Macroangiopatía

Vista previa del material en texto

©
 E
di
to
ria
l E
l m
an
ua
l m
od
er
no
 F
ot
oc
op
ia
r s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
 
510
49
Macroangiopatía 
en el paciente con diabetes
Rutila Castañeda Limones, Luis Ignacio Mejía Solís
La macroangiopatía aterosclerosa secundaria a diabetes 
mellitus (DM) es causante de la mayor parte de enferme-
dad cerebrovascular, de más de la mitad de las muertes 
de los pacientes por infarto (arteriopatía coronaria), de la 
excesiva morbilidad por insuficiencia cardiaca y de más 
de 50 de todos los casos de amputaciones no traumáticas 
de miembros inferiores.
En diabetes mellitus tipo 2 (DM2) existe un au-
mento del doble o triple en la mortalidad, en especial de 
origen cardiovascular. Esta tendencia entre los pacientes 
con DM2 no la explica sólo los factores de riesgo con-
vencionales. La DM per se, y aun con control glucémi-
co estricto, tiene riesgos no atribuibles a hiperglucemia. 
En realidad, la vulnerabilidad a la aterotrombosis puede 
adquirirse mucho antes de que ocurra hiperglucemia, 
aunque ésta es el principal factor de riesgo para microan-
giopatía y participa también en el aumento del riesgo 
de macroangiopatía. El riesgo relativo de enfermedad 
coronaria es de dos a tres veces mayor en hombres con 
diabetes y de tres a cinco veces mayor en mujeres que la 
padecen. Existe un aumento de 10 en la mortalidad por 
cada incremento de 1 del valor normal de la hemoglobi-
na glucosilada (HbA1c).
La hiperglucemia contribuye al desarrollo de ma-
croangiopatía aterosclerosa por varias vías: aumento del 
estrés oxidativo, disfunción endotelial, generación de 
estado de trombogénesis aumentada por elevación del 
inhibidor-1 del activador del plasminógeno (PAI-1) y 
factor de Von Willebrand, entre otros. La resistencia a la 
insulina se asocia con dislipidemia aterogénica, aumen-
ta la producción de lipoproteínas de muy baja densidad 
(VLDL), se incrementan los triglicéridos, disminuyen las 
lipoproteínas de alta densidad (HDL) y aumentan las li-
poproteínas de baja densidad (LDL), en especial de la 
subclase de partículas pequeñas y densas que son más 
aterogénicas.
La coexistencia de otros factores de riesgo cardio- 
vascular facilitan el desarrollo acelerado de aterosclerosis 
en pacientes con diabetes; estos factores son hiperten-
sión arterial, dislipidemias y tabaquismo; por eso, las dos 
primeras se deben identificar y tratar oportunamente en 
forma estricta; en cuanto al tabaquismo, debe insistirse 
en la suspensión en cada consulta.
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
a tasa anual de enfermedad vascular cerebral (EVC) se 
ha incrementado de manera progresiva. En el Instituto 
Mexicano del Seguro Social (IMSS), en 1994, 15% de los 
casos se presentaron en pacientes menores de 54 años, 
es decir, en edad productiva. La mortalidad durante un 
infarto agudo, que se define como un déficit neurológico 
focal de inicio súbito que dura más de 24 horas, es de 25 
a 30%; en el primer año post infarto mueren un 15 a 25% 
adicional y hasta el 60% de los pacientes ha muerto a los 
cinco años del evento. En el IMSS, en el año menciona-
do se registraron 8 130 hospitalizaciones, lo cual repre-
sentó 11 173 días/cama, con un costo cercano a los 26 
millones de pesos, sin tomar en cuenta gastos por inca-
pacidades prolongadas, pensiones, medicamentos para el 
estado crítico y ambulatorio, métodos de diagnóstico, así 
como medicina física y de rehabilitación. En el año 2010 
se realizó un estudio para determinar la carga global de 
la enfermedad en 187 países, uno de estos fue México 
y al revisar las bases de datos del INEGI desde 1999 a 
2010, se identificó que la enfermedad cerebrovascular 
representó: 326 526 años de vida saludable (AVISA) 
perdidos por muertes prematuras en hombres y 300 586 
en mujeres. En este mismo estudio, se estimó la carga 
atribuible a la exposición de diferentes factores de 
riesgo, los cuales son determinantes para la aparición 
de estos problemas de salud. Para el caso de los varones, 
destacaron el consumo de alcohol, sobrepeso y obesidad, 
hiperglucemia, hipertensión arterial y tabaquismo, como 
los factores de riesgo más importantes y responsables de 
35.6, de los AVISA perdidos en 2010.
