Fármacos para los trastornos y alteraciones del aparato reproductor femenino

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Fármacos para los trastornos y alteraciones del aparato reproductor femenino
Las hormonas hipofisarias y sexuales favorecen el crecimiento y mantenimiento de los órganos reproductores femeninos. Las hormonas endógenas pueden ser suplementadas con hormonas naturales o sintéticas para conseguir distintos objetivos terapéuticos, que van desde terapia sustitutiva a prevención del embarazo o de la producción de leche. Este capítulo analiza los fármacos empleados para tratar enfermedades y procesos asociados con el aparato reproductor femenino.
Conceptos clave
Los conceptos clave numerados proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado correspondiente para su revisión.
1. La función reproductora femenina está controlada por la secreción hipotalámica de GnRH y la liberación de FSH y LH desde la hipófisis.
2. Los estrógenos son secretados por los folículos ováricos y son responsables de la maduración de los caracteres sexuales secundarios y los órganos sexuales en la mujer. Los progestágenos son secretados por el cuerpo lúteo y preparan al endometrio para la implantación del embrión.
3. Los estrógenos y progestágenos en dosis bajas previenen la concepción bloqueando la ovulación. Las formulaciones de liberación lenta y larga duración están disponibles si se estima más adecuado su uso.
4. Los fármacos utilizados para la anticoncepción de urgencia pueden administrarse dentro de las 72 horas siguientes a la relación sexual sin protección para prevenir la implantación del huevo fertilizado. Otros fármacos pueden estimular las contracciones uterinas y expulsar el embrión ya im plantado.
5. Las combinaciones de estrógenos y progestágenos se utilizan en el tratamiento hormonal sustitutivo durante y después de la menopausia aunque su uso a largo plazo puede conllevar graves efectos adversos.
6. Los progestágenos se utilizan como tratamiento de la hemorra gia uterina disfuncional. En dosis altas pueden utilizarse como antineoplásicos.
7. Los fármacos oxitócicos estimulan la producción de contracciones uterinas e inducen el parto. Los tocolíticos por el contrario ralentizan las contracciones y retrasan el parto.
8. La ovulación puede ser estimulada farmacológicamente para aumentar la fertilidad femenina.
Regulación hipotalámica e hipofisaria de la función reproductora femenina
La regulación del aparato reproductor femenino se consigue mediante las hormonas hipotalámicas, hipofisarias y ováricas. El hipotálamo libera la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) que se transporta hacia la cercana hipófisis para estimular la secreción de hormona estimulante de folículos (FSH) y hormona luteinizante (LH).
Estas hormonas hipofisarias actúan sobre el ovario estimulando la maduración folicular. El aumento y disminución periódicos de las hormonas hipofisarias crean dos ciclos interrelacionados que se repiten con una periodicidad mensual, los ciclos uterino y ovárico.
Bajo la influencia de la FSH y la LH, cada mes varios folículos ováricos comienzan su proceso de maduración durante la etapa fértil de la mujer. Aproximadamente el día 14 del ciclo ovárico un aumento de la secreción de LH produce que un folículo expulse su ovocito en el proceso denominado ovulación. El folículo roto, ya sin su ovocito, permanece en el ovario y se transforma en el llamado cuerpo lúteo, que secreta hormonas. Por otro lado, el ovocito comienza su viaje a través de las trompas uterinas y eventualmente alcanza el útero. Si no ocurre la concepción, la capa externa uterina degenera y se elimina al exterior en la menstruación.
Control ovárico de la función reproductora femenina
A medida que maduran los folículos, secretan las hormonas sexuales femeninas o estrógenos y progesterona. El término genérico «estrógenos» se utiliza para denominar a tres hormonas diferentes: estradiol, estrona y estriol. Los estrógenos son responsables de la maduración de los órganos sexuales femeninos y de la aparición de los caracteres sexuales secundarios femeninos. Adicionalmente los estrógenos tienen numerosos efectos metabólicos en tejidos no reproductores, incluyendo cerebro, riñones, vasos sanguíneos y piel. Por ejemplo, los estrógenos ayudan a mantener los niveles de colesterol bajos y facilitan la incorporación de calcio a los huesos para mantener una correcta densidad ósea. Cuando una mujer llega a la menopausia a los 50 o 55 años, los ovarios interrumpen la secreción de estrógenos.
En la última mitad del ciclo ovárico, el cuerpo lúteo secreta un tipo de hormonas llamadas progestágenos, la más abundante de las cuáles es la progesterona, que promueve el desarrollo de la mama y regula los cambios mensuales del ciclo uterino. Bajo la influencia de los estrógenos y progesterona el endometrio uterino se vasculariza y engrosa preparándose para recibir al huevo fertilizado. Los niveles altos de estrógenos y progesterona en el tercio final del ciclo uterino condicionan una retroalimentación negativa sobre la liberación de GnRH, FSH y LH.
Sin estimulación por parte de la FSH y LH las concentraciones de estrógenos y progesterona caen bruscamente por lo que el endometrio se desprende y comienza la hemorragia menstrual.
Estrógenos y progestágenos como anticonceptivos orales
El uso más extendido de las hormonas sexuales femeninas es para la prevención de embarazos.
