ANTIARRITMICOS

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ANTIARRÍTMICOS
 Arritmias rápidas
 Alteraciones en automatismo Arritmias lentas
Trastornos en generación de impulsos 
 Arritmias gatilladas Pospotenciales 
 Reentrada
Trastornos de conducción Bloqueos
Clasificación de arritmias:
· Arritmias supraventriculaes (Tempranas en Haz de Hiss)
- Taquicardia sinusal.
- Extrasistolía supraventricular (latido prematuro).
- Taquiarritmias supraventriculares no sinusales.
- Taquiarritmias no regulares.
· Arritmias ventriculaes
· Arritmias ventriculaes no sostenidas.
· Taquicardia ventricular monomorfa.
· Taquicardia ventricular polimorfa.
· Aleteo y fibrilación ventricular.
Drogas Antiarrítmicas
Grupo I:
Inhiben corriente rápida de sodio.
Ia: Enlentecimiento de fase 0 del potencial de acción, retrasa fase 0 de despolarización: Quimidina; Procainamida; Disopiramida.
Ib: Mínimo enlentecimiento fase 0: Lidocaína; Fenitoína; Tocaímida.
Ic: Importante enlentecimiento fase 0 retrasa más fase 0 de despolarización: Encaimida; Flocaimida; Lorcaimida; Propafenoma.
Grupo II:
Bloqueantes β adrenérgicos, suprime fase 4 de despolarización: Propranolol; Sotalol.
Grupo III:
Enlentecimiento fase (3) bloquea canales de K+: Amiodarona; Sotalol; Bretilio.
Grupo IV:
Inhibición corriente lenta de Ca+2 acorta potencial de acción: Verapamilo; Diltiazem
Grupo V:
Estimulo de receptores A1: Adenosina.
 
FASE 0:
Contracción rápida.
· Los canales Na+ abiertos (canales rápidos) producen una corriente de entrada rápida.
· La fase culmina cuando los canales de Na+ se inactivan con rapidez. 
· Antiarrítmicos como la QUINIDINA interrumpen la corriente de Na+ (Bloquean el canal).
FASE I: 
Repolarización parcial. Se debe a:
· Inactivación canales de Na+.
· Los canales de K+ se abren y cierran con rapidez y generan una corriente de salida transitoria.
FASE 2:
Meseta. 
· Los canales de Ca+2 sensibles al voltaje se abren y se produce una entrada lenta (Despolarización) que equilibra la salida también lenta de K+ (Polarización).
FASE 3:
Repolarización. 
· Cierre de los canales Ca+2.
· Apertura de canales de K+ (Salida de K+) que favorece la repolarización de la membrana.
· Como resultado final hay una ganancia neta de Na+ y pérdida de K+ este desequilibrio lo corrige la ATPasa de Na+/K+.
FASE 4:
Corriente de salida.
· La despolarización creciente aumenta gradualmente la permeabilidad de Na+.
· La despolarización espontanea proporciona en forma automática un umbral a la célula para el siguiente potencial de acción (MARCAPASO).
· Vuelvo a la fase 0. Acá actúan: Verapamilo y Diltiazem.
	Clasificación
	Mecanismo de acción
	Acción sobre fase
	Fármacos
	Ia
	Bloque canales de Na+ (Activo)
	Retrasa fase 0 de despolarización
	Quinidina; Procainamida; Disopiramida
	Ib
	Bloque canales de Na+ (Inactivo)
	Acorta fase 3 de repolarización
	Lidocaína; Mexiletina; Tocainida
	Ic
	Bloque canales de Na+
	Retrasa aumento de fase 0 más de despolarización
	Propafenona; Flecainida; Encainida
	II
	Bloquea Receptores B adrenérgicos
	Suprime fase 4 de despolarización
	Propanolol; Metopolo y Pindolol; Estiolol
	III
	Bloque canales de K+
	Alarga fase 3 de repolarización
	Amiodarona; Bretilio; Sotalol
	IV
	Bloquea canaes de Ca++
	Acorta potencial de acción
	Diltiazem; Verapamilo
	Otros
	 
	 
	Adenosina; Digoxina
INSUFICIENCIA CARDÍACA
Se define como insuficiencia cardiaca a la falta de aire en reposo, fatiga, edema de tobillos, taquicardia, taquipnea, estretores pulmonares, elevación de presión yugular , edemas periféricos, cardiomegalia, tercer ruido, soplo cardiaco, etc. 
