Infecciones urinarias

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Dr. CHABARECK
INFECCIONES EN UROLOGIA
El examen de orina consta de 3 partes: una parte macroscópica,
una parte bioquímica y una parte microscópica o de sedimento urinario.
Parte macroscópica:
 La cantidad de orina que hay en el envase: se describe Ncc de
orina
 Aspecto claro, turbio, olor. 
 Color normal es amarillento. Color tipo “nestea” = hematuria, o
presencia de cálculo que rompe la pared del uréter. Color aspecto
“pepsi cola” indica ictericia obstructiva, patología hepatobiliar
 El pH de la orina siempre debe ser ácido, sobretodo en ayunas ya
que si se le hace un examen en ayuna y sale pH alcalino tengo
que pensar que tiene una infección urinaria o tiene una alcalosis
respiratoria o metabólica. Los cálculos de estrudita juegan un
papel importante en las infecciones urinarias, ya que tienen un pH
alcalino, entonces hay bacterias que desdoblan la úrea y en ese
proceso bioquímico el pH de la orina se mantiene alcalino. Si yo
como en la mañana y me hago un pH de orina este me va a salir
alcalino, es normal después de una comida.
 La densidad de la orina (osmolaridad urinaria), que normalmente
va entre 1005-1020 que expresa la capacidad que tiene el riñón
para concentrar o diluir la orina. La primera función que pierde el
riñón es la capacidad de concentrar la orina y la última que pierde
es la de diluir, por eso vemos a esos px con insuficiencia renal
terminal que prácticamente lo que orinan es agua de chorro, es
totalmente clara y ha perdido incluso la capacidad de diluir la
orina.
Parte bioquímica:
Vamos a buscar la la cual debe ser siempre negativaglucosa,
relacionada con una orina en ayunas. La capacidad del riñón para
reabsorber todo el azúcar que se filtra a nivel de la nefrona es de
aproximadamente 180mg/dL, solo cuando sobrepasa este límite aparece
(+) la glucosa ya por encima de este nivel la nefrona pierde la capacidad
de reabsorber por lo cual empieza a ser secretada a través de la orina
Proteínas, esos son métodos donde se utilizan cinta colorimétrica
y da positivo o negativo. Si es positivo (+) esto generalmente es normal
en ayunas pero (++) o (+++) no es normal.
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Si tengo tres cruces voy a pedir una proteinuria en 24 horas, se le
dice al paciente que recolecte la orina desde que empiece la mañana
hasta el día siguiente. Hay una enfermedad que produce una proteinuria
masiva donde se pierde más de 3,5gr de proteínas en 24h, que es el
síndrome nefrótico, y hablamos de enfermedad glomerular con los
diferentes tipos de glomerulonefritis (membranosa, hialina) y el
síndrome nefrótico que se caracteriza porque pierde tanta proteína que
da un anasarca, es decir se edematiza todo el paciente. Es muy
frecuente en los niños de 2, 3 y 4 años, sobre todo por amigdalitis, o sea
una glomerulonefritis por streptococcus.
Hay casos menos acentuados por ejemplo en los diabéticos, donde
hay enfermedad microcirculatoria, y recordemos que el glomérulo es un
vaso y eso se daña en los diabéticos; pueden haber una o dos cruces de
proteínas, entonces hay que tener cuidado porque este px está mal
controlado, no esta filtrando bien las proteínas. Desde el punto de vista
clínico si se pierde proteínas, el px bota mucha espuma por la orina.
Lo otro que buscamos es la , se va a manifestarhemoglobina
igual con cruces si es positiva o simplemente negativa. Se puede
presentar HB positiva en una simple infección urinaria, cálculos, tumores
de riñón, pelvis, uréter, después de un proceso febril, también puede
presentar una cruz de HB después del ejercicio; entonces hay que
estudiar esto, porque puede ser HB sola sin acompañarse de hematíes.
En caso de (++) o (+++) indica una hematuria importante la cual debe
ser estudiada
Cuerpos cetónicos, en ayuna prolongada mayor de 12h pueden
salir positivo, sin embargo indican también una cetoacidosis diabética,
acidosis metabólica. Siempre deben ser negativos
Bilirrubina, a veces el mismo paciente te da el dx px te dice
“orino como pepsicola”, muchas veces el color de la orina es mucho mas
intenso que la ictericia de la piel. Entonces con esto tu estudias la
bilirrubina, si es positiva nos indica que hay una patología hepatocelular
con presencia de ictericia obstructiva o no. En las enfermedades de
cáncer hepático, ictericias hemolíticas también podemos tener
bilirrubina positiva.
