35 Enfermedad trofoblástica gestacional

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ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 
 
• Conjunto de lesiones proliferativas originadas en la placenta, frecuentemente secundarias a un 
evento fecundante anormal o aberrante. 
• Difieren en grado, tipo, patrón de proliferación y comportamiento biológico (de benigno a 
maligno, con invasión local y a distancia). 
• Considerar en metrorragia del 1° trimestre. 
• Anatomopatológicamente se clasifican en 3 grupos según su comportamiento biológico: 
 
• La ETG maligna comúnmente se diagnostica post embarazo molar, pero puede ser después de 
cualquier evento gestacional (ej. embarazo de término, aborto, embarazo ectópico). 
• Algunos consideran a la mola hidatiforme invasora en el grupo de malignas, por su potencial 
invasor local y eventualmente a distancia. 
 
• Enfermedad trofoblástica gestacional (ETG): 
• Su forma más representativa es mola hidatiforme. 
• Habitualmente diagnosticada por ecografía por metrorragia de 1° trimestre. 
• Manejo incluye vaciamiento uterino y seguimiento con βhCG hasta remisión mantenida. 
 
• Neoplasia trofoblástica gestacional (o ETG persistente): 
• NTG no metastásica: 
o A partir de cualquier evento gestacional, molar o no molar. 
o Enfermedad localizada en el útero. 
• NTG metastásica: 
o Más relevante para pronóstico y tratamiento establecer forma de presentación que 
histología definitiva (mola invasora o coriocarcinoma gestacional, más frecuentemente). 
o Pilar de manejo es quimioterapia, monodroga o multidrogas, con tasas de cura ∼100%. 
▪ Salvo raras excepciones, tienen altísima sensibilidad a QT. 
 
• Incidencia: 
• Poco frecuente, con incidencia variable según región. 
o Norteamérica/Europa: 66-121/100.000. 
o Asia: 2-10/1.000. 
• Chile: 1,4 - 1,6/1.000. 
• Diferencias se deberían a ingesta de vit. A (su déficit aumentaría incidencia). 
• Aumenta en extremos de vida fértil (curva J) y en pacientes con antecedente de ETG previa. 
o RR de recurrencia es 10 veces (0,5-2,6%), aumentando además el riesgo de persistencia 
en molas subsecuentes. 
 
Diagnóstico 
• Diagnóstico precoz con US y βhCG impide la aparición de síntomas floridos. 
o Antiguamente se diagnosticaba con clínica: metrorragia de 1° trimestre, hiperémesis, 
toxemia, hipertiroidismo. 
• Sintomatología incluye (en orden decreciente de frecuencia): 
o Metrorragia (más frecuente, entre las 6-16 sem en 80-90%). 
o Crecimiento uterino mayor a EG (28%). 
o Dolor o sensación opresiva pélvica. 
o Quistes tecoluteínicos. 
o Anemia. 
o Hiperémesis gravídica (8%). 
o Hipertiroidismo. 
o Preeclampsia de 1° y 2° trimestre (15%) (antes de 20 sem). 
o Expulsión vaginal de vesículas hidrópicas. 
o Falla cardíaca y edema pulmonar (raro). 
• βhCG: 
• marcador tumoral de ETG. 
• Importancia para diagnóstico, pronóstico, respuesta a tratamiento y seguimiento. 
• Valores mayores que en embarazo normal, a menudo > 100.000 mUI/ml. 
• Frente a diagnóstico diferencial (ej. síntomas de aborto, EE) el seguimiento confirma ETG. 
 
• Ultrasonido: 
• Confiable y sensible para diagnóstico. 
• Mola completa: 
o Patrón de “panal de abeja”, “tormenta de nieve” o “queso suizo”. 
o Áreas sólidas e hiperecogénicas con formas diversas, intercaladas con áreas líquidas de 
tamaño variable. 
o Ocupa por completo la cavidad uterina, con ausencia de embrión o feto. 
• Mola parcial: 
o Posible ver embrión o feto, y áreas vasculares focales en el trofoblasto. 
o En anexos puede verse quistes tecoluteínicos (por niveles altos de βhCG). 
 
