14 Hepatitis

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HEPATITIS VIRALES
Generalidades: lesión inflamatoria diffusa del higado. existencia de necrosis hepatocelular e inflamacion que condicionan una elevacion de las transaminasas con valores por encima de 10 veces LSN.
Duracion menor de 6 meses 
Asintomatica o cursar con grados variables de insuficiencia hepatica 
Bioquímicamente presenta en forma constante elevacion de amonitransferasas 
7 virus hepatiotropos: VHA, VHB, delta VHD, VHC, CHE, CHG, VTT 
HEPATITIS VIRAL AGUDA 
Es una infección sistémica que afecta el hígado predominantemente. Casi todos los casos de hepatitis viral aguda son causada por uno de los 5 agentes virales: virus de la hepatitis A, B, C, el asociado a VHB que es el agente delta o hepatitis D y el virus de la hepatitis E. Todos estos son ARN menos de la hepatitis B que es ADN. 
Hay otros virus que pueden causar hepatitis como el virus del Epstein barr, CMV, virus de la varicela. También se puede dar por alcohol, drogas, toxinas, hepatitis autoinmune, hepatitis isquémica, por falla cardíaca derecha. 
Se detectan por elevación de transaminasas, FNT por encima de 1000 o 20 veces mayor a su valor normal. 
Clínica 
Se caracteriza por astenia, adinamia, hiporexia, vómito, náuseas, dolor en hipocondrio derecho y aparición de ictericia. No presentan temperaturas por encima de 39 C°. Aparecen después de un pródromo variable y es muy difícil diferenciar entre los virus de la hepatitis. 
HEPATITIS A
Es un enterovirus ARN que pertenece a la familia Picornaviridae y se clasifica como hepatovirus. Se parece mucho a la hepatitis E por su presentación y pródromo. 
Trasmisión 
Es una infección autolimitada, transmisión oral-fecal, puede ser también por vómito sobrevive al ácido gástrico, atraviesa la mucosa del intestino delgado y llega al hígado a través de la vena porta. Una vez entra el virus al hepatocito se replica en el citoplasma (parece ser que solo sucede en los hepatocitos). 
Cuando el virus está maduro alcanza la circulación sistémica a través de los sinusoides hepáticos y se liberan en el árbol biliar a través de los canalículos biliares pasando al intestino delgado y posteriormente a heces. 
Periodo de incubación: 2 a 4 semanas y rara vez 6 semanas. 
Epidemiología 
· la maxima frecunecia de enfermedad se da en niños de 5-14 años, ha expandido a todos los grupos de edad. 
· incidencia en descenso despues de implementar vacunacion
· colombia tiene una endemicidad intermedia para hepatitis A. 20,2 casos por cada 100k habitantes. 
La tasa de mortalidad es baja en personas previamente sanas y la morbilidad puede ser importante en adultos y en niños mayores. 
factores de riesgo
· viajes 45,8%
· contacto con una persona infectada o con un profesional o niño de ina guardería
· exposicion durante una epidemia de origen alimentario o a traves del agua 
· antedecedentes de adiccion a drogas
· hombros que tienen sexo con hombres 
patogenia 
Clínica
· episodio agudo autolimitado de hepatitis. no cronifica. 
· es menos frecuente que la hepatitis A siga un curso prolongado o recidivante y en ocasionas aparece una colestasis grave. 
· incubacion 2-4 semanas. 
· la mortalidad es baja en pacientes sanos pero la morbilidad es notable en adultos y niños mayores. 
· ictericia: 68,1% 
Los síntomas prodrómicos en VHA son fatiga, debilidad, anorexia, náuseas, vómitos y dolor abdominal. Son menos frecuentes la fiebre, dolor de cabeza, artralgias, mialgias, diarrea y coluria. Estos síntomas duran de pocos días a 2 semanas y por lo general disminuye con la aparición de la ictericia clínica. 