Los anticonceptivos orales son fármacos utilizados para evitar el embarazo. Comúnmente denominados «la píldora», la mayoría de los anticonceptivos orales son una combinación de estrógenos y progestágenos. En dosis bajas estos fármacos inhiben la ovulación y por tanto previenen la fertilización.
Cuando se utilizan adecuadamente, las hormonas sexuales femeninas tienen una eficacia del 100%. La mayoría de los anticonceptivos orales contienen una combinación de estrógenos y progestágenos, mientras que algunas preparaciones contienen solamente progestágenos. El estrógeno y el progestágeno más utilizados en estos medicamentos son el etinil estradiol y la noretindrona, respectivamente.
Actualmente se comercializan un gran número de preparaciones anticonceptivas que se diferencian entre sí en las dosis de fármaco y en el tipo de estrógeno y progestágeno que incluyen. La selección de una formulación es individualizada para cada paciente, y se elige según tenga la mejor protección con los mínimos efectos secundarios. La dosis diaria de estrógenos en los anticonceptivos orales ha disminuido desde 150 mcg, hace 40 años hasta 35 mcg en las fórmulas modernas. Esta reducción ha supuesto una disminución de los efectos adversos de estos medicamentos.
Típicamente la administración de anticonceptivos orales comienza en el día 5 del ciclo ovárico y se prolonga 21 días. Durante los otros 7 días del mes la paciente toma un placebo. Esté último no tiene acción farmacológica, pero favorece el hábito diario de tomar las pastillas. Además algunos de estos placebos contienen hierro para ayudar a compensar las pérdidas menstruales. Si se olvida tomar una de las pastillas, la toma de dos al día siguiente normalmente puede compensarlo. Si se olvida más de un día, la paciente debe añadir otros métodos anticonceptivos, como la abstinencia o el uso de preservativos hasta el comienzo del próximo ciclo.
Los anticonceptivos a base de estrógenos y progestágenos actúan activando la retroalimentación negativa de la hipófisis, que frena su producción de FHS y LH. Sin la influencia de estas hormonas hipofisarias, el folículo ovárico no puede madurar y por tanto se impide la ovulación. Estas combinaciones tienen el efecto adicional de reducir la probabilidad de implantación de un huevo fertilizado al hacer el endometrio menos favorable para recibirlo. Los anticonceptivos con es trógenos y progestágenos combinados son además utilizados para conseguir ciclos uterinos regulares y para tratar la dismenorrea.
Podemos distinguir tres tipos de anticonceptivos con estrógenos y progestágenos: monofásicos, bifásicos y trifásicos.Los más comunes son los monofásicos que contienen cantidades constantes de estrógenos y progestágenos en cada píldora. Los agentes bifásicos mantienen constante la cantidad de estrógenos mientras que la cantidad de progestágeno se aumenta progresivamente hasta el final del ciclo para conseguir el crecimiento del endometrio. Las formulaciones trifásicas contienen mezclas cuya proporción varía en tres fases a lo largo del ciclo de 28 días.
Los anticonceptivos que contienen solamente progestágenos se denominan también minipíldora y previenen el embarazo produciendo un moco viscoso y espeso a la entrada del útero que impide la penetración del esperma. Adicionalmente inhiben la implantación del óvulo fecundado. Las minipíldoras son menos eficaces que las combinaciones de estrógenos y progestágenos, con una tasa de fallos de entre 1% y 4%. Su uso también produce un aumento de la incidencia de irregularidades menstruales, como dismenorrea, sangrado menstrual prolongado o manchado a mitad del ciclo. Por ello habitualmente se utilizan solamente en las pacientes con alto riesgo de reacciones adversas de los estrógenos.
Se comercializan también anticonceptivos de liberación lenta. Estas formulaciones de acción extendida son tan eficaces como los mencionados anteriormente y tienen los mismos efectos secundarios. Su ventaja radica en que evitan fallos por olvidos y su uso es por tanto más fácil. Algunos ejemplos de formulación son:
· Acetato de medroxiprogesterona intramuscular que proporciona 3 meses de protección.
· Acetato de medroxiprogesterona y cipionato de estradiol intramuscular en jeringas ya preparadas que proporciona 1 mes de protección.
· Implantes: levonorgestrel en seis pequeños tubos de plástico que se implantan bajo la piel en la cara interna del brazo, que proporciona 5 años de anticoncepción. Esta formulación fue retirada del mercado en EEUU en el año 2000. Otras presentaciones incluyen un sistema de dos pequeñas barritas con levonorgestrel más fácil de implantar y de retirar que la anterior y que proporciona 3 años de protección. Esta presentación ha sido aprobada por la FDA, pero aún no se ha comercializado. Una última preparación consiste en una única barrita que contiene un progestágeno, el 3 ceto-desogestrel que protege durante 3 años y está en fase de aprobación por la FDA. Estos dos últimos medicamentos están ampliamente disponibles fuera de EEUU.
· Parche transdérmico de etinil estradiol y norelgestromina que se cambia cada 7 días durantes las 3 primeras semanas y se descansa la cuarta semana.
