9 Sangrado uterino anormal

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SANGRADO UTERINO ANORMAL 
 
• Conjunto de síntomas, causa frecuente de consulta en APS y ginecología (1/3). 
• Prevalencia: 3-30% de mujeres en edad reproductiva. 
o Llega a 20% en > 35 años, antes de la menopausia. 
• Rara vez de riesgo vital, sí compromete importantemente la calidad de vida. 
• Mayoría benigna, con manejo médico. 
• Produce anemia ferropriva (afecta 30% de mujeres en el mundo). 
• Antes se llamaban trastornos del flujo rojo. 
o Hoy se prefiere Sangrado uterino anormal (SUA). 
• Definición de SUA: 
o Cualquier desviación del patrón de sangrado uterino normal en mujeres no 
embarazadas, en edad fértil más allá de la menarquia y que dura al menos 6 meses. 
• Incluye alteraciones de frecuencia, regularidad, duración y cantidad. 
o Excluye las relacionadas a embarazo y patología de cérvix. 
• Necesario conocer sangrado normal (ver clase de Semiología ginecológica). 
 
Síntomas que comprenden SUA 
 
• Alteraciones de frecuencia: 
• Menstruaciones infrecuentes: 
o Menos frecuente que c/38 días en 6 meses. 
o No se recomienda el término oligomenorrea. 
o Síntoma clásico de anovulación crónica. 
• Menstruaciones frecuentes: 
o Más frecuente que c/24 días. 
o A veces difícil de diferenciar de sangrado intermenstrual. 
o Ya no se usa término polimenorrea. 
o Frecuentemente asociado a deficiencia de fase lútea en falla ovárica o transición a la 
menopausia. 
• Amenorrea: 
o Ausencia de menstruación más allá de 6 meses. 
 
• Alteración de regularidad: 
• Sangrado menstrual irregular: 
o Variación de ciclo a ciclo > 8-10 días. 
 
• Alteración de duración: 
• Sangrado menstrual prolongado: 
o Periodo menstrual > 8 días. 
o Frecuentemente asociado a sangrado menstrual abundante (HMB). 
 
• Alteraciones de volumen: 
• Sangrado menstrual abundante (HMB): 
o Menstruaciones con volumen > 80 ml por periodo (investigación). 
o Clínicamente, se define como sangrado excesivo que interfiere con calidad de vida 
emocional, física, social y material. 
o Sólo o asociado a otros síntomas. 
o Reemplaza a términos menorragia e hipermenorrea. 
o Presentación más frecuente del SUA. 
 
* El sangrado acortado (1-2 días) o disminuido (< 5 ml) en general no se asocian a patología. 
• Frecuente en usuarias de anticonceptivos hormonales por atrofia endometrial secundaria. 
• Podría ser patológico en casos de sinequias uterinas, adherencias secundarias a legrados 
uterinos excesivos. 
• Sangrado intermenstrual (IMB): 
• Episodios de sangrado entre períodos menstruales normales cíclicos. 
• Reemplaza al término metrorragia. 
• Puede ser de distintas formas: 
 
• Cíclico y predecible, asociado a ovulación. 
o Puede ser precoz, medio o tardío. 
• Sin patrón. 
o Más asociado a lesiones cervicales como pólipos, cervicitis, ectropión, o pólipos 
endometriales. 
• Sangrado no programado durante medicación hormonal: 
o ACO, anillos, parches, DIU. 
o ACO prolongado se asocia a atrofia endometrial, responsable del spotting. 
o Si es persistente, las opciones de manejo son: 
▪ Cambiar a ACO con mayor dosis de estrógenos (ej. 30-35 ug EE). 
▪ Descansar un par de meses del ACO y luego reiniciar. 
o El uso de dispositivos de larga duración también puede asociarse a IMB. 
▪ Manejo con estrógenos orales unos días, para que crezca el endometrio y así 
deje de sangrar. 
 
Etiologías 
• Etiología diversa, de enfermedad local a sistémica. 
 
Sistema nomenclatura FIGO AUB2 
• FIGO crea el 2011 sistema de clasificación para estudio de la etiología del SUA. 
o Sistema SUA (FIGO AUB2) con acrónimo PALM-COEIN. 
• AUB: abnormal uterine bleeding. 
• Consta de definición operativa que se puede realizar de forma clínica, y que contribuye a 
manejo, pronóstico y tratamiento. 
• PALM: 
o Afecciones estructurales, pueden estudiarse con US o histopatología. 
• COEIN: 
o No estructurales. 
 