http://booksmedicos.org
http://booksmedicos.org
©
 E
di
to
ria
l E
l m
an
ua
l m
od
er
no
 F
ot
oc
op
ia
r s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
 
Macroangiopatía en el paciente con diabetes 511
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
La cardiopatía isquémica es una de las principales causas 
de muerte a nivel mundial. En México, ocupa el primer 
lugar como causa de muerte desde hace 20 años. La tran-
sición epidemiológica con el incremento de la esperanza 
de vida, ha ocasionado un aumento en la prevalencia de 
enfermedades crónicas como DM2, hipertensión arterial 
esencial, dislipoproteinemia y obesidad que tienen tam-
bién como factor causal el cambio en el estilo de vida 
que ha ocurrido en las últimas décadas: modificación en 
los hábitos de alimentación, sedentarismo y estrés.
Cuando se analizó el modelo de predicción de 
cardiopatía isquémica en 1996, se advirtió que ésta se 
conservaría como primera causa de muerte en el lapso 
comprendido entre 1990 y 2020, tanto en países desa-
rrollados como en vías de desarrollo, seguida de enferme-
dad cerebrovascular.
La cardiopatía isquémica es una complicación co-
mún en pacientes diabéticos de larga evolución, con 
frecuencia particular, en quienes cursan con DM2 y su 
principal factor causal es aterosclerosis coronaria. No 
es raro que en las lesiones obstructivas fijas ocasionadas 
por aterosclerosis aparezcan también eventos agregados 
de espasmo coronario. Debe tomarse en cuenta que en 
DM se manifiesta de manera temprana una alteración 
en la respuesta vasodilatadora dependiente del endotelio, 
que induce vasoconstricción paradójica como respues-
ta a acetilcolina en lugar de la respuesta vasodilatadora 
normal; dicha respuesta paradójica es consecuencia de 
daño o disfunción endotelial, fenómenos que es probable 
aparezcan en DM mucho tiempo antes de las complica-
ciones microvasculares de la enfermedad.
En el paciente con diabetes, las manifestaciones clí-
nicas asociadas con cardiopatía isquémica pueden apare-
cer de manera atípica. Además, la cardiopatía isquémica 
silente puede ser más frecuente en diabéticos que en no 
diabéticos y los datos clínicos “equivalentes anginosos”, 
como disnea, deben alertar sobre la posibilidad de car-
diopatía isquémica subyacente. A continuación se hará 
referencia a la enfermedad isquémica coronaria, que es la 
causa principal de muerte de los pacientes con diabetes.
DIAGNÓSTICO
Los pasos iniciales son interrogatorio y exploración físi-
ca. En las personas con diabetes, sobre todo en aquellas 
con larga evolución del padecimiento, debe tenerse un 
alto índice de sospecha de cardiopatía isquémica. El pa-
ciente diabético puede tener un cuadro típico de angina 
estable, es decir, dolor torácico anterior, de tipo opresivo, 
irradiado al hombro o al brazo izquierdo, asociado con 
síntomas de descarga adrenérgica, con duración de po-
cos minutos, o un cuadro con esas características pero 
de larga duración en el caso de un síndrome coronario 
agudo; sin embargo, puede no haber dolor ni datos de hi-
peractividad simpática debido a neuropatía autonómica, 
en estos casos las manifestaciones agudas de insuficiencia 
cardiaca (disnea, edema, hipotensión arterial) o de arrit-
mias de nueva aparición obligan a descartar cardiopatía 
isquémica subyacente. 
