ARTRITIS REUMATOIDE

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ARTRITIS REUMATOIDE
Definición: enfermedad articular inflamatoria crónica de etiología desconocida.
Epidemiología: distribución universal. Prevalencia 0,3-1,2%. Incidencia 25/100 mil/año.
♀ 3-5:1 ♂. 40-60 años. ƒ en áreas urbanas.
Etiopatogenia
· Predisposición genética: HLA-DR4, HLA-DRB1. 60% de riesgo
· Artritógeno ambiental: Mycoplasma, VEB, CMV, rubéola virus, parvovirus, Proteus.
· Autoinmunidad: LT CD4+, FR, anti-CCP.
Anatomía patológica
· Articulaciones: infiltrado mononuclear del estroma sinovial con hipervascularización, angiogenia y depósitos de hemosiderina. Formación del pannus (hiperplasia e hipertrofia sinovial + tejido de granulación). Invasión y destrucción del cartílago, ligamentos y hueso subcondral que llevan a desalineación, subluxación y luxaciones. Depósitos de
fibrina que originan anquilosis fibrosa. Retracción de cápsulas articulares y vainas tendinosas.
· Piel y otros órganos: nódulos reumatoides: granulomas.
· Vasculitis
· Endarteritis digital con proliferación intimal
· Arteritis necrosante simil PAN (sin afectación renal)
· Leucocitoclástica
Clínica
Generales: AAA, fiebre (ante inicio agudo o serositis, vasculitis o infección articular). Caquexia reumatoide (IL1, TNFa).
Articulares
1. Inicio: primeras semanas mono/oligoartritis progresiva y lenta (hasta 1 año). Luego afectación periférica simétrica centrípeta de pequeñas articulaciones (MCF, IFP, muñecas, MTF, codos, rodillas). Rigidez matinal >1hora.
Otras formas: inicio agudo en hombros y caderas (ancianos), poliartritis aguda, tenosinovitis del carpo, formas asimétricas. Inicio extraarticular excepcional.
2. Estado: dolor a la presión o movimiento, impotencia funcional y limitación, tumor, calor sin rubor. Atrofia de interóseos y cuádriceps. Sme. del túnel carpiano.
3. Avanzada (secuelas):
a. MMSS: desviación cubital de los dedos, dedos en cuello de cisne, dedos en ojal, pulgar en Z, muñeca en flexión, signo de la tecla cubital, codo en flexión, hombro en subluxación proximal.
b. MMII: pérdida de arcos plantares, ensanchamiento del metatarso, subluxación de MT, hallux valgus, dedo en martillo, desviación peroneal de los dedos. Genu flexum/varo/valgo. Quiste de Baker (mecanismo valvular). Cadera en flexión.
c. Cabeza y cuello: compromiso de apertura bucal, cricoaritenoidea (dolor, disfonía). Columna cervical: afectación atloaxoidea, occipitoatloidea, uncovertebral. Luxación anterior atlantoaxoidea (Rx Perfil).
Extraarticulares
· Nódulos reumatoides (20-30%): subcutáneos en lugares de roce o presión (olécranon, tendones de mano), dorso del pie, rodillas). Viscerales (excepcionales): pleura, pulmones, etc.
· Pulmonares (hombres): derrame pleural uni/bilateral (más f) asintomático o en brotes: líquido con proteínas, LDH, ADA y FR altos. Enfermedad pulmonar intersticial: NIH con disnea de esfuerzo, tos seca, estertores crepitantes, patrón reticulonodular, restrictivo, mal pronóstico. Bronquiolitis obliterante. Nodulos reumatoides pulmonares.
· Cardíacas: >riesgo de enf. cardiovascular, pericarditis (30%). Miocarditis, nódulos valvulares, aortitis, bloqueos por nódulos reumatoides.
· Vasculitis: similar a PAN en hombres, enfermedad avanzada, c/ nódulos, FR alto y CH50 bajo. Úlceras cutáneas profundas, gangrena digital, mononeuritis múltiple (vasa nervorum), infarto intestinal. Sin afectación renal. Digital: infartos hemorrágicos periungueales/pulpejo. Leucocitoclástica: púrpura palpable.
