Pediatria I clase 2 mic

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Tema I. Semiología Pediátrica y Expediente Clínico Pediátrico.
Semana 2
Orientaciones para el desarrollo de los contenidos.
. Actividad orientadora
• Es importante que conozcas que una correcta exploración física durante el proceso de confección del expediente
clínico del paciente pediátrico, es un elemento esencial para elaborar un juicio diagnóstico acertado, que permita a su
vez, trazar las pautas del tratamiento y dar la mejor solución posible a cada problema de salud que enfrentamos.
• Recordarás los elementos que integran la exploración física: general, regional y por sistemas o aparatos.
• En la exploración física general de los niños, tendrás en cuenta: la medición antropométrica (talla, peso, perímetro
cefálico y torácico) y signos vitales (presión sanguínea, pulso, frecuencia cardiaca, respiratoria y temperatura).
Recordarás que la medición del crecimiento somático (talla, peso y perímetro cefálico), es uno de los indicadores
más importantes de la salud de los niños y las desviaciones de lo normal proporcionan una indicación temprana de
algún problema subyacente.
Analizarás la importancia de la medición de signos vitales, su alteración
puede ser el primer y único indicador de enfermedad.
o No olvidarás el control de la presión sanguínea, la que no debe faltar en los niños mayores de dos años, así como en
cualquier niño con antecedentes o hallazgos sugestivos de anormalidades de la presión sanguínea.
o Definirás las cifras de presión sanguínea, con mediciones en tres ocasiones separadas.
, como sigue:
- Normal: < 90 percentil.
- Normal alta: 90-95 percentil.
- Alta: ≥ 95 percentil.
o Es indispensable que el manguito del estetoscopio sea del tamaño apropiado para obtener mediciones precisas en la
toma adecuada de la presión sanguínea.
o Registrarás como presión diastólica, el punto en el que desaparecen los ruidos de Korotkoff, tal y como sucede en los
adultos.
o Recurrirás a la “inspección”, aunque esta técnica no es óptima, a veces es todo lo que puede hacerse con niños que
oponen resistencia, para ello observarás la aguja cuando rebota, esto te proporciona una cifra de 10 mmHg más alta en
comparación con la auscultación.
o Confirmarás las presiones elevadas con presiones subsiguientes. Si la presión sanguínea está elevada al principio,
obtendrás otra medición al final de la exploración.
o En niños como en adultos, los registros de la presión sanguínea en el muslo son unos 10 mmHg más altos en
comparación con los del brazo.
Si son iguales o más bajos, sospecharás una coartación aórtica.
o Resumirás las causas fisiológicas y patológicas más frecuentes que pueden elevar la presión sanguínea en niños,
para lo cual te sugerimos realices un cuadro sinóptico, relacionando las causas de hipertensión sostenida, por grupos
de edades..
CAUSAS DE HIPERTENSIÓN SOSTENIDA EN NIÑOS
Recién nacido Infancia intermedia
Enfermedad de la arteria renal
(estenosis,trombosis).
Malformaciones renales congénitas
Coartación de la aorta
Enfermedad del parénquima o la arteria renal.
Hipertensión primaria.
Coartación de la aorta
Lactancia e infancia temprana Adolescencia
Enfermedad del parénquima o arteria renal.
Coartación de la aorta
Hipertensión primaria
Enfermedad del parénquima o la arteria renal.
Inducida por fármacos
o Palparás las arterias femorales y braquiales o bien auscultarás el corazón cuando te sea difícil obtener una
cuantificación precisa de la frecuencia del pulso en un lactante o niño que ofrece resistencia. En los niños mayores
cooperadores palparás la arteria radial.
o La bradicardia en lactantes o niños pequeños puede ser resultado de la ingestión de fármacos, hipoxia, trastornos
intracraneales o neurológicos o, raras veces, de arritmia cardiaca, como el bloqueo cardiaco.
o Tendrás en cuenta que la frecuencia cardiaca y respiratoria en
lactantes y niños varía según la edad.
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.
FRECUENCIA RESPIRATORIA
• 0-28 DIAS ……….. 60 resp/min
• lactantes ……… 50 resp/min
• Prescolares …….. 40 resp/min
• Escolares ………. 25 resp/min
• Adolescente ……… 20 resp/min
FRECUENCIA CARDIACA
• Recien nacido ……. 140 lat /min
• 1mes ……. 130 lat/min
• 1-6 meses ……. 130 lat/min
• 6-12 meses .…… 115 lat/min
• 1-2 años ..…… 110 lat/min
• 2-4 años …….. 105 lat/min
• 6-10 años …….. 95 lat/min
• 10-14 años .……. 85 lat /min
• 14- 18 años ………. 82 lat/min
o Enfatizarás en la utilidad de medir la temperatura corporal en los niños.
Consulta en el libro de texto las técnicas para medir la temperatura rectal, bucal y del conducto auditivo,.
Temperatura rectal.- coloque al lactante o al niño en posoción prona sobre la mesa de exploración, sobre las piernas de
algunos de sus padres o sobre las suyas propias. Mientra separa los glúteos con el pulgar y el índice de una mano, con
la otra introduzca el termómetro rectal bien lubricado, con una inclinación aproximada de 20 grados en relacion con la
mesa o las piernas, por el esfinter anal hasta una profundidad aproximada de 2 a 3cm.
Mantenga el térmometro en su sitio durante dos minutos por lo menos
o Es importante que conozcas que la fiebre mayor de 380C en lactantes menores de tres meses puede ser un signo de
infección o enfermedad grave, por lo que deben someterse a una pronta evaluación.
Buscarás en el examen de la piel y faneras erupciones, urticarias, alteraciones de color, crecimiento de pelos, uñas,
color y distribución, equimosis o hemorragias. Te sugerimos que revises la galería de imágenes y el libro de texto, para
que observes y resumas respectivamente, las alteraciones más frecuentes en recién nacidos y lactantes menores.
Piel marmórea.- se debe a los cambios vasomotores de la dermis y TSC, reacción al enframiento o exposición crónica
al calor radiante produce un aspecto meteado en el tronco, piernas,y brazos,esta respuesta al frio puede durar meses
en los lactantes normales.
La piel marmórea es notoria en prematuros con hipotirosidismo congénito y síndrome de Down.
Acrocianosis.- un tono azul en las manos y los pies cuando se expone al frío es frecuente en los recién nacidos durante
los primeros días y puede recurrir durante toda la lactancia temprana.
Si la acrocianosis no desaparece en ocho horas o con el calentamiento, debe considerarse una cardiopatía congénita
cianótica
Discromía en arlequín ,. A veces los neonatos muestran un cambio de color llamativo con cianosis transitoria en la
mitad del cuerpo o extremidad tal ves por inestabilidad vascular transitoria.
La cianosis central en un lactante o niño de cualquier edad debe levantar sospechas de cardiopatía congénita, la mejor
area para buscar cianosis central es la lengua y mucosa bucal no lechos ungueales ni las extremidades
Trastornos dematológicos:
La miliaria.áreas elevadas del tamaño de un alfiler, lisas, blancas y sin eritema circundante en la nariz, barbilla y la
frente, se produce por retención de sebo en las aberturas de las glándulas sebáceas, a veces esta presente desde el
nacimiento suelen aparecer en las primeras semanas de edad y desaparecer en varias semanas.