Expresiones clínicas de ETG 
 
• Reacción placentaria exagerada: 
• En embarazo normal o post aborto de 1° trimestre, con mayor frecuencia en embarazos 
molares (puede orientar diagnóstico de este último). 
• Infiltración extensa del trofoblasto en lecho placentario, sin destrucción de glándulas 
endometriales o estroma. 
• Se cree proceso fisiológico exagerado más que una lesión real. 
• Distinción entre sitio normal de la placenta y esta infiltración es a menudo subjetiva. 
 
• Nódulo del sitio placentario: 
• Equivalente no neoplásico del tumor trofoblástico epiteloideo. 
• En ∼50% es hallazgo incidental en muestras de legrado uterino o histerectomía. 
• Superficie amarilla o marrón, de 1-14 mm (media 2,1 mm), ocasionalmente en forma de 
nódulos o placas múltiples. 
• Histológicamente, los nódulos están bien circunscritos y rodeados por MEC fibrinoide, 
separando células trofoblásticas (pequeñas, homogéneas) de células del nódulo de sitio 
placentario (citoplasma vacuolado, aspecto un tanto degenerado). 
• Figuras mitóticas son raras, generalmente ausentes. 
 
MOLA HIDATIFORME 
 
• Forma más frecuente de presentación de ETG (80%). 
• Embarazo generalmente intrauterino, en que vellosidades coriales son reemplazadas por 
múltiples estructuras quísticas. 
o Estas representan dilatación vellositaria de grado variable, asociada a áreas de 
proliferación trofoblástica (cito y sincitio), también de grado variable. 
• Embrión y anexos u ovulares pueden estar presentes (mola parcial) o ausentes (completa). 
• Mola completa es más sintomática, con βhCG más alta, mayor riesgo de persistencia. 
o Tipo de mola diagnosticado con más frecuencia. 
• Incidencia es variable: 
o EEUU: 1/600 abortos, 1/1.000 embarazos. 
o Asia y Oceanía: 4 veces mayor que EEUU. 
o Incidencia relativa de mola completa o incompleta es problemática por falta de datos. 
▪ Europa: 1/1.000 (completa) y 3/1.000 (incompleta). 
 
Clasificación 
• Según criterios histocitogénicos, en mola parcial o completa. 
• Estudio chileno: 61,5% completa, 37,2% parcial. 
• Ambos tienen presentación clínica y pronóstico diferente, aunque manejo es similar. 
 
Mola completa 
• βhCG habitualmente > 100.000 mUI/ml. 
• Se caracteriza por proliferación trofoblástica, hiperplasia difusa moderada-severa (anaplasia), 
vasos capilares escasos, edema vellositario difuso e intenso, placenta llena de vesículas. 
• No se observa feto o membranas ovulares. 
o Sería por regresión temprana y completa durante las primeras etapas del desarrollo 
embrionario, en vez de ausencia de desarrollo. 
• 90% presenta cariotipo 46, XX. 
o Por fertilización de óvulo anucleado por espermio haploide, que posteriormente 
duplicaría su propio ADN. 
• 3-13% es 46, XY: 
o Fertilización dispérmica (dos espermios) de óvulo vacío. 
• Juego cromosómico de composición androgenética (exclusivamente de origen paterno). 
 
