MELANOMA MALIGNO

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Orientación 
MIR 
logia 
23. 
MELANOMA MALIGNO 
Aspectos esenciales 
Se trata de un tema con 
importancia creciente en 
los últimos años, por la 
alarma social que suscita. 
Básicamente, hay que 
centrarse en los criterios 
pronósticos del melanoma 
precoz y en las distintas 
formas clínico-patológicas. 
El m e l a n o m a es el t u m o r cutáneo más agres ivo, por su capac idad de metastat izar . 
[~2] Es más f recuente en mujeres jóvenes y suele aparecer sobre pie l n o r m a l . M e n o s f r ecuen temente crece sobre 
un nevus p rev io (displásico o congénito gigante) . 
|~3~) Se re lac iona c o n la fotoexposición aguda (quemadura solar en la infanc ia ) y c o n fo to t ipos cutáneos c laros . 
¡~4~| El m e l a n o m a q u e presenta mayo r i n c idenc i a es el m e l a n o m a de extensión super f i c i a l . 
[~5~] El de peor pronóstico es el m e l a n o m a nodu l a r (sólo t i ene fase de c r e c i m i e n t o vert ica l ) . 
j~p~] El m e l a n o m a t i p o lent igo m a l i g n o es el de me jo r pronóstico, típico de anc ianos . 
j j T | El m e l a n o m a len t ig inoso acra l no t iene relación c o n el sol y es el menos f recuente . 
QTJ El factor pronóstico más impo r t an t e en el m e l a n o m a l o ca l i z ado cutáneo es el g rado de invasión ver t i ca l , 
m e d i d o por el índice de Bres low. 
23.1. Epidemiología y etiología 
El me lanoma es el tumor cutáneo más agresivo por su enorme capac idad metastatizante. Representa el 3-5% de 
todos los cánceres de piel y tanto su inc idenc ia (un 3-7% por año) c o m o la mor ta l idad están aumentando. Suele 
aparecer en edades más precoces que los epi te l iomas y es más frecuente en mujeres (2:1). 
El me lanoma es una neoplasia derivada de los melanoci tos y puede aparecer en cualquier localización donde 
existan éstos. En la p ie l , lo más frecuente es que no aparezcan sobre lesiones previas (de novo). Sin embargo, 
existen prol i feraciones melanocíticas que t ienen mayor p robab i l idad de degenerar a me lanoma (pr inc ipa lmente 
nevus congénito gigante (MIR 04-05, 140) y nevus displásico). 
C o m o en otros tumores cutáneos, la exposición solar (especialmente quemaduras en la infancia, más que una 
exposición crónica y manten ida a la luz solar) es un factor de riesgo de pr imer orden en la aparición del mela -
noma. Otras circunstancias, c o m o los fotot ipos claros, la presencia de nevus displásicos o un elevado número 
de nevus melanocíticos son también factores de riesgo. Son muy importantes los antecedentes famil iares de 
me lanoma, ya que algunas mutac iones genéticas determinan un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad. El 
me lanoma realiza el c rec imiento en dos fases, una pr imera en sentido transversal (fase radial) y otra en sentido 
vert ica l , in f i l t rando entonces la dermis. 
23.2. Formas clínico-patológicas 
QD Preguntas 
Melanoma tipo lentigo maligno 
Relacionado con la exposición solar crónica; por tanto, suele aparecer en ancianos en áreas crónicamente 
fotoexpuestas, clásicamente la cara. Es el me lanoma más frecuente en la tercera edad. En la fase de creci-
- MIR 07-08, 131 
-MIR 06-07, 139-OM, 141 
-MIR 05-06, 146 
-MIR 04-05, 140 
-MIR 03-04, 217 
- MIR 98-99, 144 
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Dermatología 
miento radial se aprecia una mácula negruzca discrómica, extensa y de 
bordes irregulares (es la l lamada peca de Hutch inson o melanosis de 
Dubreu i lh ) (MIR 05-06, 146). Esta fase radial es larga, diez o más años 
(por eso es la variante de mejor pronóstico) y se sigue de un c rec im ien -
to vert ical en el que se aprecian elevaciones en la lesión por invasión 
dérmica. Cuando la lesión no ha traspasado aún la membrana basal 
-me lanoma in situ- se denomina lent igo ma l igno . 
