FIBRILACION AURICULAR ACTUALIZACION

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FIBRILACION AURICULAR actualizacion 2018.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR . GPC N°18 Setiembre 2018.
GUÍA ESC 2016 SOBRE EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA FIBRILACIÓN
AURICULAR, DESARROLLADA EN COLABORACIÓN CON LA EACTS.
EPIDEMIOLOGIA FA 
Afecta 5.1 millones de individuos.
Se espera un incremento de 2 a 3 veces para el 2050.
Incidencia anual de stroke 5 a 12%
Menos del 50% de pacientes elegibles reciben tratamiento antitrombotico.
Circulation 2066; 114 (2): 119-125.
EVENTOS CLINICOS PRODUCIDOS POR LA FIBRILACION AURICULAR
	PARAMETROS DE SEGUIMIENTO	CAMBIOS RELATIVOS EN PACIENTES CON FA
	MUERTE	DOBLE RIESGO DE MUERTE
	STROKE	RIESGO INCREMENTADO ASI COMO MAYOR SEVERIDAD DE PRESENTACION
	HOSPITALIZACIONES	MUCHO MAS FRECUENTES
	CALIDAD DE VIDA Y CAPACIDAD DE EJERCICIO	DISMINUIDOS
	FUNCION VENTRICULAR IZQUIERDA	MAYOR DISFUNCION VENTRICULAR
EVC Y FA
FA incrementa riesgo de evc 5 veces.
15% pacientes con EVC isquemico tienen FA.
Los pacientes con FA y Stroke tienen alta morbimortalidad. Mortalidad 1 año 50%.
Hay mas de 50,000 stroke prevenibles cada año debido a una inapropiada terapia antitrombotica.
Stroke 1991; 22(8): 953-958.
EVC ISQUEMICO EN FA ES MAS SEVERO.
EPITHET RCT of tPA
Volumen de infarto:
FA: 52 cc.
No FA: 16 cc
P= 0.095
Transform. Hemorragica.
FA 29%.
No FA 5%
P= 0.02
Epithet. Echoplanar imaging thrombolytic evaluation trial.
 Cardiovasc Dis 2010; 30(4): 398- 395.
ANORMALIDADES ESTRUCTURALES RELACIONADAS A FIBRILACION AURICULAR
	Alteraciones de matriz extracelular
	Fibrosis intersticial
	Cambios inflamatorios
	Deposito de amiloides
	Alteracion de miocitos
	Apoptosis
	Necrosis 
	Diferenciacion
	Redistribucion de uniones GAP
	Acumulacion de sustrato intracelular ( Hemocromatosis, glucogeno)
	Cambios microvasculares
	Remodelamiento endocardico ( Fibrosis endocardica)
FISIOPATOLOGIA EN FA
Diabetes
Insuficiencia cardiaca
Obesidad
Enfermedad arterial
coronaria
HTA
Envejecimiento
Predisposición
 genética
Cizallamiento.
Hipecoagulabilidad.
ACV
Conducción
heterogénea
Remodelado del
canal de iones
Reentrada
FA
Miocardio auricular
inestabilidad del Ca
Ectopia.
2016 ESC Guidelines for
 the management of atrial fibrillation
DIAGNOSTICO: CUADRO CLINICO Y ECG
Palpitaciones, pacientes pueden permanecer asintomáticos.
Ruidos cardiacos arrítmicos, pulso deficitario.
ECG. Ausencia de ondas p, onfas f, RR muy irregular.
DIAGNÓSTICO FIBRILACION AURICULAR.
Palpación del pulso . Sensibilidad de 92% y especificidad de 82%.
Electrocardiograma (ECG) .Sensibilidad de 91% y una especificidad de 95%.
HISTORIA NATURAL DE FA Y TERAPIA ACTUAL
ANTICOAGULACION
CONTROL DE FRECUENCIA CARDIACA
DROGAS ANTIARRITMICAS
ABLACION
CARDIOVERSION
Silente
Paroxistica
Persistente
Permanente
2016 ESC Guidelines for
 the management of atrial fibrillation
Primer episodio diagnosticado de fibrilación auricular
Paroxistica (<= 48 h)
Persistente (Mayor
 a 7 días o los que 
terminan por
Cardioversión en
 más de 7 días)
Persistente muy
Prolongada (> 1 año) tras
Adoptar estrategia de control
De ritmo.