Nitritos, estos siempre tienen que ser negativos; hay bacterias
que se encargan de degradar los nitratos a nitritos por ejemplo la E. coli,
entonces si tengo nitrito positivo, con ese simple dato se dice que ese px
tiene una infección urinaria, así el resto del examen este normal, sin
embargo si sale negativo no descarta la presencia de infección. Hay
algunos laboratorios que van a reportar test de esterasa de leucocitos,
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esta es una enzima que producen los leucocitos cuando esta aumentada
la infección.
Los urobilinogenos, indican enfermedad hepatocelular, tengo
que estudiar la vía biliar y hepática.
Sedimentación urinaria 
Con el examen de orina podemos diagnosticar muchas
enfermedades, el bioanalista centrifuga la orina, bota el sobrenadante y
se queda con el sedimento, lo extiende en una lámina y lo ve al
microscopio:
 Presencia de bacterias (ausente, escasa, abundante). La presencia
de bacterias no indica infección, debe estar relacionado con otros
parámetros
 Presencia de leucocitos (hablamos de infección cuando hay más
de 10 leucocitos por campo) en la orina leucocituria.
 Hematíes de 0 a 5 es normal, mayor de 5 hablamos de hematuria
microscópica, y se hace macroscópica cuando hay mas de 100
hematíes por campo (orina roja)
 Presencia de cilindros, que no es más que el molde que hacen las
proteínas de un túbulo renal, si a ese molde se le agrega material
hialino hablamos de cilindro hialino; si es granuloso, cilindro
granuloso; si es hematíes, cilindro hemático; leucocitos, cilindro
leucocitario. Ojo si yo tengo un cilindro leucocitario significa que el
px tiene una glomerulonefritis, igual si hablamos de un cilindro
hemático o hialino igual hablamos de una glomerulonefritis.
Cuando hay una pielonefritis podemos encontrar cilindros
granulomatosos.
 Piocitos, conglomerado de leucocitos que forman unos glóbulos de
pus, si hay 2 o 3 glóbulos de pus eso es infección
 Células epiteliales planas (abundantes, ausentes) todo depende
como se recambien las células a diario en la orina.
 Presencia de mucina que es el moco que se produce normalmente
en el epitelio que lo protege. No porque tenga abundante mucina
va a tener infección.
IMPORTANTE: En sospecha de infección urinaria, el examen de
elección es el UROCULTIVO. Si el px está hospitalizado y tiene mucha
infección, en la parte externa de los genitales se puede colocar una
sonda y tomo una muestra por cateterismo o hago una punción
suprapúbica, los valores de la orina van a cambiar:
 Si es por chorro medio hablamos de cultivo positivo cuando crecen
más de 100mil unidades formadoras de colonia por campo.
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 Si es por sonda cuando hay más de 10mil unidades formadoras de
colonia por campo.