· Oculares: queratoconjuntivitis seca (Sjögren asociado), queratolisis marginal (astigmatismo agudo y dolor), epiescleritis, escleritis (ojo rojo doloroso), escleromalacia perforante (R de endoftalmitis).
· Neurológicas: sme. MN superior: por compresión bulbar por luxación atloaxoidea o mielopatía por espondilitis cervical. Neuropatía periférica por compresión.
· Hematológicas: anemia (normo/normo), trombocitosis y eosinofilia (actividad), sme. de Felty (AR, neutropenia, esplenomegalia).
· Amiloidosis: por depósito de amiloide AA. Asintomática gralmente. Renal.
· Nefropatía: excepcionales. GMN mesangial, vasculitis. Más f por AINE, ciclosporina, tubulopatía asoc. a Sjögren.
· Comorbilidad: osteoporosis (enfermedad, corticoides, inactividad), infecciones (por tratamiento). Artritis por S. aureus
(causa muerte de ⅓). Yatrogenia:
úlcera y gastropatía por AINE.
Dx: 4 de 7 criterios
· Rigidez matutina >1hora
· Artritis de >3 articulaciones
· Artritis simétrica
· Nódulos reumatoides
· FR +
· Artritis de manos (IFP, MCF)
· Cambios radiológicos: derrame, osteopenia, erosión, estrechamiento de espacio articular.
Laboratorio: FR+ > 40UI/ml (80% de AR, 5% sanos, 20% >65años): IgM contra IgG autóloga. Falsos positivos: LES, Sjögren, hepatitis, endocarditis, TBC, sífilis, etc. Anti-CCP (S96%, E90%). ANA + (25%), anti-DNA (-).
Actividad: VSG elevada, PCR, fibrinógeno, trombocitosis. Líquido sinovial: inflamatorio, estéril, 2000-50000 cél/µl, PMN>50%.
Imágenes: Rx: aumento de tamaño y densidad periarticular, osteoporosis epifisaria, geodas, pérdida de líneas corticales, disminución del espacio articular. Erosiones evidentes en pequeñas articulaciones. RMN: sinovitis, tenosinovitis, edema ósea (dx más precoz).
Ecografía.
Valoración clínica: DAS28: recuento de articulaciones e inflamadas + escala analógica visual.
Pronóstico: curso fluctuante con exacerbaciones y remisiones parciales. Remite durante el embarazo, aparece luego del parto. Peor pronóstico: FR+, anti-CCP+, erosiones, poliartritis inicial, refractariedad, nódulos, HLA-DR4.
Tratamiento
· Sintomático:
· AINEs: ibuprofeno, naproxeno, diclofenac, etoricoxib, celecoxib.
· Glucocorticoides: prednisona 7,5mg/día. 15-30mg/día en caso de manifestaciones extraarticulares. Vasculitis: 1mg/kg/día + ciclofosfamida.
· Modificadores:
· MTX: antifolato de 1° línea. 7,5-20mg/semana vía oral (ante intolerancia GI: SC/IM o dividir dosis en el mismo día). + Ácido fólico: 5mg/semana al día siguiente. Control hepático y fórmula leucocitaria cada 3 meses.
· Leflunomida: AG pirimidínico. Similar al MTX. 20mg/día.Teratógeno.
· Sulfasalacina: oral. Inicio 500mg/día. Aumento 500mg/sem hasta 2-3g/día.
· OHcloroquina: antipalúdico 200-400mg/día (hasta 6,5mg/kg/día). Control oftalmológico previo y anual.
· Biológicos: anti-TNF (etanercept 50mg/sem, infliximab, adalimumab 40mg/2sem, golizumab, certolizumab), anti-CD20 (rituximab: rescate), anti-IL6 (tocilizumab). EA: vasculitis cutánea o necrosante, lupus, seudolupus, pancitopenia, enf. pulmonar intersticial. Previo al inicio del tratamiento se debe solicitar: PPD, Rx de tórax, VHB, VHC, HIV. En caso de TBC se realiza tratamiento previo con isoniacida por 6 meses.
· Quirúrgico