Permanente. El paciente
Y el médico asumen FA.
No estrategias para control 
Ritmo.
PATRONES DE FIBRILACION AURICULAR
2016 ESC Guidelines for
 the management of atrial fibrillation
ESTRATEGIAS PARA DETECCION OPORTUNA DE FIBRILACION AURICULAR.
	Recomendaciones 	Clase	Nivel
	Despistaje de FA por palpación de pulso 
Y ECG para pacientes > 65 años
	I	B
	Pacientes con AIT o ACV isquémico, ECG y Holter por lo menos 72 h.
	I	B
	Revisar regularmente marcapasos o DAI en busca de episodios de frecuencia auricular rápida > 5 min. Holter en estos pacientes para documentar FA.
	I	B
	Pacientes con ACV, registradores ECG no invasivos varias semanas para documentar FA silente	IIa	B
2016 ESC Guidelines for
 the management of atrial fibrillation
DESPISTAJE DE FA EN DISPOSITIVOS IMPLANTABLES. MCPD, CARDIODESFIBRILADORES.
Pacientes sin FA conocida con episodio de frec auricular rápida (AHRE) > 5 min > 180 l/min
Evalúe riesgo de EVC con CHADS VASC
Verifique la presencia de FA: ECG, Holter, registrador de eventos.
Considere el riesgo de EVC y las preferencias del paciente.
Sin anticoagulación.
Inicie anticoagulación oral.
FA diagnosticada.
Riesgo EVC bajo
EHRA (European Heart Rhythm Association) Score de Sintomas relacionados a FA 
	CLASE EHRA	EXPLICACION
	EHRA I	NO SINTOMAS
	EHRA II	SINTOMAS LEVES, ACTIVIDAD DIARIA NORMAL NO AFECTADA
	EHRA III	SINTOMAS SEVEROS: ACTIVIDAD NORMAL DIARIA AFECTADA
	EHRA IV	SINTOMAS DISCAPACITANTES; ACTIVIDAD NORMAL DIARIA DESCONTINUADA
2016 ESC Guidelines for
 the management of atrial fibrillation
RECOMENDACIONES PARA DIAGNOSTIVO Y MANEJO INICIAL
	RECOMENDACIONES	CLASE	NIVEL
	Diagnostico de FA requiere documentacion por ECG	I	B
	En pacientes con sospecha de FA realizar ECG. 	I	B
	Score EHRA es recomendado para cuantificar sintomatologia	I	B
	En todo pacientes con FA un ecocardiograma es recomendado.	I	B
	En pacientes con sospecha de FA Holter puede ser considerado para registrar la arritmia.	IIA	B
	Holter en pacientes con sospecha de FA paroxistica silente cuando ha presentada una complicacion severa ( ACV).	IIA	B
	En pacientes con FA tratada con control de frecuencia , Holter podria realizarse para evaluar la frecuencia cardiaca y la presencia de bradicardia.	IIA	C
	En un paciente joven con FA tratada con control de FC ergometria podria utilizar se para evaular la respuesta ventricular. 	IIA	C
2016 ESC Guidelines for
 the management of atrial fibrillation
MANEJO DE FA FIBRILACION AURICULAR
FA
Registrar ECG 12h
Presentacion
EHRA score.
Enf asociada.
Anticoagulacion
Evaluar
 Riesgo TE
Anticoagulante oral
Ninguno
Control de frecuencia o ritmo
Tipo de FA
Sintomas
Control de FC
O control de ritmo
Drogas antiarritmicas
Ablacion
Tratamiento de enfermedad subyacente
IECA, BRA
Estatinas
2016 ESC Guidelines for
 the management of atrial fibrillation
ESTRATIFICACION DE RIESGO TROMBOEMBÓLICO.
