infecciones bacterianas, fúngicas y virales
La piel alberga en condiciones normales una población de microorganismos o flora que incluye distintos virus, hongos y bacterias. Mientras la piel permanece sana e íntegra proporciona una barrera eficaz contra la infección de los microorganismos. La piel se reseca y la queratina no es suficiente fuente de energía para los microorganismos. Aunque la sudoración proporciona un ambiente más húmedo, la elevada cantidad de sales impide el sobrecrecimiento de microbios. La piel se elimina constantemente gracias a la descamación de su capa superficial y los microorganismos se eliminan también.
Las infecciones bacterianas cutáneas se producen cuando la piel se punciona o corta o cuando se produce una abrasión de la capa externa por traumatismos o eliminación completa de la misma en las quemaduras graves. Algunas bacterias también infectan los folículos pilosos. Lasdos bacterias más frecuentes que producen infecciones cutáneas son Staphylococcus y Streptococcus, que pertenecen a la flora habitual de la piel. S. aureus es el responsable de la producción de forúnculos, úlceras y abscesos de la piel. Tanto S. aureus como S. pyogenes pueden causar impétigo y otras enfermedades cutáneas frecuentes en niños en edad escolar.
A pesar de que la mayoría de las infecciones bacterianas son en general autolimitadas otras pueden ser más graves y necesitar tratamiento farmacológico. Cuando sea posible se deben emplear medicamentos tópicos aplicados directamente en el lugar de la infección. Estos fármacos ofrecen la ventaja de causar muy pocos efectos secundarios y estar disponibles sin receta médica para autotratamiento. Si la infección es profunda, extensa o puede pasar a ser sistémica debe realizarse tratamiento oral o parenteral. Los principales antibióticos tópicos son:
· Bacitracina en pomada
· Cloranfenicol en crema
· Eritromicina en pomada
· Gentamicina en crema o pomada
· Mupirocina
· Neomicina o neomicina con polimixina B en crema o pomada
· Tetraciclina
Las infecciones fúngicas de la piel y las uñas son más frecuentes en las zonas templadas y húmedas de la piel, que permanecen cubiertas con la ropa como la tiña del pie o pie de atleta y la tiña crural. La tiña de la cabeza y la tiña ungueal también son frecuentes. Estos patógenos responden al tratamiento con antifúngicos de venta sin receta médica, como ácido undecilénico. Las infecciones por hongos más graves de piel y mucosas, como las producidas por Candida albicans en pacientes inmunodeprimidos requieren tratamiento sistémico. El clotrimazol y miconazol son antifúngicos de uso frecuente para las micosis dérmicas.
Algunas infecciones virales se consideran enfermedades infantiles, como la varicela, la rubéola y el sarampión. Habitualmente estas infecciones son autolimitadas e inespecíficas por lo que el tratamiento debe dirigirse al control de la extensión de las lesiones cutáneas. En los adultos las infecciones cutáneas más frecuentes son el herpes zóster y el herpes simple (lesiones labiales y genitales). La farmacoterapia de estas lesiones, especialmente cuando son persistentes incluye tratamiento tópico u oral con aciclovir.
Parasitosis cutáneas
Los parásitos cutáneos más frecuentes son los ácaros y los piojos. La escabiosis o sarna es una enfermedad que produce una erupción cutánea y es causada por la hembra de un ácaro, llamado Sarcoptes scabiei, que excava en la piel para depositar sus huevos que eclosionan después de 5 días. Este parásito es de menor tamaño que el piojo y es visible con dificultad sin sistemas de aumento. Las lesiones se producen con más frecuencia entre los dedos, en las extremidades o en las zonas axilares o pliegues glúteos, alrededor del tronco y en el área púbica. El síntoma más frecuente es el picor intenso y las lesiones secundarias por rascado. El parásito se transmite por contacto con tapicerías, toallas o sábanas contaminadas.
Los piojos son mayores que los ácaros (entre 1 y 4 mm de longitud). Se transmiten rápidamente por contacto estrecho, por las ropas o por los útiles del pelo. Estos parásitos necesitan ingerir sangre para sobrevivir y si no es así mueren en 24 horas.
Pueden afectar el cuero cabelludo o el área púbica y dejar huevos, llamados liendres, que se pegan al pelo fuertemente. Pediculus capitis afectan al cuero cabelludo, Pediculus corpus afectan al cuerpo y Pediculus pubis al área púbica (las llamadas «ladillas»). Estos últimos aparecen al microscopio como pequeños cangrejos y provocan la aparición de manchas azuladas en la cara interna del muslo o en la parte baja del abdomen. La mordedura del parásito y la emisión de su saliva en las lesiones producen un intenso picor que se sigue de un rascado vigoroso que puede determinar la aparición de infecciones secundarias.