 Si es por punción suprapúbica, cualquier crecimiento significa que
hay infección, porque la orina debe ser totalmente estéril por
punción. Se realiza solo cuando la vejiga este llena
Examen de orina (Análisis de
la orina
Rango normal
Peso específico (densidad) 1.002 - 1.035 g/l
Osmolalidad 50-1.400 mosmol/kg H O2
Valor del pH 4,5 - 8,0
Glóbulos rojos (eritrocitos) 1 a 5 células/µl
Glóbulos blancos ( ) menor de 10 células/µlleucocitos
Albúmina (proteína) menor de 30 mg/dl
Glucosa (azúcar) menor de 20 mg/dl
Nitrito Negativo
Cetona Negativo
Urobilinógeno Negativo
Bilirrubina Negativo
Creatininamenor de 250 mg/dl
8,8 - 14 mmol/l
Toda infección urinaria depende de 2 factores importantes, el
huésped (inmunosupresión, patologías de base) y el agente patógeno
(virulencia y carga bacteriana) y tendrá un nombre dependiendo del
órgano que afecte: vejiga = cistitis, uretra = uretritris, riñon =
pielonefritis, etc
La es la más frecuente a nivel mundial,infección urinaria
superando las infecciones de las vías respiratorias y se estima que el
50% de las mujeres en algún momento han presentado esta patología
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 90% de las infecciones son producidas por bacterias aeróbicas
gram -: principalmente la E. coli (80-85% de incidencia tanto en
hombres, mujeres, niños), klebsiella pneumoneae, serratia,
pseudomona, proteus
 10% de las infecciones son producidas por bacterias aeróbicas
gram +: principalmente staphylococcus, y muy infrecuente los
streptococcus
Vías de diseminación
 Ascendente (más común): uretra-vejiga-uréter-riñón 
 Hematógena: por diseminación a través de la sangre se
establece una infección ocasionando la aparición de abscesos
renales
 Contigüidad: infecciones en órganos vecinos
 Linfática: importante en la TBC genitourinaria
 
TBC GENITOURINARIA
Normalmente constituyen pacientes con múltiples cistitis
recurrentes, cuyo tto antibiótico solo logra amenizar la patología. Al
examen de orina se muestra un pH acido, bacterias ausentes, test de
leucocitos negativos pero si hay leucocitos elevados en orina
>10xcampo (30, 40, 100xcampo), nitritos negativo. Todo cultivo da
negativo, ya que para ver al mycobacterium al microscopio se le
tiene que agregar la coloración de Ziehl-Neelsen, porque es acido
alcohol resistente. 
Con estos pacientes se les indica un BK (Bacilo de Koch) seriado de
orina, si es positivo se toma el diagnostico de TBC. En casos de dar
negativo, se realizan cultivos especiales como el cultivo de
Löwenstein-Jensen, en caso que siga siendo negativo también se
puede optar por inoculación en cobayos.
PATOLOGIAS URINARIAS
PIELONEFRITIS. Síndrome clínico ocasionado por la inflamación
del parénquima renal, pelvis y cálices renales secundaria a la infección
por una bacteria, la cual se caracteriza clínicamente por fiebre de 39ªC
de aparición brusca, precedida por escalofríos, dolor agudo e intenso en
la región lumbar derecha o izquierda (dependiendo del riñón afectado),
malestar general, aleteo nasal, puede o no haber cianosis distal y
disuria.
NOTA: La bacteria más frecuente es la E coli, ya que esta bacteria
tiene ciertos mecanismos de defensa como las fimbrias que se pegan al
urotelio, tiene enzimas, que producen hemólisis y vasodilatación, relajan
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el músculo liso y lo dilatan (se confunde con la presencia de un cálculo),
esto se ve sobretodo en embarazadas.
Diagnóstico diferencial: En caso de Pielonefritis derecha: 
 Absceso hepático piógeno y/o amebiano
 Colecistitis aguda
 Apendicitis aguda de tipo subhepático o retrocecal
 Neumonía basal
 Derrame pleural 
Diagnostico:
Examen de orina: 
 Leucocituria: Leucocitos más de 10 por campo
 Bacterias abundantes 
 Nitritos positivo aunque pueden estar negativos (E.coli)
 Test de leucocitos positivo 
 Hematuria microscopia más de 5 hematíes por campo 
NOTA: Cuando se obtiene todo esto se dice que hay una infección
y se debe hacer un urocultivo antes de aplicar antibióticos. Para la toma
de muestra hay que lavar bien los genitales, si es mujer separar los
labios y el primer chorro botarlo y con la otra mitad se toma la muestra,
se tapa y se mete en hielo el frasco para llevarlo al laboratorio.
Hematología completa:
 Leucocitosis con desviación a la izquierda a favor de segmentados
 Sedimentación globular elevada
 Proteína C reactiva positiva y alta. 
 Procalcitonina: Para ver si el paciente tiene una sepsis importante
y va hacer shock séptico y se manda a terapia intensiva o no
 Deshidrogenasa láctica
Hemocultivo: Se reserva para cuando el cultivo de orina da
negativo y sigue la infección urinaria, se plantea que el paciente está
haciendo un absceso renal u otras cosas. Y se hace cuando comienza el 
escalofríos, empieza la bacteremia; la bacteria empieza a liberar toxinas
que van a la sangre y estas ocasionan el escalofríos.
