CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA

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1. ¿Cuáles son los orígenes de la cirugía laparoscópica moderna?
En 1805, P. Bozzini desarrolló el primer endoscopio, que era una cámara de doble luz cuya fuente
de luz era una vela que reflejaba el rayo luminoso en un espejo. En 1910, H. Jacobaeus realizó
la primera exploración laparoscópica en el ser humano. En la década de 1970 ya se practicaba
de modo sistemático la cirugía laparoscópica ginecológica. Semm realizó la primera apendicec-
tomía por laparoscopia en 1983, y Muhe practicó la primera colecistectomía laparoscópica en
1985. Desde entonces, el concepto y las técnicas se han expandido rápidamente para incluir
muchos procedimientos de distintas disciplinas quirúrgicas, y se han convertido en el patrón de
asistencia de algunos procedimientos.
2. ¿Cuáles son algunos de los procedimientos laparoscópicos, toracoscópicos o
endoscópicos que se practican en la actualidad?
 Cirugía general: múltiples procedimientos que afectan a apéndice, colon, intestino delgado, 
vesícula biliar, vías biliares, estómago, esófago, hígado, bazo, páncreas y suprarrenales. Ade-
más, pueden efectuarse por laparoscopia reparaciones de hernias, laparoscopia diagnóstica, 
adhesiólisis, cirugía bariátrica (bypass gástrico y gastroplastia vertical en banda), fundoplica-
tura de Nissen e inserción de una sonda de alimentación.
 Procedimientos ginecológicos: procedimientos diagnósticos para el dolor pélvico crónico, 
histerectomía, ligadura de trompas, disección de ganglios linfáticos pélvicos, histeroscopia, 
miomectomía, ovariectomía y ablación con láser de la endometriosis.
 Procedimientos toracoscópicos/cirugía torácica asistida con vídeo: lobectomía, neumo-
nectomía, resección en cuña, drenaje de un derrame pleural y pleurodesis, evaluación de un 
traumatismo contuso o pulmonar, resección de nódulos pulmonares solitarios, diagnóstico de 
extensión de los tumores, reparación de una perforación esofágica, biopsia pleural, resección 
de masas mediastínicas, simpatectomía transtorácica, esplacnicectomía, pericardiocentesis, 
pericardiectomía y esofagectomía.
 Cirugía cardíaca: revascularización coronaria, cirugía de reparación y recambio valvular.
 Ortopedia: artroscopia incluida la articulación de la rodilla, cadera, hombro, muñeca y codo.
 Procedimientos urológicos: nefrectomía y nefroureterectomía laparoscópicas, pieloplastia, 
orquiopexia, cistoscopia/ureteroscopia y prostatectomía.
 Neurocirugía: ventriculoscopia, discectomía microendoscópica, fusión de los cuerpos inter-
vertebrales, cirugía raquídea anterior y corrección de escoliosis/cifosis y técnicas guiadas con 
imágenes para facilitar la vía de acceso a masas/tumores.
 Cirugía plástica y reparadora: aumento de mamas, blefaroplastia, lifting facial y técnicas de 
liposucción.
 Cirugía de trasplantes: nefrectomía del donante.
Las mejoras en la tecnología de los endoscopios han permitido la práctica de numerosos procedi-
mientos sin incisiones quirúrgicas extensas, lo que contribuye a la rápida recuperación funcional del 
paciente. No obstante, en esta descripción se prestará atención a los problemas fisiológicos asocia-
dos a la laparoscopia abdominal, ya que son de importancia primordial para el anestesiólogo.
3. ¿Existen contraindicaciones para los procedimientos laparoscópicos?
Las contraindicaciones relativas de la laparoscopia incluyen la hipertensión intracraneal, los pa-
cientes portadores de derivaciones ventriculoperitoneales o peritoneoyugulares, la hipovolemia,
CAPÍTULO 74
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
CAPÍTULO 74 CirUgÍA mÍnimAmenTe invAsivA512 CAPÍTULO 74 CirUgÍA mÍnimAmenTe invAsivACAPÍTULO 74 CirUgÍA mÍnimAmenTe invAsivA CAPÍTULO 74 CirUgÍA mÍnimAmenTe invAsivA
la insuficiencia cardíaca congestiva o la enfermedad cardiopulmonar grave y las coagulopatías. 
Previamente se consideraban contraindicaciones de la laparoscopia la obesidad mórbida, el 
embarazo y los antecedentes de cirugía abdominal, pero con la mejora actual de las técnicas 
quirúrgicas, la tecnología y la experiencia, la mayoría de los pacientes con estos procesos pue-
den someterse sin riesgos a cirugía laparoscópica.
