CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

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Cardiopatía isquémiCa
1. Nombre los factores de riesgo conocidos de desarrollo de la cardiopatía isqué­
mica.
La edad, el sexo masculino y los antecedentes familiares son factores de riesgo que no se
pueden modificar. El tabaquismo, la hipertensión arterial, la alimentación poco saludable, la
hiperlipemia, el sedentarismo, la obesidad y la diabetes mellitus son modificables y en todos los
adultos deben considerarse factores de riesgo para los que es probable que las intervenciones
reduzcan el riesgo de cardiopatía isquémica (CI).
2. Describa el flujo sanguíneo coronario normal.
El flujo sanguíneo coronario (FSC) es de alrededor de 225 ml/min, que representa el 4-5% del
gasto cardíaco total en adultos sanos. El FSC aumenta tres o cuatro veces para suministrar los
nutrientes adicionales al corazón necesarios a niveles máximos de ejercicio. El FSC se determina
por el gradiente de presión entre la aorta y el ventrículo. El FSC experimenta cambios fásicos
durante la sístole y la diástole en el ventrículo izquierdo. Se reduce a su valor más bajo durante
la sístole, sobre todo en el área subendocárdica, debido a la compresión que ejerce el músculo
ventricular izquierdo alrededor de los vasos intramusculares y al reducido gradiente de presión
entre la aorta y el ventrículo izquierdo (presión sistólica aórtica-presión sistólica del ventrículo
izquierdo). Durante la diástole, el músculo cardíaco se relaja y deja de obstruir el flujo sanguíneo
a través de los capilares del ventrículo izquierdo. El gradiente de presión es alto durante la diás-
tole (presión diastólica aórtica-presión telediastólica ventricular izquierda).
Los cambios fásicos del FSC son mucho menores en el ventrículo derecho porque su fuerza
contráctil es mucho más débil que la del ventrículo izquierdo y porque entre él y la aorta el
gradiente de presión es alto durante todo el ciclo cardíaco.
3. Describa la anatomía coronaria.
En el 80-90% de individuos domina el sistema de la arteria coronaria derecha que irriga el nódulo
sinusal (sinoauricular) (60%), nódulo auriculoventricular (85%) y el ventrículo derecho. En el
84% de casos termina en forma de arteria descendente posterior (ADP). La oclusión de la arteria
coronaria derecha puede provocar bradicardia, bloqueo cardíaco e infarto de miocardio (IM)
inferior o ventricular derecho.
La arteria coronaria principal izquierda da lugar a la arteria circunfleja y la arteria descendente 
anterior izquierda (ADI), que irriga gran parte del tabique interventricular (ramas septales) y la pared 
ventricular izquierda (ramas diagonales). Cuando la arteria circunfleja da lugar a la ADP, se dice que
hay dominancia de la circulación izquierda, y la circulación coronaria izquierda irriga todo el tabique y
el nódulo auriculoventricular. En el 40% de pacientes la arteria circunfleja irriga el nódulo sinusal. Una
estenosis sustancial de la arteria coronaria principal izquierda (enfermedad de la principal izquierda)
o de la arteria circunfleja proximal y descendente anterior izquierda (equivalente a la principal
izquierda) puede asociarse a una depresión grave de la función miocárdica durante la isquemia.
4. Explique los factores determinantes de la demanda y aporte de oxígeno del mio ­
cardio.
La demanda de oxígeno miocárdico está determinada por la tensión y la contractilidad de su
pared. La tensión (T) de la pared es el producto de la presión (P) intraventricular, el radio (R) y
el grosor de la pared (h):
T 5 P 3 R/2h
Capítulo 33
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
Capítulo 33 Cardiopatía isquémiCa230 Capítulo 33 Cardiopatía isquémiCaCapítulo 33 Cardiopatía isquémiCa Capítulo 33 Cardiopatía isquémiCa
El aumento del volumen ventricular (precarga) y el de la presión arterial (poscarga) incrementan 
la tensión de la pared y la demanda de O2. El incremento de la contractilidad como respuesta a un 
estímulo simpático o a los fármacos inotrópicos aumenta también la demanda de O2.
Un aumento de la frecuencia cardíaca incrementa la contractilidad, pero disminuye el diáme-
tro ventricular y la tensión de su pared. Por tanto, en gran parte el aumento de la demanda de O2 
por la mayor contractilidad es compensado por la reducción de la demanda de O2 que acompaña 
la menor tensión de la pared. La demanda de O2 aumenta porque se realizan más contracciones 
por minuto.