Histológicamente, el lentigo mal igno se caracteriza por voluminosos me-
lanocitos fusiformes, al pr inc ip io aislados entre las células de la capa ba-
sal y más adelante formando grupos pequeños en el resto de la epidermis. 
Melanoma de extensión superficial 
Melanoma nodular 
Var iedad muy agresiva deb ido a que la única fase de c rec imiento re-
conoc ib l e es la de c rec imiento vert ica l . Debuta preferentemente en la 
cabeza o el t ronco , c o m o un nodu lo marrón oscuro o negro, sin que 
se observe c laramente hiperpigmentación macular en la periferia de la 
lesión. 
Microscópicamente se observa que , desde el p r i m e r m o m e n t o , los 
me l anoc i t o s atípicos p ro l i f e r an en la z o n a j u n t u r a l dermoepidér-
m i ca , r o m p e n la m e m b r a n a basal y penet ran en la dermis sin c re -
c i m i e n t o rad ia l . Falta la reacción defens iva de l es t roma, parc ia l o 
to t a lmen te . 
Es la forma clínica más frecuente. Se re lac iona con la exposición solar 
aguda e Intermitente (quemaduras solares en la infancia) y su inc iden -
cia máxima aparece entre los 20 y los 60 años. Se loca l iza en zonas en 
las que la exposición solar no es cont inua : es frecuente en las piernas 
en las mujeres y en la espalda en los varones. Clínicamente es carac-
terístico que la lesión sufra cambios de color e intensos fenómenos 
de regresión. La fase de crec imiento radial dura una media de c inco 
años y tras el la aparecen sobre el borde de la lesión pápulas, nodulos , 
ulceraciones y fenómenos hemorrágicos que delatan la presencia de la 
fase vert ica l . 
Microscópicamente, los melanocitos neoplásicos son redondeados, casi 
monomorfos , con un ampl io c i toplasma claro y agrupados en nidos. 
Melanoma lentiginoso acral 
Suele i m p l i c a r a pa lmas, p lantas, uñas y mucosas de rmopap i l a res . Es 
la fo rma clínica más f recuente en sujetos de raza negra y la menos 
f recuente en los de raza b lanca , por eso se duda de que el sol tenga 
un papel en este t i p o de m e l a n o m a . 
Su aspecto histológico es semejante al lent igo ma l igno . Es importante 
recordar que en todas las variantes de me lanoma, excepto en la n o d u -
lar, es posib le hallar el componen te de c rec imiento radial al menos en 
tres crestas interpapilares sucesivas adyacentes al sector nodular , en el 
m o m e n t o de detectar la invasión vert ica l . 
MELANOMA TIPO LENTIGO MALIGNO 
• 1 0 % 
• Mujeres ancianas 
• 9 0 % en cara/zonas 
fotoexpuestas 
de pieles envejecidas 
| (exposición crónica) 
• Mancha que crece 
durante muchos años 
(> 10), luego profundiza 
(nodulo). Epidérmico 
MEJOR PRONOSTICO 
PEOR PRONÓSTICO HISTOLÓGICO 
1 5 % 
• Hombres de edad media 
• Sobre piel sana 
• Cualquier zona 
• Aparición repentina 
• Nodulo negro uniforme 
• Rápidamente invasor 
(crecimiento vertical sin radial) 
• Frecuente ulceración y sangrado 
MELANONA DE EXTENSIÓN SUPERFICIAL 
• 7 0 % 
Mujeres jóvenes 
3 0 % nevus previo 
Exposición intermitente 
Hombre: espalda 
Mujer: piernas 
Mácula con mosaico de 
colores que crece 4-5 años 
y luego infiltra (nodulo) 
Metástasis 35-70% 
MÁS FRECUENTE 
PEOR PRONÓSTICO HISTOLÓGICO 
Planta del pie (talón), manos, 
mucosas, lecho ungueal,... 