 4. ¿Cuáles son los beneficios de la laparoscopia cuando se compara con los pro-
cedimientos abiertos?
 Beneficios intraoperatorios: menor respuesta al estrés con reducción de la concentración de 
reactantes de fase aguda (proteína C reactiva e interleucina 6), menor respuesta metabólica 
con disminución de la hipoglucemia y la leucocitosis, menor desplazamiento de líquidos, 
mejor preservación de la función inmunitaria sistémica y evitación de la exposición y la mani-
pulación prolongadas del contenido abdominal.
 Beneficios postoperatorios: menor dolor en el postoperatorio y menor necesidad de analgé-
sicos, mejoría de la función pulmonar (como consecuencia de la reducción del dolor, menos 
atelectasias y deambulación más precoz), mejoría del resultado estético debido a las incisio-
nes más pequeñas, menos infecciones de la herida, menos íleo en el postoperatorio, menor 
duración de la hospitalización y un reinicio más rápido de las actividades diarias normales.
 5. ¿Por qué el CO2 es el gas de elección para la insuflación durante la laparosco-
pia?
La elección del gas para la insuflación que creará el neumoperitoneo depende de la solubilidad 
del gas en la sangre, de su permeabilidad tisular, de su capacidad de combustión, de su coste 
y de sus posibles efectos adversos. El gas ideal debería ser fisiológicamente inerte, incoloro y 
capaz de ser excretado por vía respiratoria. Aunque se han utilizado varios gases (Tabla 74-1), 
el CO2 se ha convertido en el de elección, ya que ofrece el mejor equilibrio entre las ventajas y 
los posibles riesgos.
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Ventajas Inconvenientes
CO2 Incoloro Hipercapnia
Inodoro Acidosis respiratoria
Bajo coste
No favorece la combustión
Trastornos del ritmo cardíaco, rara vez 
provoca muerte súbita
Menor riesgo de embolismo gaseoso 
en comparación con otros gases, 
debido a su elevada solubilidad en 
sangre
Mayor dolor postoperatorio en cuello y 
hombro debido a irritación diafragmática 
(en comparación con otros gases)
N2O Menor irritación peritoneal Favorece la combustión y puede provocar 
explosiones intraabdominales en presencia 
de hidrógeno o metano
Menores alteraciones del ritmo 
cardíaco (en comparación con CO2)
Mayor disminución de la presión arterial y del 
índice cardíaco (en comparación con CO2)
Aire Favorece la combustión
Mayor riesgo de embolismo gaseoso (en 
comparación con CO2)
O2 Extremadamente combustible
Helio Inerte Es el gas con mayor riesgo de embolismo
Sin absorción abdominal
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 6. ¿Cómo afecta la insuflación de CO2 a la PaCO2?
La insuflación de CO2 aumenta la PaCO2 hasta un grado que depende de la presión intraabdomi-
nal, de la edad y de las enfermedades subyacentes del paciente, su posicionamiento operatorio 
y el modo de ventilación utilizado. En los pacientes sanos, el principal mecanismo de aumento 
de la PaCO2 es la absorción a través del peritoneo. Además, el aumento de la presión intraab-
dominal provoca la disfunción del diafragma y el aumento del espacio muerto alveolar, lo que 
causa deterioro ventilatorio y el consecuente aumento de la PaCO2. La ventilación espontánea 
con anestesia local no produce un aumento de la PaCO2, pero, si se emplean otras técnicas de 
anestesia y modos de ventilación, se inducirá hipercapnia a menos que se ajuste la ventilación. 
La PaCO2 aumenta a los 5-10 minutos de la insuflación de CO2 y, en general, alcanza una me-
seta después de 20-25 minutos. El gradiente entre la PaCO2 y la presiónteleespiratoria de CO2 
(PTECO2) no se modifica significativamente durante la insuflación, pero aumenta durante el 
neumoperitoneo, en especial en los pacientes con mayor compromiso. La PTECO2 tiende a ser 
significativamente mayor en los pacientes con enfermedad cardiopulmonar que en los sanos que 
se someten a procedimientos similares.
 7. ¿Cómo afecta la posición del paciente a la hemodinámica y a la función pulmo-
nar durante la laparoscopia?
Durante la cirugía laparoscópica, el paciente se posiciona para aprovechar el desplazamiento 
gravitacional del contenido abdominal del sitio de la cirugía, lo que facilita una exposición qui-
rúrgica óptima.
