27 Vaginitis aguda y cervicitis

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VAGINITIS AGUDA Y CERVICITIS 
 
• Flujo genital patológico es motivo de consulta más frecuente en ginecología. 
• Secundario a infección, inflamación o irritación. 
o Asociación frecuente a ITS y PIP. 
 
• Flora vaginal normal: 
• Lactobacilos son las predominantes, y quienes regulan la flora vaginal. 
o Fabrican ácido láctico, manteniendo vagina con pH 3,8-4,5. 
o Inhiben adherencia de otras bacterias a células epiteliales. 
• 60% de lactobacilos vaginales producen peróxido de hidrogeno. 
o Inhibe crecimiento de otras bacterias e, in vitro, destruye al VIH. 
• El estímulo estrogénico sobre el epitelio lleva a producción de glicógeno y su degradación a 
glucosa, sustrato para el lactobacilo. 
• Otras bacterias: 
o Streptococcus, Gram (-), Gardnerella vaginalis, anaerobios. 
• Cándida albicans puede estar en flora normal. 
o Comensal en 10-25% de mujeres asintomáticas. 
 
LEUCORREA POR VAGINITIS AGUDA 
 
• Síntomas pueden causar estrés, ausentismo laboral, alteración de autoestima. 
• Vaginosis bacteriana y tricomoniasis aumenta riesgo de infección por VIH. 
o Por disminución de lactobacilos y aumento de inflamación. 
 
Vaginosis bacteriana 
• Causa más frecuente de vaginitis aguda. 
• 15-50% de leucorreas asintomáticas (según población). 
• Por desbalance de flora bacteriana, con reducción del predominio de lactobacilo. 
• Disminuye peróxido de hidrógeno, aumenta pH, cambiando a flora vaginal mixta. 
o Aumentan anaerobios, Mycoplasmas genitales, Gardnerella. 
 
Clínica 
• Se asocia a flujo vaginal abundante, fino, blanquecino-grisáceo, de mal olor (a pescado), sin 
grumos ni burbujas (a veces puede ser espumoso). 
• Casi sin inflamación en paredes (ni leucocitos ni hiperemia). 
o Tampoco en vulva o vagina. 
• Paciente no siempre lo percibe como un problema (oligosintomático). 
• Mucosa no se ve eritematosa. 
 
Diagnóstico 
• Clásicamente se ha hecho con criterios de AMSEL. 
o Por su subjetividad, se ha sugerido reemplazarlos por el test de Nugent. 
• pH > 4,5 en 97% de vaginosis (pH normal prácticamente la descarta). 
o Se mide tocando las paredes vaginales con tórula de algodón, en el punto medio entre 
el introito y el cérvix, y luego tocando la tórula con papel de pH. 
o No medir en el fórnix posterior (puede elevarse por mucus cervical). 
o Sangre o semen en la vagina también pueden elevar el pH. 
• Células clave (clue cells): 
o Células epiteliales escamosas rodeadas de abundantes cocobacilos adheridos. 
o Frotis también se caracteriza por flora alterada: múltiples cocos, formas variadas, 
algunos lactobacilos. 
• Test de aminas o KOH (+): 
o Algunas gotas de KOH 10% a muestra de secreción vaginal, liberándose olor a pescado. 
o Por liberación de aminas volátiles. 
• Test de Nugent: 
o Tecnólogo cuantifica morfotipos correspondientes a bacilos Gram (+) grandes 
(lactobacilos), BGN pequeños, y bacilos Gram variables curvos. 
o Es de elección por su alta S y E. 
o Informe muestra número en base a los hallazgos, que permite hacer el diagnóstico. 
• cultivo de secreción vaginal no es útil. 
o Anaerobios, coliformes, Gardnerella pueden encontrarse en flora normal, etiología no 
específica. 
 
Tratamiento 
 
• Para vaginosis bacteriana recurrente (≥ 3 episodios en el último año): 
o Luego de Metronidazol vaginal diario por 10 días, el Metronidazol en gel 0,75% dos 
veces por semana por 16 sem mantuvo cura clínica en 75% a las 16 sem y 50% a 28 sem. 
 
Vaginosis bacteriana en embarazadas 
• Habría mayor riesgo de parto prematuro. 
• Pesquisa no es efectiva como prevención primaria para parto prematuro. 
o No se recomienda buscarla en todas las embarazadas. 
• Pesquisa y tratamiento reduce el riesgo de BPN y RPPM como prevención secundaria. 
• Recomendación: 
o Pesquisar y tratar de rutina a las 14 sem en mujeres con factores de riesgo para parto 
prematuro. 
• Si se diagnostica en este escenario (alto riesgo de prematurez), tratamiento debe ser oral. 
o Metronidazol 500 mg/12 hrs por 7 días VO. 
o Clindamicina 300 mg/12 hrs por 7 días VO. 
 
