Derivación yeyunoileal

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Derivación yeyunoileal
La operación absortiva original, donde la mayor parte del intestino delgado se elimina del tracto digestivo, dejando sólo 45-50 cm. para la absorción intestinal. Las ventajas eran buenas en términos de pérdida de peso con la capacidad para comer todo lo que el individuo desea. 
Las desventajas, desafortunadamente fueron muy serias, incluyendo desnutrición, cirrosis del hígado e insuficiencia hepática, litiasis urinaria y otras. Muchas de estas operaciones necesitaron una segunda intervención para restituir el tubo digestivo a su forma original; la derivación yeyunoileal casi no se practica en la actualidad. 
Hay una variación de la derivación yeyuno-ileal que aún se realiza hoy, en forma de derivación gástrica con una asa larga de intestino delgado, que intenta producir una absorción intestinal deficiente controlada sin las complicaciones severas de la anterior.
Kremen realizó en 1954 por primera ocasión la derivación yeyuno-ileal, un procedimiento puramente malabsortivo en perros. Con el tiempo se hicieron algunas modificaciones y en 1969 Payne y DeWind describieron una variante que consistía en dividir el intestino delgado distal a 35 cm del ligamento de Treitz y anastomosar el segmento proximal del yeyuno con el íleon distal 10 cm proximal a la válvula ileocecal en una forma latero-lateral. Scott Jr. et al. describieron en 1976 otra variante que consistía en una anastomosis término-terminal del yeyuno con el íleon, en el que el segmento largo del intestino delgado se anastomosaba con el del colon transverso o sigmoides. No obstante, los problemas de malabsorción, el sobrecrecimiento bacteriano, el síndrome de intestino corto y la mayor incidencia de nefrolitiasis con falla renal hicieron que la derivación yeyuno-ileal no fuera un procedimiento aceptable.
Derivación en Y de Roux 
Derivación gástrica (bypass gástrico). Consiste en la creación de una pequeña bolsa gástrica con capacidad de 25-30 mL que se anastomosa al tracto digestivo mediante una Y de Roux. El yeyuno se secciona a una distancia de 60 a 80 cm del ángulo de Treitz para formar la llamada asa biliopancreática y se asciende de forma antecólica para reconstruir una gastroyeyuno anastomosis. Se reconstruye el resto del tránsito intestinal con una Y de Roux con una yeyuno-yeyuno anastomosis que puede variar dependiendo el autor, siendo término-lateral o latero-lateral, manual o mecánica, la cual se realiza a una distancia de 80 a 100 cm del ángulo de Treitz formando el asa alimentaria.
Las indicaciones para realizar un bypass gástrico continúan siendo el consenso del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos de 1991: 
Paciente mayor de 18 y menor de 65 años. 
Índice de masa corporal (IMC) superior a 40 kg/m2 . 
IMC entre 30 y 40 con comorbilidades asociadas. 
Valoración por equipo multidisciplinario que determine: 
Baja posibilidad de pérdida de peso con métodos no quirúrgicos. 
Paciente bien informado de los riesgos y beneficios a corto y largo plazo de la cirugía.
Paciente altamente motivado para perder peso con la cirugía. 
Tener un riesgo quirúrgico aceptable. 
Estar dispuesto a tener seguimiento médico de por vida. 
Las contraindicaciones para este tipo de cirugía incluyen (8): 1. Médicas • Riesgo operatorio inaceptable por enfermedades comórbidas severas • Enfermedades incurables (HIV, cáncer, cirrosis) • Enfermedades descompensadas ( ICC, angina inestable, enfermedad tiroidea) • Enfermedades gastrointestinales (Crohn, dismotilidades) • Pobre calidad de vida que no mejore con la reducción del sobrepeso. 2. Psiquiátricas • Enfermedad psiquiátrica signifi cativa o depresión mayor • Retardo mental severo • Estilo de vida autodestructivo • Bulimia activa • Abuso de alcohol o drogas.