El suministro de oxígeno al miocardio viene determinado por el contenido en O2 y el FSC. El 
contenido de O2 puede calcularse por la siguiente ecuación:
Contenido de O2 5 [1,39 ml de O2/g de hemoglobina 3 hemoglobina (g/dl) 3 saturación (%)]
 1 [0,003 3 PaO2]
El FSC viene determinado por la presión de perfusión coronaria, el tiempo disponible de perfu-
sión y la permeabilidad de las arterias coronarias. La presión de perfusión coronaria se altera por 
la hipotensión diastólica, la hipertrofia ventricular izquierda y el aumento de la presión teledias-
tólica del ventrículo izquierdo. El tiempo diastólico de perfusión disminuye en la taquicardia.
 5. ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de la isquemia miocárdica?
Las manifestaciones clínicas de la isquemia miocárdica son diversas. Se asume que la manifesta-
ción clásica de la isquemia coronaria es la angina de pecho con o sin signos de arritmia o de insu-
ficiencia cardíaca. Sin embargo, la isquemia miocárdica puede manifestarse como insuficiencia 
ventricular o arritmias sin angina, o puede ser clínicamente asintomática. La naturaleza dinámica 
de la estenosis coronaria es responsable de los cambios del calibre de un vaso, lo que puede 
producir dolor en reposo unas veces y angina con el esfuerzo, de intensidad variable, en otras.
 6. ¿Cómo se clasifica la angina?
La Canadian Cardiovascular Society ha introducido un sistema de clasificación de la angina:
Clase I Angina durante el ejercicio extenuante o rápido con actividades laborales o 
recreativas
Clase II Angina al andar o subir escaleras rápidamente, al subir cuestas o andar más de 
dos manzanas en terreno llano, o al subir más de un tramo de escaleras a paso 
normal
Clase III Angina al andar una o dos manzanas en terreno llano y subir un tramo de 
escaleras a paso normal
Clase IV Angina presente con un bajo nivel de actividad física o en reposo
 7. Describa la patogenia de un infarto de miocardio perioperatorio.
La causa de un IM suele ser agregación plaquetaria, vasoconstricción y formación de un trombo 
en el sitio de una placa ateromatosa en el interior de una arteria coronaria. Teóricamente, el 
aumento súbito de la demanda de O2 miocárdico (p. ej., taquicardia, hipertensión arterial) o la 
disminución del suministro de O2 (p. ej., hipotensión, hipoxemia, anemia, taquicardia, oclusión 
coronaria) pueden precipitar el IM en pacientes con CI. No obstante, los estudios recientes han 
confirmado que la mayor parte de acontecimientos isquémicos perioperatorios no están relacio-
nados con alteraciones hemodinámicas, lo que sugiere que los acontecimientos intracoronarios 
pueden ser importantes en el origen de la isquemia perioperatoria.
 8. ¿Qué factores clínicos aumentan el riesgo de infarto de miocardio perioperato­
rio después de cirugía no cardíaca?
Son las cardiopatías activas, los factores de riesgo clínico y variables pronósticas clínicas meno-
res, basados en un algoritmo para la estratificación del riesgo y el uso apropiado de las pruebas 
diagnósticas de pacientes cardíacos sometidos a cirugía no cardíaca, establecidos por el American 
College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Task Force on Perioperative 
Evaluation (2007). Las guías integran los factores de riesgo clínico, la capacidad de ejercicio y 
el procedimiento quirúrgico para el proceso de la toma de decisiones. Se describen con mayor 
detalle en el capítulo 17.
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 9. ¿Cuál es la definición de infarto de miocardio reciente y previo?
En función de la disminución del riesgo de reinfarto perioperatorio, la American College of Car-
diology National Database define un IM reciente como el acontecido >7 días pero ≤30 días 
antes de la cirugía. Un IM previo se define como aquel acontecido >30 días antes de la cirugía.
 10. ¿Qué tipo de cirugía influye en la estratificación del riesgo de isquemia periope­
ratoria?
 La cirugía de alto riesgo (riesgo de acontecimientos cardíacos adversos perioperatorios 
>5%) incluye los procedimientos aórticos y vasculares mayores y los vasculares peri-
féricos.
 Los procedimientos de riesgo intermedio (riesgo de acontecimientos cardíacos adversos 
perioperatorios <5%) son: endarterectomía carotídea, cirugía maxilofacial, cirugía intraperi-
toneal e intratorácica, cirugía ortopédica y cirugía de la próstata.
