HEMORRAGIA DIGESTIVA VARICIAL

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HEMORRAGIA DIGESTIVA VARICIAL
DEFINICIÓN
La hemorragia por varices esofágicas se refiere al sangrado de las venas submucosas dilatadas (varices) del esófago distal y es una consecuencia peligrosa de la hipertensión portal. 
Es la forma más común de hemorragia digestiva alta (GI) en pacientes que presentan cirrosis .
CLÍNICA
Síntomas de hemorragia digestiva alta: signos de insuficiencia circulatoria, hematemesis, melena y/o hematoquecia
Síntomas gastrointestinales inespecíficos (inconsistentes)
Náusea
Meteorismo
Aumento de eructos
Dolor abdominal superior o malestar retroesternal
Disfagia
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Anemia por pérdida crónica de sangre.
Hemorragia aguda con pérdida de sangre significativa.
Signos de insuficiencia circulatoria o shock hipovolémico
Taquicardia, hipotensión (mareos, colapso, shock) 
Estado mental alterado
	Características del sangrado GI manifiesto		
		Descripción	Causa
	Hematemesis	Vómitos de sangre, que puede ser de color rojo (fresca, >1500 cc) o en apariencia de café molido (borrácea)	Más comúnmente por sangrado el tracto GI superior (Ej. Esófago, estómago)
	Melena	Heces negras (brillantes), alquitranadas con un fuerte olor ofensivo. (sangrado >100cc)
Se da por reducción del hierro	Más comúnmente por sangrado en tracto GI superior
También puede ocurrir en hemorragias del intestino delgado o del colon derecho.
Pseudomelena: consumo bismuto, carbón activ, carotenoides
	Hematoquecia	El paso de sangre roja brillante (fresca) a través del ano (con o sin heces).
Sangrado colónico: rastros de sangre marrón, gelatinosos en las heces
Sangrado rectal: vetas de sangre fresca en las heces	Más comúnmente por hemorragia en tracto GI inferior (Ej. colon distal)
El paso rápido de sangre del tracto GI superior también puede provocar hematoquecia (o volumen >1000cc)
Diferenciar: (para derivar)
Hemoptisis  neumólogo
Epistaxis post  otorrino
La anemia por deficiencia de hierro inexplicable (Ej. En hombres o mujeres posmenopáusicas) debe despertar sospechas de hemorragia gastrointestinal.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Inicio repentino de hemorragia digestiva alta grave  en un paciente con signos de hipertensión portal , típicamente en combinación con insuficiencia hepática
Si se produce sangrado después de arcadas o vómitos , considere un desgarro de Mallory-Weiss como diagnóstico diferencial.
Sd Mallory-Weiss
Una o varias laceraciones longitudinales en la unión esofagogástrica.
Clínica: hematemesis de sangre fresca, después de haber presentado
vómitos alimentarios o biliosos
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO: Manejo Agudo
Reanimación y estabilización
Lleve al paciente a la posición de choque.
Coloque (al menos) dos catéteres venosos periféricos
Sustituir cristaloides para mantener el volumen plasmático.
Intubar al paciente (con disminución de la conciencia) para prevenir la posibilidad de aspiración u obstrucción de las vías respiratorias.
Coloque una sonda de estómago → ayuda a eliminar la sangre
Monitoreo de cuidados intensivos
Transfundir sangre o hemoderivados para estabilizar la coagulación, si está indicado.
TRATAMIENTO: Manejo Agudo
Terapia médica
Octreótidos durante 3 a 5 días → inhibe la secreción de hormonas vasodilatadoras , p. Ej., Glucagón → vasoconstricción esplácnica indirecta → reduce el flujo sanguíneo esplácnico
La vitamina K está indicada para pacientes con trastornos de la coagulación.
Profilaxis antibiótica durante7 días: prevención de infecciones (PBE, infección del tracto urinario, neumonía) y de complicaciones sépticas por bacteriemia, así como descontaminación del colon para reducir la producción de amoniaco de la flora intestinal.
Primera línea: ceftriaxona intravenosa
Alternativa: ciprofloxacina oral
TRATAMIENTO: Manejo Agudo
Manejo endoscópico
Se puede administrar eritromicina (un agente procinético fuerte) antes de la gastroscopia.
Procedimientos
Ligadura endoscópica con banda (procedimiento de elección)
Hemostasia
Se utiliza para la profilaxis primaria y la prevención de hemorragias recurrentes.
Alternativa: escleroterapia inyectable , alcohol absoluto y pegamento de fibrina , así como cianoacrilato, para detener el sangrado variceal agudo. / etanolamina (DRA)
Taponamiento con globo usando un tubo Sengstaken-Blakemore o un tubo Minnesota
Indicación: tratamiento alternativo en caso de hemorragia extrema, tratamiento endoscópico fallido o medicación hemostática ineficaz; considerar en pacientes hemodinámicamente inestables hasta que puedan estabilizarse
Complicación: riesgo de gangrena por decúbito → prevención: desinflado del balón cada 5 horas durante 5 minutos
Tratamiento radiológico intervencionista: consulte " CONSEJOS " más arriba.
PREVENCIÓN
Profilaxis primaria 
Medicamentos para reducir la presión portal, independientemente de la clasificación de las várices: betabloqueantes no selectivos (p. Ej., Propranolol , nadolol )
Ligadura endoscópica de varices esofágicas : solo indicada para pacientes con alto riesgo de sangrado(cirrosis Child B – C, coagulopatía o varices Paquet grado II)
Profilaxis secundaria  
Combinar ligadura endoscópica de várices y medicación (p. Ej., Propranolol ) para reducir la presión portal de las várices residuales 
Si se produce sangrado a pesar de la profilaxis secundaria → colocación de TIPS