1. SANGRE, HEMORRAGIA Y HEMOSTÁSIA

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SANGRE
Introducción a los Procedimientos de Quirófano
La sangre es un tejido líquido, rojo, viscoso, al que puede considerarse como una variedad de tejido conectivo, que circula por el aparato cardiovascular: venas y arterias gracias al impulso que le proporciona el corazón (bomba cardíaca)
DEFINICIÓN
COMPOSICIÓN
GLOBULOS ROJOS (hematíes o eritrocitos)
GLÓBULOS BLANCOS (leucocitos)
PLAQUETAS (trombocitos)
PLASMA
Todas las células que componen la sangre se fabrican en la médula ósea 
Ésta se encuentra en el tejido esponjoso de los huesos planos (cráneo, vértebras, esternón, crestas ilíacas, omóplato) y en los canales medulares de los huesos largos (fémur, húmero)
FUNCIÓN DE LA MÉDIULA ÓSEA
 La sangre es un tejido renovable del cuerpo humano, esto quiere decir que la médula ósea se encuentra fabricando, durante toda la vida, células sanguíneas ya que éstas tienen un tiempo limitado de vida
GLÓBULOS ROJOS
Constituyen aproximadamente el 40% del volumen sanguíneo
 Son células en forma de disco bicóncavo que no tienen núcleo 
En la sangre hay normalmente entre 4 y 5,5 millones por milímetro cúbico (mm3)
Su función es transportar el oxígeno desde los pulmones hasta las células de todos los tejidos corporales. Para ello utilizan una proteína llamada hemoglobina, que contiene hierro y es capaz de trasportar moléculas de oxígeno. La hemoglobina es lo que da el típico color rojo a los hematíes. 
Cuando por alguna enfermedad hay falta de hematíes en la sangre se padece de anemia
HEMATOCRITO
El índice hematocrito es un indicador sobre el porcentaje de glóbulos rojos que hay en la sangre por unidad de volumen; lo normal esta entre:
 42% y 50% en hombres 
38% y 47% en mujeres
GLÓBULOS BLANCOS
Son células defensivas que  forman parte del sistema inmunológico 
Tienen la función de combatir los microorganismos y cuerpos extraños
En la sangre hay entre 4.000 y 10.000 leucocitos por milímetro cúbico
Los glóbulos blancos están dispersos por todo el cuerpo, y muchos de ellos se adhieren a las paredes de los vasos sanguíneos o los traspasan para ir a otros tejidos o allí donde sean necesarios
TIPOS DE GLÓBULOS BLANCOS
GRANULOCITOS
Basófilos
Eosinófilos
Neutrófilos
AGRANULOCITOS
Linfocitos
Monocitos
PLAQUETAS
Son partículas (no propiamente células) que participan en la coagulación de la sangre 
Son necesarias para taponar rápidamente las heridas e impedir hemorragias
Suele haber entre 140.000 y 450.000 plaquetas por milímetro cúbico. 
Hay una enfermedad hereditaria llamada hemofilia que consiste en un déficit en la coagulación de la sangre.
PLASMA
Es un fluido traslúcido y amarillento que representa la matriz extracelular líquida en la que están suspendidos los elementos formes 
Es una solución acuosa ligeramente más densa que el agua formada por un 92 % agua y un 7 % de proteínas y un 1% de otros componentes
Un ser humano adulto tiene en promedio 5 ó 6 litros de sangre; lo que representa un 7.7% del peso corporal. Esta proporción no suele variar así que para calcular la sangre de cualquier persona, sin importar su edad sólo es necesario dividir su peso (en kilogramos) entre 13 y tendremos el resultado en litros. Así un niño que pese 39kg, tendrá 39/13 litros de sangre, que son sólo 3 litros
A la cantidad de sangre que tiene un individuo se le llama volemia
La cantidad de grasa corporal influye en la cantidad de sangre. Entre más grasa tiene una persona, tiene menos sangre en proporción a su peso
En los humanos y en otras especies que utilizan la hemoglobina, la sangre arterial y oxigenada es de un color rojo brillante, mientras que la sangre venosa y parcialmente desoxigenada toma un color rojo oscuro y opaco. Sin embargo, debido a un efecto óptico causado por la forma en que la luz penetra a través de la piel, las venas se ven de un color azul
TRANSFUSIONES 
SANGUÍNEAS
La transfusión de sangre es un procedimiento médico que consiste en hacer pasar sangre o alguno de sus derivados de un donante a un receptor para reponer el volumen sanguíneo, mejorar la capacidad de transporte de oxígeno (hemoglobina) y otras sustancias o para compensar un déficit de los componentes de la sangre
Las transfusiones de sangre se realizan siempre según la necesidad del receptor, es decir, el receptor no siempre recibe todos los componentes de la sangre, en general la transfusión es sólo de algún componente específico de esta
Transfusión total: Se utiliza para para reponer la pérdida de la capacidad transportadora de oxígeno en la sangre y también para aumentar el volumen sanguíneo
Transfusión de plasma: sirve principalmente para aportar factores de coagulación, es por ello que los principales beneficiados con esta son las personas con alteraciones en la coagulación, grandes hemorragias, etc.