Estudios imagenológicos. Se pueden acudir o no a ellos, ya se
tiene los laboratorios y la clínica así que no son fundamentales. En un
principio algunos no lo piden, primero colocan antibiótico y el resto si el
paciente no evoluciono bien en 2 días se hace:
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a. Eco, descarta que no haya obstrucción de la vía urinaria por un
cálculo o que no haya absceso renal. Muestra aumento difuso
del tamaño del riñón con aumento de la isocogenicidad (más
brillante). Si en el eco hay:
- Dilatación de los cálices leve o severa
- Dilatación de la pelvis renal y del uréter, en este caso
complicada con un cálculo o una obstrucción. Se le pide una:
b. Urotomografia sin contraste (sin yodo): para ver el nivel de
obstrucción, ubicación y que la ocasiona, si es por un reflujo
vesiculoureteral, si es un cálculo, antecedentes de intervención
quirúrgica (ligadura del uréter), TU del uréter o de vejiga.
c. Gammagrama renal con tecnesio 99: sobre todo para los
bebe- niños, ya que en ellos no es fácil diagnosticar la
pielonefritis aguda, es difícil de hacer eco ya que se mueven
mucho por lo que se usa este método; gammagrama con Dmsa
marcado con tecnesio 99, aparte que ayuda al diagnóstico
porque al aumentar el mediotrasador a nivel del parénquima
descarta otras patologías en niños como el reflujo
vesicoureteral y ayuda a saber el grado de reflujo
Conducta de una pielonefritis
 
a. Hospitalizar al paciente al menos por 48h
b. Hidratar al paciente, recordando que hay una sepsis
c. Hacer cultivo, esperar resultado a los 5 días
d. El tratamiento debe ser parenteral y en forma empirica, se escoge
el antibiótico dependiendo de la bacteria que este causando la
infección (las infecciones de orina más frecuentemente son
producidas por bacterias gran negativas en un 90% y porla E.coli
vía ascendente). Mínimo de 14 días de antibiótico, mediante la
administración de:
- Amikacina + cefalosporina de 3era generación
- Amikacina + ciprofloxacina
- Amikacina + ampicilina sulbactan (unasyn) se puede usar en
embarazadas con infección urinaria.
El paciente con estos evolucionada bien, a las 48h mejora el dolor
lumbar, ya no hay fiebre y se egresa con tratamiento ambulatorio por 14
dias. Si se le coloca antibiotico y el paciente a las 48 o 72h sigue mal,
hay dolor, fiebre, se debe:
 Plantear que el antibiótico no es el adecuado, o las dosis no son
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adecuadas, o si existe mala administración del mismo
 Hacer un ecosonograma renal para verificar si no es una
pielonefritis complicada, pues si hay una gran dilatación de la
pelvis y los cálices entonces tiene una obstrucción que se debe
atacar porque con simple antibiótico no habrá mejoría. Si consigo
algo en el eco le pido una urotomografía, para ver qué lo está
obstruyendo. Pero si el eco dice que no hay obstrucción, el
resultado del cultivo dice que el antibiótico si le sirve; entonces se
debe hacer: Se pide una concentración inhibitoria mínima del
antibiótico (cantidad mínima para matar esa bacteria) para
ver si la dosis del antibiótico que se coloca es la adecuada para el
paciente
ABSCESO RENAL. La patogenia es diferente y depende del
paciente. Los individuos susceptibles son diabéticos, inmunosuprimidos:
droga, alcohol, desnutrición, HIV, oncologicos 
Vías de diseminación 
a. Vía hematógena (principalmente): Los abscesos localizados a
nivel del parénquima renal, pero en la corteza del riñón Por esta. 
vía el 90% de los abscesos renales son por estafilococo aureus.
b. Vía ascendente: los abscesos que se localizan en la unión de la
corteza con la medula (cortomedular). Por esta vía generalmente
es un germen coliforme como la E.coli
Clínica: escalofríos, fiebre 39-40°C, nausea, vomito, deshidratación,
toque del estado general importante, aleteo nasal, cianosis distal, dolor
agudo en región lumbar (en el angulo costovertebral) 
IMPORTANTE: Se compara con una pielonefritis pero hay un mayor
toque del estado general del paciente. 
Laboratorio
- Hematología: Leucocitosis con desviación a la izquierda
importante (si está inmunosuprimido tiene una leucopenia)
- Urocultivo: si el examen de orina es patológico
- Hemocultivo
Diagnostico: Dx de elección es con tomografía.