 Los procedimientos de bajo riesgo (riesgo de acontecimientos cardíacos adversos periopera-
torios <1%) son los endoscópicos, los superficiales, la cirugía de cataratas y de mama.
 11. ¿Cómo puede valorarse la función cardíaca con la anamnesis y la exploración 
física?
Si la capacidad de ejercicio del paciente es excelente, incluso en presencia de CI, es muy proba-
ble que pueda tolerar el estrés quirúrgico. La intolerancia al ejercicio en ausencia de enfermedad 
pulmonar o sistémica indica una reserva cardíaca insuficiente. Hay que preguntar a todos los 
pacientes sobre su capacidad para realizar las actividades propias de la vida diaria, como se des-
cribe en la clasificación canadiense de la angina, o en la clasificación de la New York Heart Asso-
ciation (NYHA) de la tolerancia al ejercicio. La capacidad de subir dos o tres tramos de escaleras 
sin síntomas importantes (angina, disnea, síncope) suele indicar una reserva cardíaca adecuada 
>4 equivalentes metabólicos (MET) de capacidad de ejercicio (1 MET equivale a 3,6 ml/kg/min 
de consumo de O2 en reposo).
Antes de la operación, hay que buscar signos y síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva, 
incluyendo disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema maleolar, distensión yugular, 
un tercer ruido cardíaco, crepitantes y hepatomegalia.
 12. ¿Cuándo se debe considerar una prueba de esfuerzo no invasiva antes de la ci ­
rugía no cardíaca?
Las guías integran los factores de riesgo clínico, la capacidad de ejercicio y el procedimiento 
quirúrgico para el proceso de la toma de decisiones. Las pruebas de esfuerzo no invasivas se 
considerarán cuando sus resultados modifiquen el tratamiento de los pacientes. Los ejemplos 
incluyen:
 Los pacientes con cardiopatías activas en quienes se planifica cirugía no cardíaca deben va-
lorarse y tratarse según las guías del ACC/AHA antes de la cirugía programada no cardíaca.
 Los pacientes con tres o más factores de riesgo clínico y baja capacidad funcional que 
requieren cirugía vascular.
 Los pacientes con al menos uno o dos factores de riesgo clínico y baja capacidad funcional 
que requieren cirugía no cardíaca de riesgo intermedio.
 Los pacientes con al menos uno o dos factores de riesgo clínico y una capacidad funcional 
satisfactoria que se someten a cirugía vascular.
 13. ¿Qué pruebas realizadas por el consultor cardiólogo ayudan a valorar mejor a 
los pacientes con sospecha de cardiopatía isquémica o con cardiopatía isqué­
mica conocida?
 El electrocardiograma (ECG) durante el ejercicio es una prueba no invasiva que intenta repro-
ducir los cambios isquémicos detectados en el ECG (depresión del ST = 1 mm del obtenido en 
situación basal) o los síntomas mientras el paciente realiza ejercicio a su capacidad máxima. 
La información obtenida se relaciona con los umbrales de frecuencia cardíaca y presión 
arterial que puede tolerar. Las frecuencias cardíacas máximas, la respuesta de la presión 
arterial así como los síntomas clínicos ayudan a interpretar los resultados.
Capítulo 33 Cardiopatía isquémiCa232 Capítulo 33 Cardiopatía isquémiCaCapítulo 33 Cardiopatía isquémiCa Capítulo 33 Cardiopatía isquémiCa
 La gammagrafía con talio durante el esfuerzo aumenta la sensibilidad y la especificidad del 
ECG durante el ejercicio. El talio 201 es un isótopo captado casi totalmente por la circulación 
coronaria miocárdica, y, por tanto, puede visualizarse radiográficamente. Las áreas mal per-
fundidas que se llenan más tarde con el contraste delimitan las áreas de miocardio en riesgo 
de isquemia. Los defectos de perfusión fijos indican regiones de miocardio infartadas.
 La gammagrafía con talio y dipiridamol es útil en pacientes incapaces de hacer ejercicio. 
Esta prueba es necesaria en aquellos con vasculopatía periférica y riesgo elevado de CI y 
cuyas pruebas de esfuerzo están limitadas por la claudicación. El dipiridamol es un potente 
vasodilatador coronario que determina un flujo diferencial entre las arterias coronarias sanas 
y las enfermas, diferencia detectada mediante la gammagrafía con talio.