En pacientes con FA no valvular, recomendamos usar el índice de riesgo CHA2DS2-VASc para evaluar el riesgo de eventos tromboembólicos, sin importar la presencia de síntomas y el tipo (paroxística, persistente o permanente).
FA valvular (estenosis mitral). Alto riesgo embólico. Anticoagulación.
IETSI ESSALUD SETIEMBRE 2018.
Escala CHA2DS2-VASc y Riesgo de ACV en pacientes con FA
	Item	Puntos
	TIA o ACV previo o Embolismo Sistémico	2
	Edad ≥75 años	2
	Falla Cardiaca*	1
	Hipertension	1
	Diabetes mellitus	1
	Edad 65–74 años	1
	Genero Femenino	1
	Enfermedad Vascular	1
	CHA2DS2-VASc		%ACV
	9		23.64%
	8		22.38%
	7		21.50%
	6		19.74%
	5		15.26%
	4		9.27%
	3		5.92%
	2		3.71%
	1		2.01%
	0		0.78%
*Or moderate-to-severe left ventricular systolic dysfunction (left ventricular ejection fraction ≤40%)
Olesen JB et al. BMJ 2011;342:d124; Camm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369–2429 
CHA2DS2-VASc score and stroke risk in patients with AF 
An ideal validation cohort for a thromboembolic risk scheme would be a large real world cohort of patients with atrial fibrillation, without any use of anticoagulation treatment. In Denmark, the national patient registry allows such an analysis in a large cohort of real world patients and was used to evaluate the predictive capability of CHADS2 and CHA2DS2-VASc for thromboembolism
The table (right-hand on slide) shows rates of thromboembolism per 100 person-years according to CHA2DS2-VASc risk scores at one year of follow-up
The high risk categories (score ≥2) had markedly increased rates of thromboembolism compared with the low or intermediate risk categories
References
Olesen JB et al. BMJ 2011;342 ePublication – doi: 10.1136/bmj.d124
Camm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369–2429
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Risk stratification for stroke and bleeding
Score SAMETT2R2
	Item	Puntos
	Sexo Femenino	1
	Edad< 60 años	1
	Morbilidad. 2 o más de : HTA, DM, Enfermedad coronaria, ICC, Stroke, EPOC, ERC , enf Hepática.	1
	Tratamiento. Medicamentos con interacciones.	1
	Tabaquismo 	2
	No caucásico	2
	SAMETT2R2		
	0-2		Puede mantener control con AVK
	>2		Alternativas.
NACO.
Taleft ventricular systolic dysfunction (left ventricular ejection fraction ≤40%)
Olesen JB et al. BMJ 2011;342:d124; Camm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369–2429 
CHA2DS2-VASc score and stroke risk in patients with AF 
An ideal validation cohort for a thromboembolic risk scheme would be a large real world cohort of patients with atrial fibrillation, without any use of anticoagulation treatment. In Denmark, the national patient registry allows such an analysis in a large cohort of real world patients and was used to evaluate the predictive capability of CHADS2 and CHA2DS2-VASc for thromboembolism
The table (right-hand on slide) shows rates of thromboembolism per 100 person-years according to CHA2DS2-VASc risk scores at one year of follow-up
The high risk categories (score ≥2) had markedly increased rates of thromboembolism compared with the low or intermediate risk categories
References
Olesen JB et al. BMJ 2011;342 ePublication – doi: 10.1136/bmj.d124
Camm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369–2429
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Risk stratification for stroke and bleeding
CRITERIOS PARA EL USO DE TERAPIA ANTITROMBOTICA.
	Categoria de riesgo	Score CHADS2VASc 	Terapia antitrombotica
	Un factor de riesgo mayor o dos menores clinicamente relevantes..	> o = 2	Anticoagulantes orales
	Un factor de riesgo menor clinicamente relevante	1	Preferible ACO.
Teniendo en cuenta sangrado.
	Sin factores de riesgo	0	No anticoagular.
	FA valvular	No aplica Score	ACO.
2016 ESC Guidelines for
 the management of atrial fibrillation
IETSI ESSALUD SETIEMBRE 2018.