La sensibilidad en el cuadrante superior derecho y hepatomegalia leve se encuentran en el 85% de los pacientes, la esplenomegalia y linfadenopatía cervical en el 15%. 
La infección por VHA no da lugar a una infección crónica. En raras ocasiones su presentación aguda puede tener curso prolongado y a veces puede producir profunda colestasis. 
El 72% manifiestan ictericia, el 25% requieren de hospitalización, el 1% de los pacientes adultos pueden tener falla hepática fulminante y el 0,5% pueden fallecer. La necesidad de hospitalización aumentó con los años, desde el 5% de los niños menores de 5 años, usualmente es subclínica y el 34% de las personas de 60 años. 
Falla hepática fulminante: compromiso hepático en un hígado previamente sano que se caracteriza por una destrucción hepatocelular aguda. Tiene 2 características: producen encefalopatía y coagulopatía. Causa el 80% de las muertes y su único tratamiento es el trasplante hepático, sus causas la mitad es por virus y la otra mitad es por fármacos especialmente por el acetaminofen. 
Los pacientes con infección por VHA por lo general se presentan con una de los siguientes 5 patrones clínicos:
1. Asintomático sin ictericia 
2. Sintomático con ictericia y autolimitado después de aproximadamente 8 semanas 
3. Colestasica (15%): con ictericia de duración de 10 semanas o más. Es un cuadro raro que se acompaña con elevación de la fosfatasa alcalina y persiste en el tiempo.
4. Recidivante: con dos o más episodios de infección aguda por VHA de 6 a 10 semanas 
5. Falla hepática fulminante (0,05%), afecta más a los adultos
examen físico: hipersensibilidad en el cuadrante superoexterno t ligera hepatomegalia en un 85% de los casos, y un 15% presentan esplenomegalia y adenopatías cervicales. 
· 60% de los pacientes afectados consiguen una recuperación clínica completa en 2 meses y casi todos están recuperados en 6 meses.
manifestaciones extrahepáticas 
· exantema evanescente 
Serología
Entre la semana 2 y 6 el paciente comienza a presentar los pródromos y excreta los virus en materia fecal. 
Cuando comienzan los síntomas (4 semanas) acompañado de aumento de ALT e ictericia, el paciente ya no excretan virus por lo que no es necesario aislarlo. En este momento se eleva la IgM. 
En la semana 12 a la 16 comienza el aumento progresivo de los IgG. 
Diagnóstico
Se hace el diagnóstico por medio de: 
1. La clínica 
2. Se le pide el anticuerpo IgM contra la VHA, si es positivo se diagnóstica con VHA aguda. 
Si el paciente tiene IgM negativo e IgG positivo se puede asegurar que tuvo una hepatitis A.
Pronóstico 
Su recuperación clínica en el 60% de las personas es en 2 meses y a los 6 meses hay resolución absoluta. El pronóstico es muy bueno y más en niños. 
Complicaciones
Las complicaciones se desarrollan en algunos pacientes. En cuanto a la hepatitis fulminante se observa rara vez en niños, adolescentes o adultos jóvenes. La insuficiencia hepática causada por este virus se manifiesta en la primera semana (55%( y durante las primeras 4 semanas (90%), rara vez después. 
Puede haber manifestaciones extrahepáticas menos frecuentes como un rash evanescente (14%), dolor articular (11%), vasculitis leucocitoclástica, glomerulonefritis y la artritis, en el que la enfermedad por complejos inmunes se cree que juega un papel patogénico. 
En ciertas poblaciones han aumentado la morbilidad y el riesgo de insuficiencia hepática aguda por HVA como en ancianos, en px con hepatopatía crónica e infección por VIH.
Prevención: Inmunización es la estrategia para reducir la incidencia 
Tratamiento
No hay medicamentos específicos disponibles para la VHA. El tratamiento sintomático es lo que se maneja. 
· Dosis única de la vacuna contra VHA antígeno único o IG (0,02 ml/kg) tan pronto como sea posible dentro de las 2 semanas de exposición. 
