LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

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LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
Definición: enfermedad de causa desconocida que afecta cualquier sistema del organismo. Es sistémica y probablemente autoinmune.
Epidemiología: 4-250 casos/100 mil/año. Raza negra e hispánica. ♀ 9:1 ♂ (5:1 infancia, 2:1
>65 años). 65% 20-40 años, 20% <16 años, 15% >55 años.
Etiopatogenia
· Genética: HLA B8, DR3, DR2, etnia negra, déficit de complemento (C1q, C2, C4), déficit de IgA sérica).
· Ambiente: infecciones (viral: VEB), hormonas femeninas, radiación UV, fármacos (hidralacina, procainamida, minociclina, isoniacida, metildopa, quinidina, clorpromazina).
· Inmunidad: se produce pérdida de la autotolerancia (inhibición de regulación de LT y MF) llevando a hiperactividad de LB. Apoptosis anómala (por déficit de complemento, DNAasa 1, IgM) que genera neoantígenos. Formación de autoanticuerpos (antihematíes, antiplaquetas, antiPL, antilinfocitos, antinúcleo) y RHS III por
Clínica
Generales: AAA, fiebre, malestar general, artromialgias (95%). Osteoarticular
· Artritis (90%): poliartritis de pequeñas y medianas articulaciones, simétrica, no erosiva. Deformidades (en flexión, cuello de cisne, desviación cubital, laxitud) causadas por laxitud de tendones, ligamentos y cápsula (artropatía de Jaccoud).
· NOA (5%): de cabezas femoral y humeral. Gralmente asintomáticas. Relacionada con corticoides.
· Afectación muscular (20%): mialgias, debilidad, miositis. Cutánea (70-80%)
· LC agudo: eritema en alas de mariposa (malar, puente nasal, nasolabial respetando surco nasogeniano). Simétrico, no cicatrizal, hiperpigmentación y telangiectasias residuales. 50% posexposición solar, debut de enfermedad y exacerbaciones. Extensión: frontal, cuero cabelludo, escote, hombros, sup. de ext. de brazos, dorso de manos. Pueden presentar alopecía difusa transitoria durante exacerbaciones.
· LC subagudo: L: cara, cuello, escote, dorso superior, brazos, piernas.
· Papuloescamoso/psoriasiforme: placas eritematosas descamativas no cicatrizales.
· Anular policíclico: placas anulares eritematosas, simétricas, bordes costrosos, centro blanquecino.
· LC crónico
· L eritematoso discoide crónico: placas eritematosas hiperqueratósicas, delimitadas, con escamas adherentes en “tachuela”, únicas/múltiples, fotosensibles. Pueden dejar atrofia, cambios pigmentarios, telangiectasias. Riesgo de CA espinocelular. L: cara (dorso nasal, mejillas, labios, mentón), cuero cabelludo (alopecía cicatrizal), mucosas, dorso o palmas, antebrazo, cuello, tórax. Ungueal: hiperqueratosis subungueal, onicodistrofia.
· LE profundo (paniculitis lúpica): nódulos subcutáneos
firmes simil eritema nodoso. L: cara, cuero cabelludo, nalgas, extremidades, tronco.
· LE hipertrófico: LEDC con hiperqueratosis marcada. Pápulas rojo-violáceas, numerosas, borde difuso, cicatrizales.
· L túmido: placas urticarianas, pápulas rosadas, placas discoides sin atrofia ni escamas.
· L pernio
· Inespecíficas: vasculitis cutánea (púrpura, úlceras en MMII), urticaria vasculitis (>24 horas), livedo reticularis, SAF, Raynaud, nódulos simil PAN, úlceras orales o nasales dolorosas pequeñas. Manos: eritema periungueal (menos que DM), eritema tenar/hipotenar, hemorragias en astilla, esclerodactilia (superposición).
Pleuropulmonar (50%): pleuritis bilateral: dolor pleurítico, derrame pleural (exudado linfocitario o NF, C3/C4 bajos, glucosa normal, ADA elevada, células LE, ANA, anti-DNA. Neumonitis aguda lúpica. Neumonitis crónica.
Cardiovascular (30-50%): pericarditis (25-40%), miocarditis (10%) con trastorno de conducción e IC, endocarditis verrugosa de Libman-Sacks (aórtica, mitral) por Ac anti-fosfolípidos, anti- cardiolipina. > riesgo de enfermedad coronaria (corticoides, nefropatía, vasculitis, trombosis). Raynaud (20%), HTA 2° a nefropatía, trombosis venosa o arterial.
Neuropsiquiátrico (25-75%): alteración de EEG (80%), LCR con aumento de proteínas, γglobulinas, linfocitos. Más f: depresión, ansiedad. Psicosis (evaluar tratamiento corticoide). Cefalea migrañosa o tensional. Crisis comiciales petit mal, temporales, focales o jacksonianas, gran mal. ACV por estado hipercoagulable.
Nefropatía lúpica (50%): se desarrolla durante primeros años.
	Tipos
	MO
	ME
	IF
	Clínica sintomática (75%)
	Enfermedad mínima mesangial (I)
	Sin lesiones
	Depósitos
	
	Proliferativa mesangial (II)
	Proliferación de células mesangiales
Expansión del mesangio
	Depósitos densos
	Depósitos granulares de Ig y complemento subepiteliales y endoteliales
	