• Una paciente puede tener una o más entidades. 
• Las entidades estructurales a menudo son asintomáticas, no responsables de la presentación. 
• En investigación, se usa nomenclatura de forma similar a estadificación TNM: 
o Ej. mujer con leiomioma tipo 2, trastorno de ovulación y ninguna otra anomalía sería: 
▪ AUB P0 A0 L1 (SM) M0 – C0 O1 E0 I0 N0. 
o Como es, engorroso en la práctica clínica se usa notación abreviada. 
▪ Ej. de misma paciente anterior: AUB-LSM; -O. 
• Diagnóstico de causa se basa principalmente en clínica (anamnesis y examen ginecológico), 
apoyado en laboratorio e imágenes. 
 
EVALUACIÓN DEL SUA 
 
• No todos los SUA necesitan tratamiento, pero sí una evaluación clínica. 
• Conocer deseo de paridad e impacto de sintomatología en calidad de vida y riesgo de anemia. 
o También si hay comorbilidades. 
• Tratamiento debe ser lo más conservador posible. 
o Evitar cirugías si hay deseo de paridad o cercano a la menopausia. 
• En caso de obesidad y/o disfunción ovulatoria, educar sobre riesgo de hiperplasia endometrial 
atípica y cáncer. 
• Realizar biopsia aspirativa endometrial en mujeres con IMB persistente o > 45 años que no 
responden a tratamiento. 
• Una vez descartado embarazo, se evalúa según PALM COEIN. 
Anamnesis 
• Historia ginecológica: 
o Actividad sexual, MAC, FUM, patrón de ciclos menstruales, días que dura menstruación, 
cantidad de flujo (número de toallas higiénicas, tampones o copa menstrual, si es más 
de un producto a la vez, si usa toallas de incontinencia o nocturnas, si existen coágulos y 
de que tamaño son, si debe cambiarse durante la noche). 
• Según sintomatología puede sospecharse la etiología. 
• Edad también orienta a etiología. 
o Ej. en adolescentes es más común causas no estructurales, y en postmenopausia la 
patología endometrial. 
o En > 40 años, sospechar patología estructural (PALM). 
• Antecedentes mórbidos (coagulopatía, problemas tiroideos). 
• Uso de medicamentos (MAC, anticoagulante, que puedan causar hiperprolactinemia). 
• Antecedentes familiares. 
 
Examen físico 
• Control de signos vitales (imprescindible con sangrado intenso). 
 
• Examen general: 
• Equimosis (sospechar coagulopatía). 
• Tiroides. 
• Acné, hirsutismo, voz ronca, cliteromegalia (hiperandrogenismo). 
• Acantosis nigricans (sd. metabólico, insulinorresistencia). 
• Galactorrea (hiperprolactinemia). 
 
• Examen pélvico: 
• Evaluar si origen es vulvar, vaginal, cervical, uterino, rectal, uretral. 
• Describir al tacto vaginal el tamaño y contorno uterino: 
o Útero aumentado de tamaño: 
▪ Embarazo, miomas, adenomiosis, patología uterina maligna. 
▪ Si es globuloso blando, podría ser adenomiosis, especialmente con 
hipermenorrea y dismenorrea. 
o Movilidad uterina limitada: 
▪ PIP, endometriosis. 
o Útero sensible a palpación podría ser por PIP. 
• Describir cuantía del sangrado: 
o Sangrado activo por OCE con inestabilidad HDN debe evaluarse en SU. 
• Descartar tumor o sensibilidad anexial. 
 
Exámenes 
• Laboratorio: 
o Hemograma, perfil de Fe si SUA es importante. 
o βhCG para descartar embarazo. 
o Pruebas de coagulación, exámenes hormonales, etc., según se requiera. 
• Imágenes: 
o Ecografía transvaginal o pelviana transabdominal. 
▪ Siempre que haya factores de sospecha de alteración estructural. 
▪ Podría omitirse si examen físico es normal, con historia sugerente de 
anovulación. 
o Otras (histerosonografía, histeroscopía, TAC, RM) según corresponda. 
• Biopsia endometrial: 
o En mujeres con IMB persistente o > 45 años que no responden a tratamiento. 
 