HEPATITIS B
Se estima que unos 240 millones de personas son portadores de hepatitis B en el mundo ya que puede cronificar. Los comportamientos de alto riesgo son el contacto heterosezual, promiscuidad (tener más de 2 parejas en 6 meses), riesgo laboral y el uso de drogas inyectables. 
Epidemiología
La hepatitis B aguda fulminante es la causa para varios cientos de muertes por año en los EEUU y la infección crónica por VHB representa un millón de muertes en el mundo cada año (780.000 al año). Además la hepatitis B es la principal causa de cirrosis y carcinoma hepatocelular en el mundo actualmente. 
· La máxima prevalencia de hepatitis B se registraen el África subsahariana y Asia oriental (5% al 10% de la población adulta está infectada de forma crónica).
· Se calcula que entre el 2 al 5% de la población de Oriente Medio y el subcontinente padece de infección crónica 
· En Europa occidental y América del Norte menos del 1% de la población padece la infección crónica.
Transmisión 
Se da por vía percutánea y por exposición de la membrana mucosa a los fluidos corporales. 
Fisiopatología 
EL virus ingresa a la célula, se libera el ADN que se transcribe de forma efectiva y en RE se replica y se unen a él el antígeno de superficie y el Core, una vez ensamblado sale de la células e infecta a la células vecinas. 
El VHB generalmente no es un virus citopático y la gravedad se da asociada a la intensidad de la respuesta inmunológica del huésped. La respuesta inmune abarca la respuesta adaptativa incluyendo los anticuerpos a antígenos virales, el antígeno leucocitario humano (HLA) de clase II, células T CD4 y HLA de clase Ia restringida CD8 más inducción de CTLs. 
La infección por VHB en adultos con un sistema inmune intacto es probable que cause clínica aparente de la hepatitis B aguda y solo del 1 al % de estas personas van a cronificar la infección. En los niños recién nacidos, es muy grave, se cronifica el 90%. Por lo que se debe prevenir la infección en RN y a medida de que el sistema inmune se desarrolla, mejora la tasa de cronicidad, el niño de 10 años cronifica un 50% ya que en los RN no hay sistema inmune con el cual atacar. 
Se estima que el 15% al 25% de los pacientes finalmente mueren de causas relacionadas al hígado con el mayor riesgo en los portadores de VHB masculinos. El mayor determinante es la gravedad de la enfermedad hepática por cirrosis. 
· Tasa de supervivencia a los 5 años es de 55% y 20 años es de 25%
· Tasas del 97% y 63% en personas con hepatitis crónica (no cirrótica)
 
En los adultos la insuficiencia hepática fulminante causada por la VHB se produce en menos del 1% de los casos pero este grupo aún representa el 5% de los casos de insuficiencia hepática aguda. La tasa de supervivencia espontánea de esta insuficiencia es solo del 20%. El trasplante de hígado ha resultado en tasas de supervivencia del 50 al 60%.
Clínica 
El periodo de incubación de la hepatitis B aguda varía desde unas pocas semanas a 6 meses (60 a 90 días). La enfermedad puede ser más grave en los pacientes coinfectados con otros virus o con enfermedad hepática previa. 
Las infección agudas tienen pródromos acompañados de fiebre, artralgia o artritis y erupción, más comúnmente maculopapular (10%) o urticaria (20%). 
Hay manifestaciones extrahepáticas como artritis, dermatitis, glomerulonefritis, poliarteritis nodosa, crioglobulinemia, acrodermatitis papular y polimialgia reumática. En estas enfermedades siempre se debe pedir el antígeno de superficie para VHB. Esto sucede porque hay una gran circulación de la infección y durante el pródromo se crean complejos HBsAg/Anti HBs circulantes que activan el complemento y se depositan en membrana sinovial o en pared endotelial.