Transfusión de glóbulos rojos: se realizan cuando existe en el individuo una condición de anemia con la finalidad de restaurar los glóbulos rojos y así restaurar también la capacidad transportadora de oxígeno
Transfusión de glóbulos blancos: A pesar de que exista un déficit de glóbulos blancos es muy poco frecuente este tipo de transfusión, se realiza en los casos de trastornos  muy severos
Transfusión de plaquetas: Las plaquetas participan en la coagulación sanguínea, es por eso que este tipo de transfusión se realiza en pacientes con un recuento de plaquetas muy bajo, esto para prevenir hemorragias
TIPOS DE TRANSFUSIÓN
AUTÓLOGA
Donada por el receptor
HOMÓLOGA
Donada por otra persona que no es el receptor
HETERÓLOGA
Donada por un individuo que no es el receptor y pertenece a otra especie
TRANSFUSIÓN AUTÓLOGA
Procedimientos de transfusión mediante los cuales se reinfunde cualquier componente sanguíneo al mismo sujeto que voluntariamente lo había donado con anterioridad. La transfusión autóloga incluye tres modalidades principales: 
Transfusión autóloga con predepósito 
Hemodilución preoperatoria
Recuperación de la sangre intraoperatoria
TA CON PREDEPÓSITO
Consiste en la donación de una o más unidades de sangre en un período de tiempo previo a la cirugía que normalmente no ha de exceder a las 5 semanas para evitar la caducidad de la primera unidad extraída
HEMODILUSIÓN PREOPERATORIA 
Consiste en la obtención de sangre del paciente inmediatamente antes de la intervención quirúrgica
El procedimiento puede realizarse con el paciente despierto o con posterioridad a la administración de la anestesia. 
El procedimiento consiste en la extracción de una o más unidades de hematies, con el objetivo de bajar el valor hematocrito del paciente, reponiendo el volumen con coloides o cristaloides.
