4 Dolor torácico

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DOLOR TORÁCICO 
15-25% de los pacientes que consultan por DT padecen un SCA y otro porcentaje mucho menor presenta otras patologías potencialmente mortales como disección aórtica, neumotórax a tensión o embolia pulmonar. 
· Precisión en el dx de SCA: marcadores de daño miocárdico de alta sensibilidad, estratificación de riesgo y pruebas de detección de isquemia. 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DE DT 
	Patología 
	Localización del dolor
	Tipo de dolor 
	Irradiación
	Síntomas asociados
	Diagnóstico
	Síndrome coronario agudo
	- Retroesternal
- Pecho izquierdo
- Epigástrico
	Angina de pecho: intensidad creciente, centrotorácico o en hemitórax izq , desencadenada por esfuerzo, frío o estrés. 
 → Cede con reposo y nitroglicerina. 
 → Troponinas negativas
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- Aplastamiento
- Opresivo
* Sin factores desencadenantes, se da en la noche o en reposo. 
	- MMSS
- Mano
- Mandíbula
	Disnea, cortejo vegetativo (diaforesis, náuseas)
* En caso de oclusión completa coronaria el dolor puede ser persistente. 
	ECG: 
- Alteraciones segmento ST
 - >0,05 mV→ isquemia aguda
- Ondas T: inversión o picudas
- Alteraciones de la conducción
- QTc alargado
* Si es normal no se descarta SCA
RX de tórax puede ser normal o signos de IC
Troponinas elevadas en infarto
	TEP
	Pecho focal
	- Pleurítico: embolias dan infarto pulmonar
- Súbito 
- Masivo: intenso y persistente → distensión de la a. pulmonar 
	Ninguna
	- Disnea
- Taquicardia, taquipnea, hipoxia, hipotensión, síncope o ICC en casos graves
- TVP en MMII
* Puede tener hemoptisis
	ECG: 
- Taquicardia sinusal
- Arritmia supraventricular con signos de sobrecarga de cavidades con eje desviado a la derecha, T negativas 
 * Patrón S1Q3T3 (no patognomonico)
RX de tórax: normal o ascenso de cúpula diafragmática, derrame pleural o atelectasias en forma de banda.
- Joroba de Humpton: opacidad en cuña en la base pleural que tiene infarto pulmonar
- Signo de Westermark: escasez de vascularización distal
* Más específicos, menos frecuentes
- Dímero D: si es positivo se hace angioTAC o gammagrafía de V/Q si el angio está contraindicado
- ETT: evaluar compromiso en el ventrículo der 
* Troponinas y péptidos para estratificar riesgo
	Disección aórtica 
(sx aórtico agudo)
	Línea media subesternal
(lugar de la disección y su trayecto)
	Desgarrante
- Continuo y brusco
	Área interescapular de la espalda
	Oclusión de la rama arterial de la espalda
Diaforesis, HTA
- Examen físico: focalidad neurológica, asimetría de pulsos, soplo de IA (afectada la válvula) o de AOabd, isquemia visceral
	- ECG: puede ser normal o tener signos de isquemia si la disección progresa retrógradamente y afecta el origen de alguna a. coronaria (der)
- RX de tórax: ensanchamiento mediastínico e imagen de doble rodilla en el botón aórtico
 - Desplazamiento aórtico o derrame pleural unilateral
Dx definitivo: angioTAC, angioRM, ETE
	Ruptura de esófago
	Subesternal
	- Repentino
- Punzante 
* Después de vómito fuerte
	Espalda
	Disnea, diaforesis. 
* Puede tener signos de sepsis
Odinofagia, taquipnea, taquicardia, cianosis 
- Examen físico: enfisema subcutáneo y signo de Hamman (crepitación mediastínica con cada latido)
	- RX de tórax: enfisema pulmonar asociado a derrame pleural
- TC de tórax: líquido periesofágico, ensanchamiento mediastínico, aire o líquido en el espacio pleural, retroperitoneo o fondo de saco
- Esofagograma de contraste: localización y extensión de la perforación
	Neumotórax a tensión
	Un lado del pecho
	- Espontáneo: neumotórax primario → varones jóvenes, delgados y fumadores
 - Secundario a patología respiratoria
- Punzante
- Pleurítico: lateral o bilateral
	- Hombro
- Espalda 
	Disnea intensa
Hipotensión, taquicardia, cianosis (con disminución de la SaO2)
- Crépitos en origen traumático
	RX de tórax: ensanchamiento mediastínico e hiperclaridad del parénquima pulmonar
	HT pulmonar 
	Línea media subesternal
	Difícil de diferenciar de la angina
- Desencadenado con el esfuerzo (relacionado a hipertrofia del ventrículo derecho)
	