Farmacoterapia con escabicidas y pediculicidas
Los escabicidas son fármacos contra los ácaros mientras que los pediculicidas son específicos frente a los piojos. Algunos fármacos son eficaces frente a los dos tipos de parásitos. La elección del fármaco depende de la localización de la infestación y de otros factores como la edad o la existencia de embarazo o lactancia en el paciente.
El fármaco de elección actual para la infestación por piojos es la permetrina, una sustancia química derivada de los crisantemos y formulada como un líquido al 1%. Es considerado el fármaco más seguro especialmente en niños y jóvenes. La piretrina es un producto relacionado obtenido de la misma planta. Ambos compuestos, que son utilizados además en agricultura y ganadería, matan por contacto al parásito y a sus huevos. Su eficacia oscila entre 90% y 99% en los pacientes, aunque con frecuencia se necesita una segunda aplicación. Los efectos secundarios son leves y consisten en picor, escozor y hormigueo. El malatión es un fármaco alternativo para los parásitos resistentes.
La permetrina es también el tratamiento de elección en la escabiosis. La crema al 5% se aplica en la superficie de la piel y debe mantenerse entre 8 y 14 horas antes de bañarse. Una sola aplicación elimina la infestación en el 95% de los casos. Sin embargo, el picor puede persistir durante varias semanas hasta que todos los parásitos son eliminados. El crotamiton es una alternativa al tratamiento y está disponible mediante prescripción como crema al 10%.
El lindano era el medicamento tradicional de elección para el tratamiento de escabiosis y pediculosis. Este compuesto fue también utilizado ampliamente como pesticida en los años cincuenta y sesenta contaminando los ríos. Su uso actualmente está restringido debido a su potencial toxicidad nerviosa, y solamente reservado a casos en los que los otros compuestos no consiguen respuesta terapéutica.
Todos los escabicidas y pediculicidas deben ser utilizados estrictamente como se prescriben, ya que su uso excesivo puede ocasionar efectos sistémicos e irritación cutánea. Se debe tener cuidado de no aplicar estos compuestos cerca de la boca, los ojos o las lesiones abiertas, porque pueden causar una irritación severa en dichas zonas.
Consideraciones de enfermería
El papel del profesional de enfermería en la tratamiento escabicida y pediculicida implica una monitorización cuidadosa del estado del paciente, así como ofrecerle información respecto al tratamiento prescrito. Para la exploración del paciente debe utilizar guantes. Valore la existencia de piojos o liendres en el cabello o de sarna. Valore la axila, la línea del cuello, el nacimiento del pelo, la ingle y la cintura en busca tanto de evidencias de piojos, como de la visualización de liendres o la aparición de eritema y prurito. En el caso de la escabiosis valore la aparición de áreas pequeñas abultadas enrojecidas entre los dedos, en las muñecas, en los pliegues cutáneos y en las zonas genitales.
Obtenga una anamnesis completa en relación con el inicio de los síntomas así como posibles exposiciones a otras personas. Pregunte por antecedentes de epilepsia, embarazo, lactancia, alergia y toma de medicamentos sin receta médica o el uso de remedios caseros para tratar la alteración actual. Si el paciente tiene lesiones, valore la existencia de abrasiones, erupciones y heridas abiertas para determinar cualquier área que pueda ser irritada por la medicación tópica.
Siga las recomendaciones de aplicación y utilice guantes. Con el fin de evitar las infecciones secundarias, lave las lesiones y las zonas circundantes con agua templada y jabón previamente a la aplicación. Si la medicación se aplica de forma incorrecta o el producto se ingiere pueden aparecer dolores de cabeza, náuseas, vómitos, mareo, temblores, agitación, convulsiones e irritación de nariz, oídos o garganta.
Consideraciones por edades
La mayoría de los fármacos utilizados en el tratamiento de las parasitosis cutáneas están contraindicados o deben suministrarse con precaución en mujeres embarazadas o en período de lactancia al igual que en niños pequeños. Valore la posibilidad de embarazo en mujeresen edad fértil. El lindano está contraindicado en niños prematuros y no debe ser administrado a menores de 2 años por su toxicidad a nivel del sistema nervioso central. El lindano debe utilizarse con precaución en niños de entre 2 y 10 años y solamente si los otros tratamientos disponibles no han conseguido terminar con la infestación. En estos pacientes al igual que en ancianos deben pautarse dosis bajas de fármaco.