Es importante mencionar que no se recomienda rea-
lizar estudios encaminados al diagnóstico de enfermedad 
isquémica coronaria en pacientes asintomáticos, ya que 
no se modifica con ello el pronóstico ni la supervivencia.
En un paciente con diabetes con síntomas 
compatibles con angina o “equivalentes anginosos”, los 
primeros exámenes deben incluir electrocardiograma en 
reposo y radiografía de tórax; el primero puede mostrar 
alteraciones en la onda T o en el segmento ST y no es raro 
encontrar ondasQ patológicas por un infarto del miocar-
dio antiguo que no fue detectado en la clínica; también 
permite detectar trastornos del ritmo, crecimiento de 
cavidades cardiacas o bloqueos de conducción. La ra-
diografía de tórax puede mostrar datos compatibles con 
insuficiencia cardiaca. Puede ser, sin embargo, que no se 
detecten datos patológicos en ambos estudios. En este 
punto, existan o no alteraciones en los estudios mencio-
nados, en un paciente con diabetes en quien se sospecha 
enfermedad isquémica coronaria, es necesario solicitar la 
valoración por un cardiólogo. 
El especialista, para confirmar el diagnóstico, puede 
realizar otros estudios, como ecocardiografía de reposo, 
prueba de esfuerzo, gammagrafía con talio y dipiridamol, 
ecocardiograma con dobutamina. El ecocardiograma de 
reposo permite valorar la función contráctil y descartar 
zonas de hipocinesia o acinesia que pudieran relacionarse 
con alteraciones en la perfusión miocárdica. La prueba 
de esfuerzo tiene sensibilidad y especificidad mayores a 
las del electrocardiograma de reposo; esta prueba puede 
realizarse también con uso concomitante de talio, lo que 
aumenta su sensibilidad diagnóstica. La gammagrafía con 
talio y dipiridamol es una opción cuando la capacidad fí-
sica del paciente es baja o cuando existen impedimentos 
físicos para la realización de una prueba de esfuerzo en 
banda sinfín (p. ej., pacientes con enfermedad articular 
degenerativa o amputados). La ecocardiografía con do-
butamina también tiene sensibilidad y especificidad altas 
y permite la detección de áreas hipocinéticas o acinéti-
cas, y la evaluación de la función contráctil en una situa-
ción de “estrés inducido por fármacos” (como dobutami-
na), que intenta semejar lo que ocurre “en lo fisiológico” 
en condiciones de estrés físico o mental en el paciente. 
La dobutamina aumenta los requerimientos cardiacos de 
oxígeno y puede hacer evidentes defectos en la perfusión 
que no son visibles en situaciones basales. El objetivo del 
uso de dipiridamol durante el gammagrama con talio es 
semejante al del uso de dobutamina con ecocardiograma; 
esto es, aumentar la sensibilidad y la especificidad. Dipi-
ridamol puede ocasionar un fenómeno de robo coronario 
(es decir, incrementar la perfusión de áreas no afecta-
das y hacer más evidente el defecto de zonas hipoper- 
fundidas).
Están en estudio otras opciones no invasivas de diag-
nóstico, como angiotomografía coronaria y la angiorreso-
nancia magnética. Estos dos estudios han evolucionado 
en los últimos años con el avance de la tecnología y es 
posible que en un futuro lleguen a ser una alternativa a 
la coronariografía. 
http://booksmedicos.org
http://booksmedicos.org
©
 E
di
to
ria
l E
l m
an
ua
l m
od
er
no
 F
ot
oc
op
ia
r s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
 
512  •  Endocrinología clínica de. . . (Capítulo 49)
La angiografía coronaria sigue siendo considerada el 
estándar de oro en el diagnóstico de la cardiopatía is-
quémica; debe reservarse para casos que se puedan con-
siderar como potenciales candidatos a tratamiento de 
revascularización coronaria. Es un estudio invasivo y su 
indicación debe realizarse por un cardiólogo. Tiene la 
desventaja de no diferenciar de manera adecuada lesio-
nes “estables” (pobres en lípidos y ricas en fibrosis) de 
aquellas “inestables” (ricas en lípidos y pobres en tejido 
fibroso); éstas últimas son las que presentan mayor ten-
dencia a sufrir el fenómeno conocido como rotura de la 
placa, con la consecuente agregación focal de plaquetas y 
formación de un trombo in situ, situación que es, por lo 
general, el antecedente de angina inestable e infarto del 
miocardio. El ultrasonido endovascular coronario es un 
estudio invasivo que puede ayudar en la identificación de 
lesiones inestables, desafortunadamente no está disponi-
ble en la mayoría de los centros hospitalarios.