La miliaria roja consiste en vesiculas dispersas con base eritematosa por lo general en la cara y el tronco y es
secundaria a la obstrución del conducto de las glandulas sudoríparas desaparece de forma exponténea en unas
semanas.
Eritema tóxico se presenta en el segundo o tercer día, asume la forma de máculas eritematosas con ronchas
urticariales centrales o vesículas diseminadas en todo el cuerpo similar a la picadura de pulga, estas lesiones son de
causa desconocida y desaparecen una semana después del nacimiento
Melanosis pustular,común el los lactantes de raza negra se observa desde le nacimiento en forma de vesiculopústulas
pequeñas sobre una base macular café y pueden durar varios meses.
Tanto el eritema tóxico como la melanosis pustular puede ser similar al exantema vesicular patológico de la infección
cutanéa por herpes simple o staphylococcus aureus que son enfermedades graves y ameritan el tratamiento rápido
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Ictericia.- surge en el segundo o tercer día alcanza su nivel máximo durante el quinto día y desaparece por lo regularen
una semana.
La ictericia neonatal parece progresar de la cabeza a los pies, con una coloración mas intensa en la parte superior del
cuerpo y menos en las extremidades inferiores.
Es probable que la ictericia que aparece en las primeras 24 horas después del nacimiento sea patológica por
enfermedad hemolítica del recién nacido
La ictericia que persiste después de dos a tres semanas debe llevar a sospechar obstrucción biliar o enfermedad
hepática.
Marca vascular es el parche de salmón,estas manchas planas, irregulares, de color rosa claro se hallan en la nuca,
párpados superiores, frente o labios superiores, no son nevos reales, sino efectos de la distensión de capilares
dérmicos, puede desaparecer el primer año
• Resumirás las particularidades generales a evaluar en el examen físico regional y por aparatos de un niño.
Cuando explores la cabeza y el cuello adaptarás el examen al nivel de crecimiento y desarrollo del niño.
o Comenzarás con la observación de la simetría de la cabeza y de la facie. Es importante que conozcas que existen
varios trastornos que causan asimetría craneal, algunos normales o benignos, pero otros indican alteración subyacente,
por lo que profundizarás en este aspecto en tu preparación.
Caputsuccedaneum.- es cuando la piel cabelluda del recién nacido está hinchada por edem subcútaneo localizado
sobre la región occipitoparietal ademas se debe a la distensión de los capilares con extravasación de sangres y líquido
a causa del efecto de vacío por la rotura del saco amniótico la hinchazón pasa por la sutura y se resuelve de uno a dos
días.
Dolicocefalia,. Cabeza del neonato prematuro es reativamente larga en el diámetro occipitofrontal y estrecha en el
diámetro bitemporal se normaliza en uno a dos años.
Plagiocefalia.- la asimetría de la bóveda craneal ocurre cuando un lactante se acuesta la mayor parte del tiempo sobre
un lado, lo que produce aplanamiento de la región parietooccipital que queda sobre la cama con prominencia de la
región frontal del lado contrario.
La plagiocefalia también puede ser reflejo de una alteración como tortícolis por lesión del músculo
esternocleidomastoideo durante el nacimiento o la falta de estimulación del lactante
Cefalohematoma.-inflamación localizada de la piel cabelluda, secundario a una hemorragia subperióstica a causa del
traumatismo durante el nacimiento,esta inflamación no cruza sobre las líneas de sutura y se resuelve en tres semanas.
El cierre prematuro de una o más de las suturas craneales causa craneosinostosis lo que le confiere una forma anormal
del cráneo
La sinostosis de la sutura sagital da lugar a una cabeza estrecha por la falta de crecimiento de los huesos parietales, la
palpación puede revelar una cresta ósea elevada en la linea de la sutura.
Craneotabes puede ser secundaria a la elevación de la presión intracraneal, como en la hidrocefalia, trastornos
metabólicos, como el raquitismo e infeccón como la sífilis congénita.
o Evaluarás el perímetro cefálico: para detectar el tamaño excesivo de la cabeza (macrocefalia) o demasiado pequeño
(microcefalia), que pueden ser consecuencias de algún trastorno cerebral.
o Examinarás las fontanelas y suturas, con cuidado. En tu libro de texto, encontrarás la edad del cierre de la fontanela
anterior y posterior, así como las patologías que cursan con alteraciones de las mismas (tensa y
abombada o depresión).
A la palpación, las suturas se sienten como crestas y las fontanelas como cavidades suaves.
La fontanela anterior mide entre 4 y 6 cm de diámetro al nacer y casi siempre se cierra entre los cuatro y 26 meses de
edad (90% entre los 7 y 19 meses).
La fontanela posterior mide 1 a 2 cm al nacer y por lo general se cierra hacia los dos meses de edad.
La exploración cuidadosa de la fontanela es importante porque su plenitud es un reflejo de la presión intracraneal,
generalmente s edebe palpar cuando el lactante está sentado y tranquilo
En los lactantes normales, la fontanela anterior es blanda y plana. La elevación de la presión intracraneal hace que la
fontanela anterior se abulte y se observa cuando el lactante llora, vomita, las pulsaciones de la fontanela refleja el pulso
periférico
Puede haber aumento de la fontanela posterior en el hipotiroidismo congénito.
Se reconoce una fontanela tensa y abultada en lactantes con elevación de la presión intracraneal, que puede ser
consecuencia de una infección del sistema nervioso central, enfermedad neoplásica o hidrocefalia ( obstrucción de la
circulación del líquido cefalorraquídeo dentro de los ventrículos cerebrales)
La depresión de la fontanela anterior puede ser signo de deshidratación.
La sobreposición de los huesos del cráneo al nivel de las suturas después del nacimiento se llama moldeamiento y se
debe al paso de la cabeza por el canal del parto, desaparece en dos días.
La dilatación venosa en la piel cabelluda es indicativa de hipertensión intracraneal prolongada
o Durante la palpación del cráneo del lactante puedes percibir que los huesos parecen “blandos” o flexibles, parecidos a
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una bola de pingpong,llamado craneotabes, lo cual puede desaparecer con la edad, pero puede ser manifestación de
trastornos metabólicos como el raquitismo e infección (Sífilis congénita).
o Percutirás el hueso parietal de ambos lados para buscar un sonido de “olla cuarteada” (signo de Macewen), su
presencia en lactantes mayores y niños se debe a elevación de la presión intracraneal que provoca la separación de las
suturas craneales cerradas por diferentes causas por ej. Encefalopatía por plomo, un tumor cerebral o hidrocefalia.
o La auscultación del cráneo en niños pequeños no es útil, sin embargo en los niños mayores la presencia de soplo,
puede ser debido a anemia significativa o por una fístula arteriovenosa en el cerebro.
Enfatizarás en la importancia del estudio de la cara del niño, pues determinadas enfermedades imprimen
modificaciones o dismorfias características, recordarás aquellas aprendidas en la asignatura Clínica.
Micrognatia si la cabeza está flexionada sobre el esternón puede desarrollar un mentón corto.