Estas características generalmente disminuyen antes de que las manifestaciones de la enfermedad hepática aparezcan. La ictericia se desarrolla en solo el 30% de los casos, donde hay síntomas clínicos + ictericia que por lo general desaparece después de 1 o 3 meses y algunos pacientes pueden tener fatiga o incluso después de que los niveles séricos de ALT vuelvan a la normalidad.
Pruebas
· Los niveles altos de ALT y títulos de HBsAg en suero declinan y desaparecen juntos, en el 80% de los casos la HBsAg desaparece a las 12 semanas luego del inicio. 
La persistencia de HBsAg después de 6 meses implica el desarrollo de un estado portador, por lo que se habla de solo una pequeña probabilidad de recuperación durante los próximos 6 a 12 meses. Por lo que se hablaría de hepatitis crónica (5%), donde después de 6 meses no ha depurado el antígeno de superficie además de asociado a antiCore IgM, estos pacientes evolucionan a cirrosis, hepatocarcinoma y muerte. 
Los niveles de aminotransferasas séricas entre 1000 y 2000 U/L son típicos, con ALT es más alta que la AST. El nivel pico de la ALT no se correlaciona con el pronóstico y el tiempo de protrombina es el mejor indicador de pronóstico. 
La recuperación clínica de la hepatitis B aguda comienza cuando el cuerpo es capaz de depurar el antígeno de superficie y el ADN del virus desaparece del suero y no es detectable por PCR. 
Serología 
· El principal antígeno es el antígeno de superficie (HBsAg) que permite el diagnóstico de hepatitis B aguda. Puede durar hasta los 6 meses. Este es el que permite la inmunidad con la vacuna. 
· El antígeno core (anti HBc) no circula, solo está en el hígado por lo que solo se puede observar si se hace una biopsia del hígado. Permite conocer si la infección es aguda o crónica.
· Si el px tiene anticuerpos anticore IgM (IgM anti HBc) + HBsAg positivo → hepatitis aguda 
· Si el px tiene anticuerpos anticore IgG (IgG anti HBc)+ HBsAg positivo → Hepatitis crónica
· El antígeno E (HBeAg) representa la replicación viral, por lo que si está positivo tiene alta carga viral ese paciente y es muy infectante . Puede durar hasta la semana 18.
· El anticuerpo contra antígeno de superficie (Anti-HBs) que genera la inmunidad. 
· En cuanto al AntiHBe aparece positivo en pacientes que entran en etapa crónica y disminuye su replicación
 
 
Después del periodo de incubación que puede ir hasta 60 días se presentan los síntomas como astenia, adinamia, anorexia, etc. En ese momento hay aumento progresivo del HBsAg y antígeno E circulante en suero. Después de la semana 24, unos 15 días luego de ventana (solo está el anti HBc IgM) empiezan a aparecer los anticuerpos contra el antígeno de superficie (Anti HBs) y comienza a aumentar la concentración de IgG anti HBc. En fase de recuperación se detectan IgG anti HBc y Anti HBe. 
Infección de VHB oculta: paciente que tiene hepatitis, es capaz de depurar los antígenos de superficie pero tiene ADN positivo a niveles bajos (< 200 IU/ml), ningún marcador estará positivo solo la carga viral. 
Regla del 3: Si una persona se puya con una jeringa contaminada con VHB y no está vacunado tiene un 30% de posibilidad de tener la enfermedad, si es con VHC sólo un 3% y si sucede los mismo pero en px VIH 0,3% de adquirir la enfermedad.