TRATAMIENTO
La complicación aguda se requiere atender en un servi-
cio de urgencias o de terapia intensiva en un hospital y 
el tratamiento lo debe dirigir, en esos casos, un cardiólo-
go. En un paciente con enfermedad isquémica crónica, el 
tratamiento incluye la indicación de medidas no farma-
cológicas que tiendan a modificar el estilo de vida y el 
uso de fármacos específicos.
Dentro de las medidas no farmacológicas se incluyen 
la prescripción de ejercicio, con aumento gradual de la 
intensidad. Las condiciones físicas específicas del pacien-
te deben considerarse en la recomendación del ejercicio; 
en general, caminar durante 10 a 15 min al día puede 
ser una recomendación inicial aplicable a la mayoría; la 
meta puede estar alrededor de 30 min de caminata al día, 
al menos durante tres a cinco días de la semana. Otras 
medidas no farmacológicas incluyen un programa ade-
cuado de alimentación que favorezca el control glucémi-
co y el perfil de lípidos, que promueva la pérdida de peso 
en pacientes obesos y que indique restricción moderada 
de sal, sobre todo en casos de insuficiencia cardiaca o 
hipertensión arterial sistémica. Otro aspecto importante 
del estilo de vida es la suspensión del tabaquismo.
Las medidas farmacológicas incluyen los siguientes 
grupos de medicamentos:
Ácido acetilsalicílico: ha demostrado ser útil en la 
prevención de eventos isquémicos y su costo es muy 
bajo. Se recomienda el uso de alrededor de 80 mgdía; 
a esa dosis, su efecto antiagregante plaquetario está ya 
presente y el riesgo de daño en la mucosa gástrica puede 
ser menor que el asociado con dosis mayores del fármaco. 
Cuando el ácido acetilsalicílico se encuentra contraindi-
cado, se puede usar clopidogrel, fármaco que disminuye 
la agregación plaquetaria inducida por adenosina; la dosis 
es de 75 mgdía.
Anticoagulación oral: existe controversia en cuan-
to a su papel exacto en el manejo a largo plazo de la 
cardiopatía isquémica. Algunos casos muy específicos de 
pacientes que han tenido infarto del miocardio con frac-
ción de expulsión muy baja podrían ser candidatos a su 
uso. Su papel en el manejo de personas con fibrilación 
auricular coexistente es mucho más claro.
Nitratos: actúan como venodilatadores, vasodila-
tadores coronarios y dilatadores arteriolares modestos. 
Son muy útiles en el control de la angina estable. Sus 
principales efectos colaterales son cefalea y rubicundez, 
que tienden a disminuir con el uso a largo plazo. Puede 
aparecer tolerancia si no se deja un periodo sin medica-
mento durante el día.
Antagonistas del receptor IibIIIa plaquetario: han 
demostrado ser útiles en la reducción del riesgo de com-
plicaciones isquémicas después de angioplastia y de co-
locación de endoprótesis, tanto en diabéticos como en no 
diabéticos. En la actualidad no existe una recomendación 
clara para su uso en pacientes externos con cardiopatía 
isquémica crónica.
β bloqueadores: también son de utilidad en el ma-
nejo de la angina estable. Estos fármacos disminuyen la 
tasa de reinfarto y mejoran la sobrevida en pacientes con 
infarto del miocardio previo. Su uso no está contraindi-
cado en diabéticos y es posible que la aseveración de que 
enmascaran datos de hipoglucemia y de que empeoran 
el control glucémico, se relacione sólo con el uso de do-
sis altas, situación que debe evitarse. Los β bloqueadores 
con efecto vasodilatador, como carvedilol y nebivolol han 
demostrado que son mejor tolerados que los β bloquea-
dores no vasodilatadores, además, los agentes menciona-
dos no afectan la resistencia a la insulina.