· Anillo vaginal de 5 cm de diámetro que contiene estrógenos y gestágenos y proporciona 3 semanas de anticoncepción. El anillo se retira la cuarta semana y la primera semana del siguiente ciclo se inserta un nuevo anillo.
· Cilindro de polietileno en forma de T que se inserta en el útero y libera levonorgestrel. Su acción es local y previene el embarazo durante 5 años.
Se están desarrollando también nuevos tratamientos que consisten en versiones de los anticonceptivos orales de «régimen extendido». Concretamente en 2003 se aprobó un preparado de comprimidos de levonorgestrel y etinil estradiol que se toman durante 84 días consecutivos seguidos por 7 comprimidos sin preparado o con pequeñas cantidades de estrógenos.
Este tratamiento permite una anticoncepción continua aumentando el tiempo entre menstruaciones, con solamente cuatro períodos al año. La forma que añade al final pequeñas cantidades de estrógenos, fue aprobada en 2006 y según su fabricante tiene una baja incidencia de edema e interrupción brusca de la menstruación.
A pesar de que los anticonceptivos orales son seguros para la mayoría de las mujeres, tienen algunos posibles efectos adversos graves. Como otros fármacos, los efectos secundarios aumentan con mayores dosis de estrógenos o progestágenos. Sin embargo con los anticonceptivos orales aparecen algunas reacciones secundarias que son más acusadas a bajas dosis. Por tanto, los ginecólogos tratan de prescribir las menores dosis posibles que ofrezcan protección con los menores efectos adversos.
Existen numerosas interacciones entre estrógenos, progesterona y otros fármacos. Algunos antiepilépticos y antibióticos pueden reducir la eficacia de los anticonceptivos orales aumentando por tanto el riesgo de embarazo. Como los anticonceptivos orales pueden reducir la eficacia de la warfarina (cumarina), la insulina y otros antidiabéticos, debe ajustarse las dosis de los mismos cuando se está en tratamiento con anticonceptivos.
El riesgo de cáncer después de tratamiento de larga duración con anticonceptivos ha sido ampliamente estudiado. Debido a que algunos estudios han demostrado un pequeño aumento en la incidencia de cáncer de mama, esta medicación está contraindicada en pacientes que hayan padecido o tengan sospecha de padecer cáncer de mama. Sin embargo, la incidencia de cáncer de endometrio y de ovario es significativamente menor en pacientes con terapia de larga duración. Por ello, aún existe gran controversia y es preciso conocer los resultados de algunas investigaciones actualmente en marcha para aportar más datos a esta cuestión.
Consideraciones de enfermería
El papel del profesional de enfermería en el tratamiento con anticonceptivos orales incluye una monitorización cuidadosa del estado de la paciente y un asesoramiento respecto a los fármacos que le han sido prescritos. Los anticonceptivos orales son la forma más eficaz de control de la natalidad y existen muchos tipos de preparados disponibles. Estos fármacos están contraindicados en pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, enfermedad arterial coronaria, tromboembolismo (ya que aumentarían el riesgo de formación de trombos) y tumores dependientes de estrógenos.
Valore la existencia de embarazo antes de comenzar con el tratamiento. Obtenga una anamnesis completa que incluya antecedentes familiares y personales de cáncer de mama, tumores de hígado y alteraciones de la coagulación, ya que en estas alteraciones estaría contraindicado el uso de anticonceptivos orales. Los riesgos y efectos adversos son mayores en las pacientes fumadoras y en las mayores de 35 años. Los anticonceptivos orales deben ser utilizados con precaución en las pacientes con hipertensión, trombosis venosa profunda, enfermedad cardíaca o renal, alteración hepática, diabetes, enfermedad de la vesícula biliar y antecedentes de depresión.
Monitorice la presión arterial, ya que esta medicación puede causar su elevación leve o moderada. Valore con frecuencia las constantes vitales y vigile la aparición de síntomas de tromboflebitis, como dolor y enrojecimiento de las pantorrillas. Los anticonceptivos orales pueden simular varios síntomas del embarazo, como mastodinia, náuseas, hinchazón y cloasma.
Asegúrese de que esos síntomas no corresponden a un embarazo. Los anticonceptivos orales pueden aumentar el riesgo de padecer algunos tipos de cáncer de mama, por tanto enseñe a las pacientes a explorarse las mamas y realizarse mamografías de acuerdo a su grupo de edad.
Educación del paciente
La educación de la paciente en relación a los anticonceptivos orales debe incluir los objetivos del tratamiento, las razones para obtener datos basales, como las constantes vitales y la existencia previa de alteraciones cardíacas y posibles efectos secundarios de los fármacos. Incluya los siguientes aspectos:
· Tomar la medicación de acuerdo a como le haya indicado su médico.
· Seguir cuidadosamente las instrucciones en relación a las dosis olvidadas.
· Comunicar inmediatamente la aparición de dolor o enrojecimiento de la pantorrilla, disnea y dolor torácico.
· Monitorizar regularmente la presión arterial y comunicar posibles elevaciones.
· Asistir a un programa especializado para dejar de fumar.
· Explorarse mensualmente las mamas.