• Clínica: 
 
• Incidencia de todas las manifestaciones ha disminuido, por diagnóstico y tratamiento precoz. 
o Hipertiroidismo y embolía trofoblástica han prácticamente desaparecido. 
• Metrorragia de 1ª mitad es síntoma más frecuente. 
• Altura uterina mayor a EG por gran masa trofoblástica, que determina además mayos βhCG. 
• Quistes tecaluteínicos son tumores ováricos, de contenido seroso sanguinolento. 
o Por niveles elevados de βhCG. 
o Generalmente bilaterales, pueden ser de gran tamaño (hasta 6-12 cm). 
o Resolución espontánea puede demorar sem-meses desde evacuación uterina. 
o Complicación (principalmente torsión) de 1-2%. 
o Se puede prevenir torsión con descompresión a través de punción guiada por eco o 
laparoscopía los de gran tamaño. 
• En preeclampsia < 20 sem siempre debe descartarse embarazo molar. 
o Puede ser muy severa, con EPA y alto riesgo de muerte. 
o Control y resolución se logran con interrupción del embarazo. 
• Hipertiroidismo sería por estimulación de la βhCG, similar a la TSH. 
o Ocasionalmente puede ser hipertiroidismo florido, con riesgo de tormenta tiroidea 
durante evacuación uterina. 
o Importante sospechar y anticipar, ya que con betabloqueadores se puede prevenir 
complicaciones CV y metabólicas (potencialmente fatales). 
• Embolía trofoblástica se presenta como cualquier embolía pulmonar. 
o Debe considerarse en diagnóstico diferencial de Sd. insuficiencia respiratoria en 
contexto del vaciamiento uterino de una mola. 
o Puede llegar a amenazar la vida, pero en general es autolimitado, conresolución dentro 
de 72 hrs. 
o Diagnóstico diferencial incluye complicaciones de preeclampsia o tormenta tiroidea. 
o Manejo es soporte cardiorrespiratorio, incluyendo ventilación mecánica. 
 
Mola parcial 
• Proliferación (hiperplasia) trofoblástica focal, leve-moderada (con atipias leves), con capilares, y 
edema vellositario variable y focal. 
• Se detectan elementos fetales (embrión/feto, ovulares y/o GR fetales). 
• Mayoría tienen cariotipo triploide (69, XXX o XXY). 
o Fertilización de un ovocito haploide por un espermio que posteriormente duplica su 
material genético. 
o Menos frecuente, por fecundación dispérmica. 
• Ocasionalmente es cariotipo tetraploide. 
• Cuando el feto es identificable, generalmente muestra estigmas de triploidía. 
o RCF, múltiples malformaciones congénitas. 
o Suele terminar en aborto. 
• Si el embarazo progresa, se recomienda hacer estudio genético para evaluar viabilidad fetal. 
 
• Clínica: 
• Espectro menos variado que mola completa. 
• Metrorragia sigue siendo más frecuente (75%) (en menor cantidad que mola completa). 
• Puede asemejar síntomas de aborto, aborto incompleto o retenido (90%). 
• En US no muestra aspecto típico de embarazo molar. 
o Se ve desde eco obstétrica normal hasta francamente alterada (estigmas fetales de 
cromosomopatías y/o aumento de grosor placentario, asociado a cambios hidrópicos de 
la placenta). 
• Sospecha diagnóstica pre-vaciamiento es limitada. 
• Frecuentemente es hallazgo anatomopatológico de biopsia de legrado uterino. 
o En pacientes con diagnóstico de aborto incompleto o retenido. 
o Importante enviar todos los restos de aborto a estudio histopatológico. 
• Estudio chileno mostró que 35% se diagnosticaba posterior a estudio patológico. 
 