La micrognatia puede ser parte de un síndrome como el de Pierre Robin
Niño con forma o longitud anormales de las fisuras palpebrales: inclinación hacia arriba (sindrome de Down),
inclinación hacia abajo (sindrome de Noonan
o Determinarás si existe parálisis facial: una forma fácil es observar al niño mientras llora, ríe o al ordenarle silbar; el
lado paralizado permanecerá inmóvil, mientras que fruncirá el lado normal.
o Buscarás el signo de Chvostek, a través de la percusión de la mejilla, este aparece en algunos trastornos metabólicos
y a veces en lactantes normales.
Un signo positivo de Chvostek supone gestos faciales ocasionados por las contracciones repetidas de los músculos
faciales. El signo de Chvostek se presenta en casos de tetania hipocalcémia y tétanos y tetania secundarios a la
hiperventilación
Normalmente durante la infancia el cuello es corto y ancho y se alarga y adelgaza a los 3 ó 4 años. Revisarás las
causas en las que existe un acortamiento anormal y las que suelen producir aumento de volumen del mismo.
Es mas probable un tumor maligno si el ganglio mide más de 2cm es duro y está fijado a la piel o tejido subyacente.
Los niños pequeños con cuello corto tal vez sea dificil diferenciar los ganglios lifáticos cervicales posteriores de los
ganglios linfáticos supraclaviculares (cuya presencia es anormal y sospechosa de malignidad.
Los quistes de la hendidura branquial se ven como pequeños hoyuelos o aberturas anteriores a la porción media del
músculo esternocleidomastoideo puede acompañarse de trayecto fistuloso.
Los quistes y senos preauriculares son orificios frecuentes del tamaño de la punta de un alfiler, localizados por delante
del pabellón auricular puede ser bilateral y se relaciona con deficiencias auditivas.
Los quistes del conducto tirogloso se localiza en la linea media del cuello justo por arriba del cartilago tiroides son
firmes y móviles se desplazan hacia arriba con la protrusión de la lengua o con la deglución.La torticolis congenita o cuello torcido se debe a la hemorragia hacia el músculo esternocleidomastoideo durante el
proceso de estiramiento del parto, se palpa una masa fibrosa firme dentro del músculo 2 a 3 semanas después del
nacimiento y desaparece en varios meses.
o Observarás los trayectos arteriales y venosos, los latidos y la regurgitación venosa en todas las edades del niño.
Buscarás en la palpación del cuello la presencia de ganglios linfáticos y valorarás cualquier masa adicional, como
los quistes congénitos. Las linfadenopatías son muy frecuentes en la niñez en el curso de infecciones virales o
bacterianas.
o Recordarás la palpación de la región parotídea y revisarás los signos que te permiten diferenciar las parotiditis de
otras adenitis.
o Examinarás la posición del cartílago tiroides y la tráquea.
o Practicarás el examen de de la glándula tiroides, precisarás su tamaño y consistencia.
Revisarás la movilidad del cuello, en todos los lactantes y niños el cuello es flexible y se mueve con facilidad en
todas las direcciones.
o En lactantes y niños, la presencia de rigidez de nuca es un indicador más
confiable de irritación meníngea que el signo de Brudzinski o el signo
de kerning.
Hay irrigación meningea por meningitis, hemorragias, tumor estos niños son muy irritables difíciles de consolar, son
mas irritables cuando se los carga
o Es importante saber reconocer la rigidez cervical, así como las causas que la producen.
Explorarás en los ojos: las escleróticas, pupilas, iris y movimientos oculares.
o En el libro de texto, se explican las técnicas para realizar el examen en recién nacidos y lactantes e infancia temprana.
En los escolares y adolescente se utilizan los mismos métodos que en los adultos.
o Tendrás presente que el nistagmo que persiste después de unos cuantos días o después de la maniobra de
exploración, es sugestivo de visión deficiente o enfermedad del sistema nervioso central.
o Durante los primeros meses de edad algunos lactantes mantienen los ojos cruzados de manera intermitente
(estrabismo convergente alternante intermitente o esotropía) o desvían los ojos a los lados de forma intermitente
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(estrabismo divergente alternante intermitente o exotropía).
El estrabismo convergente o divergente alternado que persiste después de tres mese o el estrabismo persistente de
cualquier tipo, indica debilidad motora ocular.
o Buscarás anormalidades o problemas congénitos en las escleróticas y pupilas.
o Inspeccionarás ambos iris con cuidado en busca de anormalidades. Los colobomas pueden observarse a simple
vista. Las manchas de
Brushfield son un anillo de particulas blancas en el iris son muy indicativas de síndrome de Down.
o Examinarás la conjuntiva para detectar inflamación y enrojecimiento.
o En recién nacidos y lactantes, no es posible medir la agudeza visual.
Realizarás una valoración indirecta de la visión a través de los reflejos visuales: constricción pupilar directa y
consensual como respuesta a la luz, parpadeo ante la luz brillante y parpadeo como reacción al movimiento rápido de
un objeto hacia los ojos.
o Explorarás los avances visuales de los lactantes, para lo cual puedes hacer una tabla donde relaciones la edad con el
avance. La falta de progreso en el desarrollo visual sugiere retraso de la maduración.
Nacimiento Parpadea , puede advertir una cara.
Un mes Fija los objetos
1,5 – 2 meses Coordina los movimientos oculares
3 meses Convergen los ojos, el lactante busca
objetos.
12 meses Agudeza cercana a 20/50
Menos de 4 años 20/40
4 años y más 20/30
Insistirás en la exploración oftálmica (uso del oftalmoscopio); aunque es difícil en los lactantes pequeños, será
necesaria si se identifican anormalidades oculares o neurológicas. Revisarás en la bibliografía del tema los trastornos
más frecuentes que podrás encontrar a través dicha investigación, así como las causas que los producen.
La turbidez de la córnea puede ser consecuencia de glaucoma congénito.
Un reflejo oscuro en la pupila puede deberse a cataratas, retinopatías de la premadurez.
Un reflejo retiniano blanco (leucocoria) es anormal y debe sospecharse una catarata, desprendimiento de
retina,coriorretinitis o retinoblastoma.
Las hemorragias extensas sugieren anoxia grave, hematoma subdural, hemorragia subaracnoidea o traumatismo grave.
Los cambios de pigmentación de la retina se observa en recien nacidos con toxoplasmosis congénita citomegalovirus
o rubeola
Tanto el estrabismo como la anisometropía (ojos con errores de refracción muy diferentes) pueden ocasionar
ambliopía que es la disminución de la visión en un ojo por lo demás normal
En la infancia temprana los dos aspectos más importantes de la exploración ocular son verificar la agudeza visual y
comprobar la mirada conjugada o simétrica.
• En el examen del oído: Confirmarás la posición, forma y características del mismo e identificarás anormalidades, para
lo que te sugerimos revises el libro de texto.
Las orejas pequeñas,deformes o con implantación baja sugieren defectos congénitos relacionados en especial con la
enfermedad renal.
Un pequeño colgajo cutáneo, una hendidura o un hoyuelo justo al frente del trago representa un remanente de la
primera hendidura branquial
Es importante que conozcas los signos según la edad que te indican que un
lactante puede oír
Edad Signos que un lactante puede oír
0 – 2 meses Respuesta de sobresalto y parpadeo ante un ruido
súbito.
Se calma con voz tranquilizadora o música
2 -3 meses Cambio de los movimientos corporales como respuesta
al sonido.