PALM - COEIN 
 
PALM 
 
• Pólipos: 
• Origen endometrial o endocervical. 
• Parecen influir factores hormonales, genéticos y bioquímicos. 
• Prevalencia: 7-35%, aumenta con la edad. 
• Factores de riesgo: 
o Uso de tamoxifeno, estrógeno elevado, obesidad, síndrome de Lynch. 
• Muchos son asintomáticos. 
• Síntoma más frecuente: IMB. 
• Mayoría son benigno, malignidad de 1,7% en premenopausia y 5,4% en postmenoapusia. 
• Diagnóstico con ecografía (S y E: 90%). 
o Histerosonografía (S y E: 92-95%),histeroscopía (S y E: 90-933%). 
• Pólipos asintomáticos > 1,5 cm y los sintomáticos, se resuelven con cirugía (resectoscopía). 
• Adenomiosis: 
• Muy frecuentemente asintomático, en caso de síntomas se asocia a dolor pelviano crónico y 
HMB. 
• Existencia ectópica de glándulas y estroma endometrial en el miometrio. 
• Más en el miometrio posterior. 
• Tradicionalmente el diagnóstico es histopatológico. 
• Prevalencia de 5-70% (disparidad de criterios histopatológicos usados). 
• Diagnóstico se apoya en eco y RM. 
o Ecogenicidad miometrial heterogénea difusa (con estriaciones y unión endometrial 
indefinida). 
o Lagunas anecoicas y/o quistes. 
o Ecotextura miometrial anormal focal con vordes indefinidos. 
o Útero globular y/o asimétrico sin relación con leiomiomas. 
• Más bien de descarte (puede estar presente sin ser la causa). 
• Manejo médico, si no responde, histerectomía. 
 
• Leiomioma: 
• Muy frecuente asintomáticos y de alta prevalencia (∼70%). 
• Los que más contribuyen a SUA son los submucosos (en contacto con cavidad endometrial). 
• Signo más frecuente es HMB. 
• Tratamiento principalmente quirúrgico: miomectomía vs histerectomía. 
o Según edad, deseo de paridad, cantidad de miomas, ubicación, tamaño, etc. 
• Sistema de subclasificación: 
o Primario: describe presencia o ausencia de uno o más leiomiomas. 
▪ Sin importar ubicación ni tamaño. 
o Secundario: distingue leiomiomas submucosos (SM) de otros (O). 
o Terciario: categorización inicial de Wamsteker. 
▪ Para miomas subendometriales o submucoso transmurales. 
• Malignidad e hiperplasia con atipias: 
• Descartar sangrado y malignidad del tracto genital inferior. 
• Una vez hecho esto, se toma biopsia endometrial a pacientes > 45 años o menores con factores 
de riesgo: 
o Estrógenos sin contraposición de progesterona (exógena o anovulación crónica). 
o Obesidad, DM2, HTA, nuliparidad, tamoxifeno, Sd. Lynch. 
• Sensibilidad de biopsia aspirativa con Pipelle en premenopáusicas es: 
o 91% para cáncer. 
o 81% para hiperplasia. 
• Resolución quirúrgica, con histerectomía total y biopsia rápida. 
o Según esto, si requerirá estadificación quirúrgica. 
 