	Disnea, fatiga y debilidad
	- ECG. signos de crecimiento o sobrecarga de cavidades derechas
- RX tórax: orienta etiología de HTP y valora crecimiento del ventrículo derecho. 
- ETT: estimar presión arterial sistólica pulmonar de forma no invasiva, 
→ confirmación: cateterismo derecho. 
	Taponamiento pericárdico
	Subesternal
	- Punzante
- Constante o pleurítico
	- Espalda
- Cuello
- Hombro
	Disnea, malestar inespecífico
Fiebre, fricción pericárdica
*Cuadro similar a shock cardiogénico
- Triada de Beck: hipotensión, tonos cardiacos disminuidos e ingurgitación yugular
- Pulso cardiaco paradójico: +10 mmHg de caída al inspirar con llenado ventricular der → desviación del septo, disminución volumen-latido
	ECG: bajos voltajes y alternancia eléctrica debida al movimiento antero-posterior del corazón en el tórax. 
DX: ETT
	Pericarditis 
	Subesternal, hombro y cuello
	Punzante: agravado en decúbito supino, elevación de MMSS, tos e inspiración
 → Mejora con antiinflamatorios, inclinación hacia adelante y decúbito prono.
* Menos frecuente: centrotorácico opresivo contínuo 
	- Espalda
- Abdomen superior
- Cuello
- Hombro
	Roce pericárdico
* Existencia de un cuadro infeccioso (respiratorio) o recidivas, IRC, enf autoinmunes o radioterapia
	ECG: alteraciones generalizadas
- Descenso segmento PR
- Ascenso cóncavo hacia arriba del segmento ST 
- Negativización de la onda T 
- RX de tórax: puede ser normal o ver cardiomegalia (imagen de cantimplora)
- Ascenso de marcadores inflamatorios y troponinas negativas
- ETT para descartar derrames y alteraciones de la contractilidad. 
DX al cumplir al menos 1: 
1. DT pericárdico
2. Roce pericárdico
3. Elevación difusa ST o depresión PR de nueva aparición o derrame pericárdico
	Enfermedades parenquimatosas pulmonares 
	Según patología pulmonar 
	Pleurítico, punzante
- Aumenta con la tos o inspiración profunda
- No se modifica con digitopresión ni la postura
- Mejora decúbito sobre el lado afectado y con antiinflamatorios
	
	*Si es producido por traqueobronquitis el dolor es quemante en la línea media y asociado a tos. 
* La neumonía lo causa en el pulmón ipsilateral, asociado a disnea
	Orientan diagnóstico: 
- Asimetría de murmullo vesicular o presencia de ruidos respiratorios. 
RX tórax útil. 
	Úlcera péptica perforada 
	Epigástrico
	Punzante
	- Espalda
- Arriba dentro del pecho
	- Diaforesis aguda 
	
	Digestivo
	
	- Pancreatitis: intenso epigástrico
- Vesícula y vía biliar: hipocondrio derecho continuo o intermitente
- Espasmo difuso esofágico: quemante
	- Espalda
- Tórax posterior
- Subesternal, epigástrico
	- No mejora con antiácidos
- Mejora con antiácidos o nitroglicerina
	- Elevación de amilasa-lipasa, TC abdomen
- RX tórax: hernia de hiato
	Osteomuscular 
	
	Punzante o sordo de instauración progresiva y duración variable
* Se modifica con la postura, inspiración y tos; aumenta con digitopresión
	
	Dependiendo de la causa: 
- Trauma costal, costocondritis, artritis, sinovitis, metástasis, enfermedades de la mama o neuropatías. 
	Dolor a la palpación. 
RX tórax: alteraciones de la pared torácica
	Neuropático
	Distribución metamérica
	Lancinante, desencadenado por puntos gatillo
	
	La etiología principal son radiculopatías y HZ 
	
	Psicógeno
	
	Atípico, de duración variable (varias horas)
- Desencadenado tras el consumo de tóxicos o emociones 
	
	* Orienta a cuadro isquémico coronario. 
	Tener en cuenta la esfera psíquica del paciente, las pruebas complementarias serán negativas
13/07/2022
Pacientes con cardiopatía isquémica: 
· Exploración física: 
· Usualmente normal. 
· Algunas veces: 3er o 4to ruido → soplo de insuficiencia mitral. 
· Funcional y/o transitorio con reversión tras la revascularización. 
· Estructural por rotura de alguna cuerda o músculo papilar - tto qx. 
· Soplo de nueva aparición: rotura del tabique IV como complicación mecánica del infarto. 
· Soplo de estenosis aórtica → desequilibrio de la relación aporte - demanda. 
· Presencia deinsuficiencia cardiaca si la presentación es como IAM.
9 mensajes para recordar 
1. Aunque las causas graves no son las más frecuentes no se pueden pasar por alto. 
2. Es fundamental extraer patrones del dolor de la anamnesis aunque no sean patognomónicos.
3. Establezca siempre un índice de sospecha en relación al dolor torácico isquémico. 
· NO usar términos: típico o atípico.
4. Las mujeres, adultos mayores y diabéticos no siempre tienen patrones usuales de dolor. 
5. No se le puede negar un ECG a un paciente en urgencias.
· Realizar derivaciones posteriores (V7-V9) si se sospecha infarto posterior. 
6. Los biomarcadores no hacen diagnóstico, lo hace el doctor integrando interrogatorio, ecg y biomarcadores. 
7. Hay que categorizar el dolor: 
· Cardiaco
· Posiblemente cardiaco
· No cardiaco
Algoritmo dx de TVP o TEP usando las escalas de Wells y dímero D 
8. El tratamiento del dolor torácico es el específico en cada condición
9. Siempre hay que explicar la situación al paciente.