 La ecocardiografía puede utilizarse para valorar la función del ventrículo izquierdo y de las 
válvulas, y para medir la fracción de eyección.
 La ecocardiografía de estrés (ecodobutamina) sirve para valorar alteraciones nuevas del movi-
miento regional de la pared o su agravación en el corazón sometido a estrés farmacológico. Se 
considera que las áreas de anomalías del movimiento de la pared tienen riesgo de isquemia.
 La angiografía coronaria es el patrón oro para definir la anatomía coronaria. Permite valorar la 
función valvular y ventricular, y medir los índices hemodinámicos. Dado que la angiografía es un 
procedimiento invasivo, se reserva para pacientes que requieren una valoración adicional, en 
función de los exámenes previos o con una elevada probabilidad de presentar coronariopatía 
grave.
 14. ¿Cuáles son las principales indicaciones de la revascularización coronaria an­
tes de la cirugía no cardíaca?
Coincidiendo con la ACC/AHA 2004 Guideline Update para cirugía de revascularización corona-
ria, los pacientes mencionados a continuación requieren revascularización coronaria (mediante 
bypass de la arteria coronaria o una intervención coronaria percutánea) antes de la cirugía no 
cardíaca:
 Pacientes con angina estable portadores de una estenosis sustancial de la arteria coronaria 
principal izquierda.
 Pacientes con angina estable portadores de enfermedad de tres vasos. El beneficio para la 
supervivencia es mayor cuando la fracción de eyección ventricular izquierda es <50%.
1. Es preciso integrar las variables pronósticas clínicas, el procedimiento quirúrgico y la capaci-
dad de ejercicio en el proceso de la toma de decisiones para evitar acontecimientos cardíacos 
perioperatorios adversos.
2. Es preciso determinar y tratar a los pacientes con cardiopatías activas (angina inestable o 
grave, IM reciente) antes de la cirugía programada no cardíaca.
3. También se debe considerar el riesgo del procedimiento quirúrgico. Los pacientes pro-
gramados para cirugía vascular corren un riesgo muy alto de acontecimientos isquémicos 
perioperatorios.
Los pacientes con una capacidad de ejercicio muy satisfactoria, incluso en presencia de 
cardiopatía isquémica, podrán tolerar el estrés de la cirugía no cardíaca. La capacidad para 
subir dos o tres tramos de escaleras sin síntomas sustanciales (angina, disnea) suele ser la 
indicación de una reserva cardíaca suficiente.
El tipo de revascularización aguda debe planificarse cuidadosamente porque los pacientes 
portadores de un stent liberador de fármacos requieren tratamiento antiagregante plaquetario 
doble durante al menos un año.
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 Pacientes con angina estable portadores de enfermedad de dos vasos con estenosis sig-
nificativa de la ADI proximal y una fracciónde eyección <50% o isquemia demostrable en 
una prueba no invasiva.
 Pacientes con angina inestable de alto riesgo o IM sin elevación del segmento ST.
 Pacientes con IM agudo con elevación del segmento ST.
 15. En un paciente se programa cirugía tras una intervención coronaria percutánea. 
¿Qué medidas ha de tomar?
Tras una intervención coronaria percutánea (ICP), el paciente requiere tratamiento antiagre-
gante plaquetario doble (ácido acetilsalicílico y clopidogrel). La interrupción del tratamiento 
para el procedimiento quirúrgico entraña un alto riesgo de trombosis de la arteria coronaria 
y de acontecimientos miocárdicos en el período perioperatorio. El momento apropiado de 
la cirugía sigue siendo motivo de investigación, pero son aceptables las guías descritas a 
continuación:
 Tras angioplastia con balón, la cirugía no urgente puede efectuarse después de 14 días bajo 
tratamiento con ácido acetilsalicílico, pero, en condiciones ideales, estos pacientes deben 
recibir tratamiento antiagregante plaquetario doble durante 4-6 semanas.
 Tras la implantación de un stent metálico o liberador de fármacos, la cirugía no urgente 
puede efectuarse después de 30-45 días o >365 días, respectivamente, dejando el trata-
miento con ácido acetilsalicílico.
 16. ¿Por qué razón los pacientes portadores de stents liberadores de fármacos ne­
cesitan un tiempo más prolongado que los portadores de stents metálicos?