Banda gástrica ajustable laparoscópica
Existe una amplia gama de tipos de bandas gástricas, pero en resumen todas consisten en un anillo de silastic infl able que se coloca en el fondo gástrico cerca de la unión gastroesofágica para formar un reservorio gástrico artifi cial de 20 mL de capacidad. La banda debe ajustarse posteriormente mediante la inyección o la extracción de agua del reservorio, éste debe de colocarse supraaponeurótico en el fl anco derecho
Cruce Duodenal
El «switch duodenal» fue descrito por primera vez en 1988 por Hess y Marceaux, quienes se apoyaron en la descripción original que hizo De Meester para el tratamiento de la enfermedad por refl ujo gastroesofágico (ERGE) recurrente. En este procedimiento, a diferencia de la técnica de Scopinaro, se conserva una mayor porción del estómago y una parte del duodeno. El estómago se secciona de forma vertical, respetando así la forma de llenado y vaciado normal. Este tipo de gastrectomía sería tan efectiva que posteriormente se convertiría en uno de los procedimientos más realizados hoy en día, la «gastrectomía en manga». Debido a las complicaciones que se presentan con esta técnica (obstrucción intestinal, herniación ventral e interna, fugas postquirúrgicas, fístulas anastomóticas, abscesos y defi ciencia de calcio, hierro, magnesio, vitaminas y proteínas), además de su dificultad técnica, suele reservarse para pacientes con un IMC ≥ 55.
Gastrectomía vertical laparoscópica
En los últimos años, se suma la gastrectomía vertical en manga por vía laparoscópica como una opción quirúrgica alternativa para los pacientes con obesidad mórbida. La gastrectomía vertical en manga, GVM, (sleeve gastrectomy en inglés) fue descrita por primera vez en 1988 por el Dr. Scopinaro en su técnica de la diversión biliopancréatica con gastrectomía distal y gastroileostomía, modificada simultáneamente por Hess y Marcel. 
La gastrectomía vertical en manga, realizada como un procedimiento restrictivo, reemplaza la necesidad de una gastrectomía distal, con esta técnica los pacientes tienen una adecuada pérdida de peso con menor morbilidad, disminuyendo la ulcerogenicidad y la mala absorción con hipoproteinemia, hipocalemia y síndrome de Dumping, en comparación con el procedimiento original de Scopinaro. 
La integridad de estructuras como duodeno, píloro, antro, curvatura menor y nervios vagos, crean una restricción moderada permitiendo una conducta alimenticia relativamente normal, consiguiendo una adecuada y mantenida pérdida del exceso de peso a largo plazo. Por su porcentaje bajo de complicaciones y por su relativa facilidad técnica, fue inicialmente realizada como un primer paso de la diversión biliopancreática o del switch duodenal, en aquellos pacientes superobesos o con riesgos quirúrgicos importantes para disminuir la morbilidad y mortalidad.
El Dr. Johnston la concibe originalmente en Inglaterra y posteriormente es desarrollada y utilizada en Estados Unidos, Alemania y Bélgica, en Latinoamérica su avance es progresivo.
TÉCNICA QUIRÚRGICA 
Bajo anestesia general y con el paciente en decúbito dorsal con los miembros inferiores extendidos y abiertos, se colocan cinco trócares situados de acuerdo a la figura 1; el acceso a la cavidad abdominal se realiza a través de una incisión supraumbilical de 1 cm, usando el trócar Optiview (Ethicon EndoSurgery, Cincinnati, OH). La cavidad abdominal es insuflada con dióxido de carbono a 15 mmHg. Los otros trócares se insertan bajo visión directa. 
Se retrae al hígado con un disector romo de 5 mm y se inicia la liberación del fondo gástrico en el ángulo de Hiss, seccionando los ligamentos gastrofrénicos y dejando al descubierto el pilar izquierdo del diafragma; a continuación, se identifica la vena pilórica de Mayo en el límite gastroduodenal y aproximadamente a 2-3 cm del píloro se inicia la sección de los vasos gastroepiploicos y gástricos cortos sobre la curvatura mayor del estómago con tijeras ultrasónicas. (Ethicon EndoSurgery, Cincinnati, OH) hasta llegar al punto de inicio de la cirugía, en el ángulo de Hiss. 
El anestesiólogo introduce una sonda orogástrica de calibre 38 Fr, la misma que se mantendrá deslizada sobre la curvatura menor del estómago hasta el final de la cirugía. Utilizamos una engrapadora lineal cortante (ILS Ethicon) paraseccionar en forma ascendente y vertical, el antro gástrico, el cuerpo y el fundus, creando un estrecho tubo gástrico.
 
Como medida de seguridad colocamos una sutura continua de refuerzo con material no reabsorbible de Prolene 2/0 con aguja SH, a lo largo de toda la superficie engrampada. Finalmente, extraemos el estómago previamente colocado en una bolsa protectora por uno de los puertos de 12 milímetros y drenamos el área con un dren de Jackson Pratt exteriorizado sobre el hipocondrio izquierdo.
El tiempo operatorio promedio fue de 104.75 minutos (rango 65-215). El porcentaje de conversión fue 0.67%. 