	Proliferativa focal (III)
	Proliferación endo/extracapilar <50% de glomérulos
	· Proteinuria moderada/intensa
· Sme. nefrótico (20%)
· Microhematuria
	Proliferativa difusa (IV)
Forma más frecuente
Segmentaria o global (>50% glomérulos con lesión global)
	Proliferación endo/extracapilar >50% de glomérulos
Engrosamiento de pared capilar
Infiltrados PMN, cariorrexis, cuerpos hematoxilínicos
	Depósitos mesangiales y capilares
	· Proteinuria moderada/intensa (100%)
· Sme. nefrótico (60-90%)
· Microhematuria (80%)
· HTA (30-60%)
· IR (50-60%)
	Membranosa (V)
	Engrosamiento difuso de pared capilar
	Depósitos subepiteliales
	Proliferación mesangial y depósitos mesangiales
	· Proteinuria moderada/intensa
· Sme. nefrótico
· Microhematuria
	Esclerosis global (VI)
	>90% de glomérulos
	
· Depósitos: IgG, C3, IgM, IgA, fibrina, C1q, C4, C3PA, properdina.
· Lesiones activas: semilunas, proliferación glomerular difusa, infiltrado inflamatorio intersticial.
· Lesiones crónicas: esclerosis glomerular, fibrosis intersticial.
· Laboratorio: constante, aumenta en exacerbaciones. Anti-DNA, CH50, C1q, C4, C2, C3, C5, properdina, C3PA bajos. Tipo V puede no tener alteraciones serológicas.
· Pronóstico: el 10% de las proliferativas van a IRC a los 10 años.
Hematológicas: anemia (60-80%) normo/normo, 20-60% Coombs +, leucopenia <4000 (60%) no predispone a infecciones, linfocitopenia (80%) característica de fases agudas, trombocitopenia (25%) puede ser primera manifestación (50-100 mil, sin hemorragia y anticuerpos antiplaquetas +. Anticuerpos anti-PL (30-50%). 50% adenopatías. 20% esplenomegalia. Síndrome de Evans: trombocitopenia autoinmune + anemia hemolítica.
Digestivas: 20% vómitos o diarrea al inicio o en brotes (por vasculitis) que mejoran con corticoides, peritonitis lúpica espontánea, infarto intestinal, trombosis, pancreatitis aguda, enteropatía perdedora de proteínas.
Hepáticas: aumento de GOT/GPT durante brotes. Asoc. a CBP, CEP, HAI.
Ocular: conjuntivitis, epiescleritis, uveítis, trombosis, hemorragia subconjuntival, Sjögren asociado.
Dx
Serología
	AUTOANTICUERPO
	CLÍNICA Y PREVALENCIA
	Anti-ADN dc (doble cadena)
	Ac marcador. 40-70% en LES activo, nefropatía, afectación SNC.
	Anti-ADN sc (simple cadena)
	70% en enfermedad activa. No específico (en lupus inducido)
	Anti-fosfolípidos
	25% LES: trombosis, pérdidas fetales, trombocitopenia, livedo reticularis, anemia
	Anti-histonas
	50-70% LES
	Anti-P (ribonucleoprotéina)
	10-20% LES. 50-90% psicosis
	Anti-Sm (Smith, snRNPs)
	Ac marcador. 15-30% LES. Afectació n SNC. Nefropatía? Hepatopatía?
	Anti-Ro (SS-A)
	24-60% LES. 70-90% LECSubagudo. >90% lupus neonatal. Casi 100% Sjögren
	Anti-La (SS-B)
	9-35% LES. 75% lupus neonatal. 70-90% Sjögren
	FR
	40% LES
	VDRL
	25% falso positivo
CH50: disminuido (relacionado con actividad, nefropatía). C3 y C4 bajos
Serología HIV falso positivo. Hipergammaglobulinemia policlonal, monoclonal, déficit congénito de IgA, IgM.
VSG: elevada, no relacionada con actividad. PCR: diferencia exacerbación de infección.
Orina: en nefropatía: hematuria, leucocituria, cilindros granulosos hialinos, hemáticos, proteinuria variable.
Pronóstico: evolución crónica y con brotes. Desencadenantes: infecciones, cirugías, exposición solar, embarazo, ACO, aborto.
Brotes: definidos por parámetros clínicos
(fiebre, astenia, malestar, empeoramiento de síntomas) y laboratorio (↑anti-ADN y ↓C2/C4).
Factores pronósticos: afección renal y SNC.
Mortalidad: infecciones, nefropatía, lesiones neurológicas.
↑ desarrollo de ateroesclerosis: 1° causa de muerte no lúpica.
Tratamiento· Evitar exposición solar
· Evitar ACO en ♀ con SAF
· Lupus cutáneo: hidrocortisona tópica. + Afectación articular: hidroxicloroquina 200- 400mg/día.
· Artritis: antipalúdicos + corticoides bajas dosis. MTX 7,5-15mg/sem, leflunomida 10- 20mg/día, ciclosporina/tacrolimus, anti-TNF.
· Anemia hemolítica/trombocitopenia sintomática/asintomática <50mil: corticoides 1- 2mg/kg/día. No respuesta: pulsos 1g/día metilprednisolona o gammaglobulina 0,4g/día x 5 días.
· Trombosis venosa por SAF: HBPM y cumarinas. INR 2,5-3,5
· Nefropatía lúpica
· Inducción: metilprednisolona 1g/día x 3 días + ciclofosfamida IV 0,75g/m2/día o micofenolato 2g/día.
· Mantenimiento: azatioprina o micofenolato.
· SNC: corticoides 1-2mg/día o pulsos por 3 días. Plasmaféresis. Ciclofosfamida. Gammaglobulina. Neurolépticos. Belimumab (anti-BAAF/BlyS).
Lupus neonatal: lesiones dermatológicas tipo LECSubagudo (desaparecen en 6 meses), hepatoesplenomegalia, anemia hemolítica, trombocitopenia transitoria, bloqueo cardíaco congénito. Por transmisión transplacentaria: anti-Ro, anti-La. Madres ↑HLA-DR