La Food and Drug Administration aprobó los stents liberadores de fármacos usados en la práctica 
clínica actual después de que los ensayos clínicos demostraran una eficacia significativamente 
mayor que la de los stents metálicos sin recubrimiento en el tratamiento de las oclusiones de 
la arteria coronaria, junto con menores tasas de acontecimientos cardíacos adversos mayores 
(en general, definidos como una variable combinada de mortalidad + IM + intervención repetida 
debido a reestenosis). Los fármacos (sirolimús, paclitaxel) liberados del stent inhiben la forma-
ción de superficie endotelial en el interior del stent, y, por lo tanto, requieren una duración más 
prolongada del tratamiento antiagregante plaquetario doble.
 17. ¿Es preciso continuar toda la medicación cardíaca durante el período periope­
ratorio?
Los pacientes con antecedentes de CI suelen recibir medicación destinada a reducir la demanda 
de O2 miocárdico a través de una disminución de la frecuencia cardíaca, la precarga, poscarga o 
estado contráctil (bloqueantes b, antagonistas del calcio y nitratos) y de un aumento del aporte 
de O2 a través de vasodilatación coronaria (nitratos). En general, estos fármacos deben adminis-
trarse durante todo el período perioperatorio.
 18. ¿Cómo deben administrarse los bloqueantes b a pacientes de alto riesgo?
Los bloqueantes b deben administrarse a pacientes sometidos a cirugía vascular y con un riesgo 
cardíaco elevado debido al hallazgo de isquemia en las pruebas preoperatorias. Es probable que 
estén indicados para pacientes sometidos a cirugía vascular o de riesgo intermedio en quienes la 
valoración perioperatoria identifica una coronariopatía o más de un factor de riesgo clínico. Por 
último, este tratamiento debe continuar en pacientes sometidos a cirugía que ya lo reciben para 
la angina, arritmia sintomática o para hipertensión arterial.
 19. ¿Administraría una infusión profiláctica de nitroglicerina intraoperatoria?
No está clara la utilidad de la nitroglicerina intraoperatoria como fármaco profiláctico en la pre-
vención de la isquemia miocárdica y la morbilidad cardíaca para pacientes de alto riesgo some-
tidos a cirugía no cardíaca, en particular los que han precisado tratamiento con nitratos para el 
control de una angina. La recomendación del uso profiláctico de nitroglicerina debe considerar 
el plan anestésico y la hemodinámica del paciente y tener en cuenta que durante la anestesia y la 
cirugía tanto la vasodilatación como la hipovolemia son frecuentes.
Capítulo 33 Cardiopatía isquémiCa234 Capítulo 33 Cardiopatía isquémiCa
 20. ¿Qué hallazgos en el electrocardiograma respaldan el diagnóstico de cardiopa­
tía isquémica?
El ECG de 12 derivaciones en reposo sigue siendo un instrumento de cribado eficaz y de bajo 
coste para detectar la CI. Hay que identificar la depresión o la elevación del segmento ST, la in-
versión de la onda T, un IM antiguo demostrado por las ondas Q, las alteraciones de conducción 
y ritmo, y la hipertrofia ventricular izquierda. Cambios isquémicos en las derivaciones II, III y 
aVF sugieren enfermedad coronaria derecha, las derivaciones I, aVL, V5 y V6 monitorizan la dis-
tribución de la arteria circunfleja, y las derivaciones V1-V4 examinan la distribución de la ADI.
 21. ¿Cuándo se recomienda un electrocardiograma de 12 derivaciones en reposo?
 En pacientes con al menos un factor de riesgo clínico (antecedentes de CI, insuficiencia car-
díaca compensada o previa, enfermedad vascular cerebral, diabetes mellitus e insuficiencia 
renal) que se someten a procedimientos quirúrgicos vasculares.
 Los pacientes con coronariopatía, arteriopatía periférica o vasculopatía cerebral conocida que 
se someten a procedimientos quirúrgicos de riesgo intermedio.
 Es razonable en pacientes sin factores de riesgo clínico que se someten a procedimientos 
quirúrgicos vasculares.
 22. ¿Cuánto tiempo debe esperar un paciente con un infarto de miocardio reciente 
para someterse a una intervención quirúrgica no cardíaca programada?