REEVALUACION DEL RIESGO DE EMBOLIA
Para los pacientes que no están tomando anticoagulación, reevalúe el riesgo de eventos tromboembólicos cuando alcancen los 65 años de edad o si desarrollan cualquiera de los siguientes eventos a cualquier edad: 
a. Diabetes mellitus 
b. Hipertensión arterial 
c. Insuficiencia cardiaca 
d. Enfermedad arterial periférica 
e. Enfermedad coronaria 
f. DCV, TIA o tromboembolismo sistémico 
IETSI ESSALUD SETIEMBRE 2018.
EVALUACION DE RIESGO DE SANGRADO
En pacientes con FA que están empezando o han empezado anticoagulación, sugerimos utilizar el índice HAS-BLED para evaluar el riesgo de sangrado. 
En pacientes con alto riesgo de sangrado, brinde anticoagulación y controle los factores que aumenten dicho riesgo. 
IETSI ESSALUD SETIEMBRE 2018.
SCORE DE SANGRADO HASBLED
	LETRA	CARACTERISTICAS CLINICAS	puntaje
	H	HTA	1
	A	FUNCION RENAL O HEPATICA ALTERADA 1 PUNTO CADA UNA	1 0 2
	S	STROKE	1
	B	SANGRADO	1
	L	INR INESTABLE	1
	E	EDAD > 65	1
	D	USO DE DROGAS O ALCOHOL (1 PUNTO CADA UNA)	1 0 2
			MAXIMO 9 PUNTOS
2016 ESC Guidelines for
 the management of atrial fibrillation
Escala HASBLED
	Item	Puntos
	HTA (PA sistólica > 160 mmHg)	1
	Función renal anormal	1
	Función hepática anormal	1
	ACV previo	1
	Hemorragia mayor previa o predisposición.	1
	INR lábil ( < 60% de TRT)	1
	Edad > 65 años	1
	Medicación predisponente (AINES, Antiagregantes	1
	Alcoholismo.	1
	HAS BLED		Riesgo Hemorragia mayor al año. 
	≥ 3 Riesgo alto		4.9 a 19.6%
	2 Riesgo Intermedio		1.8 a 3.2%
	1 Bajo riesgo		1.01 a 1.5%
2016 ESC Guidelines for
 the management of atrial fibrillation
CHA2DS2-VASc score and stroke risk in patients with AF 
An ideal validation cohort for a thromboembolic risk scheme would be a large real world cohort of patients with atrial fibrillation, without any use of anticoagulation treatment. In Denmark, the national patient registry allows such an analysis in a large cohort of real world patients and was used to evaluate the predictive capability of CHADS2 and CHA2DS2-VASc for thromboembolism
The table (right-hand on slide) shows rates of thromboembolism per 100 person-years according to CHA2DS2-VASc risk scores at one year of follow-up
The high risk categories (score ≥2) had markedly increased rates of thromboembolism compared with the low or intermediate risk categories
References
Olesen JB et al. BMJ 2011;342 ePublication – doi: 10.1136/bmj.d124
Camm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369–2429
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Risk stratification for stroke and bleeding
BENEFICIOS Y RIESGO DE LA ANTICOAGULACION.
Al discutir los beneficios y riesgos de la anticoagulación, explique al paciente : 
a. Para la mayoría de los pacientes, el beneficio de la anticoagulación sobrepasa al riesgo de sangrado. 
b. Para los pacientes con riesgo de sangrado incrementado, el beneficio de la anticoagulación sobrepa al riesgo de sangrado, por lo que es importante un monitoreo cuidadoso.
BENEFICIOS Y RIESGO DE LA ANTICOAGULACION.
Si existe alguna contraindicación absoluta para el uso de anticoagulantes a largo plazo, sugerimos considerar la Oclusión de la orejuela de la aurícula izquierda (OOAI). 
Si considera realizar OOAI, discutir sus beneficios y riesgos con el paciente. 
FA Y ANTICOAGULACION ORAL.
En pacientes con FA no valvular en quienes se decida iniciar anticoagulación, sugerimos emplear el anticoagulante oral disponible en la institución que mejor se adapte a las características clínicas del paciente. 