Ecosonograma: Nos permite ver múltiples absceso a nivel del
riñon, estos son muy pequeños y a veces en el eco es muy dificil por lo
que a veces se acude a la Tomografia, no es un absceso unico grande
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sino multiples abscesos puntiforme regado por todo el parénquima renal
Tratamiento. En el absceso renal siempre se coloca un
tratamiento que mate Staphylococcus: Vancomicina, linezolid. Se agrega
un antibiótico que cubra también gram - como amikacina, quinolonas o
cefalosporinas de 3era generación, ya que la infección puede ser
causada por cualquiera de los dos gérmenes (Staphylococcus o E. Coli).
Si el tratamiento es el adecuado el paciente va mejorando
paulatinamente. 
NOTA: Si el antibiótico es el adecuado a las 78 hrs ese px estará
mejor. Si se empeora hay que drenar el absceso; se puede drenar guiado
por tomografía. Si no se mejora puede terminar con una peritonitis. En 
algunas ocasiones el paciente no mejora y sigue empeorando, por lo
cual se hace un cultivo, se esperan los resultados, se corrige el
tratamiento y se pide otro cultivo. Si posterior a eso el paciente no
mejora en lo absoluto el tratamiento adecuado es una nefrectomía.
ABSCESO PERINEFRITICO. Está contenido en el espacio
perinefritico, entre la capsula del riñón y la fascia gerota.
Vías de diseminación
a. Por vía hematógena, observado particularmente en pacientes
inmunocomprometidos y en pacientes diabéticos.
b. Por contigüidad 
c. Por vía ascendente
Clínica. La clínica también es aguda, pero como suele presentarse
en pacientes inmunocomprometidos no es tan aparatoso su inicio. Inicia
presentando febrícula diariamente hasta que llega el momento en que
hay mucho toque del estado general, un dolor intenso en la región
lumbar y en el ángulo costovertebral e incluso se puede observar a nivel
de la piel una zona eritematosa, caliente al tacto y aleteo nasal.
Diagnostico. Al realizar un examen de orina a este paciente los
parámetros no están alterados. El diagnostico se realiza mediante un
Ecosonograma. Se le solicita al paciente: hematología, urea, creatinina,
glicemia, examen de orina (si sale normal no se tiene por que hacer un
cultivo), hemocultivo
Tratamiento:
- Hospitalización
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- Hidratación adecuada
- Se administran analgésicos
- Si es diabético se controla el azúcar con insulina o
hipoglucemiantes orales 
- Colocar antibióticos. En el inmunocomprometido puede estar
generalmente el Staphylococcus involucrado por lo cual se le
coloca una vancomicina, pero también puede estar una E. coli
involucrada y se coloca aminoglucósidos o quinolonas o
cefalosporinas o los carbapenems
- Se debe realizar un drenaje del absceso, puede hacerse de dos
formas:
 Punción Percutánea: dirigimos la aguja generalmente
guiada por Rx, fluoroscopio o Ecosonograma, punzamos el
absceso y vamos dilatando el trayecto para dejar una sonda
metida dentro del absceso por donde va a salir el pus.
 Abierto: Aquí buscamos el absceso, abrimos la fascia
gerota, empieza a salir el pus y quitamos todo el tejido
necrótico.
PIONEFROSIS. Es una hidronefrosis infectada. Quiere decir que
esa cavidad dilatada no tiene solamente orina sino pus acumulado en
esa cavidad ya obstruida, en donde la bacteria comienza a destruir el
parénquima renal, los cálices y los deforma y ese riñón generalmente no
va a funcionar. 
Clínica. Es subaguda, el paciente refiere fiebre a ciertas horas con
frecuencia, un leve dolor, pueden referir cálculos en las vías urinarias,
malestar general, escalofríos poco constantes. Hasta que un día se
instala de una forma aguda y se presenta un dolor más intenso, fiebre
mucho más alta y una masa en la región lumbar. 
NOTA: Es una de las pocas patologías en donde hay peloteo renal
Diagnóstico. Hematología, glicemia, urea, creatinina, electrolitos
séricos, procalcitonina, examen de orina, urocultivo, ecosonograma,
tomografía
Tratamiento
- Hospitalización
- Hidratación adecuada
- Analgésicos
- Antibióticos para Gram – 
- Se debe drenar, para esto hay dos procedimientos:
 Vía endoscópica: suponiendo que la causa de la
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