RECUPERACIÓN INTRAOPERATORIA
Es un procedimiento que consiste en la reinfusión de la sangre del paciente, obtenida del mismo campo operatorio
Sus inconvenientes principales son la falta de previsión del volumen a recolectar y el costo económico
Recogida del campo operatorio: La sangre se obtiene por aspiración, se hepariniza y se almacena en un reservorio, donde se separan los hematíes. Antes de la reinfusión, los hematíes se someten a procesos de lavado. Existen sistemas automatizados que permiten la recogida, lavado y reinfusión inmediata. Estos sistemas son útiles en cirugía con gran volumen de hemorragia, pero se llevan a cabo mediante dispositivos complejos que requieren personal especializado y altos costos
Recolección postoperatoria: Actualmente existen sistemas de recogida postoperatoria, de uso principalmente en cirugía ortopédica (rodilla, cadera y escoliosis) que recolecta la sangre de la herida en el postoperatorio, sobre todo en aquellos casos de cirugía con isquemia, una vez que se ha retirado ésta. Son sistemas eficaces, menos complicados que los anteriores y que requieren menor atención especializada 
COLECTA DE SANGRE
 DE 
CORDON UMBILICAL
Células progenitoras hematopoyéticas provenientes de la sangre de cordón umbilical y/o placentaLa hematopoyesis es el proceso de formación, desarrollo y maduración de los elementos formes de la sangre (eritrocitos, leucocitos y plaquetas) a partir de un precursor celular común e indiferenciado conocido como célula madre hematopoyética multipotente, unidad formadora de clones, hemocitoblast o stem cell
COLECTA DE SANGRE DE CORDÓN
Se realiza en la sala de parto o cesárea
Ocurre inmediatamente después del nacimiento del feto
Se colecta la sangre que queda en el cordón umbilical y/o la placenta
Debe hacerse con técnica aséptica
Se utiliza en tratamiento de patologías del propio donante, hermano u otra persona
HEMORRAGIA
Una hemorragia es la salida de sangre desde el aparato circulatorio, a través de una solución de continuidad provocada por la ruptura de vasos sanguíneos: venas, arterias o capilares
La sangre sale del espacio intravascular originando una hemorragia
CLASIFICACIÓN SEGÚN SU TOPOGRAFÍA
Hemorragia interna: Es la ruptura de algún vaso sanguíneo en el interior del cuerpo
Hemorragia externa: Es la hemorragia producida por ruptura de vasos sanguíneos a través de la piel o mucosas (este tipo de hemorragias es producida frecuentemente por heridas abiertas) o a través de orificios naturales del cuerpo
HEMORRAGIA EXTERNA
HEMATEMESIS: vómito de sangre procedente del aparto digestivo
HEMOPTISIS: expectoración de sangre proveniente de los pulmones o los bronquios
EPISTAXIS: hemorragia nasal
OTORRAGIA: hemorragia del oído
HEMORRAGIA EXTERNA
METRORRAGIA: hemorragia uterina
HEMATURIA: presencia de sangre en orina
PROCTORRAGIA: perdida de sangre roja o fresca a través del ano
MELENA: deposiciones (heces) negras, viscosas y malolientes producto del sangrado proveniente de la parte superior del tubo digestivo, que abarca el esófago, estómago y primera porción del duodeno, tomando una coloración a menudo referida como "alquitranada", la sangre digerida en el estómago hace que las heces tomen un color negro
SEGÚN EL TIPO DE VASO SANGUÍNEO
CAPILAR: es la más frecuente y la menos grave
VENOSA: sangre emana de forma continua, sin fuerza y es de color rojo oscuro
ARTERIAL: la sangre emana en forma intermitente y es de color rojo rutilante (es la más grave si no se trata a tiempo)
SEGÚN SU FORMA DE APARICIÓN
ESPONTÁNEA: se inician sin un traumatismo evidente, que podamos considerar desencadenante, favorecidas por condiciones locales o generales
PROVOCADA: surgen por lo común como complicación de un traumatismo o una herida quirúrgica
SEGÚN SU PROGRESIÓN
AGUDA: sangrado repentino y fuerte
CRÓNICA: sangrado leve de larga duración
HEMOSTASIA
Contención o detención de una hemorragia mediante los mecanismos fisiológicos del organismo o por medio de procedimientos manuales, químicos, instrumentales o quirúrgicos
HEMOSTASIA QUIRÚRGICA
Actuación quirúrgica destinada a no dejar heridas o lechos quirúrgicos con sangrado activo, que además permite al equipo quirúrgico tener una adecuada visibilidad de la anatomía del paciente