Cambio de la expresión facial ante los sonidos
familiares
3 – 4 meses Gira los ojos y la cabeza hacia el sonido
6 – 7 meses Gira para escuchar voces y conversación
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Investigarás los problemas perinatales que incrementan el riesgo de deficiencias auditivas. Incluye peso menor de
1500g al nacer, anorexia,tratamiento con medicamentos potencialmente ototóxicos, infecciones congénitas,
hiperbilirrubinemia grave y meningitis.
Aprenderás a usar el Otoscopio, listarás las auxiliares a tener en cuenta para la exploración otoscópica.
Reconocerás las características de la membrana timpánica en el niño con otitis media aguda, a través de la
otoscopia. El niño sintomático evidencia una membrana timpánica abultada y roja con reflejo claro o ausente y
disminución del movimiento durante la otoscopia neumática, también puede haber material purulento detrás de la
membrana timpánica.
Mastoiditis aguda la oreja puede inclinarse hacia el frente y la superficie sobre la apófisis mastoides está roja
inflamada y sensible.
• Para examinar la nariz y senos paranasales, recordarás sus particularidades anatomofisiológicas.
Comprobarás la permeabilidad de las cavidades nasales en los recién nacidos, ocluyendo las narinas de forma
alternada, con la boca del neonato cerrada o pasando una sonda No. 8 por cada narina hacia la faringe. Existe
obstrucción en la Atresia de coanas.
En los niños preescolares y escolares, revisarás con el otoscopio la mucosa nasal y observarás el color y
condiciones. Identificarás desviación del tabique nasal y presencia de pólipos.
La palpación de los senos en recién nacidos es inútil. En los niños mayores los palparás de la misma forma que en el
adulto. Los senos maxilares se observan en radiografías hacia los 4 años de edad, los esfenoidales hacia los seis y los
frontales a los seis o siete años.
• Recordarás que en los niños pequeños el examen de la boca y faringe debe postergarse hasta el final del examen
físico.
Inspeccionarás los labios, resumirás las afecciones que cursan con alteraciones a este nivel.
Utilizarás un depresor de lenguas y una linterna, para el examen de la boca y faringe. En la bibliografía del tema
encontrarás algunas sugerencias para hacer que los niños abran la boca.
o Al abrir la boca percibirás el olor del aliento (fetidez en la sinusitis, adenoiditis y amigdalitis), la limitación para abrir la
boca (luxación temporomaxilar) o la imposibilidad de abrirla (en el trismus del tétano).
o Revisarás la mucosa bucal, resumirás los signos másfrecuentes, relacionando cada uno con las enfermedades que
la producen.
o En las encías, buscarás inflamación, tumefacción y hemorragias,hipertrofia, tumores, quistes y abscesos.
o Examinarás los dientes para valorar el momento y la secuencia de la erupción, número, características morfológicas,
alteraciones de color, condiciones y anomalías de posición. Es importante que conozcas la edad aproximada de
erupción de la dentición transitoria o primaria y la permanente.
TIPOS Y EDAD DE ERUPCIÓN DENTAL
Tipo de diente Primarios (meses) Permanentes (años)
Incisivo central 5 - 8 6 - 8
Incisivo lateral 5 -11 7 -9
Canino 24 - 30 11 -12
Primeros premolares 10 - 12
Segundos
premolares
10 - 12
Primeros molares 16 -20 6 -7
Segundos molares 24 -30 11 -13
Terceros molares 17 -22
o Tendrás en cuenta el piso de la boca y apreciarás si existe frenillo, ránula y flegmones.
o En el paladar buscarás alteraciones morfológicas y de la mucosa. En el velo del paladar interesa especialmente su
movilidad. Tendrás en cuenta el tamaño y forma de la úvula.
o Inspeccionarás la lengua, precisa sus características morfológicas: tamaño, forma, color, posición, movimientos,
papilas, fisuras, lengua escrotal, geográfica, falsas membranas y cicatrices.
Las anormalidades frecuentes incluyen lengua cubierta en las infecciones virales, lengua geográfica congénita y lengua
en fresa que se observa en la fiebre escarlatina.
La faringitis estreptocócica ocasiona lengua en fresa, exudados blancos en las amígdalas, úvula de color rojo vivo y
petequias en el paladar
o Observarás el tamaño, posición, simetría y apariencia de las amígdalas.
o En la epiglotitis aguda, es una contraindicación la exploración de la garganta por la posibilidad de reflejo nauseoso
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con obstrucción laríngea.
o La palpación de boca y faringe, te ayudará a determinar el tamaño y localización de algunas lesiones de origen
dentario y establecer un diagnóstico diferencial (adenitis preaurículares y parotiditis). El tacto faríngeo se realizará
cuando se sospecha un absceso retrofaríngeo.
o Aprenderás a identificar la calidad del llanto y de la voz y relacionarlos con
los posibles trastornos.
CAMBIOS DE LA VOZ
Cambio vocal Posible anormalidad
Voz hipernasal Paladar hendido submucoso
Voz nasal más ronquidos Hipertrofia de adenoides
Voz ronca más tos Infección viral
Rocas en la boca Amigdalitis
• El examen del tórax y los pulmones lo realizarás con mayor atención, cuanto menor es la edad del paciente.
La forma del tórax varía normalmente según la edad, en el lactante es más redondeado que el de los niños mayores y
adultos, además la pared torácica es más delgada, con poca musculatura, por ello los ruidos
pulmonares y cardíacos se transmiten con más claridad.
Buscarás deformidades torácicas y la presencia de venas superficiales.
Revisarás las mamas, en los niños mayores incluyen la valoración del desarrollo y maduración, calificarás el estadio
de madurez sexual de las glándulas mamarias en las niñas.
o En el recién nacido la tumefacción mamaria es de causa hormonal.
o Puede observarse ginecomastia en los varones durante la pubertad y en algunos casos de cirrosis infantil o por
medicamentos.
Valorarás las respiraciones con cuidado, a través de la apariencia general, frecuencia respiratoria, color,
componente nasal de la respiración, escuchando los ruidos respiratorios y observando el trabajo respiratorio. Es
importante que la inspección la realices con el niño tranquilo.
o La evaluación visual en el lactante de los ruidos respiratorios audibles y el trabajo respiratorio, resultan tan útiles
como la auscultación en la valoración de las vías respiratorias superiores e inferiores.
o Los lactantes tienen respiración nasal obligada. En los recién nacidos y lactantes pequeños el aleteo nasal puede
deberse simplemente a infecciones respiratorias altas, por la obstrucción frecuente de las pequeñas narinas.
o La retracción supraclavicular, intercostal y subcostal, en los niños menores de dos años, es un signo de enfermedad
pulmonar. En las obstrucciones respiratorias altas, predomina la retracción supraclavicular y en las bajas, la subcostal.
o Definirás que es el estridor agudo es un trastorno que puede ser grave y estudiarás las causas que sugieren su
presencia como la laringotraqueobronquitis, epiglotitis, traqueítis bacteriana, cuerpo extraño o un anillo vascular.
o También valorarás si los movimientos respiratorios son simétricos en ambos lados o no. El movimiento torácico
asimétrico puede ser indicio de una lesión ocupativa, como derrame pleural, hemotórax o masa intratorácica.
o La paradoja toracoabdominal es un hallazgo normal en recién nacidos y lactantes prematuros. Conforme aumenta la
fuerza muscular y disminuye la distensibilidad de la pared torácica, ya no se considera un hallazgo normal. En los
lactantes es un signo de enfermedad respiratoria obstructiva (respiración en balancín o signo de Hoover). Los niños
con debilidad muscular pueden tener movimientos toracoabdominales
paradójicos ya con varios años de edad.