Educación del paciente
En relación al tratamiento con escabicidas y pediculicidas el paciente debe conocer los objetivos del tratamiento, las razones para obtener datos de base, como las constantes vitales y la existencia de posibles enfermedades de base, así como los efectos adversos de la medicación.
Incluya los siguientes aspectos:
· Seguir exactamente las instrucciones de aplicación.
· Después del tratamiento pediculicida eliminar las liendres adheridas al pelo con un peine de púas juntas.
· Eliminarlas manualmente para evitar la recurrencia de la infestación.
· Notificar la existencia de la infestación a los posibles contactos expuestos con el individuo afectado.
· En caso de niños, comunicar la información a los profesores para que se advierta a los compañeros de aula.
· Mantener los medicamentos apartados de los niños puesto que son tóxicos por ingestión o inhalación.
· Si se está en período de lactancia, utilizar otra fuente de alimentación para su bebé al menos durante los 4 días siguientes de aplicarse la medicación.
· Cuando se aplique el tratamiento a un área afectada, intentar que el tratamiento quede restringido a ella y no contacte con otras zonas.
· Para prevenir recaídas de la infestación, lavar todas las ropas de la cama en agua caliente y secarlas en la secadora a temperatura máxima. Si no pueden ser lavados, llevarlos a la tintorería para su lavado en seco.
· Los objetos que no puedan ser lavados, como los peluches, deben colocarse en bolsas de plástico cerradas durante dos semanas.
· Limpiar las alfombras y tapicerías con la aspiradora y tirar la bolsa de los desechos.
· Mantener la temperatura ambiental entre 20 ºC y 22 ºC y una humedad baja para reducir el picor y la sequedad de la piel.
48.5 Farmacoterapia de las quemaduras solares e irritaciones leves
Las quemaduras son el único tipo de estrés que puede afectar a todas las capas de la piel. Las más leves, o de primer grado, afectan solamente a las capas superficiales de la epidermis y se caracteriza por enrojecimiento (al igual que las quemaduras solares). Estas últimas se producen por exposición prolongada a la radiación ultravioleta y se producen en relación con el tipo de piel del paciente, con la exposición en las horas más peligrosas del día (desde las 10 am hasta las 3 pm) y con la falta de protección de la piel. La exposición crónica al sol puede producir lesiones graves, con alteraciones oculares, cataratas y cáncer de piel.
El mejor tratamiento frente a las quemaduras solares es la prevención. Se debe advertir a los pacientes del peligro a corto y largo plazo de la exposición prolongada al sol y recomendarles la utilización, en las áreas de la piel expuestas, de cremas con factores de protección frente a la radiación ultravioleta A y B.
Además de las lesiones cutáneas, la exposición solar puede liberar toxinas con acción sistémica. Los signos y síntomas de las quemaduras solares incluyen eritema, dolor intenso, náuseas, vómitos, escalofríos, edema y cefalea. Estos síntomas en general se resuelven en horas o días según la gravedad de las lesiones. Una vez se ha producido la quemadura, la medicación puede solamente aliviar los síntomas, no acelera la recuperación.
El tratamiento de las quemaduras solares consiste en la disminución de los síntomas con lociones calmantes, reposo y prevención de la deshidratación. Normalmente el tratamiento es domiciliario. A veces es necesario el uso de anestésicos tópicos, como la benzocaína, dibucaina y tetracaina. El tratamiento natural con aloe vera puede calmar las quemaduras leves. Los mismos agentes pueden proporcionar alivio frente a las picaduras de insectos y prurito. En casos graves puede estar indicado el uso de analgésicos orales como ácido acetilsalicílico o ibuprofeno.
Consideraciones de enfermería
El papel del profesional de enfermería en el tratamiento de las quemaduras solares e irritaciones leves implica una monitorización cuidadosa del estado del paciente así como ofrecerle información en relación con el tratamiento prescrito. Valore la quemadura incluyendo su localización, extensión, existencia de edema, eritema y ampollas. En casos severos, de quemaduras extensas, valore la aparición de fiebre, escalofríos, debilidad y shock.