Manejo de mola hidatiforme 
 
Manejo inicial 
• Frente a sospecha clínica, el tratamiento es vaciamiento uterino mediante aspiración, seguido 
de legrado “suave” de la cavidad uterina. 
• Lo más precozmente posible una vez estabilizada cualquier condición médica existente 
(hipertiroidismo, preeclampsia, desbalance hidroelectrolítico, etc.). 
• En 80% hay curación post tratamiento. 
o Involución uterina, regresión de quistes ováricos, cese del sangrado. 
• Antes del vaciamiento, se recomienda disponer de: 
o Hemograma con plaquetas. 
o Grupo sanguíneo y Rh. 
o BUN, crea y pruebas hepáticas. 
o Pruebas tiroideas. 
o βhCG cuantitativa en sangre, antes y un día post vaciamiento. 
o Radiografía de tórax. 
o Ecografía pélvica. 
o ECG. 
• Si volumen uterino es menor a una gestación de 12-14 sem, se procede a dilatación cuidadosa 
del cérvix. 
• Luego se aspira la cavidad (cánula 12-14 mm o tubo endotarqueal n° 6-7) y se hace legrado 
instrumental bajo infusión continua del retractor uterino. 
• En úteros de gran tamaño (> 14-16 sem de EG) hay mayor riesgo de complicaciones 
perioperatorias. (hemorrágicas, metabólicas, etc.). 
o En centro de alta complejidad, con experiencia, y adecuada comunicación entre equipos 
médicos. 
• Inducción de vaciamiento uterino con oxitocina y/o PG conlleva más riesgo de sangrado y ETG 
persistente. 
o Mayoría igual requerirá evacuación “instrumental” para completar procedimiento. 
o Conclusión: no son recomendables. 
• Retractores uterinos (oxitocina) post vaciamiento disminuye complicaciones hemorrágicas, 
especialmente en úteros de gran tamaño. 
• Se reserva QT profiláctica post vaciamiento para grupo de alto riesgo de persistencia: 
o βhCG > 100.000, quistes tecaluterínicos > 6 cm, útero > a la EG. 
o Riesgo de mola invasora es 31% (vs 3,4% en pacientes sin estas características). 
o Puede considerarse cuando seguimiento con βhCG sea impracticable o no confiable. 
• Histerectomía puede ser alternativa a vaciamiento uterino en pacientes seleccionadas. 
o Considerando posibles complicaciones (sangrado, mola invasora). 
o Siempre en pacientes con paridad cumplida. 
o No exime de necesidad de seguimiento con βhCG (elimina riesgo de persistencia local, 
pero mantiene tasa de persistencia de 3-5%). 
• Profilaxis anti-D en toda mujer Rh (-) no sensibilizada, post vaciamiento. 
o Células trofoblásticas molares expresan antígeno D. 
 
Seguimiento post vaciamiento 
• Riesgo de persistencia, progresión, invasión y metástasis eventualmente letales. 
• Para mola completa, persistencia es de 20% (8-20%). 
o 15% de persistencia local, 4-5% a distancia. 
• Para mola parcial, persistencia de 3-5% (mayoría confinada al útero). 
• βhCG puede estar positiva hasta 8 sem post vaciamiento. 
• Se recomienda medirla 48 hrs post vaciemiento, y luego semanalmente hasta lograr 3 
resultados negativos consecutivos. 
• Después de eso, cada 1-2 meses hasta completar 6 meses. 
o Cubriendo así el periodo de mayor riesgo de persistencia. 
• Si βhCG no negativiza, requerirá QT. 
• Importante usar AC durante el seguimiento (mínimo durante 6-12 meses). 
o De haber embarazo, se eleva βhCG y dificulta el seguimiento. 
o El más usado es AC hormonal. 
 
Fertilidad y embarazo posterior 
• Generalmente se anticipa futuro reproductivo normal. 
• Riesgo de recurrencia de 1% (10 veces más que población general). 
• Evaluación US precoz en embarazos subsiguientes, y control de βhCG luego de 6 sem posparto. 
• No es necesario enviar placenta a estudio anatomopatológico de rutina. 
o Si hay aborto, sí deben ser mandados a estudio. 
• Riesgo de recurrencia aumenta con molas repetidas. 
o Podría no disminuir con cambios de pareja, alteración pareciera radicar en óvulo en 
estos casos. 
• No se han descrito más malformaciones congénitas ni complicaciones médicas en embarazos 
posteriores. 
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 
 
• Grupo de neoplasias malignas caracterizadas por proliferación anormal de tejido trofoblástico. 
• Puede ocurrir después de mola hidatiforme o embarazo no molar. 
• Incluye siguientes histologías: 
o Mola invasora. 
o Coriocarcinoma. 
o Tumor del sitio de implantación del trofoblasto (TSIT). 
o Tumor trofobástico epiteloideo (TTE). 
 