En embarazadas se debe hacer tamizaje de infección por VHB con antígeno de superficie, si es positiva se debe hacer cesaría ya que los bebés se pueden contagiar por las secreciones vaginales, además que esta secreción tiene alta carga viral. Complementario se le da un antiviral que es lamivudina 
Tratamiento 
Principalmente es por medio de apoyo y debe incluir medidas apropiadas para prevenir infección con cercanos expuestos (semen, sangre, saliva, no se excreta por leche materna). El papel de la terapia antiviral para estos pacientes sigue sin resolverse. La mayor experiencia ha sido en los pacientes que desarrollan reactivación mientras reciben terapia inmunosupresora 
Como regla general, se debe dar tratamiento a pacientes con curso clínico grave como los que desarrollan una coagulopatía (INR >1,5) o un curso prolongado como síntomas persistente o ictericia marcada (bilirrubina > 7 mg/dl) durante más de 4 semanas después de la presentación. El tratamiento sería en estos casos cualquiera de estos fármacos (no cree necesario que lo sepamos ahora): 
· Telbivudine 600 mg c/d
· Lamivudina 150 mg c/12 h o 300 mg/dosis c/d
· Tenofovir 300 mg c/d
· Entecavir 1 mg c/d (preferiblemente este)
Como monoterapia con duración del tratamiento corto. El tratamiento puede ser detenido después de la confirmación de dos pruebas consecutivas de 4 semanas sin evidencia de HBsAg. Es importante tener en cuenta que el INF se debe evitar debido a riesgo de necro inflamación hepática en pacientes con hepatitis grave o insuficiencia hepática aguda. No se le debe dar tratamiento a la mayoría, solo en curso grave. 
 
También se recomienda el tratamiento en pacientes con insuficienciahepática aguda por VHB para reducir la probabilidad de reinfección del trasplante. El trasplante hepático es la solución si se presenta falla hepática fulminante. 
Para la hepatitis B crónica se usa el interferón o entecavir como primera línea. El interferón pegilado por fijación de polietilenglicol a una proteína reduce su velocidad de absorción, reduce el aclaramiento renal y celular, disminuye la inmunogenicidad de la proteínas y mejora la vida media.
HEPATITIS D
Es un virus defectuoso ARN y su característica importante es que se debe estar infectado por la hepatitis B para que se desarrolle la enfermedad ya que necesita de este. 
Se estima que al menos 5% portadores de VHB en todo el mundo pueden estar infectados con VHD. La prevalencia más alta se observa en América del sur y el mediterránea. La incidencia de VHD asociada a la transfusión ha ido disminuyendo de manera constante debido a la vacunación VHB.
Entre los 3 genotipos de HDV el genotipo I es el más frecuente y el genotipo más común en países mediterráneos, África, Europa y norte America. 
Trasmisión 
Está vinculado estrechamente a la transmisión de VHB siendo la ruta parenteral la más frecuente. 
Fisiopatología 
Hay dos tipos de infección, la co-infección y la superinfección. La primera es cuando llegan los dos al mismo momento, es decir, agudas. La superinfección es cuando el paciente tiene hepatitis B crónica y se contagia con hepatitis D, estos tienen una probabilidad de falla hepática fulminante del 20%.
La gravedad de la infección combinada puede atribuirse a efecto citotóxico directo de HDV o a una respuesta inmune mejorada contra los dos virus. El daño producido por HDV es más probable en relación a la respuesta inmunológica de este virus y su aparición conlleva a cambios necro inflamatorios en el hígado y de anticuerpos tales como anticuerpos de microsomas de hígado y riñón (Anti-LKM), timocitos y nuclear lamina C. También surgen de lesión hepática inmune mediada.
Clínica 
La historia natural de la infección por hepatitis D depende del curso clínico de VHB. Además la hepatitis D es la causa menos frecuente de hepatitis viral crónica en todo el mundo pero es la más grave. La única opción terapéutica disponible es el interferón alfa cuya eficacia está relacionada con la dosis y la duración del tratamiento.
 
Diagnóstico 
Se pide prueba de antígenos delta y se correlaciona con el estado actual serológico del paciente por lo que se observa el HBsAg, posteriormente se pide el antígeno core y se correlaciona con si es positivo el IgM (co-infección) o el IgG (superinfección) que permite diferenciar entre una infección aguda o crónica. 
HEPATITIS C
Este virus ARN afecta a 170 millones de personas en todo el mundo y el 1,6% de la población en Estados Unidos. Desafortunadamente este virus evade con éxito la respuesta inmune del huésped en el 55% al 85% de las personas infectadas de forma aguda debido a su alta tasa de mutación, por lo que conduce a una infección crónica. 