Vulvovaginitis micótica 
• 75% de mujeres será diagnosticada con candidiasis vulvovaginal alguna vez en su vida. 
o De estas, 50% tendrá recurrencia. 
• 15-30% de vaginitis aguda. 
• Se desconoce si su origen es exógeno o endógeno. 
• Mayoría de mujeres porta una mínima cantidad de flora fúngica. 
o En condiciones apropiadas (ej. uso de corticoides, ATB), favorecen infección por cándida 
• En inmunocompetentes, una inoculación muy grande puede superar los mecanismos de 
defensa, desarrollando vulvovaginitis micótica. 
o Comportamiento similar a una ITS, habría que tratar a la/las parejas sexuales. 
• 95% son por cándida albicans, 5% por C. glabrata o C. tripocalis (esta la menos frecuente). 
 
• Factores de riesgo: 
• Embarazo. 
• Curtas fase lútea del ciclo menstrual. 
• Nuliparidad. 
• Uso de espermicidas. 
• Ser joven (riesgo más alto entre 15-19 años). 
• Haber sido tratada recientemente con ATB de amplio espectro. 
o Elimina flora protectora, especialmente lactobacilo. 
• Uso de corticoides. 
• Inmunosupresión. 
 
• Candidiasis vulvovaginal recurrente: 
• ≥ 4 episodios en 1 año. 
• Ocurre en < 5% de la población. 
• Se cree por alteración local de la respuesta inmune. 
o Ej. Hiperrespuesta mediada por IgE a pequeña cantidad de antígeno de cándida. 
• Se ve aumento de prevalencia de cepas no-albicans (especialmente C. glabrata, en hasta 15%). 
o La C. albicans sigue siendo la más frecuente. 
 
Clínica 
• Flujo genital espeso, blanco, caseoso (similar a leche cortada), sin mal olor, con prurito y 
eritema extenso. 
• 1/4 presenta fisuras y escoriaciones en genitales externos. 
o Poco probable de encontrar en vaginosis o tricomoniasis. 
• Diagnóstico diferencial: eczema, dermatitis de contacto (ej. uso de protectores diarios). 
o La dermatitis suele tener eritema de borde nítido, mientras que vulvovaginitis micótica 
tiene bordes más difusos. 
 
Diagnóstico 
• Sospecha clínica, se confirma con: 
o Medición de pH vaginal (pH no se modifica con candidiasis, a no ser que haya vaginosis 
o tricomoniasis concomitante). 
o Visualización de hifas en frotis de KOH. 
• Si cuadro clínico es característico, se trata sin solicitar laboratorio. 
• Rara vez se pide cultivo vaginal para C. albicans. 
o Puede servir si el frotis es negativo para hifas, pero con clínica sugerente. 
• Cultivo micótico puede servir en candidiasis recurrente, para descartar especies no-albicans. 
o No sirve para mujeres autotratadas recientemente con antifúngico (> 90% tiene cultivo 
negativo a la semana de tratamiento). 
 
Tratamiento 
• Para candidiasis vulvovaginal no-complicada no-recurrente, con síntomas leves-moderados, 
probablemente por C. albicans, en inmunocompetentes, sirven tanto medicamentos orales 
como tópicos (cultivos negativos en 80-90%). 
• Ningún fármaco es claramente superior a otro, por lo que se basa en preferencia de la paciente, 
respuesta a tratamiento previo, y costos. 
• Se recomienda tratar a la pareja. 
o No hay certeza que sea ITS, pero tratar a la pareja reduce recurrencias. 
o Con fluconazol 150 mg VO a la pareja. 
 
• Otros casos: 
• Mujeres embarazadas: 
o Factor de riesgo para parto prematuro. 
o Tratamiento por 7 días con óvulos de clotrimazol. 
o Evitar fluconazol oral el 1° trimestre (aunque no hay reportes de efectos adversos). 
• Síntomas severos: 
o Una segunda dosis de fluconazol oral (150 mg) a las 72 hrs luego de la 1ª dosis, aumentó 
tasa de cura de 67-80%. 
• Candidiasis recurrente: 
o Fluconazol oral 150 mg/día por 10 días, seguido de fluconazol oral 150 mg/sem por 6 
meses (90% permanece sin síntomas esos 6 meses). 
▪ Reducción de episodios sintomáticos en 50% en 6 meses siguientes. 
o No hay evidencia sobre uso de probióticos (no se ha demostrado deficiencia en 
concentración de lactobacilos). 
• Especies no-albicans: 
o Si no responde a tratamiento habitual, es posible quetenga infección no-albicans. 
▪ Frecuentemente resistentes a azoles. 
o Es recomendable tomar cultivo vaginal para hongos. 
o Terconazol mostró cura micótica en 56% y cura sintomática en 44%. 
o Ácido bórico 600 mg en cápsula vaginal por mínimo 14 días mostró cura sintomática de 
75% para cándidas no-albicans. 
• Autotratamiento: 
• Disponibilidad de antifúngicos sin receta hace del autotratamiento alternativa razonable para 
las pacientes. 
• Sin embargo, síntomas pueden corresponder a otra patología. 
• Autotratamiento trataría correctamente sólo a 28%. 
o 53% tenía vaginosis, tricomoniasis, gonococo, o Chlamydia. 
• Otro estudio mostró que mujeres autotratadas tenían candidiasis sólo en 34%. 
• Si decide autotratarse, debe advertirse sobre consultar si síntomas no desaparecen luego de 
terminado el tratamiento. 
 