COMO EXPLORARÁS LOS PULMONES EN LOS LACTANTES ANTES DE TOCAR AL NIÑO.
Tipo de valoración Alteración específica observable
Apariencia general Incapacidad para alimentarse o sonreír
Inconsolable
Frecuencia respiratoria Taquipnea
Color Palidez o cianosis
Componente nasal de la
respiración
Aleteo nasal
Ruidos respiratorios audibles
Gruñido ( ruido respiratorio corto y
repetitivo).
Sibilancia (sonido respiratorio sibilante.
Estridor (ruido respiratorio de tono alto)
Obstrucción (falta de ruidos respiratorios)
Trabajo respiratorio Aleteo nasal
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Gruñido
Retracciones
Supraclaviculares ( tejido blando sobre las
clavículas)
Intercostales (depresión de la piel entre las
costillas)
Subcostal ( justo por debajo del borde costal)
Aprenderás a valorar el frémito por la palpación. La percusión no es útil en lactantes. A causa de la excelente
transmisión del sonido por el tórax, cualquier anormalidad en el frémito o la percusión señalará una alteración de
importancia, como una consolidación pulmonar grande.
Sólo después de realizar estas maniobras, es que estarás listo para la auscultación.
o Los ruidos respiratorios son más intensos y ásperos que en los adultos, porque el estetoscopio está más cerca del
origen de los sonidos.
o Estudiarás las diferencias entre los ruidos de las vías respiratorias
superiores e inferiores, a través del cuadro comparativo.
Técnica
Vía respiratoria superior Vía respiratoria inferior
Compare los ruidos de-la-
nariz/ estetoscopio Los mismos ruidos
Con frecuencia ruidos
diferentes
Escuche la aspereza de los
sonidos
A menudo áspero e intenso Variable
Detecte simetría (izquierda
/derecha Simétricos
A menudo asimétricos
Copare los ruidos en
diferentes sitios (mas altos
o más bajos)
los ruidos se intensifican
conforme el estetoscopio
se mueve hacia arriba
sobre el tórax
Los ruidos suelen ser mas
intensos en las partes
inferiores del tórax
Inspiratorios o espiratorios Casi siempre inspiratorios A menudo tiene fase
espiratoria
o Los ruidos bifásicos indican una obstrucción significativa por estrechamiento de las vías respiratorias intratorácicas
y extratorácicas.
o Los ruidos respiratorios vesiculares o broncovesiculares y pulmonares adventicios tienen las mismas
características de los adultos, con la excepción de que pueden ser más difíciles de distinguir en lactantes y muchas
veces se presentan juntos.
Conforme los niños crecen, la evaluación por observación antes descrita, que incluye valoración del trabajo
respiratorio, aleteo nasal y quejidos pierde utilidad en el caso de alteraciones respiratorias, y la palpación, percusión y
auscultación adquieren mayor importancia en una exploración cuidadosa del tórax y los pulmones.
• La exploración del corazón y del sistema vascular es similar a la de los adultos. Revisarás algunos métodos que te
permitirán examinar al niño con mayor facilidad.
Antes de examinar el corazón, es necesario la observación cuidadosa.
o Buscarás la presencia o ausencia de cianosis (acompaña a muchascardiopatías congénitas y enfermedades
respiratorias), palidez (enfermedad reumática, coartación aórtica), y tinte grisáceo, el cual es de mal pronóstico, ya que
suele encontrarse en los graves agotamientos miocárdicos.
o Observarás la frecuencia y patrón respiratorios, te ayudarán a distinguir los trastornos cardíacos de los pulmonares.
En las cardiopatías puede haber taquipnea, pero no aumento del trabajo de la respiración hasta que la insuficiencia
cardiaca congestiva sea evidente.
o Detectarás la existencia de retracciones o abombamientos de la región precordial.
o Identificarás los signos generales de salud: fascie, posición, estado nutricional, la capacidad de respuesta (apatía) e
irritabilidad.
o Existen hallazgos no cardíacos en niños con enfermedad cardiaca (Dificultades en la alimentación, retardo del
crecimiento, taquipnea, hepatomegalia y dedos hipocráticos).
Recordarás que la medición de la presión sanguínea forma parte de la exploración cardiaca.
No olvidarás la palpación de los pulsos periféricos, revisa los sitios donde son explorados más fácilmente de
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acuerdo a la edad.
En los recién nacidos y lactantes es mas fácil sentir el pulso de la arteria braquial en la fosa antecubital.
Ambas arterias temporales deben palparse justo por debajo de la oreja.
Pulsos femorales se encuentra en la line media justo por debajo del pliegue inguinal, entre la cresta iliaca y la sínfisis
del pubis-
Los pulsos dorsal del pie y tibial posterior son difíciles de reconocer a menos que haya alguna anormalidad en la
ramificación aórtica.
Valorarás los cambios de volumen dentro del corazón a través de la palpación de la pared torácica.
Explorarás los frémitos, así como sus localizaciones por padecimientos cardiacos que ocurren en los niños.
La percusión te permitirá el conocimiento aproximado de la forma y tamaño del corazón. El área de matidez cardiaca
puede estar alterada en niños con un corazón de tamaño normal.
La auscultación, es el método de exploración más importante.
o El ritmo cardíaco es más fácil de evaluar en los lactantes mediante la palpación de los pulsos periféricos. En los niños
mayores puede hacerse por auscultación o palpación.
o Estudia las características de los ruidos cardíacos, así como las variantes normales del ritmo cardíaco (arritmia
sinusal y extrasístoles auriculares y ventriculares).
Caracteristicas Arritmia sinusal normal Extrasístoles auriculares o
ventriculares
Edad más frecuente Después de la lactancia.
Durante toda la infancia (menos
frecuente en adultos)
Neonatos (pero puede ocurrir
en cualquier momento)
Relación con la
respiración
Si: aumenta con la inspiración
disminuye con la espiración
No
Efecto del ejercicio en
la taquicardia Desaparece
Se erradica con el ejercicio.
Puede ser mas frecuente
después del ejercicio
Caracteristicas del
ritmo
Se acelera gradualmente con la
inspiración, a menudo descenso
súbito de la velocidad con la
espiración
Latido saltado u omitido.
Ocurre en forma irregular
Número de latidos Varios latidos, casi siempre en
ciclos repetitivos
Casi siempre latidos aislados
anormales
Gravedad Benigno Por lo general benigna
o En la auscultación de la región precordial fijarás la atención en los focos principales de auscultación cardiaca.
Caracterizarás los soplos cardiacos, distinguiendo los funcionales o benignos de los patológicos, para ello estudiarás
detenidamente este aspecto en la bibliografía recomendada.
Caracteristicas de los soplos benignos en lactantes
Edad tipica Nombre Caracteristica Descripción-y localización
Recién nacido Cierre del conducto
Transitorio,-suave,-de
expulsión.