EVOLUCION TERAPIA ANTICOAGULANTE ORAL.
3.0. DOACS CON AGENTE REVERSOR. 2015. Seguridad en caso de hemorragia.
2.0 DOACS. 2009. Equivalentes o superiores a Warfarina.
1.0. AVK. Reducción de riesgo de embolia. Reducción RR frente a placebo. 64%. 1989-1993.
Anticoagulación 1.0. AVK
Warfarina
Mejor
Control
Mejor
AFASAK
SPAF
BAATAF
CAFA
SPINAF
EAFT
100%
50%
0
-50%
-100%
Aggregate
Terminated early
Double-blind; Men only
Unblinded
Unblinded
Unblinded
2o prevention; Unblinded
Hart R, et al. Ann Intern Med 2007;146:857.
31
RANGO TERAPÉUTICO PARA WARFARINA
INR Y riesgo de EVC o HIC
Odds Ratio
0
5.0
6.0
8.0
INR
1.0
2.0
3.0
4.0
7.0
5.0
15.0
10.0
EVC
1.0
Fuster et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:1231-1266. 
Hemorragia Intracranial
32
TRT Y RIESGO DE EVC
Baker WL et al. J Manag care Pharm. 2009; 15:244-252
Morgan CL et al. Thromb Res 2009;124:37-41
Meta-análisis de los TTR(%) de pacientes con FA tratados con warfarina .
Se necesita un TTR >6 0% para reducir el riesgo de ACV en pacientes con CHADS2 >2 comparado al grupo sin AVK
SAMe-TT2R2 scores y riesgo de Stroke 
Chan PH, Hai JJ, Chan EW, Li WH, Tse HF, et al. (2016) Use of the SAMe-TT2R2 Score to Predict Good Anticoagulation Control with Warfarin in Chinese Patients with Atrial Fibrillation: Relationship to Ischemic Stroke Incidence. PLoS ONE 11(3): e0150674. doi:10.1371/journal.pone.0150674
http://journals.plos.org/plosone/article?id=info:doi/10.1371/journal.pone.0150674
SAMe-TT2R2 scores y TRT
Chan PH, Hai JJ, Chan EW, Li WH, Tse HF, et al. (2016) Use of the SAMe-TT2R2 Score to Predict Good Anticoagulation Control with Warfarin in Chinese Patients with Atrial Fibrillation: Relationship to Ischemic Stroke Incidence. PLoS ONE 11(3): e0150674. doi:10.1371/journal.pone.0150674
http://journals.plos.org/plosone/article?id=info:doi/10.1371/journal.pone.0150674
Supervivencia libre de stroke-free en pacientes con FC y diferentes Score SAMe-TT2R2 scores.
Chan PH, Hai JJ, Chan EW, Li WH, Tse HF, et al. (2016) Use of the SAMe-TT2R2 Score to Predict Good Anticoagulation Control with Warfarin in Chinese Patients with Atrial Fibrillation: Relationship to Ischemic Stroke Incidence. PLoS ONE 11(3): e0150674. doi:10.1371/journal.pone.0150674
http://journals.plos.org/plosone/article?id=info:doi/10.1371/journal.pone.0150674
CONTROLES DE RANGO DE ANTICOAGULACION.
En usuarios de warfarina, calcule el tiempo en rango terapéutico (TTR) en cada visita. 
a. Use un método validado como el de Rosendaal .
b. Excluya las medidas tomadas las 6 primeras semanas de tratamiento.c. Calcule el TTR en un periodo de al menos 6 meses. 
d. Debe realizarse el control del INR en periodos cercanos hasta alcanzar un nivel óptimo , luego mensualmente. 
e. Cuando se inicia la anticoagulación debe crearse una tarjeta de control de INR única para el seguimiento. 
Controles de TP – INR. Tiempo en Rango terapéutico. TRT.