Clasificación 
 
NTG no metastásica 
• Mola invasora (NTG que invade localmente) se desarrolla en 15-20% de molas completas, 1-5% 
de molas parciales, muy infrecuentemente en otras gestaciones. 
• Presentación: 
o Sangrado vaginal, quistes tecoluteínicos, subinvolución o crecimiento asimétrico del 
útero, niveles persistentemente elevados de βhCG. 
• Después de evacuación molar, NTG puede tener histología de mola hidatiforme, 
coriocarcinoma, TSIT o TTE. 
o Luego de embrazo no-molar, siempre nunca tiene histología de mola hidatiforme. 
• Tumor de sitio placentario y trofoblástico epiteloideo son poco comunes. 
o Predominantemente elementos de trofoblasto intermedio, con poco sincicio. 
o En general elevan poco la βhCG y son relativamente insensibles a QT. 
o Pueden alcanzar altas tasas de cura con diagnóstico precoz y resección quirúrgica. 
 
Enfermedad metastásica y coriocarcinoma 
• En 4% de pacientes que se han evacuado de mola completa. 
• Histología no siempre determinada, en general las metástasis son coriocarcinoma. 
• Coriocarcinoma se caracteriza por cito y sincitiotrofoblasto anaplástico sin preservación de 
estructuras vellositarias coriónicas. 
o Invasión vascular precoz y tendencia a diseminación. 
o La mitad viene de mola hidatiforme, la otra de embarazo no-molar. 
• Ya que tumores trofoblásticos son vasculares, las metástasis pueden presentar sintomatología 
asociada a hemorragia. 
• Lugares más frecuentes de metástasis: 
o Pulmón (80% de NTG metastásicas). 
▪ Visibles en radiografía de tórax. 
▪ Dolor torácico, disnea, tos o asintomáticos. 
▪ Radiografía con 4 patrones: tormenta de nieve, densidades nodulares, derrame 
pleural o patrón embólico. 
▪ Diagnóstico con niveles crecientes de βhCG e imágenes en radiografía (no TAC). 
o Vaginal (30%): 
▪ Muy vasculares, pueden sangrar profusamente al biopsiarlas (debe evitarse). 
o Hepática (10%): 
▪ Pacientes con diagnóstico tardío y altacarga de enfermedad. 
o SNC: 
▪ Pacientes con enfermedad muy avanzada, casi todas tienen también metástasis 
pulmonares y vaginales. 
▪ 90% tiene síntomas: náuseas, vómitos, cefalea, convulsiones, alteración visual o 
del habla. 
 
Tipos de NTG 
 
Mola invasora 
• NTG más frecuente. 
• A partir de mola parcial o completa que ha invadido directamente el miometrio subyacente, 
persiste en el tiempo o da metástasis. 
• En términos citogenéticos/anatomopatológicos, no es tipo distinto de embarazo molar. 
• Frecuentemente diagnosticado en seguimiento post vaciamiento de mola. 
o No obstante, puede seguir a cualquier evento gestacional. 
• Diagnóstico definitivo requiere demostración histológica de invasión miometrial. 
o Difícil de evidenciar en legrado uterino. 
o Generalmente el diagnóstico es clínico, con NTG confinada al útero. 
• Puede dar metástasis (se presenta como NTG metastásica de bajo riesgo). 
• Síntomas: 
o Metrorragia persistente es el más frecuente. 
o Puede manifestarse como algia pélvica aguda, con elementos inflamatorios, infecciosos 
y/o hemorrágicos. 
o Casos de abdomen agudo secundario a perforación uterina y/o PIP por sobreinfección 
del lecho tumoral. 
• Eco TV: 
o Puede mostrar útero aumentado de tamaño, ecogenicidad intramiometrial focalmente 
aumentada. 
o Doppler puede mostrar flujo arterial de baja resistencia y espacios “quísticos” vasculares 
dentro del miometrio en el área afectada. 
▪ Puede hacer sospechar diagnóstico incluso antes del vaciamiento. 
• Se cree que pudiese tener curso autolimitado post vaciamiento. 
o Sin embargo, hay baja tasa de confirmación histológica y dificultad de diferenciarla de 
otras NTG más agresivas y complejas (ej. coriocarcinoma). 
• Generalmente recibe tratamiento estándar de NTG no metastásica de bajo riesgo. 
 