 Posición en Trendelenburg: el gasto cardíaco (GC) y la presión venosa central (PVC) 
aumentan en los pacientes cuyos reflejos barorreceptores están intactos y, en general, 
experimentan vasodilatación y bradicardia. La posición de Trendelenburg disminuye la 
presión transmural en los órganos pélvicos, con posible disminución de la presión arterial, 
pero con mayor riesgo de embolismo gaseoso. Los efectos pulmonares consisten en una 
alteración de la función diafragmática secundaria al desplazamiento cefálico de las vísceras 
abdominales, lo que provoca una disminución de la capacidad funcional residual (CFR), de 
la capacidad pulmonar total y de la distensibilidad pulmonar, predisponiendo al paciente 
al desarrollo de atelectasias. La migración cefálica de los pulmones y la carina puede dar 
lugar a la intubación de un bronquio principal.
 Trendelenburg invertido: disminuye la precarga, lo que provoca una disminución del GC 
y de la presión arterial media (PAM). El estancamiento de sangre de las extremidades infe-
riores aumenta el riesgo de trombosis venosa y de embolismo pulmonar. Se recomienda 
la compresión neumática intermitente secuencial intraoperatoria de las extremidades infe-
riores. En comparación con el decúbito supino o la posición de Trendelenburg, la función 
pulmonar mejora de manera secundaria al posicionamiento descendente del diafragma.
 8. ¿Qué valores de aumento de la presión intraabdominal se consideran seguros?
La recomendación actual para la presión intraabdominal (PIA) durante la laparoscopia es un 
valor <15 mmHg, y la mayoría de los procedimientos laparoscópicos se efectúan con valores 
dentro de unos límites de 12-15 mmHg. En general, los valores de PIA <10 mmHg producen 
efectos fisiológicos mínimos. Las presiones de insuflación >16 mmHg dan lugar a cambios 
fisiológicos adversos (p. ej., disminución del GC, aumento de la resistencia vascular sistémica 
y disminución de la distensibilidad pulmonar y de la pared torácica). A presiones superiores a 
20 mmHg, el flujo sanguíneo renal, la tasa de filtración glomerular y la diuresis también disminu-
yen. Las presiones de insuflación de 30-40 mmHg producen efectos hemodinámicos adversos 
sustanciales, por lo que deben evitarse. En muchas máquinas de insuflación, la alarma se ajusta 
para que se dispare con valores de 15 mmHg. Si se dispara la alarma cuando el cirujano no está 
insuflando una presión alta, el anestesiólogo debe considerar como posible causa una relajación 
insuficiente de la pared abdominal. El neumoperitoneo con baja presión (7 mmHg) y la laparos-
copia sin gas se han recomendado como un medio de reducir la magnitud de las alteraciones 
hemodinámicas asociadas con los valores altos de PIA.
Los cambios observados del GC son bifásicos: inicialmente disminuye al iniciar la insuflación 
de CO2; el cabo de 5-10 minutos, empieza a aumentar, acercándose a los valores previos a la 
insuflación. Con valores de PIA >10 mmHg, el retorno venoso disminuye, pero las presiones 
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de llenado cardíaco aumentan probablemente debido a la mayor presión intratorácica; por esta 
razón, con la insuflación abdominal, los métodos habituales de determinación de la presión 
venosa central o de la presión telediastólica ventricular izquierda son imprecisos y sobreestiman 
las condiciones reales de llenado. Una carga adecuada de volumen intravascular contribuirá a 
mantener el GC. La resistencia vascular sistémica y la presión arterial media también aumentan 
sustancialmente durante la fase inicial de insuflación. Aunque estos cambios se resuelven en 
parte al cabo de 10-15 minutos de la insuflación, los cambios de las presiones de llenado car-
díaco y la resistencia vascular sistémica aumentan la tensión de la pared ventricular izquierda. 
La resistencia vascular pulmonar también aumenta. En pacientes sanos, la función ventricular 
izquierda parece preservada; sin embargo, en aquellos con una cardiopatía subyacente, los 
cambios pueden producir consecuencias deletéreas (Tabla 74-2).
 9. Describa los cambios pulmonares asociados al neumoperitoneo.
La insuflación de CO2 y el aumento consiguiente de la PIA dan lugar al desplazamiento cefálico 
del diafragma, lo que reduce la CRF y la distensibilidad. Una posición de Trendelenburg agrava 
aún más estos cambios. Cuando la CRF disminuye en relación con la capacidad de cierre del 
paciente, puede aparecer hipoxemia como consecuencia de la atelectasia y del cortocircuito 
intrapulmonar. La presión teleespiratoria positiva de 10 cmH2O durante el neumoperitoneo dis-
minuye el GC y la precarga. La hipoxemia es poco frecuente en pacientes sanos pero constituye 
un problema en pacientes obesos o en aquellos con una enfermedad cardiopulmonar ya que 
puede ser difícil una ventilación adecuada contra la presión del neumoperitoneo en pacientes 
comprometidos (Tabla 74-3).