Síndrome de diferentes causas en el cual disminuye el estado contráctil del miocardio provocando un volumen minuto inadecuado (volumen de sangre expulsado por el corazón en 1 minuto)
Hipoperfusión tisular (Fatiga y disminución de tolerancia al ejercicio)
Congestión pulmonar (Disnea y edema pulmonar)
Tipos:
· Sistólica: Disminuye volumen e hipoperfusión tisular.
· Diastólica: Alteración en distensiabilidad ventricular y congestión pulmonar.
· Crónica (meses; años): Hipertensión; cardiopatía izquémica.
· Aguda (minutos; horas): Frente a drogas cardiotóxicas u oclusión arterial coronaria.
FÁRMACOS UTILIZADOS EN INSUFICIENCIA CARDÍACA:
Inotrópicos positivos: Aumenta contractibilidad y volumen minuto.
Vasodilatadores arteriales: Mejoran rendimiento hemodinámico por reducir la poscarga.
Diuréticos y vasodilatadores venosos: Mejoran rendimiento hemodinámica por reducir la precarga.
Digitálicos Digoxina
 Digitoxina
Simpaticomimeticos Dopamina
 Dobutamina
Inhibidores fosfodiesterasa 3 Amrinona
 Milrinona
DIGOXINA
Farmacodinamia (Mecanismo de acción): Se une en forma específica, saturable y con alta afinidad a la superficie externa de la solubilidad α de la enzima ATPasa – Na+/K+ (Bomba Na+) inhibiéndola.
Efectos cardiovasculares: Glucósidos cardíacos tienen:
· Efectos directos: Por efecto inotrópico + en células cardíacas. Cronotropismo – (frecuencia); Dromotropismo – (velocidad); Batmotropismo – (excitabilidad). 
· Efectos indirectos: Por aumento del tono vagal; Inhibición del nódulo sinusal; Retraso de la conducción a través del nódulo auriculoventricular.
En pacientes con insuficiencia cardíaca:
· Aumenta fuerza contráctil y volumen minuto.
· Disminuye frecuencia cardíaca y la presión.
· Mejoran signos de congestión pulmonar y de hipoperfusión tisular (llega más sangre a los tejidos).
No hay tolerancia a estos efectos
· DIGOXINA: Inhibe mecanismos del tono simpático; Inhibe el sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona en el paciente con insuficiencia cardíaca; Reduce frecuencia cardíaca; reduce resistencia vascular periférica; Reduce signos congestión e hipoperfusión periférica.
Farmacocinética:
· Vía oral: Buena absorción. Biodisponibilidad = 70-80 %. Efectos= 30-90 min.
· Con alimentos: Disminuye biodisponibilidad.
· Poca unión a proteínas plasmáticas.
· Volumen de distribución: Aumenta; T 1/2: 35-45 hs acción permanece de 4 a 6 días.
· Pasa BHE y placenta: Puedo utilizar para tratar taquiarritmias supraventriculares fetales.
· Se acumula en: corazón, riñón, plasma [c] 10-50 veces más que en proteínas plasmáticas.
· No se acumula en tejido graso. 
· Biotransformación hepática: 10%.
· Eliminación renal inalterada + rápido en niños; baja dosis – rápida en ancianos -> Disminuida la función renal.
· Dosis 0,5 a 2 mg: Estrecho margen terapéutico.
INTOXICACIÓN DIGITÁLICA
· Digoxina: Estrecho margen terapéutico.
· Poco uso por haber fármacos alternativos.
· Dosis bajas: Se monitoriza en pacientes hospitalizados graves.
· Dosis bajas durante 5 días, descanso sábado y domingo.
· Reacciones adversas en intoxicación:
· Cardíacas: Arritmias; Bradicardia; Paro cardíaco; Bloqueo sinusal.
· Extrasistoler y taquicardias paroxísticas (Fibrilación auricular).
· Gastrointestinales: Náuseas, vómitos, dolor abdominal.
· SNC: Cefaleas; Parestesias; Delirio; Psicosis; Alucinaciones.
· Visuales: Visión borrosa; Discromatacia (amarillo – verde); halos por Digoxina acumulada.
· Endócrinas: Ginecomastía; Galactorrea; Inhibe metabolismo de β-Estradiol.
TRATAMIENTO INTOXICACIÓN DIGITÁLICA
· Retiro el fármaco (Digoxina).
· Uso K+ para aliviar arritmias (Reemplazo a la Digoxina en receptores cardíacos).