Inhibidores de la enzima convertidora de angioten-
sina (IECA) y del receptor de angiotensina II: se ha ob-
servado un efecto benéfico con el uso de IECA iniciado 
en las primeras 36 h después de un infarto del miocardio, 
tanto en diabéticos como en no diabéticos. No tienen 
efecto antiisquémico directo, por lo que no son útiles en 
el manejo de los síntomas de angina, pero su uso a lar-
go plazo es recomendable, sobre todo en casos de hiper-
tensión arterial sistémica. Los antagonistas del receptor 
de angiotensina II es probable quetengan casi todos los 
efectos benéficos observados con el uso de IECA, por lo 
que son una opción en los pacientes que no toleran los 
inhibidores de convertasa.
Antagonistas de los canales del calcio: han demos-
trado beneficio en el control de la angina. Ha existido 
cierta controversia acerca de los efectos de dihidropiridi-
nas de acción corta. El verapamilo es inotrópico negativo 
y disminuye la conducción auriculoventricular. Sus efec-
tos colaterales potenciales incluyen bloqueo cardiaco, 
empeoramiento de insuficiencia cardiaca y estreñimien-
to. Las dihidropiridinas (nifedipino, nicardipino, amlo-
dipino) son potentes vasodilatadores con menor efecto 
en la contractilidad y en la conducción auriculoventri-
cular; pueden causar rubor, mareo y edema en tobillos. 
El diltiazem tiene efectos intermedios; es un fármaco 
con un ligero efecto inotrópico negativo y vasodilatador, 
tiene menos efectos colaterales que los otros antagonis-
tas de los canales de calcio. En general, se recomienda 
que la asociación de un β bloqueador con verapamilo o 
diltiazem se evite por la posibilidad de generar con la 
combinación problemas serios en la conducción auricu-
loventricular.
http://booksmedicos.org
http://booksmedicos.org
©
 E
di
to
ria
l E
l m
an
ua
l m
od
er
no
 F
ot
oc
op
ia
r s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
 
Macroangiopatía en el paciente con diabetes 513
Un metaanálisis del uso de β bloqueadores, bloquea-
dores de los canales del calcio y nitratos de acción larga, 
incluyó 90 estudios aleatorios o cruzados. Los principales 
hallazgos fueron:
1. No hubo diferencias en el pronóstico (muerte car-
diaca e infarto del miocardio) entre nitratos y β blo-
queadores o entre nitratos y bloqueadores de los ca-
nales del calcio.
2. Hubo 0.31 episodios menos de angina por semana 
con β bloqueadores que con antagonistas de calcio 
como grupo y 0.63 episodios semanales menos que 
con nifedipino.
3. Los antagonistas de los canales de calcio de acción 
corta (p. ej., nifedipino de liberación normal) se aso-
ciaron con un incremento de 0.44 en los episodios de 
angina por semana en comparación con β bloquea-
dores, en tanto que los antagonistas de los canales de 
calcio de acción larga disminuyeron la frecuencia de 
angina en 0.08 episodios por semana. Es importan-
te comentar, que los antagonistas de los canales de 
calcio de acción corta, por su efecto vasodilatador 
rápido pueden ocasionar taquicardia compensadora, 
que a su vez, aumenta el consumo miocárdico de 
oxígeno y eso puede desencadenar un episodio 
de angina en un sujeto que padece isquemia mio-
cárdica.
4. A pesar de las variaciones en la frecuencia de angi-
na, no hubo diferencias en el uso de nitroglicerina o 
en la duración del ejercicio en las pruebas en banda 
sinfín entre β bloqueadores y antagonistas de los ca-
nales de calcio.
5. Los β bloqueadores fueron mejor tolerados que los 
antagonistas de los canales de calcio, en especial, que 
nifedipino.