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Aumento Disminución Sin cambios significativos
RVS Gasto cardíaco 
(inicialmente; después 
aumenta)
Frecuencia cardíaca (puede 
aumentar debido a 
hipercapnia o a liberación 
de catecolaminas)
PAM Retorno venoso (con PIA >10)
PVC
PCP
Tensión de la pared ventricular 
izquierda
Retorno venoso (con PIA <10)
PAM, presión arterial media; PCP, presión capilar pulmonar; PIA, presión intraabdominal; PVC, presión venosa 
central; RVS, resistencia vascular sistémica.
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Aumento Disminución Sin cambios sustanciales
Presión inspiratoria máxima Capacidad vital PaO2 (en pacientes sanos)
Presión intratorácica Capacidad residual funcional
Resistencia respiratoria Distensibilidad respiratoria
PaCO2 pH
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 10. ¿Qué efecto produce el aumento de la presión intraabdominal sobre la perfu-
sión de los órganos intraabdominales?
Un aumento de la presión PIA de 12-14 mmHg disminuye el flujo sanguíneo renal, la tasa de 
filtración glomerular y la diuresis. La disminución del flujo sanguíneo renal se relaciona con 
la del GC y/o la compresión de la vena renal. El flujo sanguíneo arterial y venoso hepatoportal 
disminuye gradualmente con un aumento de la PIA, y después de laparoscopias prolongadas 
se ha observado un aumento de la concentración de enzimas hepáticas. La microcirculación 
esplácnica disminuye.
 11. ¿Cuáles son las respuestas neurohumorales asociadas con la laparoscopia?
Las concentraciones plasmáticas de dopamina, vasopresina, adrenalina, noradrenalina, renina, 
angiotensina y cortisol aumentan significativamente. El incremento se corresponde con el inicio 
de la insuflación abdominal. Las concentraciones séricas de vasopresina y noradrenalina reflejan 
con precisión los cambios observados en el GC, la PAM y la RVS. Como posibles causas de estos 
cambios se ha implicado la participación de la hipercapnia, los efectos mecánicos delneumope-
ritoneo y la estimulación del sistema nervioso autónomo. El empleo de agonistas adrenérgicos a2 
(clonidina o dexmedetomidina) en el preoperatorio disminuye la respuesta al estrés.
 12. ¿Debería utilizarse el óxido nitroso como anestésico durante la laparoscopia?
No se han encontrado diferencias clínicamente significativas en la distensión abdominal y en 
las náuseas y los vómitos en el postoperatorio cuando se comparó la utilización de la mezcla 
de óxido nitroso (N2O)-oxígeno con aire-oxígeno, y no se dispone de datos concluyentes que 
indiquen que no se puede utilizar N2O durante la laparoscopia.
 13. ¿Qué técnicas anestésicas pueden utilizarse para la laparoscopia?
Se ha utilizado anestesia local con sedación intravenosa, técnicas regionales y anestesia general, 
con resultados favorables. Para elegir la técnica anestésica, también hay que tener en cuenta la 
posible reconversión inesperada de una laparoscopia a un procedimiento abierto.
 Anestesia local con sedación intravenosa: las ventajas son un menor tiempo de aneste-
sia, un tiempo de recuperación más rápido, menos náuseas y vómitos en el postoperatorio, 
reconocimiento más precoz de las complicaciones y menos cambios hemodinámicos. Los 
buenos resultados dependen de la motivación del paciente, de la utilización de una técnica 
quirúrgica precisa y de la breve duración del procedimiento. Esta técnica se debe evitar en 
cualquier procedimiento de larga duración que requiera múltiples puestos de implantación 
de trocares, posiciones forzadas del paciente y aumento importante de la PIA.
 Anestesia regional: las ventajas e inconvenientes son similares a los de la anestesia local. 
Sin embargo, el alto grado de denervación simpática que se produce en relación con la 
1. La PaCO2 aumenta durante el neumoperitoneo en la laparoscopia debido a la absorción de 
CO2 y al desajuste ventilación-perfusión; si el paciente respira espontáneamente, la depresión 
respiratoria ventilatoria también puede contribuir a la hipercapnia.