Paciente:
	Fecha de la prueba	INR
	07/05/2015	3.01
	11/06/2015	1.14
	11/07/2015	1.86
	30/07/2015	1.23
	03/10/2015	3.3
	06/11/2015	1.17
	27/11/2015	3.19
	30/12/2015	1.54
	12/03/2016	1.1
	09/04/2016	1.1
	09/05/2015	1.15
	10/06/2016	1.1
	18/07/2016	1.49
	19/08/2016	1.24
	Rosendaal Method	 
	Days Within Range	96.5
	Total Days	470.0
	% Days Within Range	20.5%
DISTRIBUCION DE RIESGO SCORE CHADS2VASC EN PACIENTES EN ANTICOAGULADOS HOSP III
%
Arana G. 2018.
90% ≥ 2
1	
SCORE CHADS2VASC	10	2	
SCORE CHADS2VASC	30	3	
SCORE CHADS2VASC	30	4	
SCORE CHADS2VASC	20	5	
SCORE CHADS2VASC	10	
TIEMPO EN RANGO TERAPEUTICO. PACIENTES CON FA EN PROGRAMA ANTICOAGULACION HOSP III y HOSP GUILLERMO ALMENARA.
HOSP III
HOSPITAL ALMENARA 2008.
	 
HAS BLED 2 60%
HAS BLED 3 20%
PROMEDIO TRT 45.8%
SAME TTR2R2 > 2 80%
Arana G. 2018.
 %	TRT 	>	 60	TRT 	<	 60	33.299999999999997	66.7	
%
Ventas	
INR 2-3.5	INR Fuera rango	38.5	61.5	
LIMITACIONES AVK
Limitaciones
AVK
Variabilidad 
individual
En dosis respuesta.
Lenta reversión de
Anticoagulación con Vit. K
Riesgo de hemorragia
(particularmente HIC 
es alta, Y su evolución es mala.
Estrecha ventana
Terapéutica , requiere
Monitorización frecuente.
Múltiples interacciones
con medicamentos
Y comida. 
Lento inicio y
Término de acción.
Connolly SJ et al. Circulation 2007;116:449–55
MALA CALIDAD DE ANTICOAGULACION CON WARFARINA.
Reevalúe la anticoagulación con warfarina de un paciente con pobre control de anticoagulación si presenta: 
a. 2 valores de INR mayores de 5, o 1 INR mayor de 8 en los últimos 6 meses. 
b. 2 valores de INR menores a 1.5 dentro de los últimos 6 meses. 
c. TTR menor a 65% .
Si el pobre control de anticoagulación con warfarina no se puede mejorar, evalúe riesgos y beneficios de estrategias alternativas disponibles en la institución.
Anticoagulantes orales directos [ACOD] o 
Oclusión de la orejuela de la aurícula izquierda [OOAI]) .
ANTICOAGULACION 2.0. DOACS.
Superan muchas limitaciones de AVK.
Son equivalentes o superiores a AVK en eficacia y seguridad.
1. Connolly et al. N Engl J Med 2014; 2. Pradaxa®: EU SPC, 2015; 3. Granger et al. N Engl J Med 2011; 4. Patel et al. N Engl J Med 2011; 5. Giugliano et al. N Engl J Med 2013 
ANTICOAGULACION 3.0. DOACS CON AGENTE REVERSOR.
Paciente con FA
Tiempo en años
accidentes
Cirugía de
urgencia
Emergencia
cardiaca
Caídas
Trauma
Eventos como traumatismos, cirugías emergentes o sangrado activo hacen
Necesaria una reversión inmediata de la anticoagulación.
Pollack et al. AHA 2016 
Idarucizumab Revierte Efectos anticoagulantes de Dabigatran en pacientes con Sangrado mayoro cirugía urgente.
Pollack et al. AHA 2016 
INICIO DE ANTICOAGULACION POST EVC.
2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation
Paciente con FA y AIT o ACV isquémico
Exclusión de hemorragia IC mediante TC o RM
AIT
ACV LEVE
(NIHSS<8)
ACV MODERADO
NIHSS 8 A 15
ACV GRAVE 
NIHSS> 16
1 día después
 de evento.
Considere otros Factores clínicos que favorezcan el inicio Temprano o tardío de la anticoagulación.
Inicio Temprano:
NIHSS bajo < 8
Infarto cerebral leve o ausente en TC.