Los pacientes permanecieron con drenaje un promedio de 1.94 días (rango 1-5) y el tiempo de hospitalización promedio fue de 1.85 días (rango 1-7). 
El porcentaje total de complicaciones mayores fue del 3.34% y las dividimos en dos grupos: aquéllas en la que la cirugía fue el procedimiento primario y aquéllas en las que la gastrectomía vertical en manga fue secundaria a otro procedimiento bariátrico. 
En el primer grupo tenemos a dos pacientes (1.34%): 
· Sangrado posoperatorio: 0.67%. 
· Fístula a través de la línea de sutura: 0.67%. 
En el segundo grupo, tres pacientes presentaron complicaciones (2%): 
· Obstrucción del tubo neoformado y sangrado digestivo alto: 0.67%. 
· Estenosis del tubo gástrico: 0.67%. 
· Fuga de la línea de sutura, peritonitis, desarrollo posterior de absceso y fístula gastro-cólica: 0.67%.
Gastroplastia vertical anillada
Mason y Laws desarrollaron en 1980 la gastroplastia vertical con banda, la cual consistía en engrapar el estómago de forma vertical sin dividirlo, creando una bolsa gástrica de 30 cm3 reforzada por la pared muscular de la curvatura menor con una pequeña salida reforzada por un anillo de silastic. Entre las complicaciones que se presentaban con esta técnica estaban: desnutrición, fístula de la línea de grapas, intolerancia a la vía oral, bezoar, estenosis, perforaciones y megaesófago, por lo que ambas técnicas han perdido vigencia y han sido desplazadas por otros procedimientos restrictivos como la gastrectomía en manga.
La gastroplastía vertical con banda se forma mediante un instrumento de grapeo que se coloca del ángulo de His a una ventana gástrica creada por otro instrumento de grapeo circular. Esto forma una bolsa vertical de 20 ml. de capacidad. La salida de esta bolsa está reforzada con una malla de dacrón para prevenir su dilatación. Del mismo modo, la gastroplastia vertical con anillo de silastic forma un neo-estómago en forma similar, pero el refuerzo en la salida es con un anillo de silastic. En ambas operaciones la comida sigue su camino normal al píloro y duodeno. 
Las ventajas de las gastroplastías incluyen una mayor facilidad técnica, sin anastomosis. No se elimina el duodeno del tránsito intestinal y por lo tanto no hay deficiencias de hierro o vitamina B12. Asimismo, el estómago distal y el duodeno pueden ser accesibles para estudios diagnósticos. 
La pérdida de peso con las gastroplastías es definitivamente menor que con la derivación gástrica, generalmente en el rango del 40 al 60 por ciento de exceso de peso. La operación no evita la ingestión de azúcares y el doctor Harvey. Sugerman, claramente ha mostrado que los comedores de dulces pierden significativamente menos peso después de gastroplastías que después de derivaciones gástricas. A causa de la salida rígida de la bolsa gástrica, algunos pacientes se ven forzados a vivir con líquidos o alimentos muy blandos, que no causan saciedad temprana y por lo tanto no cumplen la función restrictiva de la operación.
Derivación biliopancreática
Scopinaro et al. reportaron en 1979 el primer procedimiento bariátrico combinado, la derivación biliopancreática. Una modificación de la derivación yeyuno-ileal que consistía en un reservorio gástrico horizontal de 200-250 mL asociado a una gastrectomía distal con cierre del muñón duodenal y una gastroyeyuno anastomosis en Y de Roux con 250 cm de asa alimentaria. El canal común se anastomosaba al Roux a 50 cm de la válvula ileocecal, encontrando como complicaciones importantes a largo plazo: anemia, déficit de minerales (hierro y calcio), vitaminas liposolubles (A, K, y D) y proteínas y síndrome postgastrectomía (úlceras marginales y dumping).
La derivación biliopancreática clásica incluye una antrectomía, con una bolsa gástrica grande, de aproximadamente 200 ml, una asa intestinal de 200 cms y un llamado “canal común”, de 50 cms, donde el contenido intestinal se mezcla con las enzimas biliares y pancreáticas. Esta operación causa desnutrición principalmente en grasas y almidones. La derivación biliopancreática obtiene una baja de peso excelente y sostenida de 80 hasta el 100 por ciento del exceso de peso. Las desventajas incluyen la frecuencia altísima de desnutrición, así como diarrea. Aunque esta operación puede tener un lugar en el tratamiento de los enfermos severamente obesos, debe realizarse sólo por quienes sean capaces y estén en posibilidad de seguir a sus pacientes cuidadosamente para prevenir las complicaciones nutricionales.