En cuanto a la historia natural de la Hepatitis C es muy variable, su problema es que no da síntomas es usual que sea subclínica, sólo el 15% de los pacientes tiene hepatitis C aguda. Su infección crónica (85%) puede conducir a cirrosis y carcinoma hepatocelular. La incidencia de estas complicaciones se ha incrementado dramáticamente en la década del 2000. 
Clínica 
Usualmente como se dijo anteriormente el paciente es asintomático en la presentación aguda. La ictericia probablemente se produce en el 10% de los pacientes con infección aguda mientras que 20 al 30% de los pacientes presenta síntomas inespecíficos como fatiga, náuseas y vómitos. 
Los niveles de aminotransferasas pico aparece sobre el primer mes después de la exposición y puede superar 1000 UI/l en el 20% de los casos y en general seguir un curso fluctuante. En pacientes donde se desarrolla la ictericia los niveles máximos de bilirrubina sérica son menores a 12 mg/dl y la ictericia se resalta en un mes. 
En cuanto a las manifestaciones extrahepáticas puede haber crioglobulinemia por inmunoglobulina policlonal G (IgG) usualmente. Entre el 19 al 50% tienen crioglobulinas en suero pero manifestaciones clínicas por esta solo se reportan 5 al 10%, es más común en pacientes con cirrosis.
Los síntomas extrahepáticos incluyen fatiga, artralgias, artritis, púrpura, fenómeno de raynaud, vasculitis, neuropatía periférica y la nefropatía. 
Entre el 2% al 24% de estas infecciones crónicas progresan a cirrosis después de 20 años de la infección. El 3% de estos pacientes tendrá descompensación hepática (ascitis, encefalopatía) y el 1 al 4% tendrán hepatocarcinoma que es su causa de muerte por lo que es muy usual el trasplante por esta infección. 
Estos son los factores de riesgo para progresar a cirrosis: 
 
Serología 
El ARN del virus es detectable de 2 a 3 semanas por lo tanto hasta este momento es detectable. En cuanto a la seroconversión anti VHC se produce entre el día 15 y el mes. 
La tasa de persistencia viral después de la infección aguda varía desde un 45% a 90%. 
En el 85% de los pacientes se observa que el paciente tiene anti HCV positivos debido a esta infección crónica y su carga viral será positiva. Además de fluctuación de las transaminasas. El deterioro grave de la función hepática es muy raro. 
Diagnóstico 
HCV anticuerpo
No se detectó anticuerpo HCV
STOP
Positivo
HCV RNA
Positivo
Infección actual por HCV
Negativo
No infección actual
Adicionar otra prueba
Tratamiento 
Se usa la monoterapia con interferón alfa que fue apropiado para el tratamiento de la hepatitis C crónica, con este se ha curado el 95% de los casos. El tratamiento con interferón-pegilado y ribavirina consigue la erradicación del virus del 42 al 52% del genotipo I y del 80% en el genotipo II. 
El mecanismo de replicación del VHC ha llevado al desarrollo de la primera generación de inhibidores de la proteasa y polimerasa, algunos de los que se encuentran en las últimas fases de desarrollo clínico y aparecerá para mejorar aún más las tasas de respuesta
HEPATITIS E
Es un virus ARN que tiene el mismo comportamiento de la hepatitis A, no se cronifica y el medio de transmisión es fecal oral. Se estudió primero en la india, asia y áfrica, el colombia se detectó hace 10 años. 
La clínica es la misma que la hepatitis A y su diagnóstico se hace con anticuerpo de hepatitis E de tipo IgM. La diferencia es que en las embarazadas tiene una mortalidad del 20% por falla hepática fulminante.
 
HEPATITIS F
No tiene mayores implicaciones, en Estados Unidos hay algunos brotes de hepatitis, no se cronifica y es un cuadro leve. Aún no se ha reportado en Colombia.