Riesgo de recurrencia alto. 
No requiere gastrostomía.
No requiere cirugía cardiaca.
No hay transformación hemorrágica.
Paciente joven.
Clínicamente estable.
PA controlada.
Inicio más tardío:
NIHSS alto ≥ 8
Infarto moderado/extenso en TC
Requiere gastrostomía o cirugía mayor.
Requiere cirugía carotídea.
Transformación hemorrágica.
Neurológicamente inestable.
Paciente mayor.
HTA no controlada.
3 días después
de evento.
Evalúe transformación
Hemorrágica en TC día 6
Evalúe transformación
Hemorrágica en TC día 12
6 días después
De evento.
12 días después
De evento.
MANEJO DE FA PAROXISTICA. CARDIOVERSION
FA < 48 H
INESTABILIDAD HEMODINAMICA
SI
CARDIOVERSION
ELECTRICA
HEPARINA
NO
ENFERMEDAD CARDIACA 
ESTRUCTURAL
AMIODARONA EV
SI
NO
PROPAFENONA
2016 ESC Guidelines for
 the management of atrial fibrillation
CARDIOVERSION ELECTRICA EN FA > 48 HORAS.
En pacientes con FA > 48 horas de duración hemodinámicamente estables, si se considera estrategia de control de ritmo, considerar la cardioversión eléctrica previa ecocardiografía transesofágica (ETE) para excluir trombos en OI. 
CONTROL DE RITMO O CONTROL DE FRECUENCIA EN TERAPIA DE MANTENIMIENTO EN FA.
Para terapia de mantenimiento, sugerimos brindar control de frecuencia como la estrategia de primera línea. 
considere estrategia de control de ritmo en:
a. FA reciente inicio (menor de 48 horas). 
b. Presencia de síntomas (escala EHRA) a pesar que FC está controlada o si estrategia de control de frecuencia no ha sido exitosa. 
c. Presenta insuficiencia cardíaca que se sospecha es causada principalmente por FA. 
d. En función del juicio clínico, considerando: tiempo de aparición menor de un año, crecimiento auricular no severo y ausencia de fragilidad. 
CONTROL DE RITMO O DE FRECUENCIA
TERAPIA ANTITROMBOTICA APROPIADA
PAROXISTICA
PERSISTENTE
PERMANENTE
CONTROL DE RITMO
CONTROL
DE FRECUENCIA
PERMANECE SINTOMATICA
FALLA EN CONTROL
DE RITMO
EVALUACION CLINICA
2016 ESC Guidelines for
 the management of atrial fibrillation
CONTROL DE RITMO, TERAPIA DE MANTENIMIENTO.
En pacientes con FA en quienes se elija estrategia de control de ritmo . No indicar antiarrítmicos de clase Ic como propafenona a personas con cardiopatía conocida. 
Considere la amiodarona en personas con disfunción ventricular izquierda o insuficiencia cardíaca. 
ESTRATEGIA DE CONTROL DE FRECUENCIA.
En pacientes con FA con estrategia de control de frecuencia a largo plazo, sugerimos utilizar beta-bloqueadores o bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos. 
Indique de preferencia un beta-bloqueador como monoterapia inicial. 
ELECCION DE DROGA PARA CONTROL DE FRECUENCIA
2016 ESC Guidelines for
 the management of atrial fibrillation
Control a largo plazo de la FC en FA
Realice un ecocardiograma (I C)
Elija el tratamiento inicial para el control de la frecuencia (I B) y el tratamiento combinado
cuando sea preciso (IIa C)
Objetivo inicial de frecuencia cardiaca < 110 lpm, evite la bradicardia
FE< 40%
FE ≥ 40%
B Bloqueador
Digoxina
Verapamilo o diltiazem
B Bloqueador
Digoxina
Considere el tratamiento combinado precoz a dosis bajas
Combine el tratamiento para alcanzar el objetivo
de frecuencia cardiaca o si persisten los sintomas
Agregue
digoxina
Agregue un
bloqueador
beta
Agregue
digoxina
Agregue
digoxina
Agregue diltiazem,
verapamilo o un
bloqueador beta