Sin relación con 
fotoexposición 
Mácula en mosaico 
(mancha que crece) 
Algunos amelánicos 
Mal pronóstico por diagnóstico tardío 
Figura 107. Formas clínicas de melanoma maligno 
77 
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. a edición 
23.3. Factores pronósticos O t r o s factores pronósticos 
en el melanoma 
El me lanoma t iene gran tendencia a la invasión a distancia, tanto l i n -
fática c o m o flemática, con desarrol lo precoz de metástasis que suelen 
ser las causantes de la muerte de los pacientes. Las metástasis más f re -
cuentes hab i tua lmente se loca l izan en piel cercana (satelitosis). Luego 
aparecen en ganglios, pulmón, sistema nervioso central (pr inc ipa l cau -
sa de muerte) y otras. 
Profundidad de la invasión 
En el estadio clínico I (lesiones invasivas loca lmente sin afectación l i n -
fática), el factor pronóstico más importante es la p ro fund idad o grado 
de invasión vert ical del tumor , medida en milímetros (índice de Bres-
low) (MIR 98-99, 144). 
• La presencia de satelitosis:es un ind i cador c l a ro de diseminación 
linfática. 
• Número de ganglios afectados. 
• Localización del tumor: ciertas loca l i zac iones de te rm inan mayor 
p r o b a b i l i d a d de diseminación y retraso en el m o m e n t o del d i ag -
nóstico, lo que empeora el pronóstico: p r i n c i p a l m e n t e son los 
que asientan en áreas ocul tas . 
(BANS): Back, Arms, Neck, Scalp (espalda, brazos, cue l l o y cuero 
cabe l ludo ) . 
Forma clínica: el m e l a n o m a nodu la r es la f o rma clínica de peor 
pronóstico. Luego le sigue el l en t ig inoso acra l . 
• Edad y sexo del paciente: ser varón y joven d i sminuye la p robab i l i -
dad de curación. 
• Otros factores desfavorables son: la presencia de ulceración, el 
sub t ipo histológico, un a l to índice mitótico, la ausencia de res-
puesta in f l amator i a en el estroma. 
El índice de Breslow m ide la p ro fund idad en milímetros desde el es-
trato granuloso hasta la célula melánica tumora l más profunda (entre 
paréntesis, se describe el porcentaje de pacientes que sobrevive a los 
c inco años): 
• < 0,75 mm: mínimo riesgo, pronóstico exce lente ( 9 6 % ) . 
• 0,76 - 1,49 mm: r iesgo mode ra do de metástasis ( 8 7 % ) . 
• 1,50 - 2,99 mm: r iesgo e levado ( 7 0 % ) . 
• > 3 mm: r iesgo muy e levado , muy mal pronóstico ( 5 0 % ) . 
El nivel de Clark es menos u t i l i z ado ac tua lmente que el índice ante -
r ior . M i d e la p r o f u n d i d a d del t u m o r según el n ive l dermoepidérmico 
afectado. 
I: no rebasa la membrana basal (intraepidérmico o "in situ"). 
II: invade parte de la dermis papi la r . 
III: invade toda la dermis papi la r de fo rma masiva. 
IV: invade dermis ret icu lar . 
V: afecta al t e j i d o ce lu lar subcutáneo. 