Parte superior del borde
esternal izquierdo
Recién nacido a
un año
Soplo del flujo
pulmonar periférico
Suave,-un-poco-de expulsión,-
sistólico.-A-la izquierda-de-la-
parte superior del borde
esternal izquierdo-en-campos
pulmonares y axilas
Edad preescolar o Soplo de Still
Grados I, II/VI, eufónico,
vibratorio, tono adicionales
múltiples,-temprano-y
mesosistólico.
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-escolar temprana Parte media e inferior del
borde esternal izquierdo, a
menudo tambien hay soplo
carotídeo
Edad preescolar o
-escolar temprana Zumbido venoso
Suave, hueco, continuo, mas
intenso en la diástole.
Bajo la clavicula, puede
eliminarse con maniobras
Preescolar mayor Soplo carotídeo
Temprano y mesosistólico,
casi siempre mas intenso a la
izquierda, se elimina con la
compresión carotídea
Adolescencia y
después Soplo del flujo
pulmonar
Grados I-II/VI suave, no
áspero, expulsión respecto del
tiempo. Parte superior del
borde esternal izquierdo.P2
normal
• Practicarás el examen del abdomen, con el niño quieto y en forma reiterada si es necesario. En el lactante el abdomen
es protuberante por el escaso desarrollo de la musculatura abdominal, es fácil reconocer los vasos sanguíneos de la
pared abdominal y la peristalsis abdominal.
Observarás el cordón umbilical en los recién nacidos para detectar irregularidades.
La diastasis de rectos (separación de los dos músculos), origina una cresta medial más aparente con la contracción
de los mismos. En la mayoría de los casos es un trastorno benigno que se resuelve durante la infancia.
Buscarás la existencia de asimetría abdominal, la cual está presente en el desarrollo anormal de la pared o en
patologías de vísceras huecas o sólidas intraabdominales.
Observarás la respiración, recuerde que en el niño hasta los 6 a 7 años es
de predominio abdominal. Si la pared abdominal no excursiona con la respiración deberá sospecharse compromiso
intraabdominal: apendicitis, peritonitis, íleo, parálisis diafragmática, gran cantidad de líquido o aire en el abdomen. Si
existe respiración abdominal exclusiva pensar en enfisema, neumonía u otra patología pulmonar.
Observarás el peristaltismo normal en lactantes pequeños, delgados o prematuros y peristaltismo patológico en
obstrucción intestinal y onda gástrica en píloro estenosis.
Puntualizarás en otros elementos: color de la piel, edema de la pared, erupciones o exantemas, circulación
superficial y hernias umbilicales.
Auscultarás el abdomen antes de la percusión y palpación. Precisarás las características de los ruidos peristálticos,
es normal escuchar breves borborigmos de timbre metálico cada 10 - 30 seg., que aumentan al estimular la piel del
abdomen (gotas de agua fría, pellizcamiento).
o Relacionarás el aumento o disminución de los ruidos peristálticos con las afecciones más frecuentes en el niño.
Realizarás la percusión como en el adulto para definir el tamaño de los órganos y masas abdominales, en los
lactantes percibirás los ruidos más timpánicos por la deglución de aire de estos pacientes.
Revisarás en el libro de texto las técnicas de palpación del abdomen, del hígado, bazo y otras estructuras. Después
de identificar las estructuras normales, buscarás las masas anormales.
Enfatizarás en la palpación de las regiones inguinales y femorales para la búsqueda de hernias, ganglios linfáticos y
pulsos femorales.
• Continuarás con el examen de los genitales masculinos y femeninos.
En el varón revisarás la apariencia del pene, testículos y escroto. Precisarás ubicación del orificio uretral, las
características del prepucio, identificarás en el cuerpo del pene cualquier anormalidad en la superficie ventral, valorarás
el escroto y observarás arrugas, palparás los testículos en el sacro escrotal, precisando en ellos su tamaño, ubicación,
sensibilidad y comprobarás si se transilumina. Examinarás el conducto inguinal y reconocerás cualquier aumento de
volumen indicativo de hernia o quiste.
Asignarás una calificación de la madurez sexual según Tanner, la que puedes encontrar en la bibliografía del tema.
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Vello púbico Pene Testiculos y escroto
Etapa 1 Preadolescente sin vello
púbico,excepto por el fino
vello corporal, similar al del
abdomen
Preadolescente mismo
tamaño y proporciones
que en la niñez
Preadolescente mismo
tamaño y proporciones que
en la niñez
Etapa 2 Crecimiento escaso de
pelo suave, largo, poco
pigmentado. Lacio o solo
un poco rizado sobre todo
en la basedel pene
Crecimiento ligero o
nulo
Testículos más grandes
escroto mas grande, con
cierto enrojecimiento y
cambio de la textura
Etapa 3 Pelo más oscuro, grueso y
rizado con diseminación
esacasa sobre la sínfisis
del pubis
Más grande sobre
todo en longitud Mayor crecimiento
Etapa 4 Pelo oscuro y grueso
como en el adulto, el área
cubierta es mayor a la de
la etapa 3 pero no tanto
como en el adulto y aún no
incluye los musculos
Mayor crecimiento en
longitud y anchura,con
desarrollo del glande
Mayor crecimiento se
oscurece la piel escrotal
Etapa 5 Pelo en cantidad y calidad
del adulto, extendido a las
superficies mediales de los
musculos, pero todavía no
asciende por el abdomen
Tamaño y forma del
adulto
Tamaño y forma del adulto
Para la exploración de los genitales femeninos, recordarás las características de las distintas estructuras,
incluyendo el tamaño del clítoris, color y tamaño de los labios mayores y menores, la presencia del orificio uretral,
himen y orificio vaginal, así como la presencia de exantemas,equimosis o lesiones externas. Busque secreciones,
adherencias de los labios, variaciones del himen. En la galería de imágenes puedes observar estos aspectos.
Tendrás presente que no es necesario el examen con espéculo en una niña
prepúber, a menos que haya sospecha de traumatismo grave o cuerpo extraño.
Asignarás una calificación de madurez sexual a todas las niñas, independientemente de la edad cronológica, según
Tanner.
Etapa 1 Preadolescente sin vello púbico, excepto el vello
corporal similar al del abdomen
Etapa 2
Crecimiento escaso de pelo largo, poco
pigmentado y suave, lacio o solo un poco rizado,
sobre todo en los labios
Etapa 3
Pelo mas oscuro, grueso y rizado que se
disemina en forma escasa sobre la sínfisis del
pubis
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Etapa 4
Pelo grueso y rizado, como en la mujer adulta, la
área cubierta es mayor que en la etapa 3 pero na
tan amplia como en la mujer adulta, sin incluir
aún los musculos
Etapa 5
Pelo en cantidad y calidad del adulto se extiende
en la cara medial de los muslos, pero no po el
abdomen
Estudiarás los signos físicos que sugieren o indican abuso sexual, estos aspectos aparecen bien detallados en tu
libro de texto.
SIGNOS FISICOS QUE PUEDEN INDICAR ABUSO SEXUAL EN NIÑAS
1.- Dilatación marcada e inmediata del ano en la psición genupectoral, sin estreñimiento, heces en la ampula rectal o
trastornos neurológicos.
2,. Muesca o hendidura en el himen que se extiende a más del 90% del borde inferior de la membrana.
3.- Condilomas acumulados en una niña mayor de tres años.