Básicamente se producen dos tipos de hemorragias quirúrgicas:
Abundante: a partir de vasos sanguíneos seccionados o punzados
Difusa: mana de superficies de corte o denudadas (hemorragia en sábana)
La hemostasia quirúrgica incompleta puede dar lugar al HEMATOMA, que es una colección de sangre extravasada en una cavidad, espacio o tejido del organismo
La elección de los medios y métodos depende de la ubicación y la profundidad de la herida quirúrgica y el tipo de tejidos involucrados en el proceso
MÉTODOS DE HEMOSTASIA
QUÍMICOS
MECÁNICOS
TÉRMICOS
MÉTODOS QUÍMICOS
Gelatina absorbible
Colágeno absorbible
Colágeno microfibrilar
Celulosa oxidada
Fármacos
Oxitocina
Adrenalina
Esclerosantes
GELATINA ABSORBIBLE
Almohadilla o polvo
Absorbe 4 a 5 veces su peso en sangre
Se reabsorbe entre 20 y 40 días
Se puede usar sola o mezclada con suero fisiológico, adrenalina o trombina
El polvo debe mezclase con suero fisiológico para generar una pasta
GELATINA ABSORBIBLE
Tiempo de hemostasia 2 a 5 minútos
COLÁGENO ABSORBIBLE
Se colocan secas, con instrumentos y guantes secos debido a su afinidad por las superficies húmedas
Activan la agregación plaquetaria para generar el coagulo 
Esta contraindicado ante la presencia de infección
COLÁGENO MICROFIBRILAR
Tela compacta no tejida o forma fibrosa poco apretada
Se aplica sin humedecer
Genera hemostasia por adherencia de plaquetas y rápida deposición de fibrina entre los intersticios del colágeno
Debe aplicarse firme presión con gasa seca
CELULOSA OXIDADA
Se presenta en forma de tela
Puede suturarse, envolverse alrededor de una estructura o presionarse firmemente contra la zona de hemorragia
Posee cierta propiedad bactericida
Al entrar en contacto con la sangre forma un coagulo artificial
ADHESIVOS TISULARES
 Sustituyen a las suturas convencionales o sirven de complemento de las mismas
 Biodegradables
 Se emplean para:
 Cierre de la piel
 Sellar superficies sangrantes en órganos muy vascularizados (Hígado / Bazo)
ADHESIVOS TISULARES
 Biológicos:
A base de albúmina
 A base de colágeno
Hidrogeles
 Sintetizados:
Cianocrilatos
Hidrogeles
HISTOACRYL
Es un líquido estéril, que actúa como adhesivo tisular y que también permite la escleroterapia de varices esofágicas y de fundus gástrico de gran calibre.
Formado por enbucrilato, polimeriza en presencia de humedad, convirtiéndose en un material sólido y resistente
Se presenta en ampollas
También se utiliza para la fijación de mallas en reparación de hernias inguinales.
TISSUCOL
Está indicado en el tratamiento coadyuvante para conseguir la hemostasia en hemorragias en sábana, sellado y/o adhesión de tejido en intervenciones quirúrgicas
En ocasiones se aplica asociado a materiales biocompatibles, tales como mallas de colágeno 
SURGIFLO
Matriz hemostática con punta estándar y punta flexible con memoria que permite acceder a regiones de difícil acceso o cavidades profundas.
Rápido (2 minutos)
Flexible
Preciso
OXITOCINA
Estimula la contracción del músculo liso uterino aumentando las concentraciones intracelulares de calcio, y de esta forma mimetiza las contracciones del parto normal espontáneo e impide transitoriamente el flujo sanguíneo al útero
ADRENALINA
Cuando se usa tópicamente sobre la piel o las mucosas, constriñe las arteriolas, lo que produce la vasoconstricción local y la hemostasia en los vasos sanguíneos pequeños
MÉTODOS MECÁNICOS
Torniquete:
Manguito de presión
Vendaje de goma (Venda de Smarch)
Clamps hemostáticos
Clips para ligadura
Ligaduras al aire
Puntos de sutura
Taponamiento con gasa
Cera ósea
MÉTODOS TÉRMICOS
Electrocoagulación
Criocoagulación
Haz de argón o helio
Laser
Bisturí ultrasónico
CONCLUSIÓN
 La hemostasia es un procedimiento fundamental que debe ser realizado meticulosamente en todo acto quirúrgico, para permitir una buena visión del campo operatorio y evitar complicaciones posteriores ante un cuadro de hemorragia
TUTORÍAS DISCIPLINARES
Les recordamos que la asignatura posee tutorías didáctico - pedagógicas para cada uno de los contenidos abordados en las clases tanto teóricas como prácticas.
Para participar de las mismas deben inscribirse
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GRACIAS
Introducción a los procedimientos de Quirófano
Universidad Nacional de José C. Paz
Prof. Lic. Valeria Nicolino