2. Los cambios hemodinámicos que se producen durante la laparoscopia consisten en un aumen-
to de la resistencia vascular sistémica, de la presión arterial media y de la tensión de la pared 
ventricular izquierda; el GC disminuye al principio y, más tarde, aumenta gradualmente hasta 
alcanzar sus valores basales.
3. Los cambios pulmonares que se producen durante la laparoscopia incluyen un aumento de 
la presión inspiratoria máxima, de la presión intratorácica y de la resistencia respiratoria, con 
disminución de la capacidad vital, de la CRF y de la distensibilidad pulmonar.
PUNTOS CLAVE: ANESTESIA EN LA CIrUgíA 
míNImAmENTE INVASIVA 
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insuflación abdominal y las posiciones extremas del paciente se pueden asociar a cambios 
adversos de la respiración y la circulación.
 Anestesia general: es la técnica usada con mayor frecuencia. Las ventajas son una relaja-
ción muscular óptima, una analgesia completa, la capacidad para controlar la ventilación, 
la protección frente a la broncoaspiración gástrica y un campo quirúrgico quieto. La utiliza-
ción de una mascarilla laríngea ha sustituido a la intubación endotraqueal, pero el cambio 
no protege frente a la broncoaspiración del contenido gástrico. También es difícil mantener 
una ventilación controlada con la mascarilla laríngea, ya que las presiones inspiratorias 
máximas aumentan con el neumoperitoneo. Debe realizarse descompresión vesical urina-
ria y gástrica para disminuir el riesgo de punción visceral y mejorar el campo quirúrgico.
 14. ¿Puede realizarse la laparoscopia en niños y en mujeres embarazadas?
En la actualidad, es habitual practicar cirugía laparoscópica en poblaciones pediátricas. Los niños 
sufren los mismos cambios fisiológicos que los adultos y obtienen beneficios similares de los 
procedimientos laparoscópicos. La absorción de CO2 en lactantes puede ser más rápida y más pro-
funda que en adultos debido a la mayor proporción área de superficie peritoneal:peso corporal.
Inicialmente, se consideraba que el embarazo era una contraindicación a la cirugía laparos-
cópica debido a los problemas relacionados con la disminución del flujo sanguíneo uterino, el 
aumento de la presión intrauterina y la hipoxia y acidosis fetales que se producirían. Pero en 
muchas publicaciones se ha determinado que la cirugía laparoscópica es un procedimiento sin 
riesgos en el embarazo, y que no aumenta las tasas de morbilidad o mortalidad fetales. Dado 
que la acidosis fetal suele ser de mayor grado que la materna, la concentración PETCO2 debe 
mantenerse entre 25 y 33 mmHg. Si es posible, los procedimientos deben efectuarse en el 
segundo trimestre. Al colocar a la paciente debe evitare la compresión de la vena cava inferior. 
En pacientes embarazadas, los valores de PIA deben mantenerse lo más bajos posible.
 15. ¿Cuáles son las complicaciones asociadas a la cirugía laparoscópica y al neu-
moperitoneo con CO2?
Las complicaciones son más probables durante la colocación del trocar a través de la pared 
abdominal y durante la insuflación con CO2.
 Complicaciones intraoperatorias: lesión de grandes vasos, hemorragia, perforación de 
órganos, lesión vesical o ureteral, quemaduras, arritmias cardíacas (disociación auriculo-
ventricular, ritmos nodales, bradicardia y asistolia), hipercapnia, hipoxemia, enfisema sub-
cutáneo por CO2, neumotórax, embolismo gaseoso, intubación endobronquial, aumento de 
la presión intracraneal, broncoaspiración y lesión de nervios periféricos. Son posibles otras 
complicaciones, que dependen del procedimiento específico realizado.
 Complicaciones postoperatorias: náuseas y vómitos postoperatorios, dolor, dolor del 
hombro y el cuello secundario a irritación del diafragma, trombosis venosa profunda, 
hemorragia diferida, peritonitis, infección de la herida, disfunción pulmonar y hernia inci-
sional.
A medida que la laparoscopia ha madurado como técnica, ha aumentado la complejidad de los 
procedimientos y es más probable que los pacientes sean de edad más avanzada y se encuentren 
más debilitados, en comparación con los primeros años de la técnica. A pesar de la creciente 
complejidad de los pacientes y de los procedimientos, las complicaciones y la mortalidad han 
disminuido en la mayoría de los casos.
The Society of Laparoendoscopic Surgeons
http://www.sls.org
The Society of Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons
http://www.sages.org
PágINAS WEB 
http://www.sls.org/
http://www.sages.org/
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