4.- Equimosis, abrasiones, laceraciones o marcas de mordeduras en los labios o tejido alrededor del himen.
5.- Herpes de la región anogenital después del periodo neonatal
6.- Ssecreción vaginal purulenta o maloliente en una niña pequeña ( todas las secreciones deben someterse a cultivo y
valoración microscopica para hallar evidencias de enfermedades de transmisión sexual)
SIGNOS FISICOS MUY SUGESTIVOS DE ABUSO SEXUAL EN NIÑAS
1,. Laceraciones, equimosis y cicatrices recientes en el himen o la horquilla posterior.
2,. Ausencia de tejido del himen de las 3 o las 9 del reloj (onfirmada en varias posiciones).
3.- Secciones cicatrizadas en el himen, sobre todo en las 3 y 9 del reloj (hendidura completa).
4.- Laceraciones perinatales que se extienden al esfinter externo.
Te sugerimos revises los aspectos legales del examen físico de los genitales en el material complementario Historia
clínica pediátrica.
• La exploración rectal no es parte del examen pediátrico de rutina, pero debe hacerse siempre que se sospeche una
enfermedad intrabdominal, pélvica o perirectal. Revisa la técnica para su exploración.
La exploración rectal del niño puede llevarse a cabo acostado de lado o en posición de litotomía. Haga que el niño se
recueste sobre su espalda con las rodillas y caderas flexionadas y abducidas, cubra la niño de la cintura hacia abajo,
durante la exploración tranquilícelo con frecuencia y pidale que inhale y espire por la boca y se relaje, separe las nalga y
observe el ano.
• Tendrás en cuenta la importancia que tiene el examen musculoesquelético debido a los enormes cambios que se
suceden en el niño, sobre todo en la etapa de lactante. Identificarás cualquier defecto a través de la exploración de los
miembros superiores e inferiores, clavículas, columna vertebral y caderas.
En el recién nacido las manos se encuentran empuñadas, a causa del reflejo palmar. Buscarás defectos congénitos:
colgajos cutáneos, remanentes digitales, polidactilia o sindactilia. En la galería de imágenes del recién nacido aparecen
ejemplos de estos defectos.
Palparás la clavícula explorando signos indicativos de fracturas secundarias a partos difíciles (masas, sensibilidad,
crepitación), puedes observar esta alteración en la galería de imágenes a través de una radiografía.
Buscarás anomalías sutiles a nivel de la columna vertebral del recién nacido, como manchas pigmentadas, parches
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vellosos u hoyuelos profundos, cuando se encuentran a 1 cm. o menos de la línea media, pueden estar sobre aberturas
de trayectos fistulosos que se extienden hasta el canal medular.
Practicarás las maniobras de Ortolani y Barlow para descubrir signos de luxación de la cadera, ambas aparecen en
detalles en la bibliografía recomendada, con imágenes que las ilustran.
Para conprobar la presencia de luxación posterior de la cadera ( prueba de Ortolani) y para valorar la capacidad de
subluxación o luxación de una cadera intacta, pero inestable (prueba de Barlow).
Prueba de Ortolani coloque al individuo en posición supina con las piernas hacia usted, flexione las piernas para formar
ángulos rectos en las caderas y rodillas coloque los dedos indices sobre los trocánteres mayores de cada femur y los
pulgares sobre los trocánteres menores. Abdusca ambas acaderas al mismo tiempo hasta que la cara lateral de cada
rodilla toque la mesa de exploración, un movimiento de la cabeza dle femur de regreso a su lugar constituye un signo
de ortolani positivo.
Prueba de barlow.- coloque las manos en la misma posición que para la prueba de Ortolani, esta vez precione en el
sentido contrario con los pulgares hacia abajo en dirección a la mesa y afuera, perciba cualquier movimiento de la
cabeza del fémur hacia los lados,lo normal es la ausencia de movimiento alguno y la cadera se siente estable si se
advierte que la cabeza del fémur se desliza sobre el labio posterior del acetábulo esos constituye signo de Barlow
positivo.
Destacarás la importancia de explorar las piernas y pies para hallar alteraciones del desarrollo. Valorarás simetría,
arqueamiento y torsión de las piernas.
o El arqueamiento de las piernas (genux varum), puede ser fisiológico y se resuelve de forma espontánea a partir de los
18 meses de edad. Si es extremo o unilateral pueden tener causas patológicas, como raquitismo o tibia vara.
o El patrón rodillas juntas, alcanza su máximo nivel a los 3 - 4 años y se corrige gradualmente hacia los 10 años.
o Otro hallazgo después de los tres meses es el acortamiento femoral, para comprobarlo coloque los pies juntos y
observe cualquier diferencia de la altura de las rodillas (Prueba de Alice).
o La torsión tibial se corrige durante el segundo año de edad, después de varios meses de soportar peso.
o Profundizarás en las deformidades de los pies en la bibliografía del tema.
1.- Pie plano por luxación de estructuras de tejidos blandos del pie
2.- Inversión del pie ( varo)
3.- Metatarso en aducción en un niño. El antepié esta en aducción y no se invierte.
4.- pronación en un lactante mayor.
o Resuma las alteraciones del sistema musculoesquelético en la infancia temprana y tardía que aparecen bien
detalladas en su libro de texto.
• Es importante el registro de los hallazgos del examen físico en el expediente clínico. Recordarás que el expediente
clínico no es homogéneo en todos los países, ni en todas las instituciones de salud.
Clase práctica
En esta actividad te familiarizarás con la Exploración neurológica pediátrica en
un lactante sano.
• Reconocerásla importancia de la exploración física del examen neurológico
de un niño, por las características especiales que ofrece sobre todo en el
lactante, cuyo examen incluye técnicas muy específicas, para valorar los
reflejos primitivos, que se presentan en ciertas edades y luego desaparecen,
pero su ausencia o persistencia prolongada sugieren alguna anormalidad.
• En la exploración neurológica pediátrica, tendrás en cuenta los aspectos únicos
siguientes:
Edad.
La presencia de algunos reflejos en ciertas edades.
Los hallazgos dependen considerablemente de algunos factores:
o Internos: estado de alerta, horario respecto a la alimentación y sueño.
o Externos: Presencia de los padres, estímulos atemorizantes.
Los cambios neurológicos a menudo se presentan como alteraciones del desarrollo.
Muchas veces se combinan las exploraciones neurológica y del desarrollo.
• Identificarás los elementos a tener en cuenta en el período neonatal y lactancia:
Realizarás una valoración del tono muscular:
o Probarás la resistencia al movimiento pasivo.
o Moverás cada una de las articulaciones mayores en todos los límites de movimiento y detectarás la existencia de
elasticidad o flacidez.
o Sostendrás al pequeño en las manos para verificar si el tono es normal, aumentado o disminuido.
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o Explorarás los signos de enfermedad neurológica grave:
- Irritabilidad extrema.
- Asimetría persistente en la postura.
- Extensión persistente de las extremidades.
- Giros constantes de la cabeza hacia un lado.
- Extensión marcada de la cabeza, cuello y extremidades (opistotónos).
- Flacidez excesiva.
- Respuesta limitada al dolor.
La función sensorial la puedes evaluar probando la sensibilidad al dolor mediante un golpecito en la palma o planta.