Coriocarcinoma gestacional 
• Neoplasia epitelial pura, altamente maligna, por cito y sincitiotrofoblasto, sin desarrollo de 
vellosidades coriales. 
• Tiende a dar metástasis precozmente, más frecuentemente a: 
o Pulmón, vagina, hígado, cerebro. 
• Incidencia de 1/20.000-40.000 embarazos. 
• Puede ocurrir después de cualquier evento gestacional. 
o 50% post embarazo de término, 25% post mola y 25% por otras gestaciones. 
• Clínica dependerá de ubicación de metástasis, y se relaciona con sangrado de estas. 
o Extensa y frágil vasculatura. 
o Pulmonar: disnea, tos, hemoptisis, dolor torácico, derrame pleural. 
o Vagina: genitorragia severa (generalmente al biopsiar), flujo genital purulento por 
sobreinfección de las metástasis. 
o Hepática: epigastralgia y/o en HD, hemoperitoneo (a veces exanguinante). 
o Cerebro: focalización aguda (hemorragia cerebral secundaria). 
• Diagnóstico ocasionalmente se hace en paciente asintomática. 
o Persistencia o elevación progresiva de βhCG post vaciamiento molar. 
o Hallazgo imagenológico de metástasis en seguimiento post mola. 
• Considerar como diagnóstico diferencial de cáncer metastásico primario desconocido en toda 
mujer en edad fértil. 
o Sobre todo si hubo evento gestacional próximo. 
• Letal a corto plazo sin tratamiento, con altas tasas de curación con QT oportuna. 
• Si se diagnostica por muestra en legrado uterino, aún sin metástasis demostradas, se 
recomienda uso de QT inmediatamente, por su comportamiento agresivo. 
Tumor trofoblástico del sitio de inserción placentaria y trofoblástico epiteloideo 
• Formas más infrecuentes de NTG, se pueden presentar en cualquier gestación. 
• Origen por transformación maligna de célula troncal trofoblástica, al igual que coriocarcinoma. 
o Forma más “diferenciada”, al componerse principalmente de células con fenotipo 
similar (a diferencia de coriocarcinoma, que es anaplástico). 
• Células tumorales de trofoblasto intermedio, escaso componente de cito y sincitiotrofoblasto, 
sin desarrollo de vellosidades coriales. 
o Escasez de trofoblasto intravellositario lleva a niveles menores de βhCG que otras ETG. 
▪ Sigue siendo el único marcador útil. 
▪ Aumenta lactógeno placentario a nivel tisular, pero no plasmático. 
• Crecimiento más lento, manifestación clínica después del evento que lo generó. 
o Resistencia marcada a QT y RT. 
• Tienden a confinarse al útero. 
o 10-15% presenta metástasis. 
• Tratamiento, en la mayoría de los casos, es histerectomía. 
 
Manejo de NTG o ETG persistente 
 
Evaluación diagnóstica 
 
• Pacientes con hCG elevada luego de embarazo no molar deben ser consideradas como 
coriocarcinoma hasta que se demuestre lo contrario. 
• Tratamiento por gineco-oncólogo (de ETG y NTG). 
• Al planificar tratamiento y pronóstico, cobra más relevancia la clínica que la histología precisa. 
o Excepción: TSIT Y TTE. 
• Presentación más frecuente es alteración de curva de regresión βhCG por vaciamiento molar. 
o Descartar embarazo intercurrente antes de cualquier tratamiento. 
• Otra presentación es post evento gestacional no-mola. 
o Clínica sutil e inespecífica, de difícil diagnóstico. 
• Sospechar ETG persistente o NTG en toda mujer en edad fértil con: 
o Metrorragia persistente > 6 sem luego de cualquier gestación. 
o Enfermedad metastásica con tumor primario desconocido. 
 