Obtenga una anamnesis clínica que incluya los antecedentes de quemaduras solares y estado de pigmentación previos, la cantidad de tiempo que el paciente suele permanecer al sol, la facilidad del paciente para quemarse o broncearse y el tipo de protección solar utilizada. Si el paciente utiliza una crema solar preguntar qué factor de protección tiene. Como parte de la anamnesis pregunte respecto a alergias y medicaciones sin receta que utilice el paciente. Incluya los posibles remedios caseros que el paciente haya utilizado. Si se prescribe tratamiento tópico anestésico, debe valorarse la existencia de infecciones secundarias, en cuyo caso estaría contraindicado.
La benzocaína tópica puede ocasionar reacciones de hipersensibidad. En pacientes sometidos a este tratamiento por primera vez, debe aplicarse inicialmente en un área pequeña de la piel para valorar la posible reacción alérgica. Si en 30 o 60 minutos no aparece ninguna reacción, la medicación tópica puede aplicarse en toda la quemadura.
Consideraciones por edades
La educación en relación a la prevención de las quemaduras solares es importante en todas las edades. Los niños y jóvenes son más vulnerables a la exposición solar y deben siempre protegerse la piel con factores de protección 15 o mayor.
Educación del paciente
En relación a las quemaduras solares y las irritaciones leves el asesoramiento del paciente debe incluir los objetivos del tratamiento, las razones para obtener datos de base, como las constantes vitales, la existencia de enfermedades de base y los posibles efectos secundarios.
Incluya los siguientes aspectos:
· Evitar la aplicación de la medicación en áreas con infecciones secundarias o con heridas abiertas.
· Beber mucha agua para evitar la deshidratación.
· Comunicar el dolor fuerte y persistente.
· Evitar la exposición solar mientras esté recibiendo el tratamiento.
· Prevenir las quemaduras en el futuro mediante el uso de ropa protectora como camisas de manga larga y sombreros de ala ancha y mediante cremas con factor de protección 15 o mayor.
· Seguir las instrucciones respecto a la frecuencia de aplicación de las cremas solares después de bañarse o sudar.
· Refrigerar las lociones tópicas para que tengan un efecto más refrescante cuando se apliquen.
· Evitar el uso de benzocaína en los niños pequeños.
Acné y rosácea
El acné vulgar es una afectación frecuente que afecta al 80% de los adolescentes. Aunque es más normal en adolescentes y jóvenes también puede encontrarse en mayores de 30 años denominándose en este caso acné maduro o tardío. El acné es más frecuente en varones, pero más persistente en mujeres.
Entre los factores asociados a la aparición de acné están la seborrea o sobreproducción de sebo por las glándulas sebáceas y la formación anormal de queratina que bloquea dichas glándulas. La bacteria Propionibacterium acnes crece en el interior de los orificios glandulares y transforma la grasa en una sustancia ácida e irritante. Como resultado aparecen en la superficie de la piel pequeños bultos inflamados. Otros factores relacionados con el acné son los andrógenos que estimulan a las glándulas sebáceas para que produzcan más grasa. Esto es claramente evidenciable en chicos adolescentes y en pacientes en tratamiento con testosterona.
Las lesiones por acné incluyen comedones abiertos y cerrados. Los puntos negros o comedones abiertos se producencuando el sebo obstruye la glándula sebácea y provoca que esta se torne negra por la presencia de gránulos de melanina. Las lesiones de cabeza blanca o comedones cerrados se desarrollan por debajo de la superficie de la piel y aparecen como lesiones blanquecinas.
La rosácea es otra alteración cutánea con lesiones fundamentalmente faciales. Al contrario que el acné, la rosácea es un trastorno progresivo de inicio entre los 30 y los 50 años de edad caracterizado por la aparición de pequeñas pápulas inflamatorias sin pus que se inflaman, agrandan y se vuelven dolorosas. La cara se vuelve enrojecida fundamentalmente alrededor de la nariz y en las mejillas. Con el tiempo el enrojecimiento se vuelve permanente y aparecen lesiones parecidas a las del acné. Los tejidos blandos de la nariz se engruesan y dan a la nariz un aspecto enrojecido, irregular y bulloso denominado rinofima.
La rosácea se exacerba por factores como la exposición a la luz solar, el estrés, el aumento de la temperatura y agentes que dilatan los vasos sanguíneos faciales, como el alcohol, las comidas picantes, las cremas faciales y las bebidas calientes. Afecta con más frecuencia a mujeres que a hombres, pero cuando aparece la enfermedad, el desarrollo de rinofima es más frecuente en los varones.