Respuesta esperada: se retrae, despierta y cambia la expresión facial.
o También puedes evaluar los pares craneales, a continuación te damos algunas conductas útiles:
- I (Olfatorio): difícil de valorar.
- II (Agudeza visual): haga que el pequeño perciba su cara y busque una respuesta facial y seguimiento.
- II, III: Respuesta a la luz, oscurezca la habitación, siente al lactante para que abra los ojos, utilice luz y valore el reflejo
óptico de parpadeo (parpadeo como respuesta a la luz). Utilice un otoscopio sin espéculo para valorar respuestas
pupilares.
- III, IV, VI: movimientos extraoculares: observe el seguimiento cuando el lactante perciba su cara sonriendo, que se
mueve de un lado al otro. Emplee luz si es necesario.
- V Motor: valorarás el reflejo de búsqueda, de succión (observe al lactante alimentarse o puede usar un chupete).
- VII facial: observarás al paciente mientras llora y sonríe, valorarás la simetría de la cara y frente.
- VIII auditivo: valorarás el reflejo acústico de parpadeo (parpadeo en ambos ojos como reacción a un ruido fuerte).
Observarás la búsqueda como respuesta al sonido.
- IX, X deglución, reflejo nauseoso: observarás la coordinación durante la deglución. Valorarás el reflejo nauseoso.
- XI espinal accesorio: observarás la simetría de los hombros.
- XII Hipogloso: observarás la coordinación, deglución, succión y movimiento de la lengua. Cierre las narinas, observe la
abertura refleja de la boca con la punta de la lengua en la línea media.
Los reflejos tendinosos profundos, tienen poco valor diagnóstico a menos que la reacción sea diferente a los
resultados de pruebas previas o se observen respuestas extremas. Para explorarlos utilice las mismas técnicas que en
los adultos, pero puede sustituir el martillo neurológico por su dedo índice o medio.
o Los reflejos del tríceps, braquioradial y abdominales son difíciles de inducir antes de los seis meses.
o El reflejo anal está presente desde el nacimiento y es importante valorarlo si se sospecha una lesión medular, su
ausencia sugiere pérdida de inervación del músculo del esfínter externo por alguna anormalidad de la médula espinal,
como en la espina bífida o un tumor.
o Respuesta de Babinski positiva (dorsiflexión del primer dedo y abertura en abanico de los demás) a la estimulación
plantar en algunos lactantes normales y hasta los dos años de edad.
o El reflejo del tobillo se busca como en los adultos, mediante un golpecito en el tendón de Aquiles, muchas veces no
se obtiene respuesta. Otro método consiste en sujetar con la mano derecha el maleolo del lactante y con la izquierda
hacer una dorsiflexión súbita del tobillo, puedes observar una flexión plantar rítmica y rápida (clono del tobillo), es
normal hasta 10 movimientos en recién nacidos y lactantes normales, esto es un clono no sostenido del tobillo.
Cuando las contracciones son continuas (clono sostenido del tobillo) debe sospecharse en enfermedad del sistema
nervioso central.
Evaluarás el sistema nervioso central en desarrollo del neonato y lactante
mediante los automatismos infantiles, conocidos como reflejos primitivos:
o Reflejo de prensión palmar: Colocarás sus dedos en las manos del lactante y presione contra las superficies
palmares, flexiona todos los dedos para sujetar los suyos. Está presente al nacimiento hasta los 6 meses.
La persistencia sugiere disfunción cerebral. La persistencia de la mano cerrada después de los dos meses indica daño
del sistema nervioso central, sobre todo si los dedos cubren el pulgar,
o Reflejo de prensión plantar: Tocarás la planta con la base de los dedos, los dedos se flexionan. Se observa al
nacimiento y hasta los 6 – 8 meses.
La persistencia después de los 8 meses, sugiere disfunción cerebral.
o Reflejo de Moro (sobresalto): En posición supina sostenga la cabeza, espaldas y piernas, baje de forma repentina
todo el cuerpo unos 60 cms.
Los brazos se abducen y extienden, las manos se abren y las piernas se flexionan. Es probable que llore.
La persistencia después de los cuatro meses sugiere afección neurológica; después de los 6 meses es muy probable.
o Reflejo tónico asimétrico del cuello: con el niño en posición supina, gire la cabeza hacia un lado, sostenga la
mandíbula sobre el hombro. El brazo y la pierna del lado al que gira se extienden mientras los del lado contrario se
flexionan. Está presente desde el nacimiento hasta los dos meses, su persistencia más allá de esta edad sugiere
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enfermedad neurológica.
o Reflejo de apoyo positivo: sostenga al lactante por el tronco y deje que sus pies toquen una superficie plana. Las
caderas, rodillas y tobillos se extienden, el niño se pone de pie y soporta un peso, flexiona después de 20 – 30
segundos. Está presente desde el nacimiento o dos meses hasta los seis meses. La falta de reflejo señala hipotonía o
flacidez. La extensión fija y aducción de las piernas (posición en tijeras) indican
espasticidad por afección neurológica.
o Reflejo de búsqueda: frote la piel peribucal en las esquinas de la boca.
Esta se abre y el niño gira la cabeza hacia el lado estimulado y succiona.
Está presente desde el nacimiento hasta el año y medio de edad. La ausencia de este sugiere enfermedad grave
generalizada o del sistema nervioso central.
o Reflejo de curvatura del tronco (De Galant): Sostenga al lactante en posición prona con una mano y frote un lado de
la espalda a 1 cm. de la línea media, desde el hombro a los glúteos. La columna se desvía hacia el lado estimulado.
Está presente desde el nacimiento hasta los dos meses.
Su ausencia señala daño o lesión transversa de la médula espinal.
o Reflejos de colocación y pasos (Marcha): sostenga el lactante en posición vertical desde atrás como en el reflejo de
apoyo. Haga que una planta toque la superficie de la mesa. La cadera y la rodilla de ese pie se flexionan y el otro pie da
un paso al frente. Se observan pasos alternados.
Está presente desde el nacimiento (mejor desde los 4 días). Desaparece a los 4 – 5 meses. La persistencia indica
retraso en el desarrollo. La ausencia de colocación sugiere parálisis. Los niños que nazcan en posición pélvica tal vez
no tengan reflejo de colocación.
o Reflejo de Landau: Suspenda al lactante en posición prona con una mano. La cabeza se eleva y la columna se
rectifica. Está presente desde elnacimiento hasta los 6 meses. La persistencia puede indicar retraso del desarrollo.
o Reflejo de paracaídas: Suspenda al neonato en posición prona y baje con lentitud la cabeza hacia la superficie. Los
brazos y piernas se extienden en forma protectora. Está presente desde los 4 – 6 meses y no desaparece. El retraso de
su aparición puede predecir retrasos futuros del desarrollo motor voluntario.
Para la aplicación práctica de estos contenidos, te sugerimos el siguiente orden:
- Saluda.
- Realiza el interrogatorio.
- Previo lavado de manos procede a la toma de las mensuraciones.
- Continúa con la exploración del niño.
- Ofrece el diagnóstico y felicita a los padres por los progresos de su hijo,
dando oportunidad para el planteamiento de dudas.
- Brinda orientaciones, teniendo en cuenta la edad del niño, para ello puedes
auxiliarte de las que aparecen en el material complementario: Consulta de
puericultura.