COEIN 
 
• Coagulopatía: 
• Síntoma más frecuente es HMB o sangrado menstrual prolongado desde la menarquia. 
• 13% de adolescentes tiene sangrado menstrual abundante, y debe descartarse esta causa. 
• Coagulopatías asociadas: 
o Disminución de plaquetas (trombocitopenia autoinmune, ERC). 
o Deterioro de función plaquetaria (EvW, tipo 1 lo más frecuente). 
▪ Difícil saber cuánto contribuye a SUA. 
o Alteraciones secundarias de la hemostasia (DHC, déficit de FC específicos, dosis elevadas 
de anticoagulantes). 
• Estudiar con hemograma, pruebas de coagulación y panel de von Willebrand. 
• Ovulatorio: 
• Si no están embarazadas ni con ACO, debieran liberar progesterona de forma cíclica, 
consecuencia de la ovulación. 
• Disfunción ovulatoria incluye no ovular de forma regular o infrecuente. 
o Lleva a no liberación de progesterona, y a amenorrea y/o sangrados irregulares en 
frecuencia y volumen. 
• Antes se conocía como metrorragia disfuncional. 
• Anovulación crónica: 
o Frecuente en inicio de edad reproductiva (postmenarquia). 
o Pérdida de progesterona lútea lleva a endometrio proliferativo persistente. 
o Asociado a reducción de niveles locales de PGF2α, necesario para hemostasia 
endometrial eficiente. 
o Por patologías como SOP, obesidad, hipotiroidismo, hiperprolactinemia, anorexia, 
ejercicio extremo y pérdida de peso significativa. 
• Deficiencia de fase lútea: 
o Ocurre en perimenopausia. 
o Ovulan, pero reclutan folículos tempranamente en fase lútea. 
o Lleva a altos niveles de estrógenos circulantes y se asocia a HMB. 
• Si se sospecha disfunción ovulatoria, evaluar dirigidamente causas tratables: 
o Pruebas tiroideas. 
o Considerar hCG, prolactina y FSH para amenorrea prolongada en mujeres jóvenes. 
• En obesas, la amenorrea prolongada por anovulación y exposición a estrógenos endógenos sin 
oposición aumentan riesgo de hiperplasia endometrial y cáncer. 
o Considerar para la evaluación y eventual biopsia endometrial. 
• Tratamiento hormonal: 
o Corregir desbalance entre estrógeno y progesterona, estabilizar el endometrio y generar 
descamación endometrial sincrónica. 
o Si no controla el sangrado, buscar causa estructural u orgánica. 
 
• Endometrial: 
• Diagnóstico de exclusión. 
• Presentación típica es menorragia: sangrado regular, abundante, frecuentemente asociado a 
dismenorrea, una vez descartado causas estructurales y funcionales. 
• Disfunción primaria de hemostasia local del endometrio: 
o Menstruaciones cíclicas y ordenadas (ovulación normal), pero con HMB. 
o Etiología desconocida, habría deficiencia de vasoconstrictores (endotelina 1, PGF2) y 
excesiva producción de plasminógeno. 
o Puede mejorar con ácido tranexámico (anti fibrinolítico). 
o También se puede tratar con AINES, AC hormonales, progestinas, DIU con levonogestrel. 
o Si no responde, se puede tratar con ablación endometrial o histerectomía. 
• Inflamación endometrial (endometritis): 
o Ureaplasma o Chlamydia trachomatis. 
o Responde a ATB posterior a detección con cultivos o PCR. 
 
• Iatrogénica: 
• Medicamentos: 
o Terapia hormonal con ACO, intramusculares, intrauterino o subdérmico. 
▪ Pueden producir sangrado por disrupción (BTB). 
o Relacionados a corticoesteroides que pueden causar BTB: agonistas de GnRH, 
inhibidores de aromatasa, SERMS y SPRM. 
o Antidepresivos que contribuyen a trastornos de ovulación. 
▪ Los que interfieren con dopamina o causan hiperprolactinemia. 
o Anticoagulantes (Warfarina, heparina, NACO). 
▪ Pueden causar HMB, menstruaciones prolongadas, hemorragia posmenopáusica 
▪ Por convención, se suelen incluir en categoría de coagulopatía. 
• Es posible que no sea necesario tratamiento para BTB menor debido a hormonas. 
• Puede observarse IMB cuando ACO con estrógenos se usan de forma continua, sin placebos en 
los primeros 4-6 meses, o DIU con levonogestrel. 
o Tranquilizar y educar sobre normalidad. 
• Implante subdérmico tiene más BTB que otros AC hormonales, puede mejorar con: 
o Dosis bajas de estrógeno (si no está contraindicado) (E2 VO 1 mg/día por 10 días). 
o AINE de corta duración. 
o Doxiciclina 100 mg dos veces al día por 10 días. 
 
• No clasificado: 
• Pobremente definida, enfermedades poco frecuentes. 
• Malformaciones AV. 
• Hipertrofia miometrial. 
• Istmocele. 
• Enfermedades sistémicas. 
• Otras. 
• Imágenes (eco transvaginal, RM) pueden ayudar al estudio. 
MANEJO DE SUA 
 
• Sangrados agudos deben estabilizarse rápidamente. 
• Lo segundo, es descartar embarazo (con βhCG en sangre o test de embarazo). 
• Una vez estabilizado y descartado el embarazo, se determina etiología según PALM COEIN.