Niveles 
de Clark 
I I 
23.4. Tratamiento 
Extirpación quirúrgica precoz: es la base del t ra tamiento . Se de -
ben respetar c iertos márgenes de segur idad, extirpándose 1 c m de 
margen si la lesión t iene un índice de Breslow menor de 1 m m , 
y 2 c m si el índice es >1 m m . Para los melanomas con Bres low 
mayor a 1 m m , es conven ien te la búsqueda del gang l io cent ine la 
(MIR 07-08, 1 3 1 ; MIR 06-07, 141) ; se l l ama así al p r imer gan -
g l i o linfático de drenaje del t e r r i to r io donde se loca l iza el t umor . 
Este gang l io se marca con Tc-99 y se ext i rpa se lect ivamente. Si 
se encuent ran células tumora les , se real iza una linfadenectomía 
reg iona l . Es r ecomendab le pract icar el gang l io cent ine la en me -
lanomas con un Breslow < 1 m m si presentan algunos factores de 
mal pronóstico, c o m o regresión intensa o ulceración. 
Inmunoterapia: existen p r i n c i p a l m e n t e dos ind i cac iones para el 
uso de interferón a-2b: 
- Afectación tumora l del gang l io c en t i -
nela (MIR 06-07, 139-OM) . 
- Todos los melanomas con Breslow supe-
rior a 4 m m , independientemente de si 
existe afectación del gangl io cent inela . 
Indice 
de Breslow 
Supervivencia 
10 años 
0 m m 
0,75 m m 
1,5 m m 
4 m m 
8 5 % 
6 4 % 
4 1 % 
Figura 108. Factores pronóstico en el melanoma 
Radioterapia y qu imioterapia o b t i e n e n 
escasos resul tados, c o n un pape l p a l i a -
t i v o (MIR 03-04 , 21 7). Para los m e l a -
nomas en es tad io IV, el t r a t a m i e n t o de 
e lección es la q u i m i o t e r a p i a . El t ra ta -
m i e n t o de l m e l a n o m a d i s e m i n a d o c a m -
b i a cons t an t emen te , p r o b a b l e m e n t e p o r -
q u e no se o b t i e n e n buenos resul tados 
terapéuticos. 
Las nuevas líneas de investigación hacen 
hincapié en la impo r t anc i a de l sistema 
i n m u n e en el desar ro l lo del m e l a n o m a . 
Así, se ha p r o b a d o el uso de los l i n foc i -
tos ac t i vados cont ra células tumora l es , 
c on resultados dispares. Inc luso está en 
es tud io una vacuna f rente al m e l a n o m a . 
En conclusión, lo más impo r t an t e es el 
diagnóstico y la extirpación precoces. 
7 8 
Dermatología 
In situ Extirpación 0,5 Ci Seguimiento 
Breslow < 1 m Extirpación 1 cm Seguimiento 
Breslow s> 1 m Extirpación 2 ci 
Breslow > 4 m m 
Ganglio centinela 
H i 
Linfadenectomía 
Interferón a 
Figura 109. Tratamiento del melanoma 
Casos clínicos representativos 
¿Cuál es el principal factor condicionante del pronóstico de un melanoma maligno 
sin metástasis en tránsito, ganglionares ni hematógenas? 
1) La edad del paciente. 
2) Su desarrollo sobre un nevus previo. 
3) Su localización en zonas acras. 
4) El traumatismo previo de la lesión. 
5) El espesor de la lesión medido en milímetros. 
MIR 98-99, 144; RC: 5 
Una mujer de 70 años, hipertensa tratada con indapamida, aficionada a tomar el 
sol, presenta en la mejilla una mancha sin relieve, de color marrón abigarrado con 
diversas tonalidades, de borde irregular, de 4 cm de diámetro, que apareció hace 
cuatro años, y progresa lentamente. ¿Qué diagnóstico le sugiere? 
1) Hiperpigmentación por fármacos. 
2) Lentigo simple. 
3) Lentigo solar o senil. 
4} Lentigo maligno. 
5) Queratosis seborreica pigmentada. 
R C 4 
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