· En toxicidad aguda, uso anticuerpos antidigoxina o hemoperfusión.
· Uso fármacos antiarrítmicos (Lidocaína) para tratar arritmias inducidas por Digoxina.
DETERMINAR DIGOXINEMA
· Disminuye: Diarreas; Procinéticos; Antiácidos; Vasodilatadores (Nitroprusiato);Aumenta flujo renal aumentando depuración; Interacción con fenobarbital; Fenitoína (Inductores enzimáticos).
· Aumenta: Dosis excesivas de diuréticos; hipotiroideos; Anticolinérgicos: Aumenta BD (Retrasan tránsito digestivo); Insuficiencia renal o ancianos; Obesos= Aumenta volumen de distribución.
· Suprimir antidiuréticos (Todas las interacciones).
· Si administro sales rápidamente causa fibrilación.
APLICACIONES TERAPÉUTICAS DIGOXINA
· Insuficiencia cardíaca: Asociadas a fibrilación auricular.
· Taquicardia supraventricular paoxística: La puede producir una intoxicación con Digoxina también se puede utilizar Amiodarona.
· Taquicardia por reentrada intramodal: Reemplazo Digoxina parcialmente por adenosina; Diltiazem.
PAUTAS DE DOSIFICACIÓN
Las dosis no deben ser rígidas; deben individualizarse según: edad, peso, función renal, gravedad del cuadro.
Niveles terapéuticos Digoximenia: 0,5 – 2,0 mg/ml [C] tóxicas: 1,7 – 2,5 mg/día. Dósis: 0,125 – 0,25 mg/día.
· No son fármacos 1° elección (Altas reacciones adversas).
· En bebes se requieren niveles bajos de Digoxina.
· En ancianos tengo riesgo de intoxicación por insuficiencia renal.
CONTRAINDICACIONES DIGOXINA
· Intoxicación Digitalica.
· Insuficiencia cardíaca diastólica.
· Hipopotasemia crónica no controlada. (Disminuye K+)
· Bradicardia marcada.
Otros fármacos inotrópicos positivos
Simpático miméticos:
Activan Adenilatociclasa. Agonistas β para emergencia.
DOPAMINA:
· Precursor de NA. Aumenta 4 propiedades cardíacas.
· Acción sobre receptores: D1; D2; β y α.
· T ½: 1-3 Minutos por rápida metabolización (Doy vía IV continua)
· Efectos a distintas dosis
DOBUTAMINA
· Estimula más β1 que β2 y α1 cardíacos.
· Vía I.V continua (porque T ½: 2 min).
· Dosis habituales (2,5-7,5 µg/kg/min): Aumenta contractibilidad y volumen minuto; disminuye la presión de llenado ventricular.
· Dosis altas ( 15 a 20 µg/kg/min): Estimula β2: Vasodilatador coronario y músculo esquelético; Estimula α1: Vasodilatación esplémica y renal. (Reacciones contrarias explican porqué no se altera la presión arterial).
· Taquifilaxia: Down regulation (Inhibe síntesis genómica de sus receptores).
· Reacciones adversas: Parecidas a DOPAMINA pero menos taquiarritmias.
· Aplicaciones: Insuficiencia cardíaca asociada a cardiopatía izquémica (Infarto del miocardio y shock cardiogénico).
· Problema: Baja BD; monitorizo.
Inhibidores de la fosfodiesterasa III:
Impiden la degradación del AMPc en 5-AMP.
MILRINONA
100 % vía oral, 20 veces más potente, mejor tolerada, menor incidencia en efectos adversos.
AMRINONA
Principalmente: Inhibe enzima, se mantiene alto AMPc no se degrada, por lo tanto aumenta AMPc, entonces aumenta BD de calcio y por lo tanto inotropismo +. Vía I.V. (Pobre vía oral) poca unión a proteínas. Eliminación por orina. RA: Trombocitopenia; Hipotensión; intolerancia digestiva.
PREGUNTAS:
· Farmacología de insuficiencia cardiaca, fármacos inotrópicos +, mecanismo de acción, efecto deseado.
· Digoxina. TODO. Incluir monitorización. 
· Fibras cardiacas, potenciales de acción, iones intervinientes.
· ¿Cuáles son antiarritmicos? Verapamilo – Propanolol – Diltiazem. ¿Cuáles son las fases del potencial de acción cardiaco? 
· Clasificacion de antiarritmicos, mec. De acción y usos de: Amiodarona y lidocaína.
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