Después de un IM, el riesgo de reinfarto durante la cirugía se consideraba que dependía del 
intervalo transcurrido entre ambos. El grupo de trabajo del ACC/AHA ha eliminado el intervalo 
arbitrario de 6 meses, y sugiere que la cirugía programada solamente se asocia con un riesgo 
prohibitivo en las 4-6 primeras semanas. El estado funcional del paciente después del resta-
blecimiento de un IM es más importante que el intervalo absoluto de tiempo. Los pacientes 
con síntomas persistentes pueden ser candidatos a una revascularización coronaria antes de 
someterse a una intervención no cardíaca.
 23. Reseñe los objetivos hemodinámicos de la inducción y el mantenimiento de la 
anestesia general en pacientes con cardiopatía isquémica.
El objetivo del anestesiólogo es mantener el equilibrio entre el suministro y la demanda de O2 
miocárdico durante el período perioperatorio. Durante la inducción, hay que evitar las oscila-
ciones amplias de la frecuencia cardíaca, y de la presión arterial, y no se administrará ketamina 
porque provoca taquicardia e hipertension arterial. La laringoscopia no debe prolongarse, por lo 
que el anestesiólogo mitigará su estímulo y el de la intubación añadiendo opioides, bloqueantes 
b o lidocaína laringotraqueal o intravenosa. Los anestésicos de mantenimiento se seleccionarán 
a partir de la función ventricular del paciente. En aquellos con buena función ventricular izquier-
da, los efectos depresores cardíacos y vasodilatadores de los anestésicos halogenados pueden 
reducir la demanda de O2 miocárdico. En pacientes con disfunción ventricular izquierda se suele 
elegir una técnica basada en opioides para evitar una depresión miocárdica adversa. Son de 
elección los relajantes musculares con efectos cardiovasculares mínimos. La presión arterial y la 
frecuencia cardíaca deben mantenerse dentro de límites normales, y esto se logra eliminando el 
estímulo simpático con una analgesia adecuada y tratando enérgicamente la hipertensión arterial 
(p. ej., anestésicos, nitroglicerina, nitroprusiato, bloqueantes b), la hipotensión (p. ej., líquidos, 
fenilefrina, fármacos inotrópicos) y la taquicardia (p. ej., líquidos, anestésicos, bloqueantes b).
 24. ¿Qué monitorización intraoperatoria es útil para detectar la isquemia?
La derivación precordial V5 es la derivación única más sensible del ECG para detectar la isque-
mia, y debe monitorizarse de forma sistemática en pacientes con riesgo de CI. La derivación II 
detecta isquemia de la distribución de la arteria coronaria derecha y es la más útil para controlarla onda P y el ritmo cardíaco.
 25. ¿Usaría sistemáticamente la ecocardiografía transesofágica en pacientes con 
riesgo cardíaco alto sometidos a cirugía no cardíaca?
La ecocardiografía transesofágica (ETE) puede ofrecer una monitorización intraoperatoria con-
tinua de la función ventricular izquierda. En pacientes de alto riesgo, la detección de anomalías 
regionales del movimiento de la pared con esta técnica es el monitor más sensible de isquemia 
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miocárdica. No obstante, ningún estudio ha demostrado claramente un cambio en el pronóstico 
a partir de su uso sistemático. Por esta razón, su elección se deja a discreción del equipo asis-
tencial anestésico.
 26. ¿Es razonable el uso sistemático de un catéter de arteria pulmonar para la opti­
mización de los pacientes de alto riesgo? ¿Cuál es su posible beneficio?
No se ha demostrado que en pacientes con CI el uso de un catéter de la arteria pulmonar mejore 
el pronóstico; por lo tanto, se limitará a un reducido número de pacientes seleccionados que es-
tán inestables y que tienen múltiples procesos comórbidos. Cuando se utiliza, la presión de oclu-
sión (enclavamiento) de la arteria pulmonar ofrece una estimación de la presión telediastólica 
ventricular izquierda, que es una guía útil para optimizar la fluidoterapia. Los aumentos súbitos 
de la presión de enclavamiento pueden indicar una disfunción ventricular izquierda aguda debida 
a isquemia. Véase el Capítulo 26.
BiBliografía reComendada
1. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al: ACC/AHA 2007 Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation 
and care for noncardiac surgery. Circulation 116:1971–1996, 2007.
2. Newsome LT, Kutcher MA, Royster RL: Coronary artery stents. Part 1. Evolution of percutaneous coronary 
intervention. Anesth Analg 107:552–569, 2008.
3. Newsome LT, Weller RS, Gerancher JC, et al: Coronary artery stents. Part II. Perioperative considerations and 
management. Anesth Analg 107:570–590, 2008.