Estadificación y evaluación de riesgo 
• Estadío anatómico y sistema de puntuación pronóstico. 
• Puntuación predice probabilidad de resistencia a QT. 
o Valor ≥ 7 categoriza alto riesgo, predice necesidad de múltiples drogas de QT para lograr 
remisión, y tienen más mortalidad si no se tratan con esquema asociado de drogas. 
• Mayoría de estadío I son de bajo riesgo, y etapa IV es de alto riesgo. 
o Puntuación es aplicable principalmente a etapas II y III. 
• Hecho el diagnóstico, se evalúa extensión, principalmente presencia o no de metástasis y riesgo 
de cada una de ellas: 
o Historia y examen físico completos. 
o Nivel de hCG plasmática. 
o Pruebas hepáticas, renales y tiroideas. 
o Hemograma. 
o Radiografía de tórax. 
o Eco pélvica o TV. 
• En enfermedad metastásica, estudiar con: 
o TAC de tórax (si radiografía es sugerente). 
o Eco o TAC abdomen y pelvis. 
o RM o TAC de cerebro si hay síntomas. 
o Medición de βhCG en LCR si hay síntomas neurológicos y RM/TAC de cerebro (-). 
▪ Relación hCG plasma/LCR es < 60 en presencia de metástasis. 
o Revisar patología (en caso de duda diagnóstica se puede biopsiar, pero no es necesaria 
la confirmación histológica para iniciar tratamiento). 
 
Tratamiento 
 
• NTG no metastásica o metastásica de bajo riesgo: 
• Esquema monodroga, con remisión sostenida > 85%. 
• Más usados son: 
o Metotrexato (con o sin leucovorina). 
o Actinomicina-D. 
• Independiente del esquema, se recomienda continuar QT por un ciclo más después de 
negativización de βhCG. 
• Se recomienda hemograma, plaquetas, BUN/crea y SGOT en el 1° día de cada ciclo. 
• Histerectomía: 
o Acorta el curso y disminuye la cantidad de QT necesaria para remisión. 
o No reemplaza a la QT. 
o Se puede ofrecer a pacientes con paridad cumplida, precoz para lo descrito 
previamente, o tardía en caso de enfermedad no metastásica refractaria a QT. 
 
• NTG metastásica de alto riesgo: 
• Desde el inicio con múltiples drogas. 
• Curación, en centros especializados, de 86%. 
• Se continúa QT hasta negativización de βhCG, seguida de al menos 3 ciclos de consolidación. 
o El primer ciclo debe ser con asociación de drogas, ya que βhCG negativa sólo indica que 
hay < 107 células, y no necesariamente erradicación de la enfermedad. 
• Histerectomía no juega un rol, excepto en complicaciones locales (metrorragia incoercible, 
sepsis). 
 
Seguimiento 
• En enfermedad de bajo riesgo, se sigue con βhCG semanal hasta remisión completa 
(negativización), que debe mantenerse al menos 3 controles consecutivos. 
o Después seguimiento mensual hasta completar un año. 
• En enfermedad de alto riesgo se usa mismo seguimiento, pero hasta 2 años. 
• Si se preservó la fertilidad, la evolución de embarazos subsecuentes no parece alterarsesignificativamente respecto a pacientes nunca afectadas. 
• Pacientes tratadas con esquema multidrogas tienen 50% más riesgo de desarrollar segunda 
neoplasia. 
o Colon, mama, leucemia mieloide (esta última para esquemas con etopósido).