Hipolipemiantes: el uso de fármacos que produzcan la 
normalización de los valores de lípidos es importante; las 
personas con diabetes y diagnóstico de cardiopatía isqué-
mica requieren de una estatina de las que se han definido 
como de “alta intensidad” para conseguir la meta reco-
mendada de colesterol de LDL (menor de 70 mgdL). La 
hipertrigliceridemia se asocia con partículas de LDL pe-
queñas y densas, y a HDL bajo, por lo que en caso de no 
corregir la cifra de triglicéridos con cambios en el estilo 
de vida, debe valorarse el uso concomitante de un fibrato, 
que bien puede ser fenofibrato o ciprofibrato.
La DM se asocia con aterosclerosis difusa y afección 
de la microcirculación, por lo que la decisión de revascu-
larización coronaria no es fácil en esos casos. En DM, el 
pronóstico de la revascularización no es tan bueno como 
en los no diabéticos y los resultados parecen favorecer 
a la cirugía de bypass sobre la angioplastia. La decisión 
final de revascularización debe tomar en cuenta el pro-
nóstico del paciente y su situación médica global, no sólo 
la anatomía coronaria.
PREVENCIÓN
La mejor estrategia para la prevención de enfermedad 
macrovascular en pacientes con DM es el control inten-
sivo de todos los factores de riesgo. En el estudio Steno-2 
se buscó con intensidad alcanzar metas de hemoglobina 
glucosilada, colesterol, triglicéridos, presión arterial sis-
tólica y diastólica en un grupo de pacientes y se com-
pararon los resultados con otro grupo aleatorio a trata-
miento convencional de esas metas. El seguimiento fue 
de 7.8 años y el desenlace primario incluyó una serie de 
eventos agrupados, como infarto agudo del miocardio no 
mortal, enfermedad cerebrovascular no mortal, revascu-
larización percutánea o por cirugía de bypass, revascula-
rización de la pierna, amputación o muerte relacionada 
con enfermedad cardiovascular. El resultado mostró una 
reducción de 53 (95 CI 27-76) en el riesgo relativo del 
desenlace en los pacientes en tratamiento intensivo. 
BIBLIOGRAFÍA
Ali MK, Narayan KM, Tandon N: Diabetes & coronary heart 
disease: Current perspectives. Indian J Med Res 2010; 
132(5):584-597.
American Diabetes Association: Tratamiento con aspirina en la 
diabetes. Diabetes Care 2001;22(1):S60-S61.
Barazzoni R, Zanetti M, Davanzo G et al.: Increased fibrinogen 
production in type 2 diabetic patients without detectable 
vascular complications: Correlation with plasma glucagon 
concentrations. J Clinic Endocrinol Metab 2000; 85:3123-
3125.
Colwell J: Treatment for the procoagulant state in type 2 dia-
betes. Endocrinol and Metabol Clinics 2001;30:1-14.
Detre KM, Guo P, Holubkov R, et al.: Coronary revasculariza-
tion in diabetic patients. A comparison of the randomized 
and observational components of the Bypass Angioplasty 
Revascularization Investigation (BARI). Circulation 1999; 
99:633-40.
DiNicolantonio JJ, Fares H, Niazi AK, et al: β-Blockers in 
hypertension, diabetes, heart failure and acute myocar-
dial infarction: A review of the literature. Open Heart 
2015;2(1):e000230. doi: 10.1136/openhrt-2014-000230. 
eCollection 2015.
Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High 
Blood Cholesterol in Adults: Executive summary of the 
Third Report of the National Cholesterol Education Pro-
gram (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and 
Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult 
Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-2497.
Gaede P, Valentine WJ, Palmer AJ et al.: Cost-effectiveness of 
intensified versus conventional multifactorial intervention 
in type 2 diabetes: Results and projections from the Ste-
no-2 study. Diabetes Care 2008;31(8):1510-1515.
http://booksmedicos.org
http://booksmedicos.org
	Endocrinología clínica de Dorantes y Martínez 5ª Edición
	Sección VII.

Diabetes mellitus
	49.
Macroangiopatía
en el paciente con diabetes
	booksmedicos.org
	Botón1: