MARCAPASOS Y DESFIBRILADORES CARDIOVERSORES IMPLANTABLES

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MarCapasos y desfibriladores 
Cardioversores iMplantables
1. Explique el significado de las letras adscritas al sistema de codificación NBG
(North American Society of Pacing and Electrophysiology) de los marcapasos.
Las tres primeras letras indican, por este orden, la cámara estimulada, la cámara sensada y
la respuesta al suceso sensado. La cuarta letra habitualmente indica su capacidad de ser pro-
gramado y la velocidad de respuesta. La quinta letra raramente se utiliza (Tabla 64-1).
2. ¿Qué significan las siglas AOO, VOO y DOO?
Las siglas AOO indican que sólo se estimula la aurícula, VOO indica que se estimula únicamente
el ventrículo, y DOO indica que se estimulan aurícula y ventrículo sin sensado o respuesta.
Un dispositivo de este tipo simplemente, se estimulará con una frecuencia menor establecida,
independientemente del ritmo subyacente.
Estos modos (que finalizan en OO) se conocen como asincrónicos, y son útiles en el quirófano
porque permiten mantener la estimulación y evitar la interferencia del bisturí eléctrico debida a
la ausencia de función de sensado.
3. ¿Cuál es el resultado de la estimulación VVI?
Este modo da lugar a una estimulación ventricular, con sensado únicamente del ventrículo, y
la respuesta es la inhibición. Ello significa que el dispositivo producirá un estímulo a menos
que el suceso sensado aparezca antes de la finalización de un temporizador que funciona a una 
frecuencia más baja. Cuando aparece un suceso sensado, entonces la única respuesta por parte
del dispositivo es inhibir la estimulación, permitiendo que se imponga el ritmo intrínseco.
4. ¿Cuál es el resultado de la estimulación DDI?
DDI significa estimulación de la aurícula y del ventrículo, el sensado de la aurícula y el ventrículo,
y que la respuesta se ve limitada por la inhibición. Este dispositivo estimulará la aurícula con
una frecuencia establecida, a menos que aparezca un suceso sensado a una frecuencia superior
en la aurícula, lo cual producirá una inhibición. Entonces, el dispositivo estimulará el ventrículo
con una frecuencia determinada, a menos que la actividad sensada en dicha cámara tenga una
frecuencia superior, lo que conduce a su inhibición. Ello permite mantener cierta sincronía entre
Capítulo 64
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ta b l a 6 4 - 1 . s i s t e M a d e C o d i f i C a C i ó n pa r a d e s C r i b i r l o s M a r C a pa s o s 
C a r d í a C o s
I 
Cámara 
estimulada
II 
Cámara 
sensada
III 
Modo de 
respuesta
IV 
Posibilidad de 
programación
V 
Funciones de 
antitaquicardia
O = ninguna O = ninguna O = ninguna O = ninguna O = ninguna
A = aurícula A = aurícula T = estimulada P = programación 
simple
P = estimulación
V = ventrículo V = ventrículo I = inhibida M = programación 
múltiple
S = shock
D = doble (A + V) D = doble (A + V) D = doble (T + I) R = según la frecuencia D = doble (P + S)
Capítulo 64 MarCapasos y desfibriladores Cardioversores iMplantables446 Capítulo 64 MarCapasos y desfibriladores Cardioversores iMplantablesCapítulo 64 MarCapasos y desfibriladores Cardioversores iMplantables Capítulo 64 MarCapasos y desfibriladores Cardioversores iMplantables
aurícula y ventrículo. Sin embargo, debido a que la única respuesta es la inhibición, el marca-
pasos no estimulará el ventrículo tras un suceso sensado en la aurícula, que se conoce como 
respuesta desencadenada. Por ello, puede aparecer una estimulación auricular competitiva y una 
sincronización auriculoventricular variable. Este modo resulta de utilidad cuando las arritmias 
auriculares conducen a una frecuencia cardíaca rápida, y constituye el modo de función por 
defecto más frecuente en los marcapasos.
 5. ¿Qué significa estimulación DDD?
Implica la estimulación de la aurícula y del ventrículo, la capacidad de sensar ambas cámaras y de 
producir una respuesta doble (desencadenada e inhibida). Es el modo de estimulación más habi-
tual. Un suceso auricular sensado que aparece antes de que el temporizador con frecuencia más 
baja haya finalizado producirá una inhibición de la estimulación auricular. Si no se detectan sucesos 
en la aurícula con una frecuencia más alta, entonces se libera un estímulo auricular. Ambos sucesos 
iniciarán el temporizador previamente a la estimulación ventricular. Si aparece un suceso ventricular 
sensado antes de que el temporizador finalice, la estimulación ventricular se inhibe y la conduc-
ción intrínseca se mantiene. Si el temporizador auriculoventricular (AV) finaliza, se suministra un 
estímulo ventricular que se desencadena a partir del suceso auricular previamente estimulado o 
sensado. Ello se conoce como rastreo. Si no aparecen sucesos sensados subyacentes, entonces la 
estimulación secuencial auricular y ventricular aparece a la frecuencia más baja programada.
 6. Describa la diferencia entre un marcapasos unipolar y uno bipolar.
Ambos dispositivos detectan señales eléctricas entre dos electrodos. En el caso del marcapasos 
unipolar, uno de los electrodos se encuentra en el corazón en la interfase tejido-electrodo, y 
el otro se encuentra junto con el generador en la pared torácica. Ambos electrodos tienen la 
capacidad de sensado. Por ello, el sensado del generador puede detectar señales extracardíacas, 
potenciales musculares, ruido eléctrico externo e interferencias. En el caso de los electrodos 
bipolares, ambos electrodos se encuentran dentro del corazón, y el sensado se limita fundamen-
talmente a los estímulos cardíacos, con lo cual hay muchos menos problemas secundarios a un 
exceso de sensado o por interferencias externas.
 7. ¿Qué es un desfibrilador cardioversor implantable?
Los desfibriladores cardioversores implantables (DCI) son dispositivos muy parecidos a los 
marcapasos, que pueden estimular y mantener la frecuencia cardíaca en caso de bradicardia. Sin 
embargo, estos dispositivos tienen electrodos con cables de descarga eléctrica, habitualmente 
uno o dos, que permiten al dispositivo suministrar descargas internas para el tratamiento de las 
taquiarritmias (lo que puede salvar la vida del paciente). Estos dispositivos, además, tienen una 
programación compleja. Permiten realizar una estimulación rápida para finalizar las arritmias 
rápidas, regulares y más organizadas de forma indolora. Los algoritmos de actuación incluidos 
en estos dispositivos incluso permiten diferenciar entre las arritmias supraventriculares y otras 
más graves originadas en el ventrículo. Estos dispositivos se implantan para el tratamiento de 
arritmias con riesgo vital y para la prevención de la muerte súbita.
 8. ¿Cuáles son las indicaciones habituales del marcapasos permanente?
 En general, todos los pacientes con síntomas secundarios a una frecuencia cardíaca baja de 
cualquier tipo y que no es reversible precisan de marcapasos.
 Los pacientes con bloqueo AV localizado por debajo del nodo AV precisan marcapasos. Estos 
pacientes presentan complejos de escape amplios, y sus mecanismos de escape son im-
predecibles y pueden conducir a la asistolia o a la muerte.
 Pacientes con arritmias secundarias a bradicardia como la torsade de pointes que responden 
a la estimulación, también precisan un marcapasos permanente.
 Los pacientes con síncope secundario a hipersensibilidad del nodo carotídeo se tratan con 
marcapasos permanente.
 9. ¿Cuáles son las indicaciones más habituales para colocar un desfibrilador car ­
dioversor implantable?
 Paro cardíaco o fibrilación ventricular por causas no reversibles.
 Taquicardia ventricular sostenida con cardiopatía estructural asociada.
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 Pacientes con fracción de eyección ventricular izquierdamenor del 35%, independientemente 
de su etiología.
 Trastornos eléctricos primarios, como el síndrome de Brugada o el síndrome del intervalo QT 
largo.
 10. ¿Cuál es el efecto de colocar un imán sobre un marcapasos?
La respuesta depende del tipo de dispositivo y de su programación. En general, al someter 
un dispositivo a un campo magnético se inhibe su capacidad de sensado. En el caso de los 
marcapasos, ello habitualmente conduce a una estimulación asincrónica a una frecuencia pre-
programada, independientemente del ritmo subyacente. Si el dispositivo es un DCI, el modo por 
defecto suele ser es inhibir el sensado que conduzca a la detección y el tratamiento de la arritmia. 
La colocación de un imán puede utilizarse de urgencia en caso de funcionamiento incorrecto del 
dispositivo que produce descargas falsas, y que puede ser densado como talmiarritmias. Debe 
asegurarse en todo momento la posibilidad de tratar una fibrilación ventricular. Cuando el DCI 
está inactivado por un imán, se deberá aplicar desfibrilación externa y mantener esta vigilancia 
mientras el DCI no haya sido otra vez reactivado.
 11. Los pacientes con estos dispositivos, ¿deben evitar los hornos microondas u 
otros dispositivos electrónicos hospitalarios?
En general, los dispositivos modernos están protegidos frente a las interferencias electromagné-
ticas habituales. Dicha protección es insuficiente para las unidades por radiofrecuencia (bisturí 
eléctrico) o (estimulación eléctrica transcutánea del nervio) (TENS). Ello puede conducir a la 
detección falsa de ruido intracardíaco, que conduce a una inhibición inadecuada de la estimu-
lación a una desfibrilación secundaria o a la detección inadecuada de una arritmia con los DCI. 
Otras formas de campo magnético potente, como la soldadura por arco y algunas radios de 
onda corta, pueden producir una reprogramación del dispositivo u otro mal funcionamiento. Los 
teléfonos móviles por lo general no constituyen un problema, a menos que se encuentren en un 
bolsillo justo encima del dispositivo; deben utilizarse con la mano contralateral.
 12. ¿Existen otras respuestas frente a la interferencia electromagnética de los dis­
positivos?
Algunos dispositivos están programados para responder a una frecuencia determinada. En este 
modo, el dispositivo se programa para responder frente a varios estímulos, incrementando o redu-
ciendo la frecuencia cardíaca, con el fin de adecuarse a las diferentes necesidades metabólicas del 
ejercicio en el paciente. Algunos de estos sensores funcionan con cristales que se deforman con 
el impacto, aumentan la estimulación con los cambios producidos en la impedancia torácica o au-
mentan la estimulación en respuesta a cambios de velocidad. Con la presencia de estos sensores, 
instrumentos usados en la litotricia, determinados equipos de monitorización electromagnética o, 
simplemente, un movimiento del tórax pueden desencadenar una estimulación rápida inadecuada. 
En el preoperatorio siempre debe desconectarse la función de respuesta frente a la frecuencia.
 13. ¿Pueden desplazarse los electrodos del dispositivo?
Por lo general, después de aproximadamente 6 semanas de su colocación, el miocardio comien-
za a cicatrizar alrededor de los electrodos, que se estabilizan. Sin embargo, nuevos dispositi-
vos, conocidos como marcapasos y desfibriladores biventriculares, disponen de un electrodo 
especial colocado en una vena situada por detrás de la aurícula y el ventrículo izquierdos, para 
mejorar los síntomas de insuficiencia cardíaca. Estos electrodos se colocan en una vena en la 
que la fricción es el único mecanismo de retención, y pueden desplazarse incluso años después 
de su colocación. La colocación y la retirada de los catéteres de monitorización intravascular 
deben realizarse con una precaución extrema y, probablemente, guiadas por fluoroscopia.
 14. ¿Pueden dañarse los electrodos del dispositivo al colocar un catéter intravas­
cular?
Los electrodos, generalmente, son cables bobinados recubiertos de silicona, y pueden rasgarse 
o sufrir desperfectos con la aguja de punción. En general, debe evitarse el acceso venoso en 
aquellas venas en las que hay electrodos colocados.
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 15. Los anestésicos habituales y la medicación intraoperatoria, ¿afectan a la ca ­
pacidad de los desfibriladores cardioversores implantables para desfibrilar a 
los pacientes?
El fentanilo reduce el umbral de desfibrilación. La mayoría de anestésicos halogenados no parecen 
modificar dicho umbral, a excepción el enflurano y el pentobarbital, que parecen aumentarlo.
 16. ¿Los cambios producidos en la situación clínica del paciente pueden afectar a 
la función del marcapasos?
En los pacientes en situación crítica, la acidosis, la hiperpotasemia y/o la isquemia cardíaca 
graves pueden conducir a un incremento importante en el umbral de captura del marcapasos, 
provocando un mal funcionamiento del mismo.
 17. ¿La programación de un marcapasos a otro modo diferente puede conducir a 
afectación hemodinámica?
Cuando el marcapasos se programa a modos que conducen a una asincronía AV como el 
modo VVI cuando existe un mecanismo sinusal íntegro, algunos pacientes pueden presentar 
hipotensión, diaforesis y náuseas o disnea. También pueden aparecer cuando el intervalo AV 
prolongado da paso a una estimulación auricular inmediatamente después de la contracción 
ventricular previa. Esto se conoce como síndrome del marcapasos y, en ocasiones, puede ser 
bastante importante desde el punto de vista clínico.
 18. ¿Deben evaluarse los pacientes con marcapasos o desfibrilador antes y des ­
pués de la cirugía?
Sí, para asegurar un funcionamiento normal del dispositivo y que la carga de batería es suficien-
te. El médico debe averiguar si el paciente depende del marcapasos, porque si es así no tendrá 
un ritmo cardíaco propio cuando el marcapasos no esté funcionando. En este caso, o cuando 
se vaya a utilizar un bisturí eléctrico, el dispositivo debe programarse a modo asincrónico para 
evitar su inhibición inadvertida, producida por una interferencia electromagnética. Los pacientes 
con DCI deben tener desconectada la opción de tratamiento antiarrítmico. Ello implica que se 
debe disponer de un desfibrilador externo, para actuar en caso de que aparezca una arritmia. 
Después de una intervención quirúrgica, los DCI y los marcapasos deben ser revisados para 
confirmar de que no se hayan producido errores de programación por efecto de una interferen-
cia electromagnética.
 19. ¿Existe alguna precaución que pueda reducir el efecto del bisturí eléctrico so ­
bre estos dispositivos?
Sí. La placa de dispersión debe situarse cerca de la zona sometida a bisturí eléctrico y lo más lejos 
posible del dispositivo. Las descargas del bisturí eléctrico deben ser lo más breves posibles, para 
evitar una inhibición prolongada. El electrodo de cauterización y la placa de dispersión no deben estar 
situados en paralelo a la supuesta configuración de los electrodos, y es mejor que se sitúen de forma 
perpendicular a la misma para evitar fugas hacia los electrodos del dispositivo. Los dispositivos con 
batería prácticamente agotada pueden quedar permanentemente inhibidos por el bisturí eléctrico.
 20. Si no se aprecia ritmo subyacente propio del paciente cuando la frecuencia 
del marcapasos disminuye rápidamente, ¿significa que el paciente depende del 
marcapasos?
No. Muchos pacientes presentan una supresión de su propio ritmo por la estimulación del mar-
capasos, pero en un momento determinado pueden presentar un ritmo subyacente bien tolerado 
hemodinámicamente. Para evaluar dicho ritmo subyacente, la frecuencia de estimulación debe 
reducirse lentamente, para permitir la recuperación del ritmo subyacente del paciente. Si despuésde una reducción lenta en la frecuencia de estimulación no se observa frecuencia subyacente por 
encima de 30-40 latidos/min, el paciente, muy probablemente, depende del marcapasos.
 21. No se aprecian espículas de marcapasos en el sistema de monitorización de un 
paciente con marcapasos. ¿Significa que el marcapasos funciona mal?
No necesariamente. El marcapasos puede estar simplemente inhibido por un ritmo subyacente 
del paciente. Sin embargo, debe observarse que, en los marcapasos bipolares, la espícula de 
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estimulación es extremadamente pequeña y puede pasar desapercibida. De hecho, en la mayoría 
de los sistemas de registro digital, dicho sistema añade la espícula visible del marcapasos a la 
tira de registro cuando se detectan frecuencias eléctricas dentro del rango de estimulación del 
marcapasos. Ello, en ocasiones, conduce a la aparición de espículas de marcapasos visibles en 
tiras de registro de pacientes que no son portadores de dicho dispositivo.
 22. ¿El hecho de que un estímulo del marcapasos no se transmita al corazón im ­
plica necesariamente un mal funcionamiento del dispositivo?
Existen muchos motivos por los que el estímulo de un marcapasos no llega a despolarizar el 
tejido cardíaco. Debe evaluarse si el estímulo es auricular o ventricular (Figura 64-1). El tejido 
cardíaco puede ser refractario por encontrarse bajo un suceso reciente, como una extrasístole 
ventricular prematura, que se conoce como pérdida funcional de captura. En ocasiones, el com-
plejo estimulado no aparece en un sistema de monitorización con una sola derivación porque el 
eje del ritmo estimulado es perpendicular al electrodo de monitorización. En este caso, el com-
plejo estimulado no será visible en la derivación expuesta, a pesar de que la estimulación funcio-
na y del aspecto normal del resto de las derivaciones si estuvieran sometidas a monitorización. 
Sin embargo, si se observa el fallo repetido frente a la captura o cuando el paciente presente 
compromiso hemodinámico, debe llevarse a cabo una evaluación urgente del funcionamiento 
del marcapasos.
 
23. El estímulo de un marcapasos se superpone a un complejo nativo. ¿Supone 
necesariamente un mal funcionamiento del marcapasos?
No. Existen muchas explicaciones para justificar este hallazgo. Lo más frecuente es que el tem-
porizador del marcapasos se detenga antes de sensar un suceso intrínseco. En este caso, el 
dispositivo liberará un estímulo. El suceso intrínseco puede haberse iniciado de forma más pre-
coz en el electrodo de superficie, pero no fue sensado por el dispositivo en la zona del electrodo 
hasta que ya se hubo convertido en complejo. Se trata de un hallazgo habitual en la estimulación 
VVI normal (Figura 64-2). Otro tipo de programaciones también puede explicar este hallazgo, 
aunque siempre deberá descartarse el sensado inadecuado del dispositivo.
Figura 64-1. Estimulación auriculoventricular normal (estímulo secuencial). AV, intervalo auriculoventricular 
(estimulado); ID, despolarización intrínseca; LR, frecuencia más baja (para que se inicie el estímulo); 
PVARP, período refractario auricular posventricular; TARP, período refractario auricular total. (De Zaidan 
JR: Pacemakers. En Barash PG, editor: Refresher courses in anesthesiology, vol. 21, Philadelphia, 1993, 
Lippincott, con permiso.)
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Saunders, 2007.
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Blackwell Publishing, 2008.
3. Kaszala K, Huizar JF, Ellenbogen KA: Contemporary pacemakers: what the primary care physician needs to know. 
Mayo Clin Proc 83:1170–1186, 2008.
1. Un campo magnético potente puede producir una estimulación asincrónica a una frecuencia 
establecida en el marcapasos e impide su inhibición; también impide la función de sensado en 
el DCI y el tratamiento de la taquicardia.
2. En el sistema de codificación de los marcapasos, la primera letra indica la cámara estimulada, la 
segunda, la cámara en la que se produce el sensado; la tercera, las respuestas frente al sensado 
en las cámaras, y la cuarta, la respuesta frente a la frecuencia.
3. La estimulación bipolar frente a la unipolar se refiere al tipo de marcapasos y a la distancia entre 
el electrodo de sensado distal y el proximal.
4. Los marcapasos unipolares estimulan y sensan a través del electrodo situado en la interfase 
del electrodo con el corazón, y el electrodo proximal habitualmente es el propio generador del 
marcapasos. El sensado se produce entre estos dos electrodos ampliamente separados, lo que 
predispone a un exceso de sensado de los ruidos extracardíacos y genera espículas de amplitud 
grande en los equipos de registro con estimulación.
5. Los marcapasos bipolares estimulan y sensan mediante el electrodo distal en la interfase del 
tejido cardíaco y un electrodo proximal situado habitualmente en un radio de 3 cm. El sensado 
se produce entre estos dos electrodos próximos, y por ello es menos susceptible de experimen-
tar interferencias extracardíacas. Las espículas de estimulación del marcapasos no suelen ser 
visibles en el registro electrocardiográfico.
PUNTOS CLAVE: MArCAPASOS y dESFIbrILAdOrES 
CArdIOVErSOrES IMPLANTAbLES 
Figura 64-2. Estimulación VVI normal. LR, frecuencia más baja para que se inicie el estímulo; VRP, 
período refractario ventricular. (De Zaidan JR: Pacemakers. En Barash PG, editor: Refresher courses in 
anesthesiology, vol. 21, Philadelphia, 1993, Lippincott, con permiso.)