Vulvovaginitis por Trichomona vaginalis 
• Protozoo flagelado intracelular, ITS (hombres habitualmente asintomáticos). 
• 5-50% de vaginitis aguda, ITS más común en EEUU. 
• Asociada a infecciones del tracto genital superior como descritas para vaginosis. 
o Incluyendo infección postparto, postcirugía y postaborto, PIP, y parto prematuro. 
 
• Factores de riesgo: 
• Cambio de pareja sexual. 
• Coito 2 o más veces por semana. 
• > 3 parejas sexuales en el último mes. 
• Otra ITS concomitante. 
 
Clínica 
• Flujo verde amarillento, abundante, espumoso, de mal olor. 
• Intensa inflamación vaginal asociada a eritema, ardor, sensación de quemadura y dolor, puede 
asociarse a dispareunia. 
• No presenta prurito. 
• Pequeñas pápulas eritematosas en cérvix (“cérvix de fresa”) es característica, pero sólo en 2-5% 
 
Diagnóstico 
• pH vaginal ≥ 4,5 (pH normal descarta tricomoniasis). 
• Diagnóstico microscópico con frotis, donde se ve tricomona y aumento de PMN. 
Tratamiento 
• Siempre se deben tratar a las parejas, al tratarse de ITS. 
• Evidencia no avala tamizaje durante embarazo. 
o Embarazadas asintomáticas tratadas con metronidazol en 2°-3° trimestre tuvieron más 
tasa de parto prematuro. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CERVICITIS 
 
• Enfermedad de transmisión sexual por gonococo y Chlamydia. 
o Ambos son de notificación obligatoria. 
 
Cervicitis gonocócica 
• Infección gonocócica no complicada. 
• Tiene predilección por epitelios columnares, donde puede coexistir con Chlamydia. 
• Comensal en endocérvix, aunque también puede colonizar la uretra, gándulas de Bartholino, 
glándulas perianales y faringe. 
• Clínica: 
o Flujo cervical purulento, oligosintomático, proveniente del OCE. 
• Diagnóstico: 
o Gram (diplococo Gram (-)), PCR o cultivo Thayer Martin (agar sangre con CO2). 
• Tratamiento: 
o Siempre incluir a la pareja y cubrir Chlamydia. 
o Ceftriaxona 125 mg IM una vez. 
o Cefixima 400 mg VO por une vez. 
 
Cervicitis por Chlamydia 
• Bacteria de ciclo intracelular, puede coexistir con gonococo. 
• Ciclo mediado por fagocitosis Chlamydia-específico, en célula susceptible. 
• Microorganismo existe en dos formas: 
o Cuerpo elemental: partícula infectante capaz de entrar en células no infectadas. 
o Cuerpo reticulado: se multiplica por fisión binaria para producir inclusiones 
características de las células teñidas. 
• Etapas del ciclo: 
o Cuerpo elemental se adosa a la célula huésped, a través de unión antígeno-receptor 
específico (moléculas heparina sulfato-like). 
o Ingresa por endocitosis, generalmente a células columnares o cuboideas (conjuntiva, 
uretra, endocérvix, endometrio y trompa). 
o Permanece en fagosoma o vacuola citoplasmática, en el que estará todo su ciclo vital 
(protegido de defensas de célula huésped). 
o Cuerpo elemental se transforma en reticulado, crece e inicia replicación intracelular. 
▪ Forma no infectante, no sobrevive fuera de la célula. 
▪ Finalmente se reorganiza a cuerpo elemental. 
o Liberación de partículas infectantes fuera de la célula, para infectar células vecinas 
(exocitosis de cuerpos elementales). 
• Clínica: 
o Similar a gonococo, flujo purulento, oligosintomático, por OCE. 
o En 70-90% son asintomáticas. 
• Diagnóstico: 
o No se tiñe con Gram al ser intracelular estricta. 
o PCR (lo más usado, considerado estándar) o inmunofluorescencia. 
o Rara vez se requiere cultivo, pero si se usa debe ser de McCoy (embriones de gallina). 
o Muestra para PCR de endocérvix, paredes vaginales, incluso orina. 
▪ S y E > 90%. 
▪ Existe autotoma, que facilita adherencia a la toma del examen. 
• Tratamiento: 
o Siempre incluir a la pareja y cubrir gonococo. 
o Doxiciclina 100 mg c/12 hrs por 7 días VO. 
o Azitromicina 1 g VO dosis única. 
• Distintas sociedades sugieren tamizaje en < 24 años sexualmente activas. 
o Considerando prevalencia, efectos adversos, consecuencias a largo plazo, y tratamiento 
fácil (una sola dosis).